BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN VĂN NGON

H
P

THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO
BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI KHOA NỘI , BỆNH VIỆN ĐA KHOA SA ĐÉC,

U

TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN VĂN NGON

THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO

H
P

BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI KHOA NỘI , BỆNH VIỆN ĐA KHOA SA ĐÉC,
TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

H

Người hướng dẫn khoa học

Người đồ ng hướng dẫn khoa học:

TS. HUỲNH VĂN BÁ

ThS. DƯƠNG KIM TUẤN

HÀ NỘI, 2014


i

LỜI CẢM ƠN

Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ sƣ̣ kin

́ h tro ̣ng và lòng biế t ơn sâu sắ c tới các Thầ y
hƣớng dẫn : Tiế n si ̃ Nguyễn Ngo ̣c Ấn , Tiến sĩ Huỳnh Văn Bá – những ngƣời Thầ y
dù bộn bề công việc vẫn luôn sẵn sàng giúp đỡ nhiệt tình và chỉ bảo để tôi có thể
hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Cô hỗ trơ :̣ Thạc sĩ Trần Thị Mỹ Hạnh và Thầy hỗ
trợ: Thạc sĩ Dƣơng Kim Tuấn Trƣờng Đa ̣i ho ̣c Y tế Công cô ̣ng dù bâ ̣n nhiề u công
viê ̣c giảng da ̣y , nghiên cƣ́u nhƣng Cô và Thầy đã giúp đỡ nhiê ̣t tình , chu đáo giúp
tôi hoàn thành cuố n luâ ̣n văn.
Cám ơn Ban giám hiê ̣u , Phòng Đào tạo Sau đại học , các Thầy , Cô giáo
Trƣờng Đa ̣i ho ̣c Y tế Công cô ̣ng đã không quản nga ̣i khó khăn
, xa gia đin
̀ h vào
Đồng Tháp giảng dạy đã cho tôi có đƣợc những bài học kinh n ghiê ̣m và kiế n thƣ́c
quý báu tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập vừa qua.

H
P

Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ phó giám đốc bệnh viện đa khoa Sa Đéc,
tỉnh Đồng Tháp, bác sĩ trƣởng phòng Kế hoạch tổng hợp và các nhân viên ở phịng
lƣu trữ hờ sơ, cảm ơn các bác sĩ và điều dƣỡng trƣởng khoa Nội, khoa Kiể m soát
nhiễm khuẩ n , các dƣơ ̣c si ̃ ở khoa Dƣợc của bệnh viện đa khoa Sa Đéc đã giúp đ ỡ
chí tình, thấ u đáo trong quá trình tôi thƣ̣c hiê ̣n cuố n luâ ̣n văn này .

U

Cuố i cùng, tôi xin cảm ơn gia đin
̀ h , bạn bè và đồng nghiệp ở bệnh viện đa
khoa Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp đã luôn ở bên cạnh , hỗ trơ ̣, đô ̣ng viên , khích lệ tôi
trong lúc khó khăn . Cuố n luâ ̣n văn này đƣơ ̣c hoàn thành là tâ ̣p hơ ̣p sƣ̣ đóng góp ,

giúp đỡ trong sáng, chí tình của tất cả mọi ngƣời.

H

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Đồng Tháp, tháng 10 năm 2014

Trầ n Văn Ngon


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………..V
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………...VI
TÓM TẮT………………………………………………………………………VIII
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………….4
1.1.

Chỉ định kháng sinh………………………………………………………...4

1.2.

Quy trình chung khi dùng kháng sinh…………………………………….4

1.3.


Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh…………………………………………...5

H
P

1.3.1. Lựa chọn kháng sinh………………………………………………………..5
1.3.2. Đƣờng dùng kháng sinh……………………………………………………6
1.4.

Những lƣu ý khi phối hợp kháng sinh……………………………………..7

1.5.

Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh……………………………………...7

U

1.5.1. Trƣờng hợp thông thƣờng…………………………………………………7
1.5.2. Một số yếu tố làm hạn chế tác dụng kháng sinh………………………….8
1.6.

Sự lan truyền gen đề kháng………………………………………………...9

H

1.6.1. Trong tế bào…………………………………………………………………9
1.6.2. Giữa các tế bào……………………………………………………………...9
1.6.3. Trong quần thể vi khuẩn…………………………………………………...9
1.6.4. Trong quần thể đại sinh vật………………………………………………..9
1.7.


Cơ chế sinh hóa của sự đề kháng…………………………………………..9

1.8.

Một số yếu tố ảnh hƣởng đến điều trị kháng sinh……………………….10

1.8.1. Nguy cơ cho điều trị do vi khuẩn kháng thuốc………………………….10
1.8.2. Yếu tố nguy cơ của sự đề kháng………………………………………….11
1.8.3. Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn………...11
1.8.4. Cơ sở pháp lý chi phối sự phân phối, lƣu thơng kháng sinh……………12
1.8.5. Những lợi ích khi chỉ định kháng sinh…………………………………...13
1.9.

Những nghiên cứu về sử dụng kháng sinh ở nƣớc ngoài……………….13


iii

1.10. Các nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh ở Việt Nam………..16
1.11. Tóm tắt về địa bàn nghiên cứu…………………………………………...23
1.11.1.Tổ chức và nguồn lực……………………………………………………...23
1.11.2.Tình hình nhân lực………………………………………………………...23
1.11.3.Cơ sở vật chất……………………………………………………………...23
1.11.4.Các hoạt động chuyên môn đạt đƣợc năm 2013………………………...24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………...26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu……………………………………………………….26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………….26


H
P

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………..26
2.2.1. Thời gian nghiên cứu………………………………………………………26
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………….26
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………26
2.4. Cỡ mẫu………………………………………………………………………..26

U

2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu……………………………………………………...27
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu……………………………………………….28
2.7. Các biến số nghiên cứu………………………………………………………29

H

2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu………………………………………………31
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu……………………………………………..31
1.10. Hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………….32
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………..33
3.1. Thông tin chung về bệnh nhân………………………………………………33
3.1.1. Mô tả đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………….33
3.1.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu………………………………………33
3.1.3. Phân bố bệnh lý của nhóm bệnh nhân có sử dụng KS…………………..34
3.1.4. Phân bố tuổi của bệnh nhân có sử dụng KS……………………………...35
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nội trú……………….36
3.2. Thực trạng chỉ định kháng sinh ở bệnh nhân nội trú……………………...37
3.3. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định kháng sinh…………………………..43



iv

3.3.1. Mối liên quan bệnh nhân đƣợc chỉ định KS và BHYT…………………..43
3.3.2. Mối liên quan giữa nuôi cấy và chỉ định kháng sinh…………………….43
3.3.3. Mối liên quan giữa nhóm kháng sinh beta-lactam và bệnh lý………….44
Chƣơng 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………...46
4.1. Thông tin chung về bệnh nhân sử dụng kháng sinh……………………….46
4.1.1. Thông tin về mẫu nghiên cứu……………………………………………...46
4.1.2. Thơng tin về nhóm bệnh lý………………………………………………...46
4.1.3. Nhóm tuổi bệnh nhân BHYT có sử dụng kháng sinh……………………46
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sử dụng KS………….47
4.2. Thực trạng chỉ định điều trị KS cho bệnh nhân nội trú…………………...47

H
P

4.2.1. Đƣờng dùng kháng sinh…………………………………………………...47
4.2.2. Tên thuốc, nhóm thuốc kháng sinh đƣợc chỉ định………………………48
4.2.3. Số ngày nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh……………………….49
4.2.4. Chi phí điều trị……………………………………………………………..50
4.2.5. Thay đổi phác đồ điều trị và chỉ định nuôi cấy vi sinh………………….50

U

4.2.6. Kết quả điều trị…………………………………………………………….51
4.3. Một số yếu tố liên quan đến việc chỉ định điều trị KS……………………..51
4.3.1. Mối liên quan giữa nuôi cấy và chỉ định kháng sinh…………………….52

H


4.3.2. Mối liên quan giữa bệnh lý và việc chỉ định Beta-lactam……………….52
KẾT LUẬN………………………………………………………………………..53
1. Thực trạng chỉ định điều trị kháng sinh…………………………………53
2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị kháng KS………………..54
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………….55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


v

DANH MỤC CÁC CHƢ̃ VIẾT TẮT

BVĐK

Bê ̣nh viê ̣n đa khoa

CLSI

The Clinical and Laboratory Standards Institute
Viê ̣n tiêu chuẩ n lâm sàng và xét nghiê ̣m

CRP

C – reactive protein
Phản ứng protein C

DNA

Deoxyribonucleic acid


ESBL

Extended-Spectrum Beta-Lactamases
Men beta-lactamase phổ rô ̣ng

GARP

H
P

Global association of risk professionals
Hơ ̣p tác toàn cầ u về kháng kháng sinh

HSBA

Hồ sơ bê ̣nh án

ICD 10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems

U

Bảng phân loại bệnh tật quốc tế, phiên bản thứ 10 (2005)
ICU

Intensive Care Unit


Khoa săn sóc đă ̣c biê ̣t
MIC

H

Minimum Inhibitory Concentration
Nồ ng đô ̣ kháng sinh tố i thiể u ƣ́c chế vi khuẩ n

MRSA

Methicillin resistance Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicillin

MSSA

Methicillin susceptable Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng nhạy cảm Methicillin

PTTSL

Phiếu thu thập số liệu

VPBV

Viêm phổ i bê ̣nh viê ̣n

WHO

World Health Organization
Tổ chƣ́c Y tế Thế giới



vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Năm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất ............................................................34
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi ....................35
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh có BHYT theo nhóm tuổi ........35
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS không BHYT theo nhóm tuổi………..35
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm lâm sàng ...................................................................36
Bảng 3.6. Phân bố đặc điểm cận lâm sàng ............................................................36
Bảng 3.7. Tỷ lệ đƣờng dùng kháng sinh ...............................................................37

H
P

Bảng 3.8. Sớ loại thuốc KS đƣợc chỉ định theo nhóm tuổi ..................................38
Bảng 3.9. Năm loại kháng sinh đƣợc chỉ định nhiều nhất ...................................38
Bảng 3.10. Tổng số ngày nằm viện ........................................................................39
Bảng 3.11. Tổng số ngày sử dụng kháng sinh.......................................................40
Bảng 3.12. Số ngày trung bình sử dụng kháng sinh và nằm viện .......................40

U

Bảng 3.13. Chi phí cho đợt điều trị ........................................................................41
Bảng 3.14. Chi phí trung bình cho một bệnh nhân ..............................................41
Bảng 3.15. Tỷ lệ chuyển đổi phác đồ điều trị ........................................................42

H


Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân nuôi cấy vi sinh.........................................................42
Bảng 3.17. Kết quả điề u tri cho
bênh
̣
̣ nhân ..........................................................42
Bảng 3.18. Mối liên quan của bệnh nhân nội trú với BHYT ..............................43
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nuôi cấy vi sinh và chỉ định KSĐ .......................44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nuôi cấy và chỉ định kháng sinh…………… …44
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhóm KS beta-lactam với bệnh viêm phổi:…..44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm KS beta-lactam với bệnh VPQ:………...44
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa nhóm KS beta-lactam với bệnh VDD………...45


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu:…………33
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các kháng sinh đƣợc chỉ định cho bệnh nhân:……………...36

H
P

H

U


viii

TÓM TẮT

Hiện nay, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng thuốc
kháng sinh. Các kháng sinh “thế hệ một” gần nhƣ không đƣợc lựa chọn trong nhiều
trƣờng hợp. Việc chỉ định sử dụng kháng sinh hợp lý là mục tiêu và cũng là thử
thách lớn trong việc kê đơn thuốc, đảm bảo sử dụng thuốc an tồn, hợp lý. Từ đó,
tơi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu “Thực trạng chỉ định điều trị kháng sinh cho
bê ̣nh nhân nội trú và một số yế u tố liên quan tại khoa Nội

, bê ̣nh viê ̣n đa khoa Sa

Đéc, tỉnh Đồng Tháp từ 01/2014 - 03/2014”, với thiế t kế nghiên cƣ́u mô tả cắ t
ngang, có phân tích, định lƣợng kết hợp với định tính. Qua nghiên cứu tổng số mẫu

H
P

thu đƣợc là 392 mẫu, trong đó 144 mẫu là những bệnh nhân đƣợc chỉ định điều trị
bằng kháng sinh, chiếm 36,73%. Trong nhóm nghiên cứu, tuổi của bệnh nhân từ 60
tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 70,84%. Thời gian nằm viện trung bình là 10,1
ngày, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 6,9 ngày. Hai loại kháng sinh đƣợc
chỉ định nhiều nhất là Ceftazidim 38,19% và Ciprofloxacin 27,78%. Nhóm kháng

U

sinh đƣợc chỉ định nhiều nhất là nhóm Beta- lactam phổ rộng chiếm tỷ lệ 65,28%,
Đƣờng dùng kháng sinh là đƣờng uống đƣợc chỉ định đến 40,97%, đƣờng tiêm tĩnh
mạch chậm chiếm tỷ lệ 38,89%, đƣờng tiêm truyền tĩnh mạch chiếm 18,06%. Liều

H

dùng kháng sinh 2 lần/ngày chiếm tỷ lệ 52,78%, liều dùng 3 lần/ngày chiếm tỷ lệ

46,53%. Trong quá trình điều trị, nhóm bệnh nhân đƣợc bác sĩ chỉ định một loại
kháng sinh chiếm tỷ lệ 69,44%, tiếp theo là phác đờ có hai loại kháng sinh chiếm
27,08%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định xét nghiệm nuôi cấy và làm kháng sinh đờ
chiếm rất thấp chỉ 3,47%, cịn lại 96,53% tƣơng đƣơng 139 bệnh nhân đƣợc chỉ
định điều trị bằng kháng sinh chƣa đƣợc chỉ định thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi
sinh và làm kháng sinh đồ. Qua thời gian điều trị, tỷ lệ bệnh nhân ra viện với kết
luận bệnh đỡ chiếm cao nhất 86,11%, tỷ lệ bệnh khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ thấp chỉ
5,56%. Qua nghiên cứu, tôi rút ra một số kiến nghị: Tăng cƣờng chỉ định hai nhóm
kháng sinh đã sử dụng có kết quả tốt, không nên chỉ định kháng sinh chỉ sử dụng
một ngày nhằm hạn chế kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi khuẩn kháng kháng sinh đã mang tí nh toàn cầ u và đă ̣c biê ̣t nổ i trô ̣i ở các
nƣớc đang phát triể n với gánh nă ̣ng của các bê ̣nh nhiễm khuẩ n và nhƣ̃ng chi phí bắt
buô ̣c cho viê ̣c thay thế các kháng sinh cũ bằ ng các kháng sinh mới

, đắ t tiề n . Các

bê ̣nh nhiễm khuẩ n đƣờng tiêu hóa , đƣờng hô hấ p , các bệnh lây truyền qua đƣờng
tình dục và nhiễm khu ẩn bệnh viện là các nguyên nhân hà ng đầu có tỷ lệ mắc và tử
vong cao ở các nƣớc đang phát triể n

[8]. Viê ̣c kiể m soát các loa ̣i bê ̣nh này đã và

đang chiụ sƣ̣ tác đô ̣ng bấ t lơ ̣i của sƣ̣ phát triể n và lan truyề n tin
̀ h tra ̣ng kháng kháng
sinh của vi khuẩ n . Hiện nay tình hình sử dụng kháng sinh trở nên rất phức tạp, cùng

với sự ra đời của rất nhiều loại kháng sinh thế hệ mới, đã đƣa đến tình trạng kháng

H
P

th́c của nhiều loại vi khuẩn thƣờng gặp. Đa số bệnh nhiễm khuẩn đều đƣợc điều
trị bằ ng kháng sinh nhƣng phần lớn nhiều bác sĩ lại ít quan tâm đến xét nghiệm ni
cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, mà chỉ điều trị dựa vào kinh
nghiệm và khả năng phỏng đốn của bản thân. Kháng sinh là mợt trong những loại
thuố c hay đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng và bi ̣la ̣m du ̣ng

nhiề u nhấ t . Hâ ̣u quả là sƣ̣ lan tràn nhiề u

U

chủng vi khuẩn kháng thuốc [1]. Các nhà khoa học tuyên bố , sƣ̣ lây lan của nhƣ̃ng
loại vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh là mối đe dọa nghiêm trọng với toàn
nhân loa ̣i. Hơn nữa tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh ngày càng tăng cao là

H

nguy cơ lớn cho sức khỏe cộng đồng [8].

Sƣ̣ xuấ t hiê ̣n của thuố c kháng sinh đã giúp con ngƣời không

dễ bi ̣tổ n

thƣơng, không còn chế t vì bê ̣nh viê m phổ i. Tỷ lệ tử vong do các bê ̣nh truyề n nhiễm
nguy hiể m giảm ma ̣nh . Tuy nhiên, chính những chất kháng sinh hiện nay lại là mối
hiể m ho ̣a chiń h. Dƣới ảnh hƣởng của kháng sinh, vi khuẩ n đô ̣t biế n và trở nên ma ̣nh

mẽ, dƣ̃ tơ ̣n hơn .. Đối với những loại kháng sinh hiế m khi đƣơ ̣c sƣ̉ du ̣ng , sƣ́c đề
kháng với thuốc không phát triển . Nế u loa ̣i kháng sinh nào đó không còn đƣơ ̣c sƣ̉
dụng, đô ̣ nha ̣y cảm với vi khuẩ n có thể đƣơ ̣c phu ̣c hồ i [1]. Vì vậy có quan điểm cho
rằ ng, mô ̣t số kháng sin h cũ mà bây giờ chúng ta không còn sƣ̉ du ̣ng có thể sẽ trở
nên hƣ̃u ić h trong tƣơng lai. Vi khuẩn kháng kháng sinh không nằm trong danh sách
các vấn đề đƣợc ƣu tiên của mỗi quốc gia cũng nhƣ không có đƣợc các đề xuất
chiế n lƣơ ̣c nhằ m thu hút các mố i quan tâm tƣ̀ chin
́ h phủ . Trƣớc tin
̀ h tra ̣ng ấ y , Tổ


2

chƣ́c Y tế Thế giới (WHO) đã đề ra “Chiế n lƣơ ̣c toàn cầ u ha ̣n chế mƣ́c đô ̣ đề kháng
kháng sinh”. Chiế n lƣơ ̣c này khái quát nhƣ̃ng yế u tố khác nhau liên quan đến sự cấp
bách của vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh, các yếu tố thúc đẩy việc lan rộng sự đề
kháng của vi khuẩn và những hành động cần thiết [8]. Chiế n lƣơ ̣c cũng đề ra nhƣ̃ng
vấ n đề ƣu tiên và quy triǹ h thƣ̣c hiê ̣n , cho phép các quốc gia đang phát triển xác
đinh
̣ nhƣ̃ng bê ̣nh chính có tỷ lê ̣ cao nhấ t ta ̣i khu vƣ̣c của ho ̣ và sau đó tìm ra nhƣ̃ng
biê ̣n pháp ngƣ̀a chiń h làm châ ̣m hoă ̣c kim
̃ sƣ̣ gia tăng và lan rô ̣ng của vi khuẩn
̀ ham
kháng thuốc kháng sinh [8].
Đã có mợt sớ nghiên cứu về chỉ định điều trị bằng kháng sinh ở Việt Nam,
nhƣng các nghiên cứu đều có những nét khác nhau về chỉ định điều trị kháng sinh

H
P


và tình hình kháng kháng sinh. Tại Bệnh viện đa khoa Sa Đéc có tỷ lệ bệnh nhân
mắ c các bê ̣nh nhiễm khuẩ n khá cao

[20]. Nhằm góp phần cùng các đơn vị khác

cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng số liệu về thực trạng chỉ định điều trị bằng
kháng sinh và để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: “Việc chỉ định kháng sinh trong
điều trị cho ngƣời bệnh nô ̣i trú t ại bệnh viện nhƣ thế nào?” Tôi tiến hành thực hiện

U

đề tài: “Thực tra ̣ng chỉ định điều trị kháng sinh cho bê ̣nh nhân nội trú và một số
yế u tố liên quan tại khoa Nội , bê ̣nh viê ̣n đa khoa Sa Đéc , tỉnh Đồng Tháp từ
01/2014 - 03/2014”. Nhằ m giúp các bác si ̃ lâm sàng có thêm thông tin tro

H

lƣ̣a cho ̣n và chỉ định điều trị kháng sinh an toàn và hơ ̣p lý.

ng viê ̣c


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thƣ̣c trạng chỉ định điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nô ̣i trú ta ị khoa
Nô ̣i, bê ̣nh viê ̣n đa khoa Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp năm 2014.
2. Tìm hiểu mô ̣t số yế u tố liên quan đế n viê ̣c chỉ định điều trị kháng sinh cho
bê ̣nh nhân nô ̣i trú ta ̣i khoa Nô ̣i , bê ̣nh viê ̣n đa kho a Sa Đéc , tỉnh Đồng Tháp
năm 2014.


H
P

H

U


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chỉ định kháng sinh [3].
- Chỉ định kháng sinh thƣờng phải căn cứ vào tình huống lâm sàng cụ thể

,

cũng nhƣ phải có hiểu biết sâu sắc về dƣợc lý học và vi sinh học.
- Trong điều trị, có các kiểu sử dụng kháng sinh nhƣ sau:
+ Điề u tri ̣theo kinh nghiê ̣m
+ Điề u tri ̣đă ̣c hiê ̣u
+ Điề u tri ̣phòng ngƣ̀a
Với điề u tri ̣theo kinh nghiê ̣m , viê ̣c dùng kháng sinh có thể là đơn đô ̣c hay

H
P

kế t hơ ̣p và phổ phải đủ rô ̣ng để bao phủ hết các vi khuẩn thƣờng gặp . Tuy nhiên,
mô ̣t khi tác nhân gây bê ̣nh đã đƣơ ̣c xác đinh

̣ , viê ̣c điề u tri ̣nên đƣơ ̣c tiế p tu ̣c với mô ̣t
kháng sinh phổ hẹp . Viê ̣c không nắ m đƣơ ̣c các tác nhân gây bê ̣nh và sƣ̉ du ̣ng các
kháng sinh phổ rô ̣ng (mă ̣c dù đã đinh
̣ danh đƣơ ̣c tác nhân gây bê ̣nh ) là hai sai lầm
thƣờng gă ̣p nhấ t trong sƣ̉ dụng kháng sinh hiện nay.

U

1.2. Quy trin
̀ h chung khi dùng kháng sinh [3].

Trƣớc khi dùng kháng sinh , thầ y thu ớc cần có mợt sớ căn cứ tới thiểu cho
phép kết luận đây là một bệnh nhiễm khuẩn. Có thể dựa vào:
-

H

Lâm sàng : Q trình phát triển bệnh, kết quả khám bệnh nhân, đƣờng vào

của vi khuẩn.
-

Cận lâm sàng thƣờng quy: Công thức bạch cầu, X quang phổi,…

-

Xét nghiệm vi khuẩn học: Tìm thấy vi khuẩn có thể là nguyên nhân gây ra

các triệu chứng phát hiện trên lâm sàng.
Khi đã xác định đƣợc bệnh là do nhiễm khuẩn, có ba vấn đề đặt ra:

-

Có phải là một trƣờng hợp cấp cứu không? Nếu là bệnh khẩn cấp, đòi hỏi

những thăm khám xét nghiệm phức tạp, nên đƣa vào bệnh viện, có đủ điều kiện hơn
và phải điều trị ngay, có chế đợ theo dõi chặt từ những giờ đầu khi cho th́c.
-

Có cần lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn trƣớc khi điều trị khơng? Nhìn chung,

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn là cần trong những trƣờng hợp nặng, đe
dọa tính mạng ngƣời bệnh (nhiễm khuẩn máu, viêm màng não). Trong thực tế, việc


5

lấy bệnh phẩm không cần ngay đối với các trƣờng hợp nhẹ, nhiễm khuẩn thông
thƣờng (viêm họng, phế quản,…). Qua thăm khám lâm sàng k ỹ, thầy th́c có thể
ƣớc đốn đƣợc nhiễm khuẩn do tác nhân nào.
-

Có cần dùng kháng sinh ngay không? Nhìn chung để tranh thủ thời gian chữa

đƣợc bệnh ở giai đoạn sớm, có thể chọn ngay thu ốc, cả khi không phải là cấp cứu,
một khi đã biết rõ có ổ nhiễm khuẩn và đã trả lời đƣợc hai câu hỏi trên.
1.3. Tiêu chuẩ n lƣ ̣a cho ̣n và chỉ định kháng sinh [3].
1.3.1. Lƣ ̣a cho ̣n kháng sinh
Đứng trƣớc một bệnh nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh nào cần dựa vào
một số căn cứ sau:


H
P

- VỀ NƠI NHIỄM KHUẨN:

Kháng sinh lựa chọn phải đến đƣợc nơi nhiễm khuẩn với nồng độ đủ cao để
có hiệu lực diệt khuẩn. Vì vậy, phải nắm đƣợc dƣợc đợng học của từng kháng sinh
để có lựa chọn phù hợp.
- VỀ CHỦNG LOẠI VI KHUẨN:

U

Trƣớc khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn học, hoặc với những trƣờng hợp
không có điều kiện làm xét nghiệm này, thầy th́c có thể sơ bợ ƣớc đốn đƣợc
chủng loại vi khuẩn nào gây bệnh, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng , vị trí của ổ nhiễm

H

khuẩn, đƣờng vào của vi khuẩn, sự thƣờng gặp của từng loại vi khuẩn đối với các
loại bệnh nhất định.

- VỀ TÌNH TRẠNG NGƢỜI BỆNH:
Ḿn dùng loại kháng sinh nào, cần xem ngƣời đó có dung nạp đƣợc kháng
sinh đó không (suy thận, suy gan, cơ địa dị ứng, đang có thai,...). Việc quyết định
chọn kháng sinh nào phù hợp với từng ngƣời bệnh đòi hỏi sự cân nhắc cẩn thận,
dựa vào hiểu biết về đặc điểm dƣợc lý học từng loại thuốc. Đặc biệt với những
kháng sinh mới, càng phải thận trọng. Trừ trƣờng hợp thật đặc biệt tḥc các
chun khoa sâu, nói chung nên dùng thuốc kháng sinh nằm trong danh mục
“Thuốc thiết yếu”.



6

Một yếu tố cũng nên xét đến khi chọn kháng sinh, tuy không thuộc phạm vi
khoa học đơn thuần, đó là giá cả của thuốc. Nếu quá đắt, ngƣời bệnh lại nghèo,
bệnh phải chữa lâu ngày, có nhiều khả năng là ngƣời bệnh không dùng ho ặc dùng
không đủ liều quy định. Trong trƣờng hợp này, bác sĩ điều trị nên xem th́c nào có
giá trị tƣơng đƣơng mà lại rẻ hơn, thì nên khuyến khích dùng th́c đó. Khơng nên
vì thích dùng th́c mới nhất, có tác dụng tâm lý lớn do đƣợc quảng cáo nhiều, nhất
là ở các phòng khám tƣ nhân, mà kê đơn những thuốc quá đắt, hồn cảnh kinh tế
của đơng đảo bệnh nhân khơng đáp ứng nổi.
1.3.2. Đƣờng dùng kháng sinh [3]
-

Đƣờng uống đơn giản , thuâ ̣n lơ ̣i, dễ dùng. Tuy vâ ̣y , hiê ̣u quả của thuố c phu ̣

H
P

thuô ̣c vào mƣ́c đô ̣ hấ p thu qua đƣờng ruô ̣t . Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hóa

ảnh

hƣởng đế n đô ̣ hấ p thu này , cũng nhƣ một số yếu tố khác nhƣ thức ăn và các thuốc
khác cùng đƣa vào theo đƣờng uống.
-

Tiêm bắ p cũng dễ thƣ̣c hiê ̣n và cầ n với mô ̣t số lớn kháng sinh nhƣ

aminoglycoside, polymycin và kháng sinh khác không hấp thu qua đƣờng tiêu hóa .


U

Nhiề u trẻ em khó dùng đƣờng này vì gây đau , khi phải dùng liề u cao và dài ngày .
Do thuố c phải đƣa vào sâu trong cơ bắ p , nên cầ n thâ ̣n tro ̣ng với ngƣời đang dùng
thuố c chố ng đông, ngƣời có bê ̣nh máu hoă ̣c có rố i loa ̣n cầ m máu .
-

H

Đƣờng tĩnh mạch thƣờng đƣợc chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng

. Tùy

tƣ̀ng trƣờng hơ ̣p mà tiêm tiñ h ma ̣ch trƣ̣c tiế p hoă ̣c truyề n nhỏ gio ̣t tiñ h ma ̣ ch châ ̣m
nhƣ với metronidazol, vancomycin,…
-

Điề u tri ̣ta ̣i chỗ : Có thể cung cấp một nồng độ kháng sinh cao ở nơi tiếp xúc . Chỉ

dùng kháng sinh đƣa thẳng vào màng bụng , màng phổi, ống sống khi thật cần , vì cũng có
nhƣ̃ng biế n chƣ́ng nhấ t đinh
̣ . Trƣ̀ trƣờng hơ ̣p đă ̣c biê ̣ t, còn không nên dùng kháng sinh
ngoài da vì nguy cơ nhiễm độc khá cao , nhấ t là khi dùng trên mô ̣t diê ̣n tích rô ̣ng ở trẻ em ,
hơn nƣ̃a có thể ta ̣o ra các chủng kháng thuố c , gây di ̣ƣ́ng [3].


7

1.4. Những lƣu ý khi phố i hơ ̣p kháng sinh [3].

- Mỗi kháng sinh đề u có it́ nhiề u tác du ̣ng không mong muố n

; khi phố i hơ ̣p , thì

nhƣ̃ng tác du ̣ng phu ̣ này cũng sẽ cô ̣ng la ̣i hoă ̣c tăng lên . Dùng liều lƣợng sai cũng có
thể dẫn đế n nguy cơ xuấ t hiê ̣n vi khuẩ n kháng đa khá ng sinh.
- Phố i hơ ̣p kháng sinh có thể dẫn đế n tác du ̣ng đố i kháng

, hiê ̣p đồ ng cô ̣ng

hoă ̣c hiê ̣p đồ ng tăng mƣ́c.
- Chỉ một số ít trƣờng hợp nhƣ điều trị lao , viêm màng trong tim , viêm tủy
xƣơng thì phố i hơ ̣p kháng sinh là hơ ̣p lý.
- Ngoài ra, có thể dùng phối hợp khi:
+ Bê ̣nh nă ̣ng, không thể chẩ n đoán vi s inh vâ ̣t đƣơ ̣c hoă ̣c không chờ kế t

H
P

quả xét nghiệm đƣợc.

+ Ngƣời bê ̣nh giảm sƣ́c đề kháng.

+ Nhiễm khuẩ n do nhiề u vi khuẩ n khác nhau.

Khi phố i hơ ̣p kháng sinh, cầ n dùng đủ liề u và nê n lƣ̣a cho ̣n kháng sinh có
tính chất dƣợc động học gần nhau.

U


1.5. Đánh giá kế t quả điề u tri bằ
̣ ng kháng sinh.
1.5.1. Trƣờng hơ ̣p thông thƣờng.

Dù quyết định dùng kháng sinh dựa vào lâm sàng hoặc v

H

ào xét nghiệm vi

khuẩ n ho ̣c, viê ̣c đánh giá kế t quả điề u tri ̣trong 2 – 3 ngày đầu cũng rất quan trọng .
Thông thƣờng dƣ̣a vào các dấ u hiê ̣u nhƣ số t , triê ̣u chƣ́ng toàn thân, triê ̣u chƣ́ng thƣ̣c
thể . Trong mấ y ngày đó , phải theo dõi kỹ khả năng dung na ̣p của thuố c . Căn cƣ́ vào
diễn biế n lâm sàng, có thể sơ bộ đánh giá nhƣ sau:
-

Tình trạng bệnh có tiến bộ rõ rệt : Nhiê ̣t đô ̣ giảm dầ n , tuy không bắ t buô ̣c ,

trong mấ y ngày phải trở la ̣i hoàn toàn nhƣ cũ . Trong trƣờng hơ ̣p này , bê ̣nh đã đáp
ứng với kháng sinh và có thể tiếp tục điều trị nhƣ trƣớc . Lúc này các xét nghiệm vi
khuẩ n ho ̣c đã có kế t quả trả lời và thƣờng phù hơ ̣p với chẩ n đoán lâm sàng
-

Các triệu chứng của bệnh vẫn còn:
Có hai tình huống:


8

+ Hoă ̣c là ngay tƣ̀ đầ u đã làm xét nghiê ̣m vi khuẩ n ho ̣c , lúc này đã có kết quả

trả lời. Thầ y thuố c sẽ căn cƣ́ vào kế t quả đó , nhấ t là kháng sinh đồ , để điều chỉnh lại
viê ̣c cho thuố c cho phù hơ ̣p.
+ Hoă ̣c là ngay tƣ̀ đầ u đã không làm xét nghiê ̣m vi khuẩ n ho ̣c , thì cần căn cứ
vào diễn biến của bệnh để điều chỉnh lại chẩn đoán

, nhấ t là nguyên nhân gây ra

bê ̣nh. Có thể thay đổi kháng sinh hoặc tăng thêm liều lƣợng . Nên làm xét nghiê ̣m vi
khuẩ n ho ̣c nế u ngƣời bê ̣nh nằ m viê ̣n.
1.5.2. Một số yếu tố làm hạn chế tác dụng của kháng sinh
Sau mô ̣t thời gian điề u tri ̣tích cƣ̣c , chọn đúng kháng sinh, nhấ t là đã dƣ̣a trên
kế t quả xét nghiê ̣m vi khuẩ n ho ̣c, mà bệnh không lui, cầ n xét đế n bố n khả năng sau:

H
P

- Về vi khuẩ n gây bê ̣nh : Nế u làm xét nghiê ̣m vi khuẩ n ho ̣c và kháng sinh đồ
ngay tƣ̀ đầ u đã xác đinh
̣ là vi khuẩ n nha ̣y cảm với kháng sinh đƣơ ̣c cho ̣n , nay thấ y
bê ̣nh không lui, thì có nhiều khả năng là vi khuẩn đã kháng thuốc do đột biến .
- Về ổ nhiễm khuẩ n : Bê ̣nh không khỏi , có thể còn do kháng sinh không đến
đƣơ ̣c ổ nhiễm khuẩ n . Thông thƣờng do có bo ̣c mủ , do các vâ ̣t cản , do biế n đổ i dòng

U

máu.

- Về khá ng sinh đã dùng: Có thể đã chọn đúng kháng sinh , nhƣng khi tới ổ
nhiễm khuẩ n , thì nồng độ tại đó quá thấp không đủ tác dụng diệt khuẩn . Hiê ̣n tƣơ ̣ng


H

này có thể do liều lƣợng quá thấp

, do hấ p thu qua đƣờng ruô ̣t kém , do phân bố

không đủ sau khi tiêm bắ p ( gă ̣p phải khố i xơ ), do mấ t hoa ̣t tin
́ h vì có nhiề u thuố c
cùng dùng . Trong nhƣ̃ng trƣờng hơ ̣p này , ở những nơi có điều kiện , nên làm xét
nghiê ̣m kiể m tra khả năng diê ̣t khuẩ n của huyế t th

anh, đinh
̣ lƣơ ̣ng kháng sinh ở

trong máu và ở nơi có ổ nhiễm khuẩ n , so sánh với nồ ng đô ̣ ƣ́c chế tố i thiể u MIC.
- Về cơ điạ ngƣời bê ̣nh : trong mô ̣t số trƣờng hơ ̣p ( giảm bạch cầu hạt , thiế u
hụt globulin miễn dịch, suy giảm miễn dich
̣ ), mă ̣c dù kháng sinh đƣơ ̣c cho ̣n là thić h
hơ ̣p và đế n đƣơ ̣c ổ nhi ễm khuẩn, nhƣng bê ̣nh vẫn cò n. Gă ̣p nhƣ̃ng cơ điạ này , tùy
theo tiń h chấ t của rố i loa ̣n trong cơ chế đề kháng
bạch cầu, cung cấ p thêm γ globulin.

, có thể điều chỉnh bằng truyền


9

Nhìn chung , trong tấ t cả bố n khả năng trên

, viê ̣c sƣ̉ du ̣ng xét nghiê ̣m vi


khuẩ n ho ̣c là cầ n , đă ̣c biê ̣t là lấ y máu nhiề u lầ n , đánh giá tin
́ h diê ̣t khuẩ n của kháng
sinh.
1.6. Sƣ ̣ lan truyề n gen đề kháng [3].
Sƣ̣ đề khán g kháng sinh của vi khuẩ n ngày càng đa da ̣ng và phƣ́c ta ̣p cả về
kiể u cách và mƣ́c đô ̣, đó là vì gen đề kháng lan truyề n theo bố n kiể u sau đây :
1.6.1. Trong tế bào:
Qua các sƣ̣ kiê ̣n tái tổ hơ ̣p , sắ p xế p la ̣i trin
̀ h tƣ̣ nucleoti d của DNA hay nh ờ
transposon mà gen đề kháng truyề n tƣ̀ phân tƣ̉ DNA này sang phân tƣ̉ DNA khác .
1.6.2. Giƣ̃a các tế bào:

H
P

Qua các hình thƣ́c vâ ̣n chuyể n chấ t liê ̣u di truyề n nhƣ tiế p hơ ̣p , biế n na ̣p hoă ̣c
tải nạp mà gen đề kháng tru yề n tƣ̀ vi khuẩ n no ̣ sang vi khuẩ n kia . Tuy là hiê ̣n tƣơ ̣ng
ít gặp, nhƣng đó là tiề n đề cho nhƣ̃ng hâ ̣u quả tiế p theo có ý nghiã quan tro ̣ng về
mă ̣t số lƣơ ̣ng.
1.6.3. Trong quầ n thể vi khuẩ n:

U

Do đƣơ ̣c tiế p xúc với kháng sinh

, nhƣ̃ng vi khuẩ n nha ̣y cảm bi ̣tiêu diê ̣t

nhƣng nhƣ̃ng cá thể đề kháng trong vi hê ̣ đƣờng ruô ̣t


,

, trên da hoă ̣c niêm ma ̣c của

ngƣời bê ̣nh đƣơ ̣c cho ̣n lo ̣c giƣ̃ la ̣i và phát triể n

H

1.6.4 Trong quầ n thể đa ̣i sinh vâ ̣t:
Gen đề kháng có thể lan

truyề n thành dich
̣ , do lây lan tƣ̀ ngƣời này sang

ngƣời khác qua các du ̣ng cu ̣ thăm khám

, dụng cụ phẫu thuật , thƣ́c ăn , không

khí…bị nhiễm vi khuẩn đề kháng . Đây là điề u cầ n đă ̣c biê ̣t quan tâm ở các bê ̣nh
viê ̣n, nhằ m phòng ngƣ̀a “ bê ̣nh của bê ̣nh viê ̣n”.
1.7. Cơ chế sinh hóa của sƣ ̣ đề kháng:
-

Làm giảm tính thấm của màng nguyên tƣơng

(trƣờng hơ ̣p đề kháng

Tetracyclin, oxacillin) hoă ̣c làm mấ t hê ̣ thố ng vâ ̣n chuyể n qua màng

(trƣờng hơ ̣p


kháng các aminoglycoside ), do đó kháng sinh không thấ m vào tế bào vi khuẩ n
đƣơ ̣c.
-

Làm thay đổi đích tác động , nên kháng sinh không gắ n đƣơ ̣c vào đích , nhƣ

trƣờng hơ ̣p đề kháng erythromycin , streptomycin.


10

-

Tạo ra các isoenzym , nên bỏ qua tác du ̣ng của khán g sinh , nhƣ đề kháng

sulfamide, trimethoprim.
-

Tạo ra các enzym làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của phân tử

kháng sinh . Nhƣ̃ng enzym này có thể nằ m trong vách có tác du ̣ng bảo vê ̣ tế bào
mang chú ng mô ̣t cách chắ c chắ n nhƣ Beta-lactamase của các trƣ̣c khuẩ n gram âm ,
nhƣng cũng có thể đƣơ ̣c tiế t ra môi trƣờng xung

quanh, nhƣ penicillinase. Khi đạt

mô ̣t lƣơ ̣ng nhấ t đinh
̣ , penicillinase phân hủy hế t penicillin thì nhƣ̃ng vi khuẩ n khác
nhạy cảm sống quan h nó đƣơ ̣c bả o vê ̣: Khi đó , nhƣ̃ng vi khu ẩn nha ̣y cảm này “ tỏ

ra” đề kháng với kháng sinh.
1.8. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến điều trị bằng kháng sinh
1.8.1 Nguy cơ cho điề u tri do
̣ vi khuẩ n đề kháng
-

H
P

Khi vi khuẩ n đề kháng gây bê ̣nh và gây thành dịch, ví dụ bệnh thƣơng hàn ,

kiế t li…
̣ thì rấ t khó điề u tri ̣ , bởi vì chúng đề kháng đúng nhƣ̃ng thuố c đang thông
dụng và không đắt tiền.
-

Bê ̣nh ma ̣n tiń h : Ngƣời bê ̣nh bi ̣bê ̣nh ma ̣n tin
́ h đƣơ ̣c dùng nhiề u loa ̣i kháng

U

sinh khác nhau do phải điều trị kéo dài , liên tu ̣c, nên trên cơ thể ho ̣ (da, niêm ma ̣c)
phát triển những vi khuẩn kháng kháng sinh , ví dụ vi khuẩn hội sinh ở đƣờng tiêu
hóa, đƣờng sinh du ̣c . Vì vậy , khi ngƣời bê ̣nh này bi ̣nhiễm khuẩ n t hƣ́ phát (ví dụ

H

nhiễm khuẩ n đƣờng tiế t niê ̣u, đƣờng hô hấ p) thì rất khó chữa.
-


Nhiễm khuẩ n bê ̣nh viê ̣n : Trong môi trƣờng bê ̣nh viê ̣n , viê ̣c xuấ t hiê ̣n và lan

truyề n vi khuẩ n đề kháng có liên quan đế n viê ̣c dùng kháng sinh trong điề u tri,̣ điề u
trị dự phòng và công tác tổ chức vệ sinh trong bệnh viện . Vì vậy, bê ̣nh viê ̣n có thể
là nơi ẩn chứa nhiều loại vi khuẩ n đề kháng, đă ̣c biê ̣t ở mô ̣t số khoa , phòng nhƣ tiết
niê ̣u, hồ i sƣ́c tích cƣ̣c chố ng đô ̣c…
Chủng loa ̣i vi khuẩ n và kiể u cách đề kháng kháng sinh của vi khuẩ n gây
bê ̣nh luôn thay đổ i ở ngay mô ̣t bê ̣nh viê ̣n , vì bệnh viện luôn tiếp nhận bệnh nhân
mới với nhƣ̃ng vi khuẩ n gây bê ̣nh khác nhau . Tuy vâ ̣y , có một số chủng vi khuẩn
tồ n ta ̣i lâu dài trong bê ̣nh viê ̣n : Nhƣ̃ng loài vi khuẩ n này rấ t nguy hiể m , vì ở điều
kiê ̣n sinh thái đă ̣c biê ̣t của bê ̣nh viê ̣n , chúng có khả năng chịu đựng cao và chứa
nhiề u gen đề kháng . Trong số đó , Staphylococcus aureus kháng

methicillin và


11

gentamycin, các trực khuẩn đƣờng ruột kháng gentamycin và Pseudomonas
aeruginosa kháng gentamycin là nhƣ̃ng vi khuẩ n nguy hiể m nhấ t hiê ̣n nay [1].
1.8.2. Yế u tố nguy cơ của sự đề kháng.
-

Kháng sinh nào đƣợc dùng nhiều nhấ t và rô ̣ng raĩ nhấ t thì có nhiề u vi khuẩ n

kháng lại thuốc đó nhất ; nhƣ vâ ̣y , đề kháng có liên quan mật thiết đến việc dùng
thuố c. Ở thành phố , sẽ phân lập đƣợc nhiều vi khuẩn đề kháng hơn ở nông thôn . Ở
bê ̣nh viê ̣n có nhiề u vi khuẩ n kháng đa kháng sinh hơn ở cô ̣ng đồ ng . Ở ngƣời bệnh
đã đƣơ ̣c điề u tri ̣, ta phân lâ ̣p đƣơ ̣c nhiề u vi khuẩ n đề kháng hơn ở ngƣời chƣa dùng
kháng sinh bao giờ.

-

Trong trƣờng hơ ̣p đề kháng do plasmid , chỉ dùng một kháng sinh trong số

H
P

nhiề u loa ̣i kháng sinh mà vi khuẩ n đề kháng ( do cho ̣n sai ) sẽ tạo ra khả năng chọn
lọc đồng thời tất cả các gen đề kháng khác cùng nằm trên plasmid đó .
Do đó, khi bác sĩ chỉ định điều trị bằng kháng sinh phải thận tro ̣ng, chính xác
và hợp lý.

1.8.3. Biêṇ pháp ha ̣n chế sƣ ̣ gia tăng tính kháng thuố c của vi khuẩ n.
-

U

Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn có nhiễm khuẩn . Cân nhắ c kỹ khi

điề u tri ̣dƣ̣ phòng hoă ̣c phố i hơ ̣p kháng sinh.
-

Chọn kháng sinh theo kế t quả kháng sinh đồ , đă ̣c biê ̣t ƣu tiên kháng sinh có

H

hoạt phổ hẹp, đă ̣c hiê ̣u.
-

Chọn kháng sinh kh uế ch tán tố t nhấ t vào nơi


nhiễm khuẩ n : Chú ý những

thông số dƣơ ̣c đô ̣ng ho ̣c của kháng sinh đƣơ ̣c dùng.
-

Phố i hợp kháng sinh hợp lý, đă ̣c biê ̣t ở nhƣ̃ng bê ̣nh phải điề u tri ̣kéo dài .

-

Giám sát liên tục tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và thông báo

kịp thời cho bác sĩ điều trị.
-

Đề cao các biê ̣n pháp khƣ̉ khuẩ n và vô khuẩ n . Khi có nhiễm khuẩ n bê ̣nh viê ̣n

và mầm bệnh kháng kháng sinh , thì phải dừng ngay kháng sinh mà mầm bệnh đề
kháng cũng nhƣ các kháng sinh cùng nhóm có cùng tác dụng và phải triển khai mọi
biê ̣n pháp vê ̣ sinh tiêu diê ̣t mầ m bê ̣nh và cắt đứt đƣờng lây lan [3].
Viê ̣c lƣ̣a cho ̣n vô ̣i vã các kháng sinh có phổ tác du ̣ng rô ̣ng và thay đổ i thuố c
liên tu ̣c trong thời gian điề u tri ̣đã làm nổ i lên áp lƣ̣c cho ̣n lo ̣c với các chủng vi


12

khuẩ n đa kháng thuố c và làm

xuấ t hiê ̣n nhƣ̃ng cơ hô ̣i mới cho nhiễm trùng phát


triể n. Ngoài ra , viê ̣c quá tải bê ̣nh nhân ở các bê ̣nh viê ̣n và số bê ̣nh nhân điề u tri ̣
ngoại trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm khuẩn

. Nhƣ̃ng

chủng vi khuẩn bê ̣nh viê ̣n theo quy luâ ̣t có tính kháng kháng sinh cao và thƣờng là
đa kháng , nên đã gây không it́ khó khăn cho công tác điề u tri ̣

. Các vi khuẩn gây

bê ̣nh chủ yế u hiê ̣n nay là Staphylococci và các trƣ̣c khuẩ n gram âm

. Nhƣ̃ng bê ̣nh

nhiễm khuẩn do trực khuẩn gram âm gây ra đã và đang trở thành một tai họa thực
sƣ̣ cho các bê ̣nh viê ̣n ngoa ̣i khoa , tiế t niê ̣u, các khoa hồi sức và điều trị tích cực , các
khoa chuyên nuôi dƣỡng trẻ đẻ non và nhƣ̃ng trung tâm bỏng . Một trong những loài
vi khuẩ n gram âm gây nhiễm khuẩ n bê ̣nh viê ̣n phổ biế n và nguy hiể m hiê ̣n nay là

H
P

Pseudomonas aeruginosa đã kháng hầ u hế t các kháng sinh thƣờng dùng
kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ

, kể cả

3. Nhóm bện h nhân nhiễm khuẩ n

huyế t do Pseudomonas aeruginosa đƣơ ̣c điề u tri ̣bằ ng kháng sinh Imipenem thƣờng

tỷ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân không đƣợc dùng . Ngăn ngƣ̀a sƣ̣ bùng phát
và lây lan của các vi sinh vật kháng thuốc sẽ hạn chế đƣơ ̣c ảnh hƣởng bấ t lơ ̣i và tố n

U

kém. Viê ̣c quản lý và sƣ̉ du ̣ng thuố c thích hơ ̣p nhƣ lƣ̣a cho ̣n thuố c , liề u dùng trong
quá trình điều trị và giám sát thƣờng xuyên tính kháng kháng sinh sẽ hạn chế đƣợc
tố c đô ̣ kháng thuố c của vi sinh vâ ̣t

H

. Tố c đô ̣ kháng kháng sinh của vi khuẩ n

Pseudomonas aeruginosa với các nhóm kháng sinh Carbapenems và
Aminoglycoside cũng tăng nhan h và lan rô ̣ng trong nhƣ̃ng năm gầ n đây ở hầ u hế t
các cơ sở y tế trên toàn cầu, trong đó có Viê ̣t Nam [1].
1.8.4. Cơ sở pháp lý chi phố i sƣ ̣ phân phố i, lƣu thông kháng sinh [8].
- Năm 1996, Bô ̣ Y tế đã ban hành chin
́ h sách Quố c gia về thuố c , trong đó có
nêu rõ chính sách về thuố c kháng sinh nhƣ sau

: “Thuố c kháng s inh có vai trò rấ t

quan tro ̣ng trong điề u tri ̣ , đă ̣c biê ̣t đố i với tin
̀ h hin
̀ h bê ̣nh tâ ̣t của mô ̣t số nƣớc khí
hâ ̣u nhiê ̣t đới nhƣ nƣớc ta . Chấ n chỉnh viê ̣c kê đơn và sƣ̉ du ̣ng kháng sinh , xác định
tính kháng kháng sinh của một số v i khuẩ n gây bê ̣nh , tạo điều kiện để các cơ s ở
điề u tri ̣có khả năng làm kháng sinh đồ .
- Năm 1997, Bô ̣ Y tế có văn bản yêu cầ u các bê ̣nh viê ̣n thành lâ ̣p Hô ̣i đồ ng

Thuố c và Điề u tri ̣ . Thành viê n của Hô ̣i đồ ng gồ m có bác si ̃ lâm

sàng, dƣơ ̣c si ̃ và


13

chuyên gia vi sinh . Mô ̣t trong nhƣ̃ng nhiê ̣m vu ̣ của Hô ̣i đồ ng Thuố c và Điề u tri ̣là
thƣ̣c hiê ̣n các hƣớng dẫn của Bô ̣ Y tế về viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuố c , đƣa ra các lời khuyên
về mă ̣t chuyên môn nhằ m giúp cải thiê ̣n viê ̣ c sƣ̉ du ̣ng thuố c hơ ̣p lý , an toàn và hiệu
quả, ví dụ nhƣ Mecropenem, trƣớc khi sƣ̉ du ̣ng trong điề u tri ̣phải tham khảo ý kiế n
tƣ vấ n của Hô ̣i đồ ng.
- Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị năm 2005 của Chƣơng
trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển.
- Ở mục 2.2.1 chính sách Quốc gia về thuốc của Việt Nam (ban hành kèm theo
Nghị quyết số 37/CP ngày 20 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ) nêu rõ chính sách về
thuố c kháng sinh: “Thuố c kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đă ̣c biê ̣t

H
P

đố i với tình hình bê ̣nh tâ ̣t của mô ̣t số nƣớc khí hâ ̣u nhiê ̣t đới nhƣ nƣớc ta”.
- Quyế t đinh
̣ 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trƣởng Bộ
Y tế quy đinh
̣ thuố c phải kê đơn: “Theo quy đinh
̣ ta ̣i Danh mu ̣c thuố c phải kê đơn do
Bô ̣ Y tế ban hành”: Kháng sinh là thuốc phải kê đơn và bán, cấ p theo đơn và Bô ̣ Y tế
cũng đã chính thức thành lập Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc quốc gia và theo


U

dõi phản ứng có hại của thuốc đều nhằm góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp

,

kinh tế và viê ̣c sƣ̉ du ̣ng thuố c an toàn, hơ ̣p lý, có hiệu quả [8].

- Chuyên luâ ̣n: Sƣ̉ du ̣ng hơ ̣p lý thuố c kháng sinh- Dƣơ ̣c thƣ Quố c gia Viê ̣t Nam.

H

1.8.5. Những lợi ích khi chỉ định kháng sinh
Mợt sớ lợi ích vật chất đƣợc sử dụng nhằm khích lệ việc kê đơn và sử dụng
th́c kháng sinh. Ở bệnh viện tuyến dƣới, đặc biệt đối với bệnh nhân khám bảo
hiểm y tế, các kháng sinh rẻ thƣờng đƣợc lựa chọn ví dụ nhƣ Amoxicillin. Trong
khi đó, ở các phòng khám tƣ nhân, bác sĩ thƣờng có xu hƣớng chọn các kháng sinh
mạnh nhƣ Cephalexin, Zinnat, hoặc Augmentin. Hơn nữa, các công ty dƣợc phẩm
thúc đẩy việc tiêu thụ sản phẩm bằng các chính sách khuyến khích bác sĩ kê đơn:
Chia sẻ giá thuốc tham gia hội thảo, tặng quà, thỏa mãn mong đợi của bệnh nhân,
có thể tiết kiệm đƣợc thời gian điều trị cho bệnh nhân [8].
1.9. Những nghiên cứu về sử dụng kháng sinh ở nƣớc ngồi:
- Có mợt sớ chủng Escherichia coli đƣợc phân lập đề kháng với Ceftazidim,
trong khi một trong số nhƣ̃ng chủng Escherichia coli khác thì nha ̣y cảm với


14

Amoxicillin-clavulanic acid, Ciprofloxacin, Gentamicin và Amikacin, cả hai đều
nhạy cảm với Netilmicin, Piperacillin-tazobactam và Imipenem. Các Proteus

mirabilis đƣơ ̣c phân lâ ̣p thì nh ạy cảm với tất cả các loại thuốc kháng sinh đƣợc thử
nghiệm. Citrobacter koseri và Acinetobacter baumannii đề kháng v ới Amoxicillinclavulanic acid, nhƣng nhạy cảm với các kháng sinh khác đƣợc thử nghiệm.
Maltophilia Stenotrophomonas thì nh ạy cảm với tất cả các loại thuốc kháng sinh
đƣợc thử nghiệm ngoại trừ Imipenem. Burkholderia pseudomallei đã kháng với
Gentamicin, Amikacin và Ceftazidim, nhƣng nhạy cảm với Amoxycilin-clavulanic
acid, Ciprofloxacin, Piperacillin-tazobactam và Imipenem. Staphylococcus aureus
nhạy cảm với Ciprofloxacin, các chủng vi khuẩn sinh men ESBL , MBL và MRSA

H
P

là tác nhân gây b ệnh kháng đa thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tơi, trong sớ 24
mẫu phân lập đƣợc có hai Klebsiella pneumoniae, hai Escherichia coli và mô ̣t
Pseudomonas aeruginosa sinh men ESBL, trong khi một Klebsiella pneumoniae
sinh men MBL [21].

- Một số lƣợng lớn các chủng vi khuẩ n đã đƣ ợc ghi nhâ ̣n cho th ấy đa kháng

U

sinh (72,4%). Tất cả các chủng DEC kháng với Nalidixic acid (100%) trong khi hơn
hai phần ba kháng với Ampicillin (90,8%), Doxycylin (80,5%), Co-trimoxazol
(95,8%), Ofloxacin (73,3%), và Ciprofloxacin (72,4% ). Điề u đó ti ếp tục đƣơ ̣c ghi
nhâ ̣n có

H

(78,1%) của các chủng

DEC kháng với ít nhất mợt trong các


Cephalosporin thế hệ thứ ba thử nghiệm (Ceftriaxon, Cefotaxim, và Ceftazidim).
Vì vậy, trong sớ các kháng sinh đƣợc thử nghiệm, chỉ Aminoglycoside và
Carbapenems đƣợc ghi nhâ ̣n là lo ại thuốc hiệu quả. Tuy nhiên, khả năng kháng
Fluoroquinilones (86,05%) và Co-trimoxazol (90.60%) và sƣ̣ đ

ề kháng với

Cefotaxim thấp hơn (51,16%). Mặt khác, các nghiên cứu từ các nƣớc phát triển đã
báo cáo một mức độ thấp hơn kháng của DEC với các kháng sinh khác nhau. Một
nghiên cứu từ Peru báo cáo sức đề kháng cao với Ampicillin (85%), Co-trimaxazol
(79%), và Tetracyclin (65%). Pérez và cô ̣ng sƣ̣ cũng báo cáo tỷ lê ̣ kháng th ấp hơn
nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, với chỉ 40% của các chủng vi khuẩ n phân


15

lập đề kháng với Ampicillin, ít hơn 1% với các Cephalosporin thế hệ thứ ba trong
một nghiên cứu từ Costa Rica [22].
- Acinetobacter đã nổi lên nhƣ một tác nhân gây nhiễm khuẩ n b

ệnh viện

quan trọng, đặc biệt là trong ICU so với nh ững bệnh nhân nội trú (90,16%), cho
thấ y rõ ràng b ệnh viện là nguyên nhân gây bệnh này. Tỷ lệ tƣơng tự cũng đƣợc ghi
nhâ ̣n ở nhƣ̃ng nghiên cƣ́u khác . Chúng tôi khơng tìm thấy sự khác biệt giới tính
trong nhiễm kh̉ n Acinetobacter.
Abbo và cộng sự cũng đã phân lập đƣợc với tỷ lệ là 32% tƣ̀ đƣờng hô hấ p ,
tiếp theo là vết thƣơng (19,5%), nƣớc tiểu (9,0%), và máu là (16,0%). Trong nghiên


H
P

cứu của các tác giả cho thấy tỷ lệ phân lập t ừ mẫu mủ (38,52%), dịch hút nợi khí
quản là 20,49%, và nƣớc tiểu 19,67%. Tỷ lệ phân lập từ máu chỉ 5,73%.
Acinetobacter kháng lại nhiều kháng sinh:

Ampicillin (86,8%), Amoxicillin-

clavulunic acid (80,3%), Ceftazidim (74,5%), Amikacin (51,6%), Gentamicin
(60,6%), Co-trimoxazol (59,8%), và Ciprofloxacin (69,6%). Do đó, các biện pháp

U

kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và sử dụng kháng sinh hơ ̣p lý là rất cần thiết để
điều trị và phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩ n Acinetobacter [23].
-

Staphylococcus aureus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm

H

khuẩ n bệnh viện và tỷ lê ̣ kháng thu ốc kháng sinh. Tỷ lệ nh ạy cảm thuốc kháng sinh
với Methicillin của S . aureus ( MSSA ) và Methicillin kháng S. aureus (MRSA) có
thể thay đổi. Nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 9 năm 2009 và tháng 8 năm 2011
. Phƣơng pháp thông thƣờng đƣợc sử dụng để phân lập và xác định S. aureus đề
kháng hay nhạy cả m Methicillin là Cefoxitin

( 30 mg ) theo phƣơng pháp đĩa


khoanh giấ y . Thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh đã đƣợc thực hiện bằng
phƣơng pháp Kirby -Bauer và giải thích các kết quả đã đƣợc thực hiện bằng cách
sử dụng các hƣớng dẫn CLSI . Kết quả: Trong số 685 chủng S. aureus nghiên cứu ,
173 ( 25,25 %) là MRSA và 512 ( 74,25 %) là MSSA . Trong số 173 chủng MRSA,
114 chủng ( 65,89 %) đƣợc phân lập từ mủ, 22 chủng ( 12,71 %) so que phế t âm
đạo, 18 chủng ( 10,40 %) từ đỉnh ớng thơng và sớ cịn lại từ các mẫu bê ̣nh phẩ m