BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG


NGUYỄN THỊ KIM OANH

H
P

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRONG PHẪU THUẬT CĨ KẾ HOẠCH VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2021

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI-2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG


NGUYỄN THỊ KIM OANH

H

P

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG
TRONG PHẪU THUẬT CĨ KẾ HOẠCH VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2021

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ KIM PHƯƠNG

HÀ NỘI-2021


i

LỜI CẢM ƠN
Tốt nghiệp khóa học Thạc sỹ và hồn thành quyển luận văn này, tôi xin gửi
lời cảm ơn sâu sắc đến:
Quý thầy cô giáo Trường Đại học Y tế cơng cộng đã tận tình hướng dẫn,
chia sẻ cho tôi nhiều kiến thức quý báu về các chuyên ngành Quản lý bệnh viện,
trang bị cho tôi những hành trang mới trên con đường thực hiện ước mơ quản lý
chất lượng bệnh viện của mình.

Thầy và cơ, người đã bỏ nhiều cơng sức để giúp tơi định hướng và có nhiều
góp ý, chỉ bảo cho tơi thực hiện thành cơng nghiên cứu của mình.
Các thầy cơ giáo của Trường Đại học Y tế công cộng, Tiến sĩ Nguyễn Thị
Kim Phương Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Tiến sĩ Trần Thị Đức Hạnh đã
tận tình hướng dẫn tơi hồn thiện phương pháp nghiên cứu cho luận văn của mình.

H
P

Tơi cũng bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp là những người
đã ln động viên, khuyến khích tơi trong cả q trình hồn thành khóa học này.
Một lần nữa tôi xin gửi lời cảm ơn tất cả!

H

U

NGUYỄN THỊ KIM OANH


ii

MỤC LỤC

MỤC LỤC ................................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... vii
TÓM TẮT ............................................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3

Chương 1 .....................................................................................................................4

H
P

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................4
1.1.

Đại cương về nhiễm trùng vết mổ.....................................................................4

1.1.1. Khái niệm nhiễm trùng vết mổ ..........................................................................4
1.1.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền ................................................4
1.1.3. Phân loại phẫu thuật .........................................................................................5
1.2.

U

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ...............................................6

1.2.1. Đại cương về kháng sinh...................................................................................6
1.2.2. Phối hợp kháng sinh .........................................................................................8

H

1.2.3. Sử dụng KSDP trong phẫu thuật ......................................................................9
1.2.4. Phương pháp sử dụng KSDP ..........................................................................13
1.3.

Tình hình sử dụng KSDP trong phẫu thuật .....................................................15


1.3.1. Trên thế giới:...................................................................................................15
1.3.2. Tại Việt Nam: ..................................................................................................17
1.4.

1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng sử dụng KSDP trong phẫu thuật .....................19

1.5.

Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu ....................................................................22

1.6.

Khung lý thuyết ...............................................................................................23

Chương 2 ...................................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................24


iii

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................24
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.4. Cỡ mẫu: ..............................................................................................................25
2.4.1. Ước lượng cỡ mẫu cho mục tiêu 1: .................................................................25
2.4.2. Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: ..................................................................................25
2.5. Phương pháp chọn mẫu: .....................................................................................26
2.5.1. Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1: ........................................................26

2.5.2. Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2: ........................................................27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................................28

H
P

2.6.1. Công cụ thu thập dữ liệu:................................................................................28
2.6.2. Phương pháp thu thập: ...................................................................................28
2.7. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá .................................................29
2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng KSDP: ...........................................................35
2.8.1. Tuân thủ chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng:...........................................35

U

2.8.2. Tuân thủ loại KSDP: .......................................................................................36
2.8.3. Tuân thủ liều KSDP: .......................................................................................36
2.8.4. Tuân thủ đường dùng KSDP: ..........................................................................36

H

2.8.5. Tuân thủ thời điểm sử dụng KSDP: ................................................................37
2.8.6. Tuân thủ bổ sung liều KSDP trong mổ: ..........................................................37
2.8.7. Tuân thủ kéo dài KSDP sau mổ: .....................................................................38
2.8.8. Tuân thủ chuyển KSDP sang kháng sinh điều trị: ..........................................38
2.8.9. Các chỉ số đánh giá tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật: ....................39
2.9. Phương pháp phân tích số liệu: ..........................................................................40
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .......................................................................40
2.11. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục sai số .................41
2.11.1. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................41
2.11.2. Biện pháp khắc phục .....................................................................................41

Chương 3 ...................................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................42


iv

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................42
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ...................................................42
3.1.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu định tính..............................................45
3.2. TUÂN THỦ QUY ĐỊNH SỬ DỤNG KSDP.....................................................45
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ QUY ĐỊNH SỬ DỤNG
KSDP TRONG PHẪU THUẬT ...............................................................................49
3.3.1. Các yếu tố thuộc về người bệnh ......................................................................50
3.3.2. Yếu tố thuộc về phẫu thuật: .............................................................................51
3.3.3. Yếu tố thuộc về nhân viên y tế .........................................................................53
3.3.4. Yếu tố thuộc về quản lý ...................................................................................53

H
P

3.3.5. Cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện:...................................................54
3.3.6. Công tác giám sát, kiểm tra, báo cáo: ............................................................55
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................57
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo Khoa ........................................................................57

U

4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân........................................................................................57
4.1.3. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu định tính..............................................59

4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KSDP ....................................................................59

H

4.2.1. Các đặc điểm về sử dụng KSDP .....................................................................59
4.2.2. Thực trạng sử dụng KSDP ..............................................................................60
4.2.3. Sự tuân thủ các quy định sử dụng KSDP của nhân viên y tế ..........................61
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ SỬ DỤNG KSDP TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2021 ...................................64
4.3.1. Yếu tố từ người bệnh .......................................................................................64
4.3.2. Yếu tố thuộc về phẫu thuật: .............................................................................64
4.3.3. Yếu tố từ nhân viên y tế ...................................................................................65
4.3.4. Yếu tố thuộc về quản lý: ..................................................................................66
4.3.5. Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện...................................................................66
4.3.6. Công tác giám sát, kiểm tra, báo cáo: ............................................................66
4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu: ............................................................67


v

4.4.1. Điểm mạnh: .....................................................................................................67
4.4.2. Hạn chế: ..........................................................................................................67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................67
5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................68
5.1.1. Thực trạng sử dụng KSDP trong phẫu thuật có kế hoạch tại bệnh viện Trung
Ương Quân đội 108 năm 2021 ..................................................................................68
5.1.2. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng KSDP trong phẫu thuật có kế hoạch tại
bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2021 ......................................................68
5.2. KIẾN NGHỊ .......................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................71


H
P

Phụ lục 1: ...................................................................................................................75
Phụ lục 2 ....................................................................................................................77
Phụ lục 3 ....................................................................................................................79
Phụ lục 4 ....................................................................................................................80
Phụ lục 5 ....................................................................................................................84

H

U


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học................................................7
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu .................................................................29
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo Khoa ..........................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ...........................................................43
Bảng 3.4. Sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ....................................................44
Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị phẫu thuật của bệnh nhân ............................................45

H
P


Bảng 3.6. Chuyên môn của nhân viên y tế tham gia nghiên cứu định tính ..............45
Bảng 3.7. Kinh nghiệm điều trị của phẫu thuật viên.................................................45
Bảng 3.8. Các đặc điểm về sử dụng KSDP ...............................................................46
Bảng 3.9. Các đặc điểm về sử dụng KSDP theo phân loại vết mổ ...........................46

U

Bảng 3.10. Các đặc điểm về sử dụng KSDP ............................................................46
Bảng 3.11. Tỷ lệ tuân thủ các tiêu chí sử dụng KSDP .............................................47

H

Bảng 3.12. Tuân thủ về chỉ định sử dụng KSDP trong phẫu thuật ..........................49
Bảng 3.13. Các yếu tố thuộc về người bệnh và tuân thủ quy định KSDP ................50
Bảng 3.14. Các yếu tố thuộc về phẫu thuật và tuân thủ quy định KSDP .................52
Bảng 3.15. Yếu tố ngày nằm viện và tuân thủ quy định KSDP ................................52
Bảng 3.16. Công tác giám sát, kiểm tra qui trình phịng chống nhiễm khuẩn bệnh
viện với tn thủ qui định sử dụng kháng sinh dự phòng .........................................55


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Viết đầy đủ

ASA


American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

BSCK

Bác sĩ chuyên khoa

CI

Confidence Interval (khoảng tin cậy)

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KTV

Kỹ thuật viên

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện


NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

OR

Odds Ratio (tỷ suất chênh)

TM

Tĩnh mạch

XQ

X quang

H

U

H
P


viii

TĨM TẮT
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là hậu quả khơng mong muốn thường gặp nhất
và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên tồn

thế giới. Có nhiều phương pháp để giảm các biến chứng của NTVM; trong đó sử
dụng kháng sinh dự phịng (KSDP) là một trong những thành phần quan trọng.
KSDP trong phẫu thuật là sử dụng kháng sinh ngay trước thời điểm phẫu thuật
nhằm tạo nồng độ kháng sinh vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn tại mô
vùng phẫu thuật và trong huyết thanh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ. KSDP
thường chỉ dùng một mũi duy nhất, một số kéo dài nhưng kết thúc trong 24 giờ sau
mổ. Sử dụng KSDP vừa phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng vết mổ (NTVM) trong

H
P

suốt quá trình phẫu thuật vừa hạn chế sử dụng kháng sinh kéo dài từ đó làm giảm
tình trạng kháng kháng sinh. Đồng thời mang lại nhiều lợi ích như giảm chi phí
kháng sinh, giảm chi phí nằm viện do giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.
Để đạt được hiệu quả tối ưu, việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật cần phải được
giám sát chặt chẽ theo quy trình thống nhất bảo đảm đầy đủ các yếu tố cho giám sát

U

và thực thi. Trước hết cần xây dựng Hướng dẫn sử dụng theo đúng các khuyến cáo
và đặc điểm về ngoại khoa, kiểm sốt nhiễm khuẩn tại bệnh viện. Ngồi ra cần xây
dựng quy trình giám sát chặt chẽ, thống nhất, nhân viên giám sát cần được đào tạo

H

để bảo đảm chất lượng công tác giám sát.

Nguyên tắc sử dụng KSDP: tuân thủ đầy đủ các tiêu chí: loại KSDP, liều
KSDP, đường dùng KSDP, thời điểm dùng KSDP, kéo dài KSDP sau phẫu thuật và
chỉ định chuyển từ KSDP sang kháng sinh điều trị. Việc sử dụng KSDP đã được

triển khai tại các khoa ngoại - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2012. Vì
vậy đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự
phịng trong phẫu thuật có kế hoạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm
2021. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phịng trong
phẫu thuật có kế hoạch tại bệnh viện. Phương pháp nghiên kết hợp định tính và định
lượng với cỡ mẫu 215 hồ sơ bệnh án (HSBA) tại 12 khoa (Khoa Chấn thương chỉnh
hình tổng hợp B1-A, Khoa Phẫu thuật bàn tay và vi phẫu B1-B, Khoa Phẫu thuật
khớp B1-C, Khoa Chấn thương chỉnh hình cột sống B1-D, Khoa ngoại tiết niệu B2,


ix

Khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa B3-A, Khoa Phẫu thuật gan mật tụy B3-B, Khoa
Phẫu thuật hậu môn trực tràng B3-C, Khoa Phụ sản B11, Khoa ngoại thần kinh B6,
Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt B8, Khoa Tai mũi họng B9) tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108. Đánh giá tuân thủ thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật qua
thang đo được xây dựng gồm: (1.chọn KSDP; 2. liều dùng KSDP; 3. đường truyền
KSDP và 4. thời điểm dùng KSDP; 5. thời gian kéo dài KSDP sau phẫu thuật; 6. chỉ
định chuyển từ KSDP sang kháng sinh điều trị; 7. chỉ định sử dụng KSDP). Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HSBA của bệnh nhân có sử dụng KSDP 86,5%. Tỷ lệ
tuân thủ chỉ định sử dụng KSDP trong phẫu thuật là 92,1%, loại KSDP là 82,3%,
đường dùng KSDP là 100%, liều dùng KSDP là 69,9%, thời điểm sử dụng KSDP là

H
P

91,9%, khoảng thời gian sử dụng KSDP là 95,2%, chuyển từ KSDP sang kháng
sinh điều trị là 100%, kéo dài KSDP sau phẫu thuật là 92,5%.

Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật (p

<0,05) có kế hoạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 01/2/2021 đến 30/5/20212021:
Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, thời gian phẫu thuật kéo dài, đặc điểm của vết mổ,

U

phương pháp mổ. Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm điều trị của nhân viên y tế,
hệ thống văn bản, hướng dẫn quy định sử dụng KSDP. Công tác giám sát, kiểm tra
qui trình phịng chống nhiễm khuẩn bệnh viện và nhận thức của nhân viên y tế. Đã

H

đề xuất kiến nghị nhằm thực hiện tốt hơn trong việc tuân thủ sử dụng KSDP tại
bệnh viện nghiên cứu: Tiếp tục cập nhật các khâu trong quy trình sử dụng kháng
sinh dự phòng để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Hàng năm có tập
huấn nhằm cập nhật hướng dẫn quy định sử dụng KSDP cho tất các bác sĩ và điều
dưỡng tham gia phẫu thuật giúp nâng cao nhận thức của nhân viên y tế. Việc giám
sát sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải được tổng hợp vào mỗi cuối tuần, cuối
tháng thành các báo cáo chi tiết trong đó chú trọng phân tích, nhận định các nguyên
nhân dẫn tới tuân thủ sai để thực hiện kế hoạch cải tiến nhằm không ngừng nâng
cao chất lượng sử dụng KSDP trong phẫu thuật mang lại hiệu quả tốt nhất trong
công tác điều trị.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) chiếm khoảng 14-18% và nguyên nhân đứng
hàng thứ hai gây nhiễm trùng bệnh viện. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1 triệu
trường hợp nhiễm trùng do phẫu thuật, 20.000 trường hợp tử vong [3]. Tại Việt
Nam hằng năm có khoảng từ 5% đến 10% trường hợp bị NTVM trong số 2 triệu

người bệnh được phẫu thuật hàng năm [15]. Hậu quả của NTVM làm tăng chi phí
điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng cường sử dụng thuốc kháng sinh và có
thể gia tăng mức độ kháng kháng sinh.
Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn nhằm làm giảm lượng

H
P

vi khuẩn cư trú ở cơ thể bệnh nhân trước phẫu thuật như rút ngắn thời gian nằm
viện trước phẫu thuật, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật bằng xà phòng khử
khuẩn, vệ sinh nơi rạch da bằng dung dịch khử khuẩn v.v...đã mang lại hiệu quả cao
trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Sử dụng kháng sinh dự phòng
(KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là biện pháp đầu tiên và hiệu quả

U

nhất trong việc kiểm soát nhiễm trùng vết mổ [12].

Sử dụng KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước, trong hoặc sau khi chẩn
đoán, điều trị hoặc phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy ra [45]. Việc sử dụng

H

KSDP trong phẫu thuật nhằm tạo nồng độ kháng sinh cao nhất tại mơ/tổ chức ở vị
trí phẫu thuật nhằm ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn từ đó phịng tránh được
nhiễm trùng vết mổ. Hiện nay, việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật được thực hiện
thường quy ở nhiều nước phát triển trên thế giới. Tại Việt Nam, kháng sinh dự
phòng mới chỉ được sử dụng tại một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy [21],
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế [19].
Tuy nhiên, để sử dụng kháng sinh dự phịng có hiệu quả địi hỏi phải tuân thủ

chặt chẽ các quy định sử dụng như lựa chọn kháng sinh, thời điểm cho kháng sinh,
liều lượng kháng sinh, kéo dài thời gian sau mổ… Mặc dù các nguyên tắc sử dụng
KSDP đã được xây dựng rõ ràng và một số hướng dẫn đã được công bố [6]. Tuy
nhiên, việc tuân thủ các hướng dẫn về KSDP trong phẫu thuật cịn có nhiều hạn chế.
Một số lý do thường gặp phải do các chuyên gia không cập nhật kiến thức của họ,


2

sự phụ thuộc vào thói quen bắt nguồn từ thực hành lâm sàng hơn là bằng chứng,
thiếu chính sách và thất bại trong việc thực hiện các định mức và thể chế hướng dẫn
[27]. Nghiên cứu tổng quan tài liệu của tác giả Antonella Agodi và cộng sự năm
2015, phân tích kết quả của 28 nghiên cứu về tuân thủ KSDP giai đoạn 2011 – 2015
cho thấy: Chỉ định hợp lý chiếm 18,6% - 99,4%, lựa chọn kháng sinh hợp lý 25,5%
- 90,6%, thời điểm đưa kháng sinh hợp lý 30,3% - 95% , liều, khoảng đưa liều
kháng sinh hợp lý 65,3% - 76,4%, đường dùng hợp lý 85,3%, độ dài đợt dự phòng
hợp lý 26,7% - 82%, [28], [22] .
Ở nước ta, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Hoàng Nguyễn Kim Thoa và
cộng sự (2016) cho biết tỷ lệ tuân thủ sử dụng KSDP trong phẫu thuật chấn thương

H
P

chỉnh hình tại bệnh viện Vinmec Hà Nội năm 2016 như sau: tỷ lệ tuân thủ lựa chọn
đúng kháng sinh dự phòng theo qui định: 90%; tỷ lệ tuân thủ đúng liều dùng 68%;
tỷ lệ tuân thủ đúng thời điểm truyền thuốc 82%; tỷ lệ tuân thủ thời gian sử dụng
KSDP 21,4% và tỷ lệ tuân thủ đầy đủ 4 qui định trên đây chỉ 7,1% [9].
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện đa khoa chuyên khoa sâu

U


tuyến cuối của quân đội, một trong những bệnh viện hạng đặc biệt của cả nước có
số lượng bệnh nhân phẫu thuật lớn tại Việt Nam. Từ năm 2012 đến nay, KSDP đã
được sử dụng rộng rãi tại tất cả các chuyên ngành ngoại khoa của Bệnh viện với

H

loại phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm. Tuy nhiên việc sử dụng KSDP trong phẫu
thuật có kế hoạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cần được cập nhật và cải
tiến hàng năm dựa vào các nghiên cứu. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật có kế hoạch và
một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2021”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật có kế hoạch
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phịng trong
phẫu thuật có kế hoạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021.

H
P

H

U



4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Đại cương về nhiễm trùng vết mổ

1.1.1. Khái niệm nhiễm trùng vết mổ [3]
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant). NTVM được chia thành 3 loại: (1) NTVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở
lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NTVM sâu gồm các nhiễm khuẩn

H
P

tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM
nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
(Hình 1).

U

H

Hình 1: Sơ đồ phân loại nhiễm trùng vết mổ
1.1.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền [3]

Có 2 nguồn tác nhân gây NTVM gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây

NTVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật
này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của
cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít
trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu


5

hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NTVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh
nhiều khi có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngồi mơi

trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng
phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ơ nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ khơng

H
P

tn thủ đúng ngun tắc vơ khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ
theo đường này thường gây NTVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu
thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NTVM là các vi sinh

vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ mơi

U

trường bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.
1.1.3. Phân loại phẫu thuật

H

Theo phân loại của Bộ y tế năm 2012, được chia thành 4 loại vết mổ:
Loại vết mổ

Định nghĩa

Nguy cơ
NTVM(%)

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng
Sạch

mở vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết

1-5%

niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu
Là
cácđược
phẫudẫn
thuật

vàoCác
đường
hấp, sau
tiêu chấn
hố,
hoặc
lưumở
kín.
phẫuhơthuật
sinh
dụckín
và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt
thương
Sạch nhiễm

và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp
đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm
đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch
nhiễm nếu khơng thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/
khơng phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.

5-10%


6

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn
Nhiễm


lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ

10-15

đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường
sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu
Các
cũ trí
kèmcótheo
mơ chết,
vật hoặc
thuậtchấn
tại thương
những vị
nhiễm
khuẩndị cấp
tính
Bẩn

ơnhưng
nhiễm
phân.
chưa
hốCác
mủ. phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ

> 25

hoặc có mủ.
KSDP được chỉ định cho tất cả các trường hợp phẫu thuật có phân loại vết mổ là


H
P

sạch - nhiễm.
1.2.

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.2.1. Đại cương về kháng sinh
1.2.1.1.

Khái niệm về kháng sinh

Kháng sinh là chất được chiết xuất từ vi sinh vật hoặc được tổng hợp hóa
học, với liều rất nhỏ có tác dụng ức chế hoặc giết chết vi sinh vật, có thể dùng tại

U

chỗ hoặc tồn thân, ít độc hoặc khơng độc cho cơ thể [4].

Kháng sinh chiếm 60-70% các loại thuốc được sử dụng, đặc biệt ở các nước

H

đang phát triển. Kháng sinh rất phong phú về chủng loại và biệt dược. Riêng
Penicillin đã có 15 loại khác nhau. Số lượng kháng sinh được tìm ra ngày càng tăng,
đến nay đã tìm ra khoảng hơn 2000 chất có hoạt tính kháng sinh nhưng chưa tới 100
kháng sinh thực sự được sử dụng trong lâm sàng.
1.2.1.2.


Phân loại kháng sinh

Các nhóm thuốc kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hóa học của chúng.


7

Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [4]
TT

Tên nhóm

Phân nhóm
các penicillin
các cephalosporin

1

các beta- lactam khác

Beta-lactamin

carbapenem
monobactam
các chất ức chế beta- lactamse

2

Aminoglycosid


3

Macrolid

4

Lincosamid

5

Phenicol

6

Tetracylin

7

8

thế hệ 2

U

Peptide

H

Quinolone


H
P
thế hệ 1

Glycopeptide
Polypeptide

Lypopeptide
Thế hệ 1

Các fluoroquinolon: thế hệ 2,3,4

Các nhóm kháng sinh khác
9

Sulfamide

Oxazolidinon

5 –nitroimidazol

Nhiều kháng sinh có tác dụng giết chết vi khuẩn gọi là diệt khuẩn (bactericide),
ví dụ polymycin, penicillin, cephalosporin, aminoglycosid, rifampicin, vancomycin…
Trong khi đó, nhiều kháng sinh khác có tác dụng ức chế gọi là chế khuẩn hoặc kìm
khuẩn (bacteriostatic), ví dụ tetracyclin, chloramphenicol, erythromycin, lincomycin,
sunfamid, nitrofurantoin… Trong thực tế, tác dụng diệt khuẩn hay ức chế của kháng


8


sinh khó mà tách bạch được rõ ràng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và
chủng loại vi khuẩn gây bệnh, tốc độ phát triển của vi khuẩn và nồng độ kháng sinh
được tiếp xúc. Vì vậy, có thể thuốc kháng sinh diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấp thì
chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại .
1.2.1.3.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn: Căn cứ để biết người bệnh
có nhiễm khuẩn hay khơng dựa vào:


Lâm sàng: Q trình phát triển của bệnh, kết quả thăm khám người bệnh,
đường vào của vi khuẩn.



Cận lâm sàng: Tổng phân tích máu bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa

H
P

nhân trung tính.


Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây
bệnh. Tất cả các trường hợp nhiễm trùng đều phải dùng kháng sinh điều trị
và làm kháng sinh đồ (nếu có thể) [7].


- Khơng sử dụng kháng sinh: Khi nhiễm vi rút đơn thuần. Khi sốt không do

U

vi khuẩn: sốt do mất nước, bệnh chất tạo keo. Tuy nhiên, nhiễm vi rút đường hô hấp
(VD: Viêm phế quản) ở người già, người suy hô hấp, trẻ em nhỏ cần theo dõi, phát
hiện bội nhiễm và dùng kháng sinh kịp thời [7].

H

- Chỉ định phổ tác dụng, liều lượng, thời gian: Nếu nhiễm khuẩn đã xác
định, dùng kháng sinh phổ hẹp. Dùng đủ liều để đạt được liều đủ và ổn định, không
tăng liều dần. Dùng đủ thời gian, nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh sốt không giảm,
cần thay thế hoặc phối hợp kháng sinh. Khi hết sốt, vẫn cần cho thêm kháng sinh 23 ngày nữa.

1.2.2. Phối hợp kháng sinh
- Chỉ định phối hợp kháng sinh: Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi
khuẩn; Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân; Để tăng khả năng diệt khuẩn:
Trong thực tế, chỉ nên phối hợp kháng sinh khi có nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác
nhau hoặc khi phối hợp có thể diệt được nhiều loại vi khuẩn có khả năng đề kháng
hoặc trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng có thể nguy hiểm đến tính mạng
như nhiễm trùng huyết, viêm màng tim [5].


9

- Nhược điểm của phối hợp kháng sinh: Khi thầy thuốc không hiểu rõ và
phối hợp không đúng sẽ: Dễ gây kháng kháng sinh do chọn lọc của vi khuẩn kháng
thuốc. Có thể gây tăng độc tính của kháng sinh. Hiệp đồng đối kháng. Giá thành
điều trị cao. Vì vậy hạn chế phối hợp kháng sinh vì đã có kháng sinh phổ rộng.

- Nguyên tắc phối hợp kháng sinh: Không phối hợp kháng sinh cùng phân
nhóm, cùng đích tác động. Khơng phối hợp hai kháng sinh có cơ chế diệt khuẩn (betalactam, aminosid) với kháng sinh ức chế chuyển hóa (cyclin, phenicol, macrolid).
1.2.3. Sử dụng KSDP trong phẫu thuật [1]
1.2.3.1.

Khái niệm về KSDP trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra

H
P

nhiễm khuẩn, nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn tại các vị trí, cơ quan được phẫu thuật,
khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc những vị trí, cơ quan ở xa nơi phẫu
thuật. Vì vậy, KSDP khơng được dùng cho các trường hợp:
-

Nhiễm khuẩn mắc phải trong lúc mổ.

-

Nhiễm khuẩn do kỹ thuật chăm sóc sau mổ.[6]

U

 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phịng (KSDP)
Có thể tóm gọn lại trong 3 nguyên tắc:
-

Chọn đúng kháng sinh (xem kĩ hơn ở mục 1.2.3.4)


-

Đưa thuốc đúng thời điểm (xem kĩ hơn ở mục 1.2.4.1)

-

Độ dài đợt điều trị phải đúng: Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ

H

sau phẫu thuật, tiếp tục kháng sinh sau 24 giờ tăng nguy cơ kháng thuốc. Riêng
phẫu thuật tim mạch có thể kéo dài đến 48 giờ vì tuy là loại phẫu thuật sạch nhưng
nếu nhiễm trùng thì hậu quả sẽ rất nghiêm trọng [7].
1.2.3.2.

Chỉ định sử dụng KSDP

KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật
sạch - nhiễm.
Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp
ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu
thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật
nhãn khoa).


10

Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: Kháng sinh đóng vai trị trị liệu. KSDP
khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.

1.2.3.3.

Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng

Ngăn ngừa được NTVM: kháng sinh phải có phổ tác dụng phù hợp với các
chủng vi khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc của địa phương, đặc biệt
trong từng bệnh viện.
Phổ của KSDP không cần thiết phải bao phủ tất cả các vi khuẩn có thể gặp
mà nên có thể làm giảm số lượng vi khuẩn thường gặp nhất xuống dưới ngưỡng gây
nhiễm khuẩn.
Thường chọn loại kháng sinh có phổ hẹp, có hiệu quả với các tác nhân chính

H
P

gây NTVM. Nếu biết trước người bệnh có mang một loại vi khuẩn đặc biệt hay nếu
cuộc phẫu thuật trước đã có biến chứng nhiễm khuẩn do một chủng vi khuẩn riêng
biệt nào đó thì việc sử dụng KSDP cần phải hướng tới chủng vi khuẩn này.
Giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ.
Liệu pháp KSDP được lựa chọn cần có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí

U

kháng sinh điều trị lâm sàng.

Kháng sinh sử dụng phải ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các phản ứng
không mong muốn cho người bệnh, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Khơng sử

H


dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc khơng dự đốn được và có mức độ gây độc
nặng khơng phụ thuộc liều (Ví dụ: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm
bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell).
Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc kháng
sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú. Nên được chọn loại kháng sinh là chất chưa
được sử dụng với mục đích điều trị tại cơ sở thực hiện phẫu thuật.
Sự phân bố vào mô của kháng sinh: Sự phân bố này thay đổi tùy theo loại
kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh chỉ đạt được khi nồng độ kháng sinh trong mô
luôn cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu trên chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn.
Do vậy kháng sinh dự phòng cần phải khuếch tán vào mô, tế bào tốt.
Thời gian bán thải của kháng sinh: Với kháng sinh có thời gian bán thải ngắn
như cefamandol, cefoxitin phải cho thêm thuốc từ 2-3 lần nếu thời gian mổ kéo dài.


11

Để đạt được các mục tiêu trên, một kháng sinh được sử dụng là KSDP phải
(1) có tác dụng với hầu hết các tác nhân gây thường gặp gây NTVM, (2) được sử
dụng với liều và thời điểm thích hợp để có nồng độ kháng sinh đủ cao ở trong huyết
thanh và tại mô nơi phẫu thuật trong suốt thời kỳ có nguy cơ nhiễm khuẩn (suốt thời
gian mổ), (3) kháng sinh sử dụng phải an toàn và (4) được sử dụng trong thời gian
ngắn nhất đề vừa duy trì được hiệu quả phòng NTVM nhưng vừa giảm được tác
dụng phụ của thuốc cũng như tiết kiệm được chi phí kháng sinh.
1.2.3.4.

Lựa chọn loại KSDP

Với các tiêu chuẩn lựa chọn như trên, kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ
1 và thế hệ 2 được lựa chọn sử dụng là KSDP. Hiện nay tình trạng kháng kháng


H
P

sinh ngày càng tăng cao. Khơng sử dụng kháng sinh phổ rộng như cephalosporin
thế hệ 3 là KSDP vì khi sử dụng: (1) Hiệu quả phịng NTVM khác biệt khơng có ý
nghĩa so với thế hệ 1 và 2; (2) làm tăng nguy cơ bị bệnh do C.difficile; (3) tăng
kháng kháng sinh.
Kháng sinh nhóm β - lactam

U

Đây nhóm được sử dụng làm KSDP rộng rãi nhất đặc biệt là các
cephalosporin thế hệ 1 và 2. Cefazolin được sử dụng rộng rãi và nghiên cứu
nhiều nhất do đáp ứng được đầy đủ các tiêu chí của một KSDP. Cefazolin có tác

H

dụng chủ yếu lên cầu khuẩn gram (+), tác dụng kém lên các vi khuẩn gram (-). Hiện
nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới, S.aureus vẫn là tác nhân gây NTVM chủ
yếu. Tuy nhiên tỉ lệ các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin và các tác nhân gây
NTVM là các vi khuẩn gram (-) ngày càng tăng. Các kháng sinh nhóm
cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime có tác dụng tương tự cefazolin đối với cầu
khuẩn gram (+) nhưng tác dụng với nhóm vi khuẩn gram (-) mạnh hơn. Đối với các
phẫu thuật sạch, tác nhân gây NTVM chủ yếu là cầu khuẩn gram (+), do vậy lựa
chọn cefuroxime là hợp lý. Trong khi đó các phẫu thuật sạch - nhiễm có mở vào ổ
bụng thì ngồi nhóm vi khuẩn gram (+) cịn có nguy cơ NTVM do các vi khuẩn kị
khí. Do vậy đối với các phẫu thuật loại này lựa chọn các kháng sinh có thêm tác
dụng lên vi khuẩn kị khí như cefotetan hoặc cefoxitin là cần thiết [33].
Sử dụng vancomycin:



12

Năm 1999, CDC cùng Ban thư ký của Bộ y tế Hoa Kỳ hợp tác trong việc
thực hiện dự phòng và kiểm soát kháng vancomycin. Các khuyến cáo về sử dụng
vancomycin làm KSDP đã được ban hành. Theo đó, khơng sử dụng vancomycin
làm KSDP một cách thường quy. Chỉ sử dụng vancomycin khi BN có mang tụ cầu
kháng methicillin (MRSA) hoặc có nguy cơ nhiễm MRSA và các trường hợp nhiễm
tụ cầu có men tan máu âm tính kháng methicillin. Xác định BN có nguy cơ nhiễm
MRSA cần dựa vào các dữ liệu giám sát, nếu khơng có dữ liệu giám sát thì dựa vào
một số yếu sau để xác định BN có nguy cơ nhiễm MRSA. Các yếu tố này gồm: gần
thời gian phẫu thuật bệnh nhân có nằm viện điều trị nội trú, bệnh nhân có lọc máu
chu kỳ. Mặc dù vancomycin có hiệu quả đối với các MRSA, tuy nhiên các dữ liệu

H
P

đều cho thấy hiệu quả của vancomycin đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin
(MSSA) trong phòng ngừa NTVM lại kém hơn cefazolin. Do vậy vancomycin
thường được sử dụng kết hợp với một cephalosporin để phòng ngừa cho cả MRSA
và MSSA [33].

Đối với các phẫu thuật tác nhân gây NTVM là các vi khuẩn khác không phải

U

là tụ cầu và liên cầu thì cần thêm 1 loại kháng sinh khác có tác dụng lên nhóm tác
nhân này. Ví dụ nếu dữ liệu giám sát cho thấy tác nhân gây NTVM là vi khuẩn
gram âm thì cần kết hợp vancomycin với kháng sinh khác (cefazolin nếu không dị


H

ứng với β-lactam; 1 aminoglycosid [như gentamycin, tobramycin], aztreonam, hoặc
liều đơn duy nhất fluoroquynolon nếu dị ứng với β-lactam).
Đối với các phẫu thuật sạch nhiễm có thêm nguy cơ NTVM do các vi khuẩn
kị khí như các phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật đường tiết niệu... thì cần lựa
chọn loại cephalosporin có thêm tác dụng trên các vi khuẩn này như cefoxitin,
cefotetan.
Các kháng sinh dự phòng khác
Khi sử dụng KSDP đối với một số loại phẫu thuật có nguy cơ NTVM do vi
khuẩn gram âm thì ngồi cephalosporin được lựa chọn như trên cần phối hợp thêm
với một kháng sinh có tác dụng lên nhóm vi khuẩn này như gentamycin, aztreonam
hoặc liều đơn fluoroquynolon [33].
Bệnh nhân dị ứng với βeta - lactam:


13

Các kháng sinh nhóm βeta - lactam mà trong đó các cephalosporin là các
kháng sinh dự phòng được sử dụng chủ yếu. Đối với các phẫu thuật sạch, tác nhân
gây NTVM chủ yếu là các vi khuẩn gram (+). Do vậy, khi BN dị ứng với βeta lactam thì sử dụng vancomycin là lựa chọn thay thế hợp lý. Ngoài ra có thể lựa
chọn clindamycin làm KSDP khi BN có dị ứng với β-lactam nhất là các phẫu thuật
ổ bụng vì clindamycin cịn có tác dụng lên các vi khuẩn kỵ khí [33].
1.2.4. Phương pháp sử dụng KSDP
1.2.4.1.

Thời điểm dùng kháng sinh dự phịng

Để có hiệu quả phịng ngừa NTVM, KSDP cần phải đạt được nồng độ ở
huyết thanh và tại vị trí phẫu thuật cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn tại


H
P

thời điểm rạch da, đồng thời phải duy trì nồng độ đó trong suốt quá trình phẫu thuật.
Qua nhiều nghiên cứu các khuyến cáo hiện nay đều thống nhất thời điểm cho
liều KSDP đầu tiên trước phẫu thuật là trong vòng 30-60 phút trước khi rạch da. Đối
với vancomycin và fluoroquynolon là các kháng sinh có T/2 kéo dài do đó cần cho
trong vịng 120 phút trước rạch da. Đồng thời phải hoàn thành việc truyền kháng sinh

U

trước thời điểm rạch da 0-60 phút. Truyền vancomycin sớm ngồi vì lý do T/2 của
thuốc kéo dài còn tránh được việc truyền kháng sinh vào gần thời điểm gây mê dễ
tăng nguy gây tác dụng phụ của thuốc (hội chứng đỏ da toàn thân) [33], [44].

H

Đối với phẫu thuật chi cần phải garo chi ở phía trên vị trí mổ thì cần kết thúc
cho KSDP trước khi garo 15 phút [33].

* Đối với mổ đẻ: Trước đây khuyến cáo tiêm KSDP ngay sau khi đã kẹp dây
rốn nhằm: (1) tránh làm thay đổi hệ vi khuẩn cộng sinh của trẻ sơ sinh để hạn chế
chọn lọc các chủng vi khuẩn kháng thuốc ở trẻ; (2) tránh che lấp các biểu hiện
nhiễm khuẩn huyết sau sinh ở trẻ [33], [31], [48].
Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu dùng KSDP ở thời điểm
trong vòng 60 phút trước rạch da cho tỉ lệ NTVM thấp hơn so với dùng sau khi kẹp
dây rốn. Ngoài ra các vấn đề lo ngại do dùng KSDP ở trẻ sơ sinh như trên khơng
thấy có sự khác biệt có ý nghĩa khi so với các trẻ mà tiêm KSDP trước rạch da. Hơn
nữa khi cho KSDP theo nguyên lý chung (cho trước rạch da 0-60 phút) thì hiệu quả

phịng ngừa NTVM là tốt nhất. Vì vậy các khuyến cáo hiện này đều thống nhất có


14

thể cho KSDP trong mổ đẻ trong vòng 60 phút trước rạch da.
1.2.4.2.

Đường dùng thuốc

Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong
máu và mô tế bào.
Đường tiêm bắp: Có thể sử dụng nhưng khơng đảm bảo về tốc độ hấp thu
của thuốc và không ổn định.
Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng.
Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật
thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh).
1.2.4.3.

Liều lượng KSDP: Phụ lục 5

1.2.4.4.

Liều KSDP trước mổ và bổ sung trong mổ: Phụ lục 5

1.2.4.5.

Liều lượng KSDP sau mổ: Phụ lục 5

1.2.4.6.


Liều lượng một số KSDP: Phụ lục 5

1.2.4.7.

Lặp lại liều KSDP trong mổ

Chỉ định:

H
P

U

Thời gian phẫu thuật trên 4h.

Lượng máu mất trên 1500ml và trên 25ml/kg ở trẻ em nên bổ sung liều
KSDP sau khi đã truyền dịch.

H

Phẫu thuật trên người bệnh bỏng rộng thốt nhiều huyết tương.
Nếu BN có các yếu tố làm kéo dài T/2 của kháng sinh như trong suy thận thì
khơng cần phải lặp lại liều kháng sinh dự phòng.
Liều lượng: Liều KSDP bổ sung trong quá trình phẫu thuật được sử dụng
bằng liều tiêu chuẩn của kháng sinh đó. Đối với vancomycin và fluoroquynolon
thường chỉ cần dùng 1 liều trước mổ là đủ vì thời gian bán thải của thuốc kéo dài.
1.2.4.8.

Thời gian dùng KSDP


Đa số các phẫu thuật thường chỉ cần dùng 1 mũi KSDP duy nhất trước mổ là
đủ. Tuy nhiên đối với một số phẫu thuật có nguy cơ NTVM cao như phẫu thuật tim
mở, phẫu thuật thay khớp, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình lớn có thể
dùng KSDP kéo dài sau mổ, tuy nhiên phải kết thúc trong 24h sau mổ [33], [31],
[49]