BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI THỊ KIM TUYỀN

H
P

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN
NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2015

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

Hà Nội-2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI THỊ KIM TUYỀN

H
P

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN
NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2015

U

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

H

PGS. TS. Nguyễn Văn Yên

Ths. Nguyễn Thị Hoài Thu

Hà Nội-2015


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập tại trường đại học Y tế Công cộng (2013 – 2015), tôi
xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới q thầy cơ đã tận tình giảng dạy
những kiến thức thiết thực và để hồn thành luận văn này tơi xin gửi lời cảm ơn
đến:
Thầy hướng dẫn khoa học là PGS.TS Nguyễn Văn n và cơ là Ts. Nguyễn
Thị Hồi Thu đã tận tình hướng đẫn tơi trong việc xây dựng ý tưởng về đề tài và
hướng dẫn hỗ trợ về mặt chuyên môn cũng như tinh thần trong suốt q trình thực
hiện luận văn.

H

P

Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn cùng toàn
thể các cán bộ y tế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thu thập số liệu cho đề tài
nghiên cứu này.

Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã
ln động viên, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hoàn thành luận văn.

U

Trân trọng cảm ơn !

H

Hà nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015

Bùi Thị Kim Tuyền


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Adverse Drug reaction
Phản ứng có hại của thuốc

ASA


American Society of Anesthesiologists
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Bác sỹ

BS

CDC

Center for Disease Control and Prevention
Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

GARP

Global Antibiotic Resistance Partnership

H

P

Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh
HSBA

Hồ sơ bệnh án

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

NB

Người bệnh

NCV
NKVM
PT
WHO

U

H

Nghiên cứu viên


Nhiễm khuẩn vết mổ
Phẫu thuật
World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới


ii

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ...................................................................... vii
TĨM TẮT NGHIÊN CỨU ..................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................4
1.1. Tổng quan về kháng sinh .....................................................................................4

H
P

1.1.1. Định nghĩa kháng sinh ......................................................................................4
1.1.2. Phân loại kháng sinh .........................................................................................4
1.1.3. Các nhóm kháng sinh và phổ kháng khuẩn ......................................................6
1.1.3.1. Kháng sinh nhóm beta-lactam........................................................................6
1.1.3.2. Kháng sinh nhóm aminosid............................................................................9

U

1.1.3.3. Kháng sinh nhóm macrolid ............................................................................9

1.1.3.4. Kháng sinh nhóm lincosamid .......................................................................10
1.1.3.5. Kháng sinh nhóm phenicol ..........................................................................10

H

1.1.3.6. Kháng sinh nhóm cycline .............................................................................11
1.1.3.7. Kháng sinh nhóm pedtid ..............................................................................11
1.1.3.8. Kháng sinh nhóm quinolon ..........................................................................11
1.1.3.9. Kháng sinh nhóm 5-nitroimidazol ...............................................................12
1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ......................................................................13
1.1.5. Kháng sinh dự phòng ......................................................................................15
1.1.5.1. Định nghĩa kháng sinh dự phòng .................................................................15
1.1.5.2. Mục đích sử dụng kháng sinh dự phịng .....................................................15
1.1.5.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng ..................................................16
1.1.6. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ..................................................................17
1.1.6.1. Khái niệm kháng kháng sinh ........................................................................17
1.1.6.2. Phân loại kháng kháng sinh của vi khuẩn ....................................................17


iii

1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ và một số vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ ........18
1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................................18
1.2.2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .........................................19
1.2.3. Một số vi khuẩn thường gặp trong ngoại khoa ..............................................21
1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại Việt Nam ..........22
1.3.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện .................................................22
1.3.2. Thực trạng kháng kháng sinh ..........................................................................24
1.3.3. Chi phí cho kháng sinh ....................................................................................25
1.4. Thông tin chung về bệnh viện Thanh Nhàn .......................................................27

1.5. Khung lý thuyết ..................................................................................................29

H
P

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................31
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................31
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu .........................................................................31

U

2.5. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................32
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................32
2.7. Các biến số trong nghiên cứu .............................................................................32

H

2.8. Các khái niệm, thang đo trong nghiên cứu ........................................................35
2.9. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................37
2.10. Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục ............................................37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................38
3.1. Đặc điểm người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện Thanh Nhàn .............................38
3.1.1. Thông tin chung đối tượng nghiên cứu ...........................................................38
3.1.2. Phân bố người bệnh theo chẩn đoán phẫu thuật .............................................39
3.1.3. Phân bố người bệnh theo tình trạng trước mổ.................................................40
3.1.4. Phân bố người bệnh theo loại phẫu thuật ........................................................41
3.1.5. Thời gian điều trị .............................................................................................41
3.1.6. Thời gian cuộc phẫu thuật ...............................................................................42

3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật ................................43


iv

3.2.1. Các loại kháng sinh sử dụng cho người bệnh trong nghiên cứu .....................43
3.2.2. Cách thức sử dụng kháng sinh ........................................................................45
3.2.3. Phối hợp kháng sinh ........................................................................................45
3.2.3.1. Các liệu pháp phối hợp kháng sinh ..............................................................45
3.2.3.2. Phối hợp 2 kháng sinh ..................................................................................46
3.2.4. Sự thay đổi kháng sinh ....................................................................................47
3.2.5. Kháng sinh trước phẫu thuật ...........................................................................48
3.2.5.1. Các loại kháng sinh trước phẫu thuật ...........................................................48
3.2.5.2. Thời điểm dùng kháng sinh so với cuộc mổ ................................................49
3.2.6. Tình hình làm kháng sinh đồ cho người bệnh.................................................49

H
P

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh.............................................50
3.3.1. Yếu tố thuộc về cá nhân ..................................................................................50
3.3.1.1. Hiểu biết, thái độ của các bác sỹ ngoại khoa ...............................................51
3.3.1.2. Kinh nghiệm, thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ ngoại khoa .....52
3.3.1.3. Yếu tố khác ..................................................................................................54

U

3.3.2. Yếu tố thuộc về quản lý ..................................................................................54
3.3.2.1. Hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh ..............................................55
3.3.2.2. Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn ...............................................................57


H

3.3.2.3. Hoạt động hội đồng thuốc và điều trị ...........................................................59
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................61
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................61
4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật ..............................63
4.2.1. Các loại kháng sinh sử dụng ...........................................................................63
4.2.2. Cách thức sử dụng kháng sinh ........................................................................65
4.2.3. Phối hợp kháng sinh ........................................................................................66
4.2.4. Thay đổi kháng sinh ........................................................................................67
4.2.5. Chỉ định làm kháng sinh đồ cho người bệnh ..................................................67
4.2.6. Kháng sinh trước phẫu thuật ...........................................................................67
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh .....................................68
4.3.1. Yếu tố thuộc về cá nhân bác sỹ .......................................................................68


v

4.3.2. Yếu tố thuộc về quản lý ..................................................................................69
4.3.2.1. Hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh ..............................................69
4.3.2.2. Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn ...............................................................71
4.3.2.3. Hoạt động hội đồng thuốc và điều trị ...........................................................73
4.3.3. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .............................................................73
Chương 5: KẾT LUẬN .............................................................................................76
5.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật ..............................76
5.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu
thuật ...........................................................................................................................76
Chương 6: KHUYẾN NGHỊ .....................................................................................78


H
P

TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................79
PHỤ LỤC ..................................................................................................................84
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án ...............................................84
Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sỹ ngoại Tổng hợp ..................................86
Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ phụ trách khoa Ngoại tổng hợp .........88

U

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng ........................................90
Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ phụ trách Dược lâm sàng ..................92
Phụ lục 6: Danh sách hồ sơ bệnh án nghiên cứu.......................................................94

H


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học................................................5
Bảng 1.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn ...............................6
Bảng 1.3. Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn ..........................................7
Bảng 1.4. Các thế hệ kháng sinh nhóm Quinolon và phổ kháng khuẩn ...................11
Bảng 1.5. Phân loại người bệnh theo thang điểm ASA ............................................21
Bảng 1.6. Một số loại phẫu thuật tại bệnh viện Thanh Nhàn ....................................28
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu định lượng .................................................33
Bảng 2.2. Các chủ đề trong nghiên cứu định tính .....................................................35


H
P

Bảng 2.3. Phân loại phẫu thuật..................................................................................36
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...............................................................38
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo chẩn đốn phẫu thuật .......................................39
Bảng 3.3. Phân bố tình trạng người bệnh trước mổ theo ASA .................................40
Bảng 3.4. Phân bố người bệnh theo loại phẫu thuật .................................................41

U

Bảng 3.5. Thời gian nằm viện trước mổ và sau mổ ..................................................42
Bảng 3.6. Các loại kháng sinh sử dụng cho người bệnh ...........................................44
Bảng 3.7. Tỷ lệ cách thức sử dụng kháng sinh .........................................................45

H

Bảng 3.8. Phối hợp kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật .......................................46
Bảng 3.9. Liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh .............................................................46
Bảng 3.10. Sự thay đổi kháng sinh ...........................................................................47
Bảng 3.11. Các loại kháng sinh trước phẫu thuật .....................................................48
Bảng 3.12. Thời điểm đùng kháng sinh với cuộc mổ ...............................................49
Bảng 3.13. Tỷ lệ người bệnh có chỉ định kháng sinh đồ ..........................................50


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Hình 3.1. Đồ thị biểu diễn thời gian cuộc phẫu thuật ...............................................43


H
P

H

U


viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Đứng trước vấn đề kháng kháng sinh đang ngày một gia tăng và trở thành
mối quan tâm lớn đối với ngành Y tế. Hàng năm bệnh viện đa khoa Thanh Nhàn
tiến hành hơn 5000 ca phẫu thuật. Do vậy vấn đề sử dụng kháng sinh rất được quan
tâm đặc biệt là trong ngoại khoa. Để có cái nhìn khái quát hơn về tình hình sử dụng
kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật hiện nay, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh
hưởng tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015”. Với 2 mục tiêu
chính: mơ tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và tìm hiểu
một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật

H
P

tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015.

Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định tính
và nghiên cứu định lượng. Nghiên cứu được thực hiện bằng cách thu thập thông tin
trên 198 hồ sơ bệnh án của các người bệnh phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh
viện Thanh Nhàn từ 1/2/2015 đến 30/4/2015 và phỏng vấn sâu một số cán bộ y tế.


U

Kết quả thu được 100% người bệnh sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, khơng có
người bệnh nào sử dụng theo phác đồ kháng sinh dự phịng. Nhóm kháng sinh sử
dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam với tỷ lệ 52% trong đó chủ yếu là

H

Cephalosporin thế hệ 2 là 41,8%, tiếp đến là Metronidazol với tỷ lệ 39,2%. Liệu
pháp phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 70,2%. Trong đó sự kết hợp
giữa Cephalosporin thế hệ 2 với Metronidazol là nhiều nhất với tỷ lệ 69,9%. Sự
thay đổi kháng sinh chủ yếu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,6%. Chỉ có 2,5% người
bệnh có chỉ định kháng sinh đồ. Như vậy bệnh viện tồn tại thực trạng sử dụng
kháng sinh dài ngày sau mổ và chỉ định làm kháng sinh đồ cho người bệnh còn rất
hạn chế.
Qua phỏng vấn sâu đã tìm hiểu được một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử
dụng kháng sinh đó làyếu tố thuộc về cá nhân bác sỹ và yếu tố thuộc về quản lý.
Yếu tố thuộc về cá nhân bác sỹ gồm có hiểu biết, thái độ, kinh nghiệm, thói quen sử
dụng kháng sinh của các bác sỹ. Do xuất phát từ tâm lý an toàn trong điều trị các
bác sỹ đều có quan điểm sử dụng kháng sinh sau mổ với mục đích dự phịng và việc


ix

chỉ định kháng sinh chủ yếu là theo kinh nghiệm, thói quen chưa có phác đồ điều trị
chuẩn trong từng trường hợp cụ thể. Yếu tố thuộc về quản lý gồm có hoạt động
quản lý sử dụng thuốc kháng sinh trong đó vấn đề cung ứng thuốc, thơng tin thuốc
và hoạt động của Dược sỹ lâm sàng cũng có ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng
sinh. Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn trong đó là vấn đề về mơi trường cơ sở vật

chất bệnh viện và điều kiện chăm sóc sau mổ là những yếu tố mà các bác sỹ lo ngại
dẫn đến việc sử dụng kháng sinh sau mổ. Ngoài rahoạt động của Hội đồng thuốc và
điều trị cũng có ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh. Do vậy, rất cần có một
hướng dẫn sử dụng kháng sinh chuẩn phù hợp với điều kiện của bệnh viện. Bên
cạnh đó là tăng cường cơng tác quản lý sử dụng thuốc kháng sinh, công tác chống

H
P

nhiễm khuẩn và phát huy vai trị Hội đồng thuốc và điều trị để có những giải pháp
quản lý nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.

H

U


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay kháng sinh được ghi nhận là một trong những loại thuốc thành
công nhất trong lịch sử y học, với những đóng góp to lớn trong việc thay đổi hoàn
toàn tiên lượng của người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng. Đặc biệt trong phẫu thuật
ngoại khoa nói chung nhiễm khuẩn vết mổ được coi là trở ngại lớn nhất và là một
trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài
thời gian điều trị, làm tăng chi phí điều trị. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sử
dụng kháng sinh do vậy làm tăng nguy cơ lạm dụng kháng sinh và kháng kháng
sinh, trở thành một vấn đề thời sự trong ngành y tế hiện nay.

H

P

Tình trạng lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh không đúng thời điểm
hoặc đúng liều làm cho vi khuẩn kháng kháng sinh. Kháng kháng sinh đã và đang
trở thành một vấn đề mang tính tồn cầu. Các kháng sinh thế hệ 1 gần như khơng
cịn được lựa chọn trong nhiều trường hợp. Các kháng sinh thế hệ mới, thậm chí
một số kháng sinh được coi là lựa chọn cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực.

U

Bằng chứng mới đây nhất là sự lây lan của chủng vi khuẩn kháng Carbapenem (là
một loại kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam) ở một số quốc gia Châu Âu và Châu
Á [45].

H

Tại Việt Nam do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật
cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng
kháng sinh chưa hiệu quả nên tình trạng kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu
trầm trọng hơn. Theo một nghiên cứu năm 2009 tại các khoa Ngoại của 2 bệnh viện
trung ương (bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Trung ương Huế) và 7 bệnh viện tuyến
tỉnh (khu vực miền trung và miền Nam) kháng sinh được sử dụng hầu hết trong quá
trình người bệnh nằm viện, ngay cả những phẫu thuật sạch, khơng có nhiễm khuẩn
[29].
Do đó việc quản lý kháng sinh tại bệnh viện tốt có thể mang lại lợi ích về tài
chính tiết kiệm chi phí cho các bệnh viện và nâng cao việc chăm sóc sức khỏe người
bệnh. Để có thể đảm bảo sử dụng kháng sinh an toàn hiệu quả trước tiên cần có một
hướng đẫn điều trị và phác đồ điều trị chuẩn.



2

Bệnh viện Thanh Nhàn là Bệnh viện đa khoa hạng I, được phân công chuyên
khoa đầu ngành Nội khoa từ tháng 6/2014 và phân công chuyên khoa đầu ngành về
Hồi sức cấp cứu của Thành phố Hà Nội. Hàng năm, khối ngoại của Bệnh viện
Thanh Nhàn tiến hành phẫu thuật khoảng 5000 ca phẫu thuật, hầu hết các trường
hợp phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên qua khảo sát nhanh tại bệnh viện
hiện nay việc kê đơn kháng sinh chủ yếu vẫn theo kinh nghiệm, thói quen của bác
sĩ, vẫn chưa có một phác đồ hướng đẫn điều trị chuẩn. Do vậy, việc khảo sát thực
trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện hiện nay là cần
thiết để làm cơ sở cho việc quản lý sử dụng kháng sinh. Kết quả này sẽ làm cơ sở
ban đầu để xây dựng những hướng đẫn, phác đồ sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao

H
P

hiệu quả sử dụng kháng sinh, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật, làm
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, hạn chế sự kháng kháng sinh của vi khuẩn và tiết
kiệm về mặt kinh tế. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng
kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa
Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015”.

H

U


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa
Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh trên người
bệnh phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015.

H
P

H

U


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kháng sinh
1.1.1. Định nghĩa kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những
chất so các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn...) tạo ra có khả năng ức chế sự
phát triển hoặc tiêu diệt các vi khuẩn khác.
Ngày nay do thành tựu khoa học phát triển, kháng sinh không chỉ được tạo ra
bởi các vi sinh vật mà cịn được tạo ra bằng q trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp
hóa học, do đó định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được
định nghĩa như sau:

H
P

“Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc

tổng hợp hóa học. Với liều lượng thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh
vật gây bệnh.” [3].
1.1.2. Phân loại kháng sinh
Kháng sinh được phân loại như sau [34]:

U

a) Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

H

(MBC - Minimal Bactericidal Concentration). Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính:
 Kháng sinh diệt khuẩn: là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tương
đương với nồng độ ức chế tối thiểu và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối
thiểu trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: penicilin, cephalosporin, amonosid,
polymyxin.
 Kháng sinh kìm khuẩn: là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn
nồng độ ức chế tối thiểu và khó đạt được bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong
huyết tương. Nhóm này gồm: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid.
b) Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh chia thành các nhóm:


5

- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta - lactam, vancomycin,

bacitracin, imipenem, moxalactam.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: tetracyclin,
cloramphenicol, macrolid, lincosamid, aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co-trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin.
c) Dựa vào cấu trúc hóa học
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hóa học. Theo các sắp xếp
này kháng sinh được chia thành các nhóm chính như sau [11], [34]:
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT

H
P

Tên nhóm

Phân nhóm

Các

Penicilin:

benzylpenicilin,

oxacilin,

ampicilin, …

Các Cephaslosporin: cephalexin, cefotaxim, ...
1


Beta – lactam

Các beta – lactam khác: carbapenem

U

Các chất ức chế beta – lactamase.

2

Aminosid: streptomycin, gentamycin, tobramycin, ...

3

Macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin.

4

Lincosamid: lincomycin, clindamycin

5

Phenicol: cloramphenicol, thiamphhenicol

6

Tetracycline: thế hệ 1, thế hệ 2

7


Pedtid

8

H

Quinolon

Glucopeptid: vancomycin.
Polypeptid: polymyxin, bacitracin
Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

9

Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon: linezolid
5-nitroimidazol: metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol …


6

1.1.3. Các nhóm kháng sinh và phổ kháng khuẩn [11]
1.1.3.1. Kháng sinh nhóm beta-lactam
Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có
cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam. Khi vòng này liên kết với một cấu trúc
vịng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm
cephalosporin và các beta-lactam khác.

a) Phân nhóm Penicilin
Các kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6-aminopenicilanic
(viết tắt là A6AP). Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có penicilin G là
kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium. Các kháng

H
P

sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp.

Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm
Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:
Bảng 1.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn
Phân nhóm
Các

penicilin

kháng khuẩn hẹp

Tên thuốc

U

phổ Penicilin G

Cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết

Penicilin V


penicilinase, do đó khơng có tác dụng

H

Methicilin

Các

penicilin

Phổ kháng khuẩn

phổ Oxacilin

trên phần lớn các chủng S. aureus).
Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên
các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G,

kháng khuẩn hẹp đồng Cloxacilin

nhưng

thời có tác dụng trên tụ Dicloxacilin

penicilinase nên có tác dụng trên các

cầu

chủng tiết penicilinase như S. aureus và


Nafcilin

do

có

khả

năng

kháng

S. epidermidis chưa kháng methicilin.
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với
Các
kháng
bình

penicilin

phổ Ampicilin

penicilin G trên các vi khuẩn Gram (-).

khuẩn

trung Amoxicilin

Nhưng các thuốc này không bền vững
với enzym betalactamase nên thường

được phối hợp với các chất ức chế beta-


7

lactamase như acid clavulanic hay
sulbactam.
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các
Các

penicilin

kháng

khuẩn

phổ Carbenicilin
rộng Ticarcilin

chủng

vi

khuẩn

Gram

(-)

như


Pseudomonas, Enterobacter, Proteus

đồng thời có tác dụng

spp.

trên trực khuẩn mủ

Có tác dụng mạnh trên các chủng

xanh

Mezlocilin

Pseudomonas, Klebsiella và một số

Piperacilin

chủng vi khuẩn Gram

(-) khác.

Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính

H
P

tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram (+)
và Listeria monocytogenes.


b) Phân nhóm Cephalosprin

Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của

U

acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC). Các cephalosporin khác nhau được
hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến
thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.

H

Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ. Sự phân
chia này không cịn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng
khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi
khuẩn Gram (+) giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram (-) tăng dần. Phổ kháng
khuẩn của một số cephalosporin trong từng thế hệ đuợc trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn
Thế hệ

Tên thuốc
Cefazolin

Cephalosporin Cephalexin
thế hệ 1

Cefadroxil

Phổ kháng khuẩn

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn
Gram (+) nhưng hoạt tính tương đối yếu trên
các chủng vi khuẩn Gram (-). Phần lớn cầu
khuẩn Gram (+) nhạy cảm với cephalosporin


8

thế hệ 1 (trừ enterococci, S. epidermidis và
S. aureus kháng methicilin). Hoạt tính tốt
trên các chủng Moraxella catarrhalis, E.
coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis.
Cefoxitin

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính

Cefaclor

mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế
hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3).

Cephalosporin Cefprozil
thế hệ 2

Cefuroxim

Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng

Cefotetan


có hoạt tính trên B. fragilis

Ceforanid

Các cephalosporin thế hệ 3 có hoạt tính kém

Cefpodoxim

hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+) nhưng
có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ

Cephalosporin Ceftibuten
thế hệ 3

Cefdinir

Enterobacteriaceae (hiện nay các chủng vi

Cefditoren

khuẩn thuộc họ này đang kháng thuốc mạnh

U

Ceftizoxim
Ceftriaxon
Cefoperazon

H


Ceftazidim

Cephalosporin Cefepim
thế hệ 4

H
P

Cefotaxim

mẽ do khả năng tiết beta-lactamase). Một số
các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có
hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém
các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các
cầu khuẩn Gram (+).
Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng
hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các
beta-lactamase. Thuốc có hoạt tính trên cả
các chủng Gram (+), Gram (-) (bao gồm
Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

c) Các nhóm beta-lactam khác
Kháng sinh nhóm carbapenem: là sự biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin
và cephalosporin, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi
khuẩn Gram (-).


9




Tác dụng không mong muốn (ADR) của các kháng sinh nhóm betalactam
- Dị ứng với các biểu hiện ngồi da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù

Quincke gặp với tỷ lệ cao. Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng
nhất có thể dẫn đến tử vong.
- Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ. Bệnh não cấp là ADR
thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hơn mê) tuy nhiên tai biến
này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá
liều.
- Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu
cầu của một số cephalosporin, rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ

H
P

rộng.
1.1.3.2. Kháng sinh nhóm aminosid

Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung
trên trực khuẩn Gram (-).


Tác dụng không mong muốn (ADR)

U

- Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất.
- Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng
ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ. ADR này ít gặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng


H

phối hợp với thuốc mềm cơ (do đó cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người
bệnh cần phẫu thuật). Tác dụng liệt cơ hơ hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực
tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu, vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền
tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

- Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa).
1.1.3.3. Kháng sinh nhóm macrolid
Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi
khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình. Kháng sinh nhóm macrolid
tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như M. pneumoniae, Legionella
pneumophila, C. trachomatis, Mycobacteria.


10



Tác dụng không mong muốn (ADR)
- ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nơn,

nơn, đau bụng, ỉa chảy. Thuốc bị chuyển hố mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm
gan hoặc ứ mật. Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp.
- Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa).
1.1.3.4. Kháng sinh nhóm lincosamid
Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là lincomycin và clindamycin,
trong đó lincomycin là kháng sinh tự nhiên, clindamycin là kháng sinh bán tổng hợp
từ lincomycin.

Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự như kháng sinh

H
P

nhóm macrolid. Thuốc có tác dụng trên S. aureus, nhưng khơng có hiệu quả trên S.
aureus kháng methicilin. Thuốc cũng khơng có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-)
hiếu khí.


Tác dụng khơng mong muốn (ADR)

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là gây ỉa chảy. Viêm gan, giảm

U

bạch cầu đa nhân trung tính cũng gặp nhưng hiếm và có thể hồi phục.
1.1.3.5. Kháng sinh nhóm phenicol

Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là cloramphenicol và

H

thiamphenicol, trong đó cloramphenicol là kháng sinh tự nhiên, cịn thiamphenicol
là kháng sinh tổng hợp.

Kháng sinh nhóm phenicol có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm các cầu
khuẩn Gram (+), một số vi khuẩn Gram (-) như H. influenzae, N. meningitidis,
Enterobacteriaceae. Thuốc có tác dụng trên các chủng kỵ khí như Clostridium spp.,
B. fragilis. Thuốc cũng có tác dụng trên các chủng vi khuẩn khơng điển hình như

Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia.


Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tác dụng phụ gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với

cloramphenicol. Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, trụy mạch và có thể
tử vong, thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non.


11

1.1.3.6. Kháng sinh nhóm cycline
Các kháng sinh nhóm cyclin có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vi khuẩn
Gram- (-) và Gram (+), cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Thuốc cũng có tác dụng trên
các chủng vi khuẩn gây bệnh khơng điển hình như Rickettsia, Coxiella burnetii,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureaplasma,…
Là kháng sinh được đưa vào điều trị từ rất lâu, hiện nay tỷ lệ kháng
tetracyclin của vi khuẩn gây bệnh cũng rất cao.


Tác dụng không mong muốn (ADR)
ADR đặc trưng của nhóm là gắn mạnh vào xương và răng, gây chậm phát

triển ở trẻ em, hỏng răng, biến màu răng; thường gặp với trẻ dưới 8 tuổi hoặc do

H
P

người mẹ dùng trong thời kỳ mang thai. Tác dụng phụ trên đường tiêu hố gây kích

ứng, loét thực, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Độc tính trên thận hoặc trên gan,
gây suy thận hoặc viêm gan, ứ mật. Tăng áp lực nội sọ có thể gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt
nếu dùng phối hợp với vitamin A liều cao.
1.1.3.7. Kháng sinh nhóm pedtid

U

Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid. Dùng
trong lâm sàng hiện nay có các phân nhóm:

- Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

H

- Polypetid (polymyxin, colistin)
- Lipopeptid (daptomycin)

1.1.3.8. Kháng sinh nhóm quinolon
Các kháng sinh trong cùng nhóm quinolon nhưng có phổ tác dụng khơng
hồn tồn giống nhau. Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, quinolon tiếp tục được phân
loại thành các thế hệ như tóm tắt trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Các thế hệ kháng sinh nhóm Quinolon và phổ kháng khuẩn
Kháng sinh quinolon

Phổ tác dụng

Thế hệ 1:

Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực


Acid Nalidixic, Cinoxacin

khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae.

Thế hệ 2:


12

- Loại 1:

Các kháng sinh này vẫn thuộc nhóm fluoroquinolon

Lomefloxacin

(cấu trúc phân tử có flo), phổ kháng khuẩn cũng chủ

Norfloxacin

yếu trên các chủng trực khuẩn Gram (-) họ

Enoxacin

Enterobacteriaceae.

- Loại 2:

Fluoroquinolon loại này có phổ kháng khuẩn mở rộng

Ofloxacin,


hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh khơng điển

Ciprofloxacin

hình.

Thế hệ 3:

Các fluoroquinolon thế hệ 3 vẫn có phổ kháng khuẩn

Levofloxacin

trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn

Sparfloxacin

khơng điển hình.

Gatifloxacin

Khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng

Moxifloxacin

trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram (+), vì

H
P


vậy cịn được gọi là các quinolon hơ hấp.
Thế hệ 4:

Kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Trovafloxacin

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, vi khuẩn khơng

U

điển hình.


Tác dụng khơng mong muốn (ADR)

H

ADR đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin. Tỷ lệ gặp tai biến tăng
nếu sử dụng trên người bệnh suy gan, suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùng
corticosteroid.

1.1.3.9. Kháng sinh nhóm 5-nitroimidazol
Các thuốc nhóm này là dẫn xuất của 5-nitro imidazol, có nguồn gốc tổng hợp
hóa học. Một số thuốc thường được sử dụng trong lâm sàng là metronidazol,
tinidazol, ornidazol, secnidazol… Các thuốc này chủ yếu được chỉ định trong điều
trị đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí
(Bacteroides, Clostridium…).



Tác dụng khơng mong muốn (ADR)
Thuốc có thể gây một số rối loạn tiêu hóa như nơn, buồn nơn, vị kim loại,

chán ăn … Nước tiểu có thể bị sẫm màu do chất chuyển hóa có màu của thuốc.


13

Thuốc có thể gây ADR trên thần kinh như bệnh thần kinh ngoại biên, co giật, đau
đầu … nhưng hiếm gặp và thường liên quan đến dùng liều cao. Không nên uống
rượu khi dùng thuốc.
1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Có 4 nguyên tắc cần tuân thủ khi sử dụng kháng sinh [3], đó là:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các kháng sinh thường chỉ có tác dụng với các vi khuẩn (trừ một số ít có tác
dụng trên cả sinh vật đơn bào, nấm, virus). Chính vì vậy phải xác định xem cơ thể
có bị nhiễm vi khuẩn hay khơng mới dùng kháng sinh. Do đó, trước khi quyết định
sử dụng một loại kháng sinh cần phải làm qua các bước sau đây:

H
P

- Thăm khám lâm sàng: bao gồm đo nhiệt độ người bệnh, phỏng vấn, khám
bệnh. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp. Vì sốt là dấu
hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên
39oC trong khi sốt do virus nhiệt độ khoảng 38 – 38,5 oC.
Những trường hợp ngoại lệ:

U


+ Nhiễm khuẩn ở người bệnh suy giảm miễn dịch, người bệnh quá già yếu …
có thể chỉ sốt nhẹ.

+ Nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại liệt … có thể tăng

H

thân nhiệt tới trên 39oC.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: bao gồm cơng thức máu, chỉ số
sinh hóa, X-quang sẽ góp phần khẳng định chẩn đốn của thầy thuốc.
- Tìm vi khuẩn gây bệnh: đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân
gây bệnh.

 Lựa chọn kháng sinh hợp lý
Để lựa chọn kháng sinh đúng hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tinh chất
dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh.
 Sử dụng kháng sinh đúng liều đúng cách đủ thời gian
- Để lựa chọn được liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi
và thể trạng người bệnh.