BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HỒNG THỦY

KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA

H
P

BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GIAI ĐOẠN 2018-2020.

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ HỒNG THỦY

KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA

H
P

BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GIAI ĐOẠN 2018-2020.

U

LUẬN VĂN QUẢN LÝ THẠC SỸ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS. NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2021


ii

LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành, tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy giáo, Cô giáo tại
trường Đại học Y Tế Công Cộng đã giảng dạy, hướng dẫn, nhiệt tình giúp đỡ, tạo

mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành Luận
văn .
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến giảng viên hướng dẫn TS.
Nguyễn Quỳnh Anh, người đã tận tình chỉ dẫn tơi trong suốt q trình học tập và thực
hiện Luận văn.
Bên cạnh đó tơi xin cám ơn Ban giám hiệu và Phịng đào tạo Trường Đại học Y
tế Công cộng cũng như Ban lãnh đạo, các Cán bộ y tế của Bệnh viện Bình Dân TP

H
P

Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu, hỗ trợ phỏng vấn để tơi hồn thành
Luận văn.

Với sự cố gắng, nỗ lực trong quá trình nghiên cứu đề tài, tuy nhiên do thời gian
có hạn nên sẽ khơng tránh khỏi những thiếu sót cịn tồn tại. Tơi mong nhận được ý
kiến đóng góp của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp để luận văn hoàn thiện hơn.

H

U

Lê Thị Hồng Thủy


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT


Ý NGHĨA

BH

BẢO HIỂM

BHYT

BẢO HIỂM Y TÊ

BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI

BV

BỆNH VIỆN

CB

CÁN BỘ

CBYT

CÁN BỘ Y TẾ

CĐHA

CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH


CQBHXH

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

CSSK

CHĂM SĨC SỨC KHỎE

CNTT

CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

DV

DỊCH VỤ

DVKT

DỊCH VỤ KỸ THUẬT

H
P

U

DVYT

DỊCH VỤ Y TẾ

ĐHYD

ĐHYTCC
ĐNTT
HCQT
HĐBT
KCB
KB, CB

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

H

ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
ĐỀ NGHỊ THANH TỐN
HÀNH CHÍNH QUẢN TRỊ
HỘI ĐỒNG BỘ TRƯỞNG
KHÁM CHỮA BỆNH
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

NSNN

NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

PTTT

PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

PVS

PHỎNG VẤN SÂU


TCKT

TÀI CHÍNH KẾ TỐN

TK

TRƯỞNG KHOA

TQ

TỔNG QT


iv

TQT

THANH QUYẾT TỐN

TT

THƠNG TƯ

VTYT

VẬT TƯ Y TẾ

H
P


H

U


v

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii
MỤC LỤC .........................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG BIỂU ..............................................................................x
DANH MỤC HÌNH ẢNH .............................................................................. xi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ........................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1

H
P

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................4
1.1

Bảo hiểm y tế. ......................................................................................4

1.1.1 Một số khái niệm.............................................................................4
1.1.2 Ý nghĩa, vai trị của Bảo hiểm y tế..................................................5

U


1.1.3 Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam ...............................................5
1.1.4 Kết quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế ...................................6
1.2

H

Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế..........8

1.2.1 Viện phí ...........................................................................................8
1.2.2 Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ..........................................8
1.3

Thanh quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh. ...............................8

1.3.1 Các khái niệm..................................................................................8
1.3.2 Thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh ...............................9
1.3.3 Các phương thức thanh toán .........................................................10
1.3.3.1 Thanh toán theo định suất ......................................................11
1.3.3.2 Thanh toán theo giá dịch vụ ...................................................12


vi

1.3.3.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh ..........................................14
1.3.4 Các hạn mục được Bảo hiểm y tê thanh toán ...............................15
1.4

Giám định Bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh........................16

1.5


Thực trạng triển khai thanh toán Bảo hiểm y tế tại Việt Nam. .........16

1.6

Tổng quan về các yếu tố ảnh hưởng kết quả thanh quyết tốn chi phí

khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm Xã hội. ..................18
1.6.1 Yếu tố liên quan đến nhà nước .....................................................18
1.6.2 Yếu tố liên quan đến Cơ quan Bảo hiểm Xã hội ..........................19
1.6.3 Yếu tố liên quan đến Bệnh viện ....................................................20

H
P

1.7

Địa bàn nghiên cứu. ...........................................................................21

1.8

Khung lý thuyết. ................................................................................22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........24
2.1

Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................24

U


2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng .................................................24
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính ....................................................24

H

2.2

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ....................................................24

2.3

Thiết kế nghiên cứu. ..........................................................................24

2.4

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. ..................................................25

2.5

Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. ........................................25

2.6

Nhóm biến số chính và các chủ dề nghiên cứu. ................................25

2.6.1 Biến số định lượng. .......................................................................25
2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính .........................................................26
2.7

Phương pháp phân tích số liệu. .........................................................27


2.8

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu. .......................................................27

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................28


vii

3.1

Kết quả thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế của

Bệnh viện với cơ quan Bảo hiểm Xã hội giai đoạn 2018-2020. ...........................28
3.1.1 Bảng tổng hợp kết quả thanh tốn chi phí Bảo hiểm y tế của bệnh
viện với cơ quan Bảo hiểm Xã hội qua các năm. ..............................................29
3.1.2 Tổng số tiền đề nghị thanh toán theo nhóm điều trị ngoại trú, nội trú
30
3.1.3 Tổng số tiền đề nghị thanh tốn theo nhóm chi phí khám bệnh, chữa
bệnh Bảo hiểm y tế ............................................................................................31
3.1.4 Kết quả thanh tốn chi phí dịch vụ kỹ thuật thực hiện trong khám

H
P

bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế. ........................................................................33
3.1.5 Số tiền dịch vụ kỹ thuật Cơ quan Bảo hiễm Xã hội từ chối thanh
toán phân theo nguyên nhân. .............................................................................35
3.1.6 5 dịch vụ kỹ thuật có số tiền từ chối thanh tốn cao nhất .............37

3.1.7 Kết quả thanh tốn chi phí thuốc, máu và chế phẩm máu trong khám

U

bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế .........................................................................39
3.1.8 Số tiền thuốc từ chối thanh tốn phân theo ngun nhân .............40

H

3.1.9 5 loại thuốc có số tiền từ chối thanh toán cao nhất .......................41
3.1.10 Kết quả thanh toán vật tư y tế trong khám bệnh, chữa bệnh Bảo
hiểm y tế

42

3.1.11 Số tiền vật tư y tế từ chối thanh toán phân theo nguyên nhân năm
2018-2019-2020. ...............................................................................................43
3.1.12 Các khoa có số tiền từ chối thanh tốn cao nhất .........................44
3.2

Một số yếu tố ảnh hưởng đến thanh quyết tốn chi phí khám, chữa

bệnh Bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bình Dân. ........................................................45
3.2.1 Yếu tố liên quan đến Nhà nước ....................................................45
3.2.1.1 Văn bản quy định về thanh toán. ...........................................45


viii

3.2.1.2 Sự thống nhất giữa các văn bản. ............................................46

3.2.2 Yếu tố liên quan đến Cơ quan Bảo hiểm xã hội ...........................47
3.2.2.1 Kỹ năng chuyên môn của giám định viên..............................47
3.2.2.2 Hệ thống công nghệ thông tin. ...............................................49
3.2.3 Yếu tố liên quan đến bệnh viện.....................................................50
3.2.3.1 Cập nhật văn bản pháp luật. ...................................................50
3.2.3.2 Quy trình kiểm tra giám sát. ..................................................51
3.2.3.3 Kỹ năng của các cán bộ y tế...................................................51

H
P

3.2.3.4 Hệ thống công nghệ thông tin được sử dụng trong bệnh viện.
56

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................59
4.1

Kết quả thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm

2018 đến 2020: ......................................................................................................59
4.2

U

Các yếu tố ảnh hưởng kết quả thanh quyết tốn chi phí khám chữa

bệnh Bảo hiểm y tế năm 2018 đến 2020 ...............................................................63

H


4.2.1 Yếu tố liên quan đến Nhà nước ....................................................63
4.2.2 Yếu tố liên quan đến Cơ quan Bảo Hểm Xã Hội ..........................64
4.2.3 Yếu tố liên quan đến bệnh viện.....................................................66
4.2.4 Hạn chế của nghiên cứu ................................................................71
KẾT LUẬN .....................................................................................................72
5.1. Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ........72
5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế ................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................75


ix

PHỤ LỤC 1: BỘ CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU .................................79
PHỤ LỤC 2: BỘ CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU .................................80
PHỤ LỤC 3: BỘ CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU .................................81
PHỤ LỤC 4: BỘ CÔNG CỤ THU THẬP DỮ LIỆU .................................82
PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU VỀ THANH QUYẾT
TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ........................................................83
PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHĨM VỀ THANH QUYẾT
TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ........................................................85
PHỤ LỤC 7: NHÓM BIẾN SỐ ĐỊNH LƯỢNG .........................................86

H
P

PGS.TS. Phạm Việt Cường ..........................................................................98

H


U


x

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1.1 Bảng tổng hợp kết quả thanh tốn chi phí BHYT của BV với
CQBHXH qua các năm 2018-2019-2020. ................................................................29
Bảng 3.1.2 Kết quả thanh tốn theo tình trạng điều trị ngoại trú, nội trú. .......30
Bảng 3.1.3 Tổng số tiền đề nghị thanh tốn theo nhóm chi phí khám bệnh, chữa
bệnh BHYT. ..............................................................................................................32
Bảng 3.1.4 Kết quả thanh toán chi phí DVKT thực hiện trong khám bệnh, chữa
bệnh BHYT. ..............................................................................................................33
Bảng 3.1.5 Số tiền DVKT cơ quan BHXH từ chối thanh tốn phân theo ngun
nhân. ..........................................................................................................................35

H
P

Bảng 3.1.6 5 DVKT có số tiền bị từ chối thanh toán cao nhất theo từng năm
(2018-2019-2020). ....................................................................................................37
Bảng 3.1.7 Kết quả thanh tốn chi phí thuốc, máu và chế phẩm máu trong khám
bệnh, chữa bệnh BHYT. ............................................................................................39
Bảng 3.1.8 Số tiền thuốc bị từ chối phân theo nguyên nhân ............................40

U

Bảng 3.1.9 5 loại thuốc có số tiền từ chối thanh toán cao nhất theo từng năm
(2018-2019-2020). ....................................................................................................41

Bảng 3.1.10 Kết quả thanh toán VTYT trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT. 42

H

Bảng 3.1.11 Số tiền VTYT bị từ chối thanh toán phân theo nguyên nhân năm
2018-2019-2020. .......................................................................................................43
Bảng 3.1.12 Các khoa có số tiền từ chối thanh tốn cao nhất theo từng năm
(2018-2019-2020). ....................................................................................................44


xi

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.3.1 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT ....................................9

H
P

H

U


xii

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Nhằm tìm hiểu và hỗ trợ cho việc quản lý hiệu quả nguồn thu từ Bảo hiểm y
tế (BHYT), chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả thanh quyết tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện (BV) Bình Dân TP Hồ
Chí Minh giai đoạn 2018-2020”. Đề tài có 2 mục tiêu chính: (1) Mơ tả kết quả thanh

quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT và (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT của BV Bình
Dân từ năm 2018 đến năm 2020.
Phương pháp nghiên cứu được áp dụng là kết hợp giữa phương pháp nghiên
cứu định lượng và định tính. Trên đối tượng nghiên cứu là các CBYT tại BV Bình

H
P

Dân và các cán bộ Bảo hiểm xã hội (BHXH) và bộ số liệu thanh quyết tốn chi phí
KCB BHYT trong giai đoạn 2018-2020. Chúng tơi đã phân tích bộ số liệu sẵn có và
tiến hành 13 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN).
Tổng số tiền ĐNTT năm từ 2018 đến năm 2020 lần lượt là 376,4 tỷ đồng,
397,8 tỷ đồng và 349,6 tỷ, tuy nhiên tỷ lệ thanh toán lại cao qua các năm, cụ thể: năm

U

2018 là 99,5%, năm 2019 là 99,7% và năm 2020 là 99,8%. Bên cạnh đó số tiền từ
chối thanh tốn vẫn cịn cao, năm 2018 là 1,7 tỷ đồng, năm 2019 là 1,3 tỷ đồng và
năm 2020 là 0,8 tỷ đồng. Tổng số tiền ĐNTT của nội trú chiếm tỷ lệ trên 70% so với

H

tổng số tiền ĐNTT của KCB BHYT. Kết quả khám, chữa bệnh BHYT cũng chỉ ra
rằng số tiền ĐNTT của thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trên 40% từ năm 2018 đến năm
2020. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT
bao gồm các yếu tố liên quan nhà nước (văn bản pháp luật liên quan đến thanh tốn
chi phí khám, chữa bệnh BHYT, sự thống nhất giữa các văn bản pháp luật), các yếu
tố liên quan đến Cơ quan BHXH (kỹ năng của giám định viên, hệ thống công nghệ
thong tin), các yếu tố liên quan đến BV (cập nhật các chính sách văn bản áp dụng

trong điều trị, quy trình giám sát kiểm tra, kỹ năng CBYT và hệ thống CNTT của
BV,…).
Khuyến nghị: tập trung giám sát cụ thể đến từng khoa phịng để hạn chế những
sai sót đến mức thấp nhất. Áp dụng biện pháp chế tài, cho khoa tự chủ tài chính để


xiii

nâng cao trách nhiệm trong việc xuất tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại khoa
phòng.

H
P

H

U


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chính sách BHYT là một trong những trụ cột của an sinh Xã hội thể hiện vai
trò trách nhiệm của Nhà nước đối với việc đảm bảo cuộc sống cho người lao động và
chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, tạo được sự đoàn kết tương thân, tương ái, chia
sẻ rủi ro, giúp nhau vượt qua khó khăn, hoạn nạn do ốm đau. Nhờ đó số người tham
gia và tỷ lệ bao phủ BHYT ngày càng gia tăng. Cùng với đó, quyền lợi y tế của người
dân ngày càng được đảm bảo, chất lượng KCB ngày càng được cải thiện. Theo Phó
tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, tính đến hết tháng 06/2020 tồn
quốc có hơn 86 triệu người tham gia BHYT đạt tỉ lệ bao phủ BHYT là 90%, vượt chỉ

tiêu Thủ tướng chính phủ giao tại QĐ 1167/QĐ-TTg. Trong đó đối tượng tham gia

H
P

BHYT hộ gia đình đạt 17,5 triệu người, tăng 1,7 triệu người so với năm 2018 (1).
BHYT đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng trong cơng tác khám chữa
bệnh, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu
công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Bệnh viện Bình Dân là Bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối các tỉnh phía Nam,

U

là Bệnh viện hạng I và là tuyến trung ương về phẫu thuật tổng quát, niệu khoa và nam
khoa. Dù không phải là Bệnh viện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến đầu nhưng
lượng bệnh nhân được chuyển tuyến đến khám và điều trị bảo hiểm y tế rất đông:

H

145.249 lượt năm 2018; 149.000 lượt 2019 và 132.229 lượt năm 2020. Doanh thu từ
khám chữa bệnh BHYT chiếm trên 60% tổng doanh thu khám chữa bệnh của bệnh
viện và có xu hướng tăng theo các năm sau do cơ chế thông tuyến nội trú KCB BHYT
áp dụng ngày 01/01/2021 (2). Theo thống kê của Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, 6 tháng
đầu năm 2020 số lượt bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám chữa bệnh BHYT tại Thành
phố chiếm 20% tổng lượt khám. Cụ thể Bệnh viện Bình Dân đứng thứ 6 trong danh
sách các Bệnh viện Đa khoa và chuyên khoa tuyến trung ương và tuyến thành phố tại
TP Hồ Chí Minh có số lượt bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám chữa bệnh BHYT cao
như sau: BV Chợ Rẫy (232.343), BV Ung Bướu (113.355), BV Đại học Y Dược
TPHCM (60.449), BV Mắt (46.129), BV Từ Dũ (39.724), BV Bình Dân (38.775),

BV Nhân Dân 115 (34.459), Viện Tim (31.781), BV Nhi Đồng 2 (31.318) (3).


2

Vấn đề tự chủ tài chính được đơn vị thực hiện từ năm 2017, để đảm bảo nguồn
thu được bền vững thì doanh thu BHYT được xác định là một nguồn tài chính quan
trọng. Trong những năm qua việc thanh tốn chi phí KCB giữa BV với CQBHXH
vẫn cịn bị từ chối thanh tốn chi phí KCB BHYT cao, cụ thể: năm 2018 khoảng 1.7
tỷ đồng, năm 2019 khoảng 1.3 tỷ đồng và 801 triệu đồng năm 2020. Vượt dự tốn
cũng là vấn đề quan trọng ảnh hưởng khơng nhỏ đến nguồn tài chính của BV. Có
những ngun nhân khách quan dẫn đến vượt dự toán mà BV đã giải trình hợp lý, tuy
nhiên số tiền vượt vẫn chưa được BHXH duyệt thanh toán lên đến con số tỷ đồng:
6,0 tỷ đồng năm 2018. Bên cạnh đó vẫn cịn sai sót về mã hóa thuốc theo bộ mã chung
của Bộ Y tế, các chỉ định thuốc, DVKT chưa phù hợp, hoặc DVKT thanh toán sai tỷ

H
P

lệ, sai danh mục kỹ thuật…

Để tìm hiểu các ngun nhân cịn tồn tại, các khó khăn vướng mắc chưa giải
quyết được nhằm đề ra những biện pháp khắc phục một cách triệt để, bảo đảm nguồn
thu BHYT ổn định, quản lý tài chính hiệu quả. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài nghiên
cứu: “Kết quả thanh quyết chi phí KCB BHYT và một số yếu tố ảnh hưởng tại BV

U

Bình Dân TP HCM giai đoạn 2018- 2020.”


H


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả kết quả TQT chi phí KCB BHYT của BV Bình Dân TP. Hồ Chí Minh giai
đoạn 2018-2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TQT chi phí KCB BHYT của BV
Bình Dân TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 2018-2020.

H
P

H

U


4

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bảo hiểm y tế.
1.1.1 Một số khái niệm
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động
sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để
thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau (4).

BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,
khơng vì mục đích lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và
toàn dân tham gia. BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. Luật BHYT khơng áp dụng đối với

H
P

BHYT mang tính kinh doanh (5).

BHYT thực chất là một nội dung của BHXH. BHYT có hai loại hình thức: bắt
buộc và tự nguyện. BHYT áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, cơng
nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự
nghiệp, tổ chức Đảng, đồn thể xã hội có hưởng lương từ NSNN, các doanh nghiệp

U

trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước
ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. BHYT tự
nguyện là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe mà

H

người dân tự nguyện tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện, khơng vì mục đích
lợi nhuận. Theo quy định mới nhất của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ những người
không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc mới được tham gia BHYT tự nguyện (5).
Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, dự
phịng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát triển BHYT
tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT được CQBHXH thanh toán với cơ sở
KCB theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho người có

thẻ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm chấp hành đầy đủ, nghiêm túc chế độ kế
toán và báo cáo thống kê theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH
Việt Nam (5).
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm
đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp DVYT cho người tham gia BHYT, làm cơ sở


5

để thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (5). Giám định BHYT còn được
hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện TQT chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá
chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự cơng bằng
cho người dân (6).

1.1.2 Ý nghĩa, vai trị của Bảo hiểm y tế.
BHYT nhận nguồn ngân sách nhà nước được thu từ thuế, nguồn đóng BHXH,
nguồn đóng góp từ các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế sẽ được dùng để chi trả
cho các dịchh vụ y tế cung cấp cho người tham gia BHYT khi có nhu cầu sử dụng.
Với phương thức này tài chính được gom lại để thực hiện bình đẳng, cơng bằng trong
chăm sóc sức khỏe thơng qua cơ chế chia sẽ rủi ro về tài chính khi khơng may gặp

H
P

phải ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo
năng lực và hưởng theo nhu cầu (8).

1.1.3 Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam

Trải qua các thời kỳ phát triển, BHYT của Việt Nam luôn nỗ lực thi đua, đổi

mới và ngày càng được hoàn thiện hơn qua các thời thời kỳ. Đơn cử, đầu những năm

U

1990, sau khi thực hiện một số mô hình thí điểm BHYT, Hội đồng Bộ trưởng (HĐBT)
đã trình Dự thảo Pháp lệnh BHYT lên Hội đồng Nhà nước. Sau khi cân nhắc thực tế
điều kiện kinh tế - xã hội, Hội đồng Nhà nước đã quyết định giao HĐBT thí điểm

H

BHYT trên diện rộng. Từ cơ sở đó, năm 1992, HĐBT đã ban hành Nghị định số 299HĐBT ngày 15/08/1992 về việc ban hành điều lệ BHYT (7).
Sau 2 năm thực hiện Nghị định, hệ thống tổ chức BHYT từ Trung ương đến địa
phương đã hình thành với sự quản lý của BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế. Năm
2002, Chính phủ ban hành Quyết định 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam
sang BHXH Việt Nam. Kể từ đây, hòa trộn 2 chính sách an sinh xã hội quan trọng là
BHXH và BHYT, thống nhất thực hiện từ trung ương xuống địa phương, theo mơ
hình một quỹ quốc gia (8). Từ đó tạo ra sự hịa hợp giữa 2 chính sách là Nghị định số
58/1998/NĐ-CP (năm 1998) (9) và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (năm 2005) (10).
Ngày 14/11/2008, tại Kỳ họp thứ IV, Quốc hội khóa XII đã thơng qua Luật
BHYT, đồng thời Chính phủ quyết định lấy ngày 01/07 hằng năm là Ngày BHYT
Việt Nam. Đây là một dấu mốc quan trọng, một bước tiến mới trong q trình hồn


6

thiện chính sách pháp luật về BHYT. Để tiến tới thực hiện lộ trình BHYT tồn dân,
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (năm 2014) đã quy định rõ: từ
ngày 01/01/2015, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm khẳng định mọi đối
tượng có trách nhiệm phải tham gia BHYT (11).
Ngày 13 tháng 06 năm 2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 Sửa

đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008, có hiệu lực thi hành từ ngày 01
tháng 01 năm 2015. Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hồn
thiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động tích cực đến q trình tổ chức thực
hiện chính sách BHYT (12).
Nghị quyết số 20 của Ban chấp hành trung ương ban hành ngày 25/10/2017 đã

H
P

nêu rõ mục tiêu:
-

Đến năm 2025: Tỷ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số. Tỷ lệ chi trực tiếp từ
tiền túi của hộ gia đình cho y tế giảm còn 35% (13).

-

Đến năm 2030: Tỷ lệ tham gia BHYT trên 95% dân số. Tỷ lệ chi trực tiếp từ
tiền túi của hộ gia đình cho chăm sóc y tế giảm cịn 30% (13).

U

Bao phủ sức khỏe tồn dân có nghĩa là tất cả mọi người đều được tiếp cận với
các DVYT họ cần, khi nào và ở đâu họ cần mà không gặp khó khăn về tài chính. Nó
bao gồm đầy đủ các DVYT thiết yếu, từ nâng cao sức khỏe đến phịng ngừa, điều trị,

H

phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ (14).
Bao phủ sức khỏe toàn dân cần dựa trên cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu mạnh

mẽ, lấy người dân làm trung tâm. Hệ thống y tế tốt bắt nguồn từ cộng đồng mà chúng
phục vụ. Họ không chỉ tập trung vào việc ngăn ngừa và điều trị bệnh tật mà còn giúp
cải thiện hạnh phúc và chất lượng cuộc sống (14).

1.1.4 Kết quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế
Thực hiện chính sách BHYT (BHYT) bền vững, hướng đến bao phủ BHYT
tồn dân, có nghĩa là không chỉ cần đạt độ bao phủ số người tham gia, mà quan trọng
hơn, cần bảo đảm chất lượng, công bằng và hiệu quả cho người dân trong tiếp cận và
sử dụng DVYT, đặc biệt là dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu gắn với tăng cường
bảo vệ tài chính cho người dân (15).


7

Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT năm 2019-2020 và nhiệm vụ trọng
tâm trong thời gian tới, ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT,
BHXH Việt Nam cho biết, 9 tháng đầu năm 2020, số người tham gia BHYT là 86,73
triệu, đạt tỷ lệ khoảng 89,6% dân số tham gia BHYT; tăng 308 nghìn người so với
tháng 8/2020, tăng 1,57 triệu người so với cùng kỳ năm 2019, tăng 801 nghìn người
so với cuối năm 2019. Đạt 98,5% kế hoạch BHXH Việt Nam giao, số người cần phát
triển đến cuối năm để đạt chỉ tiêu BHXH Việt Nam giao là 1,33 triệu người. Trong
đó, 28/63 tỉnh, thành phố có tỷ lệ bao phủ BHYT trên 90% dân số, 34/63 tỉnh, thành
phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT từ 80% đến dưới 90% dân số, tập trung tại vùng Đồng
bằng sông Hồng và vùng Tây Nguyên; Một số tỉnh tỷ lệ bao phủ năm 2020 giảm so

H
P

với tỷ lệ bao phủ năm 2019 (do giảm chủ yếu ở nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia
đình. Hầu hết các địa phương đề đều đạt chỉ tiêu bao phủ BHYT được Thủ tướng

Chính phủ giao (16).

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, trong vài năm trở lại đây, mỗi năm quỹ
BHYT chi trả từ 100-105 nghìn tỷ đồng cho việc KCB BHYT, trong đó rất nhiều

U

trường hợp người bệnh được chi trả lên tới nhiều tỷ đồng/năm. Ngồi việc chi trả chi
phí KCB thơng thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều người mắc các bệnh nặng,
bệnh mạn tính khác như Hemophilia (bệnh rối loạn đơng máu di truyền), ung thư, tim

H

mạch, suy thận... Bởi lẽ đó, từ nhiều năm nay, BHYT đã được phần lớn người tham
gia BHYT xem là “phao cứu sinh”, là “thẻ hộ mệnh” không thể thiếu của mỗi người
(17).

Thời gian qua, với trách nhiệm là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT,
BHXH Việt Nam đã nỗ lực không ngừng để việc thực thi pháp luật BHYT đạt hiệu
quả nhất; bảo đảm kịp thời quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua triển khai
đồng loạt các giải pháp như: Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính; phát huy hiệu
quả ứng dụng CNTT; nâng cao ý thức trách nhiệm và chất lượng phục vụ; đẩy mạnh
thanh tra, kiểm tra, kiến nghị xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT…
Đặc biệt, từ ngày 01/06/2021, ngành BHXH Việt Nam đã phối hợp với các cơ
sở KCB BHYT đưa vào sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng “VssID-BHXH
số” thay thế thẻ BHYT giấy khi đi KCB trên toàn quốc. Đây được đánh giá là bước


8


đi đột phá, phù hợp với xu thế chuyển đổi số của Ngành và càng phù hợp hơn trong
bối cảnh dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp, tiếp tục tạo thuận lợi tối đa cho
người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT (18).

1.2 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
1.2.1 Viện phí
Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh
sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh phải trả từ tiền
túi của mình khi sử dụng DVYT (19).

1.2.2 Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
Chi phí KCB BHYT ở Việt nam là chi phí của người bệnh BHYT được xác định

H
P

theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến chi phí gián tiếp từ phía
người bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu tố khác liên quan (19).

1.3 Thanh quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
1.3.1 Các khái niệm

Quyết toán là việc đưa ra quyết định cho những số liệu đã được tính tốn sau

U

khi xem xét hồ sơ cẩn thận của một công ty, cơ quan, xí nghiệp trong một khoảng
thời gian nhất định nào đó (quyết tốn theo năm) hoặc cho một dự án cơng trình, hạng
mục cơng trình hay hạng mục kinh doanh nào đó (quyết tốn theo hạng mục cơng


H

trình hoặc dự án kinh doanh) (20).

TQT bảo hiểm y tế: là thanh tốn và quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT. Q trình thanh tốn chi phí KCB giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB tiếp
đến là quyết toán chi phí KCB trong năm cho các DVYT trong một hợp đồng có rằng
buộc pháp lý và được kiểm tra, thống kê, tập hợp toàn bộ dữ liệu về giá trị, tính đúng
đắn, hợp lý, hợp lệ,... của tồn bộ chi phí mà BV đã thực hiện trong q trình KCB
cho người dân (21).
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức
BHYT với Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh tốn chi
phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (5).
Mối quan hệ 3 bên trong hoạt động BHYT:


9

Người tham gia BHYT khi sử dụng DVYT không trực tiếp thanh tốn chi phí
cho người cung cấp dịch vụ (hay thanh tốn một phần nhỏ) mà quỹ BHYT đóng vai
trị người mua và thanh tốn cho người cung cấp DVYT theo hợp đồng hai bên đã
thỏa thuận. Ba chủ thể có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ và
khắng khít trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hịa lợi ích các bên. Người thanh
gia BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ BH theo mức quy định và được
hưởng các quyền lợi KCB theo quy định. CQBHXH thực hiện thu phí BH và đảm
bảo việc tổ chức, cung cấp DVYT cho ngươi tham gia BH. Đơn vị cung cấp DVYT
là cơ sở KCB. Cơ sở KCB thực hiện cung cấp dịch vụ KCB theo hợp đồng với
CQBHXH cho người bệnh có thẻ BHYT. CQBHXH có trách nhiệm chi trả cho các

H

P

cơ sở này một phần hay toàn bộ CP KCB của bệnh nhân BHYT (12).

U

H

Hình 1.3.1 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

1.3.2 Thực hiện thanh tốn chi phí khám chữa bệnh
Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh BHYT được thực hiện như sau (16):
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
có trách nhiệm gửi bản tổng hợp ĐNTT chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ


10

sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết tốn chi
phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT (16);
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thơng báo kết
quả giám định và số quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm
chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng
BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (16);
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thơng báo số quyết tốn chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hồn thành việc thanh tốn với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh (16);


H
P

d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh tốn số kinh phí
chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau (16).

1.3.3 Các phương thức thanh tốn

Q trình phát triển của chính sách BHYT xã hội ở nước ta đã trải qua nhiều

U

giai đoạn và đạt được nhiều thành tựu quan trọng góp phần to lớn vào sự nghiệp an
sinh xã hội của đất nước. Cùng với sự phát triển chung của chính sách BHXH, BHYT,
các phương thức thanh tốn (PTTT) chi phí khám, chữa bệnh BHYT ở nước ta cũng

H

khơng ngừng được hồn thiện, góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia
BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế và bảo đảm an toàn
cho Quỹ BHYT (22).

PTTT là một trong năm cơng cụ (tài chính, PTTT, cung ứng dịch vụ, quản lý
nhà nước, tuyên truyền thay đổi hành vi) điều hành quan trọng nhằm nâng cao hiệu
quả và tính cơng bằng của hệ thống y tế. PTTT có vai trị kết nối giữa hai thành phần
là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT) với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm sốt
chi phí, chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp.
Luật BHYT hiện hành quy định có ba PTTT chi phí KCB BHYT là: theo định

suất, theo theo trường hợp bệnh DRG và theo giá dịch vụ (5). Tuy nhiên, trên thực tế
mới chỉ triển khai được một phương thức chủ yếu (theo giá dịch vụ) và một phần nhỏ
theo định suất. PTTT DRG chưa được triển khai thực hiện và nó cũng chưa được quy


11

định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Theo các chuyên gia, với PTTT theo giá dịch
vụ, việc kiểm soát chi phí là rất khó khăn. Bởi, bản chất của phương thức này là cơ
sở y tế cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các BV
đang thực hiện tự chủ như hiện nay, dẫn đến hệ quả là mất cân đối thu chi, CQBHXH
khó kiểm sốt được chi phí.
Theo quy định tại điều 30 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT
(2014) quy định về PTTT chi phí KCB BHYT như sau:
-

Thanh toán theo định suất (12);

-

Thanh toán theo giá dịch vụ (12);

-

Thanh toán theo trường hợp bệnh (12).

H
P

1.3.3.1 Thanh toán theo định suất


PTTT theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
ban đầu và các cơ sở KCB tuyến huyện được thực hiện từ năm 2009 đến năm 2015
nhưng khơng cịn phù hợp do đã thông tuyến KCB như hiện nay (23).
Nguyên tắc chung là:
-

U

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo
phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một
khoảng thời gian nhất định (sau đây gọi là suất phí);

-

H

Tổng quỹ định suất được thanh tốn là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký
và suất phí đã được xác định;

-

Cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm
để cung cấp các DVYT cho người bệnh có thẻ BHYT và khơng được thu thêm
bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ
BHYT. Tổ chức BHXH có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người
bệnh có thẻ BHYT.
PTTT theo định suất có ưu điểm là kiểm sốt được chi phí, quản lý nguồn lực

hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp, thủ tục TQT đơn giản. PTTT

này cịn có thể đễ dàng bao phủ dân số đích, cung cấp các điều trị chuẩn cũng như
giúp các bác sĩ có được nguồn thu nhập ổn định.