BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

H
P

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CỦA ĐIỀU
DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2020

U

H

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Nguyễn Thúy Quỳnh


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

H

P

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA CỦA ĐIỀU
DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH NĂM 2020

U

H

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Nguyễn Thúy Quỳnh


I

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu
trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa
Bình đã tạo điều kiện để em tham gia khóa học và triển khai nghiên cứu này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Thúy Quỳnh đã tận
tình hướng dẫn và truyền đạt những kiến thức khoa học cho em trong q trình thực
hiện luận văn.
Cảm ơn Q thầy cơ trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã rất nhiệt
huyết truyền đạt những kiến thức vô cùng quý báu trong suốt thời gian học tập.
Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo các, khoa phịng cùng tồn thể cán bộ


H
P

nhân viên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình tạo điều kiện tốt nhất trong q trình
tơi triển khai nghiên cứu này.

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã ln động viên,
chia sẻ và khích lệ tôi trong suốt thời gian học tập, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn
để hồn thành luận văn.

U

Tơi xin trân trọng cảm ơn!

H

Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2021
Học viên

Nguyễn Thị Thanh Bình


II

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn…………………………………………………………………

I


Mục lục…………………………………………………………………….

II

Danh mục các chữ viết tắt trong luận văn …………………………………

V

Danh mục các bảng trong luận văn ……………………………………….

VI

Danh mục các biểu đồ, hình trong luận văn ………………………………

VII

Tóm tắt nghiên cứu ………………………………………………………..

VIII

H
P

NỘI DUNG

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................

01


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................

03

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................

04

1.1. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu ....................................

U

04

1.1.1. Hồ sơ bệnh án ………………………................................................

04

1.1.2. Yêu cầu về ghi chép hồ sơ bệnh án ...................................................

04

1.1.3. Thành phần của hồ sơ bệnh án ............................................................

05

1.1.4. Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng ........

06


1.2. Thực trạng ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam ...............

09

1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................

09

1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................

10

H

1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa của điều
dưỡng ............................................................................................................

12

1.3.1. Yếu tố cá nhân cán bộ Điều dưỡng .....................................................

12

1.3.2. Yếu tố người bệnh .............................................................................

13

1.3.3. Yếu tố bệnh viện ................................................................................


13

1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu .......................................................

15

1.5. Khung lý thuyết ..........................................................................................

16

Chương

2:

ĐỐI

TƯỢNG

VÀ

PHƯƠNG

PHÁP

NGHIÊN

CỨU .............................................................................................................

18



III

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................

18

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .....................................................

18

2.3. Thiết kế nghiên cứu…………………………………..........................

18

2.4. Cỡ mẫu……………………………………………..............................

19

2.4.1. Cỡ mẫu định lượng …………………………....................................

19

2.4.2. Cỡ mẫu định tính ………………………………................................

19

2.5. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................

19


2.5.1. Cách lấy mẫu định lượng ...................................................................

19

2.5.2. Cách lấy mẫu định tính .......................................................................

20

2.6. Cơng cụ và phương pháp thu thập số liệu…………………….............

20

H
P

2.6.1. Công cụ thu thập số liệu............................................................................

20

2.6.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng.................................................

21

2.6.3. Phương pháp thu thập số liệu định tính ....................................................

22

2.7. Các biến số trong nghiên cứu………………………...............................


22

2.8. Tiêu chuẩn đánh giá ……………………………….................................

23

2.9. Phương pháp phân tích số liệu ..................................................................

24

2.9.1. Phân tích số liệu định lượng………………………................................

24

2.9.2. Phân tích số liệu định tính……………………………...........................

25

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………..............................

25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................

26

3.1. Một số thông tin chung về hồ sơ bệnh án ...........................................

26


U

H

3.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 .............................................

27

3.2.1. Thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng ........................

27

3.2.2. Thực trạng ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của
điều dưỡng ...................................................................................................

30

3.2.3. Thực trạng ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng ..............

33

3.2.4. Thực trạng ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng .....................

36

3.2.5. Đánh giá chung ghi chép HSBA của điều dưỡng qua tổng hợp 4
phiếu .............................................................................................................

38


3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa của điều
dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 ..........................

39

3.3.1. Đánh giá ghi chép HSBA qua loại HSBA, tình trạng nhập viện, tình

39


IV

trạng phẫu thuật, thủ thuật ...........................................................................
3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ..................................

40

Chương 4: BÀN LUẬN ..............................................................................

50

4.1. Thực trạng ghi chép HSBA ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh
viên đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 .....................................................

50

4.1.1. Thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng ngoại khoa .....

50


4.1.2. Thực trạng ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của
điều dưỡng ngoại khoa .................................................................................

51

4.1.3. Thực trạng ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng ngoại
khoa ..............................................................................................................

53

4.1.4. Thực trạng ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng ngoại khoa .

54

4.1.5. Thực trạng ghi chép chung HSBA ngoại khoa của điều dưỡng .......

54

H
P

4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA ngoại khoa của
điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 ..................

55

4.2.1. Yếu tố cá nhân .....................................................................................

56


4.2.2. Yếu tố về phía người bệnh ..................................................................

57

U

4.2.3. Yếu tố về phía bệnh viện .....................................................................

60

4.3. Hạn chế của nghiên cứu .......................................................................

63

KẾT LUẬN ..................................................................................................

64

KHUYẾN NGHỊ ..........................................................................................

65

TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………..

66

PHỤ LỤC

H


Phụ lục 1 ……………………………………………………………………

69

Phụ lục 2 ……………………………………………………………………

70

Phụ lục 3 ……………………………………………………………………

71

Phụ lục 4 ……………………………………………………………………

72

Phụ lục 5 ……………………………………………………………………

73

Phụ lục 6 ……………………………………………………………………

74

Phụ lục 7 ……………………………………………………………………

76

Phụ lục 8 ……………………………………………………………………


78

Phụ lục 9 ……………………………………………………………………

80

Phụ lục 10 …………………………………………………………………..

82


V

DANH MỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Phần viết đầy đủ

Phần viết tắt
BS

Bác sĩ

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT


Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

CBYT

Cán bộ y tế

CLS

Cận lâm sàng

CSSD GB

Công suất sử dụng giường bệnh

ĐD

Điều dưỡng

ĐTV

Điều tra viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án


U

Khám chữa bệnh

KCB
KHTH
NCV
PVS
TLN

H
P

Kế hoạch tổng hợp

H

Nghiên cứu viên
Phỏng vấn sâu
Thảo luận nhóm


VI

DANH MỤC
CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN
Tên bảng

Bảng


Trang

3.1

Một số thông tin chung về hồ sơ bệnh án

26

3.2

Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng

27

3.3

Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng theo khoa

28

3.4

Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế
của điều dưỡng

3.5

30

Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế


H
P

của điều dưỡng theo khoa
3.6

Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng

3.7

Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng theo
khoa

3.8

Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng

3.9

Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng theo

U

khoa
3.10

32
33


35
36

37

Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của điều dưỡng qua 04

H

phiếu kiểm tra, đánh giá chuyên biệt

38

3.11

Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của điều dưỡng theo khoa

39

3.12

Đánh giá ghi chép HSBA qua loại hình HSBA, tình trạng nhập
viện, tình trạng phẫu thuật, thủ thuật

39


VII

DANH MỤC

CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Biểu đồ

3.1

Tên biểu đồ
Đánh giá chung ghi chép HSBA của điều dưỡng

Trang

38

DANH MỤC

H
P

CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

Hình

Tên hình

Trang

3.1a,b

Phiếu chăm sóc khơng đạt u cầu


3.2a,b

Phiếu chăm sóc đạt u cầu

3.3a,b

Phiếu cơng khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế không đạt yêu cầu

31

3.4a,b

Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt yêu cầu

32

3.5a,b

Phiếu theo dõi chức năng sống không đạt yêu cầu

34

3.6a,b

Phiếu theo dõi chức năng sống đạt yêu cầu

35

3.7a


Phiếu truyền dịch chưa đạt yêu cầu

37

3.7b

Phiếu truyền dịch đạt yêu cầu

37

U

H

28
29


VIII

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu "Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh
án ngoại khoa của Điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020”. Với
2 mục tiêu: 1) Mơ tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020. 2) Phân tích một số yếu tố ảnh
hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hịa Bình năm 2020.
Đây là nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, được thực hiện
tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Hịa Bình. Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến


H
P

tháng 7/2021. Đối tượng nghiên cứu là HSBA Ngoại; điều dưỡng; Lãnh đạo bệnh
viện, Phòng điều dưỡng và một số khoa phòng. Số liệu định lượng thu thập từ 160
HSBA với bộ công cụ được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện và các quy định
về ghi chép HSBA của ĐD (gồm phiếu chăm sóc; phiếu cơng khai thuốc, dịch vụ,
vật tư y tế; phiếu theo dõi chức năng sống; phiếu theo dõi truyền dịch) và được phân

U

tích bằng SPSS 20.0. Thơng tin định tính thu thập từ 06 cuộc PVS và 04 cuộc TLN.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ đạt chung về ghi chép HSBA ngoại khoa
của điều dưỡng là 26,9%. Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt 80,6%;

H

Phiếu theo dõi truyền dịch đạt 59,8%; Phiếu chăm sóc đạt 48,8% và Phiếu theo dõi
chức năng sống đạt 47,5%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại
khoa của điều dưỡng: trình độ chun mơn của ĐD, nhận thức tầm quan trọng của
việc; tình trạng bệnh của bệnh nhân; các văn bản pháp quy liên quan, kiểm tra giám
sát việc thực hiện ghi chép HSBA.
Từ kết quả thu được, nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị: Đối với lãnh đạo
Bệnh viện: Ban hành Quy chế thi đua khen thưởng, kỷ luật có nội dung về cơng tác
ghi chép HSBA. Đối với phòng Điều dưỡng: Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu các
phiếu và cải tiến ghi chép cho phù hợp. Xây dựng bảng kiểm đánh giá chất lượng
ghi chép HSBA của ĐD. Đối với các khoa lâm sàng: Nâng cao nhận thức cho ĐD
về tầm quan trọng của việc tuân thủ đúng quy định về ghi chép HSBA.



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chun mơn kỹ thuật, chứng từ
tài chính và tài liệu pháp lý, pháp y. HSBA chứa đựng toàn bộ hệ thống dữ liệu của
mỗi người bệnh trong một đợt khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Đó là các thơng
tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình,...
trong q khứ, hiện tại và những diễn biến quá trình điều trị, chăm sóc. Được nhân
viên y tế tiến hành lập, ghi chép ngay từ khi người bệnh nhập viện cho đến khi ra
viện. Do đó, HSBA đóng vai trị đặc biệt quan trọng và được xem là công cụ hữu

H
P

hiệu để quản lý người bệnh nên phải được quản lý đúng Quy chế lưu trữ HSBA (1).
HSBA của Điều dưỡng bao gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống; Phiếu chăm
sóc; Phiếu theo dõi truyền dịch; Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế và một
số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế
(2). HSBA thể hiện thái độ, tinh thần trách nhiệm với công việc cũng như năng lực

U

chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng (ĐD). HSBA cũng giúp đánh giá chất lượng
chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh. Việc không tuân thủ quy định ghi
chép HSBA có thể dẫn đến những sai sót, sự cố trong chun mơn và trở thành mối

H

nguy hại cho sức khỏe, tính mạng của người bệnh, ảnh hưởng tới sự nghiệp của
người ĐD. Bên cạnh đó, nếu HSBA khơng được ghi chép đầy đủ cịn làm thất thốt

tài chính, giảm đáng kể nguồn thu của các bệnh viện do bị Bảo hiểm y tế (BHYT)
xuất tốn trong bối cảnh rất khó khăn khi phải tự chủ tài chính như hiện nay. Chính
vì vậy, việc ghi chép HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận
trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy định ghi
chép HSBA của ĐD là vô cùng quan trọng.
Ở Việt Nam hiện nay, việc ghi chép HSBA đang làm mất khá nhiều thời gian
của người ĐD dẫn đến việc ghi chép cịn mang tính chiếu lệ, chưa tuân thủ đúng các
quy định theo yêu cầu của Bộ Y tế. Hàm lượng khoa học của thông tin ghi chép
tương đối thấp, giá trị sử dụng không cao, chưa phản ánh đúng năng lực chuyên
môn, nghiệp vụ và kết quả chăm sóc tồn diện của người ĐD. Tại tỉnh Hịa Bình,
qua kiểm tra các Bệnh viện, Trung tâm Y tế năm 2019 cũng cho thấy: Điều dưỡng


2
thường ghi chép thụ động thông tin vào HSBA theo y lệnh của bác sỹ điều trị. Một
số thông tin viết lặp lại nhiều lần, những thông tin quan trọng liên quan đến tình
trạng của người bệnh chưa ghi chép đầy đủ. Về cơ bản, việc ghi chép HSBA của
điều dưỡng tại tỉnh cũng mang tính thủ tục, ép buộc theo quy định của Bộ Y tế. Một
số điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm quan trọng của HSBA điều dưỡng
nên ghi chép cịn chiếu lệ, đối phó, chưa tuân thủ đúng quy định, chưa có sự phối
hợp tốt giữa điều trị và chăm sóc người bệnh (3).
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình là bệnh viện hạng I, tuyến tỉnh. Số lượng
HSBA ngày càng gia tăng, tính riêng HSBA Ngoại khoa: năm 2017 là 4.057 HSBA,

H
P

năm 2018 tăng lên 9.714 HSBA và đến năm 2019 là 9.997 HSBA (3). Với số lượng
HSBA lớn như vậy, nguồn nhân lực lại thiếu so với kế hoạch nên khó có thể rà soát,
kiểm tra tỉ mỉ, kỹ càng từng HSBA. Bởi vậy chất lượng HSBA chưa được kiểm soát

chặt chẽ. Qua việc tự kiểm tra, rà soát của bệnh viện cho thấy vẫn cịn nhiều thiếu
sót trong ghi chép như: chữ viết ẩu, tẩy xóa; khơng ghi đầy đủ hoặc ghi thiếu các
thơng tin ở phần hành chính; thiếu thuốc, dịch truyền trong phiếu truyền dịch, thiếu

U

chữ ký của người bệnh và người nhà,... Song song với đó, qua thẩm định HSBA,
BHYT tỉnh cũng đã khẳng định và chỉ rõ những sai sót này, coi đó là một trong các

H

lý do chính để từ chối thanh quyết tốn BHYT hằng năm tại bệnh viện. Xuất toán cụ
thể: năm 2017 là 7.808.086.812 đồng; năm 2018 là 9.621.371.918 đồng; năm 2019
là 7.765.846.030 đồng (3-7). Sai sót kể trên chủ yếu gặp trên các HSBA Ngoại khoa.
Nhằm góp phần bảo đảm quyền lợi cho người bệnh, hạn chế xuất toán cho bệnh
viện. Việc tuân thủ quy chế ghi chép HSBA nói chung và HSBA của ĐD nói riêng
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình hiện nay là điều rất cấp thiết. Trước hết và
quan trọng là cần phải xác định được thực trạng ghi chép HSBA của ĐD tại đây
đang ở mức độ nào? Có những yếu tố nào làm ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép
đó? Để có được những số liệu khách quan, chính xác và khoa học trên cơ sở tại tỉnh
chưa có một nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề này, tôi tiến hành nghiên cứu: "Thực
trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của
Điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020”.


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa

của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020.

H
P

H

U


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu
1.1.1. Hồ sơ bệnh án
* Khái niệm về hồ sơ bệnh án
Trong Quy chế bệnh viện năm 1997 do Bộ y tế ban hành “Hồ sơ bệnh án là tài
liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp
y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và
khoa học” (1).

H
P

Tại Luật khám chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và
pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Hồ sơ bệnh án có vai trị cần thiết cho việc theo dõi, chăm sóc sức khỏe hiện tại
và tương lai của người bệnh. Thơng qua HSBA có thể cung cấp những thơng tin

chính xác về người bệnh, biết được các dịch vụ y tế được cung cấp như nào, cung cấp

U

khi nào và tại sao. Qua HSBA cũng cho thấy được kết quả, hiệu quả của việc chăm
sóc và điều trị người bệnh (2).

1.1.2. Yêu cầu về ghi chép hồ sơ bệnh án

H

Những yêu cầu về ghi chép HSBA nói chung và ghi chép HSBA của Điều
dưỡng nói riêng được quy định tại Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và
kê đơn điều trị trong Quy chế bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định
1895/1997/QĐ-BYT, ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế và Quyết định 4069/2001/QĐBYT, ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế ban hành mẫu HSBA. Theo đó, HSBA được coi
là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau: (1) Được làm đúng mẫu
HSBA (2) Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA (3) Các thơng tin chính xác,
trung thực và khách quan (4) Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành
HSBA, y lệnh điều trị, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh) (5) hình
thức sạch sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng viết tắt tùy tiện, không sửa chữa
nhằm làm sai lệnh thông tin về khám bệnh, chữa bệnh (1-2).
Yêu cầu đối với bệnh án là: Phải làm kịp thời, làm ngay khi bệnh nhân vào
viện, sau đó được tiếp tục ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí;


5
Phải chính xác và trung thực; Phải khám tồn diện, khơng bỏ sót triệu chứng và mỗi
triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng; Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối
chiếu những lần sau, truy cứu khi cần thiết.
Yêu cầu đối với hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng: Ghi các thơng tin về người

bệnh chính xác và khách quan. Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người
bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong
nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và
thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh; Ghi đầy đủ, kịp
thời diễn biến và các can thiệp điều dưỡng” (1-2).

H
P

1.1.3. Thành phần của hồ sơ bệnh án

Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28/9/2011 của Bộ Y tế, thì có
tổng cộng 24 loại HSBA được phân theo các chuyên khoa khác nhau gồm bệnh án:
Nội khoa, Nhi khoa, Truyền nhiễm, Phụ khoa, Sản khoa, Sơ sinh, Tâm thần, Da liễu,
Phục hồi chức năng, Huyết học-Truyền máu, Ngoại khoa, Bỏng, Ung bướu, RăngHàm-Mặt, Tai-Mũi-Họng, Mắt, Lác-Vận nhãn, Mắt (trẻ em), Mắt (Glocom), Ngoại

U

trú chung, Ngoại trú Răng Hàm Mặt, Ngoại trú Tai Mũi Họng, Ngoại trú Mắt và
bệnh án dùng cho tuyến xã/phường. HSBA ngoại có các phần chính như sau:

H

* Phần hành chính gồm có:

 Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; số vào viện,
mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày NB vào viện, ngày NB ra viện.
 Những thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ;
tên, địa chỉ, số điện thoại của người thân để tiện liên hệ.
 Những thơng tin liên quan đến viện phí: phiếu cơng khai thanh tốn, các

hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…


Thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện,

phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn....
*

Phần chun mơn:



Các cận lâm sàng (CLS): chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa,

điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…


6


Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có). Phiếu thử phản ứng thuốc

(nếu có). Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc. Biên bản hội chẩn (nếu có). Sơ kết 15
ngày điều trị (nếu có).
Nội dung cần có và theo trình tự của một hồ sơ bệnh án ngoại khoa:
Phần 1. Hành chính: Phần này gồm những thơng tin:
Họ tên bệnh nhân, giới, tuổi, dân tộc
Nghề nghiệp: ghi rõ làm nghề gì, nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm
trước khi về hưu.
Địa chỉ: theo thứ tự thơn/xóm, xã, huyện, tỉnh. Số điện thoại (nếu có).


H
P

Ngày vào viện: ghi rõ ngày, giờ vào viện
Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên, địa chỉ.

Phần 2. Hỏi bệnh bao gồm các phần: Lý do vào viện; Bệnh sử; Hiện tại; Tiền
sử: Tiền sử bản thân và tiền sử gia đình; Dịch tễ.
Phần 3. Khám bệnh

Khám tồn trạng: bao gồm: Tình trạng tinh thần, Thể trạng, Da và tổ chức dưới

U

da, Niêm mạc, Lơng tóc móng, Hạch, Tuyến giáp, Khám bộ phận.

Phần 4. Kết luận: Gồm các phần: Tóm tắt bệnh án; Lý do vào viện là gì; Chẩn

H

đốn; Hướng điều trị; Tiên lượng: Tiên lượng gần và tiên lượng xa (8).
1.1.4. Quy định liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng
Hồ sơ bệnh án do Điều dưỡng đảm trách ghi chép được Bộ Y tế quy định và
hướng dẫn ghi chép tại các văn bản: Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày
19/9/1997 ban hành Quy chế bệnh viện; quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, ngày
28/9/2001 về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án và thông tư 07/TT-BYT ngày
29/01/2011 hướng dẫn cơng tác Điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh
viện (1-2,8). Đây là các cơ sở pháp lý xuyên suốt và quan trọng cho mọi hoạt động
của hệ thống bệnh viện cũng như việc đánh giá chất lượng ghi chép liên quan trong

hồ sơ bệnh án của người bệnh đối với Điều dưỡng nói chung và Điều dưỡng ngoại
khoa nói riêng.
Việc ghi chép các phiếu chính trong HSBA của Điều dưỡng được Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hịa Bình quy định cụ thể như sau:
(1) Phiếu chăm sóc: Bao gồm các cột mục sau:


7
* Cột ngày, giờ: "Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, tháng, giờ
và phút tại thời điểm mà người ĐD theo dõi hoặc chăm sóc NB";
* Cột diễn biến: "Ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường
của NB mà người ĐD/HS/KTV theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị
của NB".
* Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc:
- Về chăm sóc: Ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế,
chăm sóc vết loét, tư vấn giáo dục sức khỏe, hướng dẫn nội quy, chế độ ăn...).
- Về xử trí: Chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi

H
P

quyền hạn, trách nhiệm của ĐD/HS/KTV sơ cứu ban đầu cùng với việc báo cáo bác
sĩ hoặc các xử trí thơng thường (thay băng, hút đờm khi NB tăng tiết nhiều đờm
dãi...).

- Về đánh giá kết quả: Chỉ ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm
sóc nếu có như: sau khi hút đờm người bệnh thấy dễ thở hơn, ...

- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện các y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất


U

trong hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y
lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải thực

H

hiện việc đo và ghi lại mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc
truyền (kết quả đo ghi vào phiếu theo dõi chức năng sống), khối lượng dịch đã
truyền và những bất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch.
* Cột ký tên: ĐD/HS/KTV ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng
được chữ ký (tốt nhất ghi rõ tên).
Lưu ý: Đối với NB chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn
biến bệnh của NB. Đối với NB chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và
khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của NB nặng hoặc có
diễn biến bất thường (9).
(2) Phiếu theo dõi chức năng sống:
 Thủ tục hành chính: Ghi đầy đủ các thơng tin theo mẫu hoặc in phiếu từ
phần mềm quản lý bệnh viện.
 Cách ghi và kẻ trên bảng:
 Thời gian: ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ


8
 Mạch: dùng ký hiệu dấu chấm đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa
các lần đo mạch dùng bút mực màu đỏ.
 Nhiệt độ: dùng ký hiệu dấu chấm xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động
giữa các lần đo nhiệt độ dùng bút mực màu xanh.
 Nhịp thở, huyết áp: dùng bút mực màu xanh ghi các chỉ số bằng số vào ô
của ngày hoặc giờ theo dõi của phiếu.

 Các theo dõi khác: ghi vào các ơ trống phía dưới phiếu, tùy theo y lệnh theo
dõi và tính chất NB mà theo dõi thêm.
 ĐD thực hiện ghi tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.

H
P

Lưu ý: ngồi những thơng số theo dõi trong phiếu, trong những trường hợp cần
thiết, ĐD/HS/KTV theo dõi NB phải mơ tả vào phiếu chăm sóc những dấu hiệu,
triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong
phiếu (9).
(3) Phiếu truyền dịch:

- Ghi các thông tin theo mẫu phiếu theo dõi truyền dịch. Khi có thay đổi y lệnh

U

truyền dịch (thay đổi về số lượng, tốc độ truyền...), phải ghi lại số lượng dịch cịn
lại tại thời điểm đó cùng y lệnh thay thế.

H

- Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp (9).

(4) Phiếu công khai thuốc, vật tư tiêu hao:
 Liệt kê đầy đủ các dịch vụ cung cấp cho NB vào phiếu theo mẫu (quy định
tại thông tư 50/2017/TT-BYT), công khai thuốc dùng hàng ngày và cho NB/người
nhà NB ký nhận hàng ngày.

 Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú hàng ngày để ở kẹp đầu

giường bệnh hoặc cuối giường bệnh.
Lưu ý:
+ Trường hợp các khoa in phiếu công khai hàng ngày từ phần mềm và cho
NB ký hàng ngày, đến cuối đợt điều trị in tờ tổng hợp và cho NB ký lại thì khi
thanh tốn vẫn phải kẹp tờ cơng khai mà NB ký hàng ngày vào sau bệnh án.
+ Khi NB ra viện: phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú của NB
dán vào sau phiếu chăm sóc trong hồ sơ bệnh án (9).


9
1.2. Thực trạng ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới hiện nay, hệ thống y tế của nhiều quốc gia đã sử dụng hồ sơ bệnh
án điện tử. Bên cạnh đó vẫn cịn một số nước sử dụng hồ sơ bệnh án bằng giấy với sự
ghi chép bằng tay của các nhân viên y tế. Qua tham khảo một số nghiên cứu trên thế
giới về việc ghi chép HSBA (bao gồm cả HSBA điện tử) cho thấy chất lượng ghi
chép HSBA vẫn cịn những thiếu sót như:
Tại Mỹ, một nghiên cứu của Shannon M.Dunlay, Karen P. Alexander và cộng
sự (2008) về chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính và chất lượng HSBA từ 219

H
P

bệnh viện đã chọn ngẫu nhiên được 607 người bệnh đã cho ta thấy có tới 23,6% ghi
chép thiếu phần tiền sử bệnh; không mô tả tình trạng bệnh 64,6%, và phần chẩn đốn
phân biệt là 57,8%. Nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh được điều trị ở các bệnh
viện có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp thì chất lượng HSBA càng cao (10).
Tác giả Nancy Stimpfel đã có bài báo đăng trên tạp chí “TransforMed” năm
2007 chỉ ra trong HSBA thiếu các mục quan trọng như: Không ghi tiền sử y khoa,


U

tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phịng, khơng ghi các bệnh mạn tính,
chữ viết cẩu thả. Tác giả cũng khẳng định "HSBA có vai trị quan trọng trong việc

H

cung cấp dịch chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, theo dõi quá trình điều trị và lập
kế hoạch chăm sóc liên tục cho người bệnh" (11).
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng những vấn đề thiếu sót trong ghi chép
HSBA như: khơng ghi tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc, thiếu chẩn đoán phân
biệt, chữ viết khó đọc, thiếu thơng tin và các yếu tố ảnh hưởng là do: điều kiện làm
việc, quá tải bệnh viện đã làm cho khối lượng công việc gia tăng áp lực lên nhân
viên y tế; ngồi ra cịn do từng bệnh chuyên khoa và loại bệnh viện khác nhau,...
Chất lượng ghi chép HSBA cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, chất
lượng HSBA tốt hơn có tỷ lệ bệnh nhân tử vong thấp hơn.
Tại Trung Quốc: Ngô Y và cộng sự năm 2019 cũng nghiên cứu "về sự ghi
chép đầy đủ các thông tin và các tình trạng y khoa trong HSBA": Nghiên cứu đã tiến
hành sử dụng các bệnh nhân tiêu chuẩn nhằm đánh giá chất lượng các HSBA. Cụ thể,
nghiên cứu cho thấy qua 620 lần khám, nhân viên y tế đã lập 210 HSBA (chiếm tỷ lệ
33,8%). Trong số những người được lập HSBA, hơn 80% hồ sơ có chứa những thơng


10
tin cơ bản và bệnh nhân được điều trị bằng thuốc; nhưng chỉ có 57,6% bệnh nhân
được ghi chẩn đốn. Ngồi ra một số danh mục thơng tin khác cũng đã không được
ghi chép lại đầy đủ, nhất là các triệu chứng của người bệnh (74,3% không được ghi
nhận). Ngô Y và cộng sự cũng đã đưa ra kết luận mặc dù HSBA có tầm quan trọng
đối với các hoạt động của hệ thống y tế, tuy nhiên nhiều cơ sở y tế ở nông thôn Trung
Quốc vẫn chưa triển khai đồng bộ các hệ thống để duy trì hồ sơ bệnh nhân và khi

nhân viên y tế lập HSBA thì thường là khơng đầy đủ thơng tin (12).
Nghiên cứu can thiệp của Khadijch Heidarizadeh và cộng sự năm 2017, về
sự ảnh hưởng của HSBA điện tử đến chất lượng ghi chép HSBA của các nhân viên

H
P

điều dưỡng cho thấy mức độ đạt về các tiêu chuẩn của văn bản trước can thiệp là
21,8% được nâng lên sau can thiệp là 71,3%; tương tự về mức độ ghi chép đầy đủ
các thông tin y khoa được nâng lên 100% sau can thiệp so với 58% trước can thiệp
(13). Năm 2014, MH Instefjor và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá
việc ghi chép các HSBA tâm thần bằng công cụ N-cath (để kiểm tra cấu trúc
HSBA). Kết quả, có 86% HSBA khơng được đánh giá số lượng và tiến độ thường

U

xuyên, các mục thông tin cá nhân của bệnh nhân và số lượng cấu trúc HSBA có
điểm cao nhất tương ứng là 100% và 71% (14);

H

Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: Chất lượng ghi chép HSBA có ảnh
hưởng đến chất lượng điều trị, chăm sóc bệnh nhân. Nghiên cứu của Marieke
Zegers, Peter Spreenwenberg và cộng sự (2010) tại Hà Lan về mối liên quan giữa
chất lượng ghi chép HSBA và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe của người bệnh.
Nghiên cứu thực hiện trên 7.926 người bệnh tại 21 bệnh viện ở Hà Lan. Kết quả cho
thấy chất lượng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin người bệnh là nguyên
nhân và hậu quả của chăm sóc kém và tỷ lệ xảy ra các tai biến y khoa với người
bệnh cao hơn (15). Một nghiên cứu khác của Shannon M. Dunlay và cộng sự năm
2008 cũng khẳng định bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng HSBA tốt

hơn sẽ có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể (16).
1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Qua các nghiên cứu cho thấy việc ghi chép HSBA tại Việt Nam hiện nay vẫn
còn nhiều sai sót, chất lượng ghi chép HSBA chưa cao với nhiều mục ghi không đạt.
Tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu về ghi chép HSBA tại bệnh viện


11
đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy "tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối
ngoại trước can thiệp là khá cao: chỉ có 38 trong tổng số 50 nội dung đánh giá chất
lượng HSBA có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên chiếm 76% (38/50), tỷ lệ này sau can thiệp
đạt là 100% (50/50). Tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hành chính đạt thấp
nhất là 33,3% sau can thiệp tỷ lệ này đạt là 81,1% và cao nhất là tỷ lệ đạt của các
mục: có làm đủ xét nghiệm CLS cần thiết để chẩn đoán bệnh và chẩn đoán bệnh
đúng danh mục bệnh tật (98,4%). Chỉ có 23 HSBA đạt chất lượng (đạt tất cả các
mục trong HSBA) chiếm tỷ lệ 12,4%, sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 64,6%"(17).
Tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện nghiên cứu “Thực trạng thực hiện quy chế hồ

H
P

sơ bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức" năm 2021 cho
thấy "tỷ lệ HSBA đạt 85,2%, trong đó phần bệnh án đạt 89,6%, phần chẩn đốn đạt
78% và có 9/31 mục tỷ lệ đạt < 80%. Tỷ lệ đạt HSBA nhóm chấn thương cao hơn
nhóm bệnh lý" (18).

Cũng trong năm 2012, tác giả Dương Văn Lâm đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu
can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng HSBA tại

U


bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012”. Nghiên cứu tiến
hành đánh giá chất lượng 175 HSBA trước can thiệp và 175 HSBA sau can thiệp cho

H

thấy: "tỷ lệ HSBA ghi đủ mục phần thông tin hành chính chỉ đạt 45,7% sau can thiệp
tăng lên 93,1%; tỷ lệ ghi đủ địa chỉ, nghề nghiệp của người bệnh chiếm 67,4%, sau can
thiệp tăng lên 92,6%; tỷ lệ bác sỹ trưởng khoa khám sau 03 ngày điều trị chiếm tỷ lệ
75,4%, sau can thiệp tăng lên 92,0%, tỷ lệ HSBA có chữ viết rõ ràng dễ đọc chỉ chiếm
67,7%, sau can thiệp tăng lên 93,7%; tỷ lệ HSBA dán đúng thứ tự theo quy định chiếm
73,1%, sau can thiệp tăng lên 92,6%" (19).
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận với đề tài “Thực trạng ghi chép hồ sơ
bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013”.
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ HSBA đạt 66,7%, trong đó phần thơng tin
chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần
nội dung bên trong HSBA đạt 91,2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt <80% (20).
Trong năm 2015, nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Nhẫn với đề tài “Thực
trạng ghi chép HSBA nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa
huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu năm 2015”: chỉ có 26,2% HSBA ghi chép đạt yêu cầu,


12
phần thông tin chung đạt 15,1%, phần bệnh án đạt 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt
70,1%, phần nội dung bên trong HSBA đạt 36,4%, chỉ có 21 tiểu mục đạt u cầu và
có đến 60 tiểu mục khơng đạt yêu cầu (21).
Các nghiên cứu trên nghiêng về lĩnh vực HSBA, nhưng chỉ triển khai tại một
số khoa nên chưa đại diện hết cho các khoa LS của bệnh viện và cũng mới chỉ ra
được nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến CL HSBA, chưa đưa ra được mối liên
quan nào giữa CL HSBA với CL chun mơn. Đây chính là lý do để có thêm các

NC xung quanh về HSBA nhằm thu thập thêm các bằng chứng khoa học để nâng
cao để nâng cao chất lượng HSBA từ đó mới nâng cao được chất lượng của các

H
P

dịch vụ y tế.

1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA ngoại khoa của điều
dưỡng

1.3.1. Yếu tố cá nhân cán bộ Điều dưỡng

Nhiều cơng trình nghiên cứu trong nước đã chỉ ra rằng có sự ảnh hưởng của
các yếu tố cá nhân đến ghi chép hồ sơ bệnh án và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

U

của nhân viên y tế bao gồm các điều dưỡng viên như: trình độ chuyên môn, thâm
niên công tác, ý thức cá nhân, nhận thức về ghi chép HSBA.

H

Trình độ chun mơn (TĐCM): kết quả nghiên cứu của các tác giả Lê Thị Mận
(2013) (20), Mai Thị Ngọc Lan (2016) (22), Trịnh Thế Tiến (2017) (23), Nguyễn
Thị Hồng Nhung (2018) (24),... cho thấy TĐCM của nhân viên y tế (NVYT) không
đồng đều giữa các khoa lâm sàng (giữa các nhóm NVYT có trình độ trung cấp, cao
đẳng, đại học hay sau đại học) có ảnh hưởng khác nhau đến chất lượng ghi chép
HSBA của các NVYT. Đối với những NVYT có trình độ cao hơn thì có chất lượng
ghi chép HSBA tốt hơn so với nhóm NVYT có TĐCM thấp hơn.

Thâm niên cơng tác: những người có thâm niên cơng tác lâu năm có kinh
nghiệm ghi chép hồ sơ bệnh án tốt hơn so với nhóm những NVYT mới và nghề (2224). Các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thu (25), Nguyễn Thái Hà và cộng sự
(26) cũng cho thấy thâm niên công tác giữa những NVYT công tác lâu năm và
NVYT trẻ mới vào nghề cũng có ảnh hưởng đến ghi chép HSBA: những người có
TNCT lâu năm có kinh nghiệm ghi chép HSBA hơn những người mới vào nghề,
qua đó có kết quả ghi chép HSBA tốt hơn.


13
Ý thức cá nhân, nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của HSBA: NVYT có
ý thức tốt trong việc ghi chép HSBA, cẩn thẩn, chỉn chu trong ghi ghép sẽ có chất
lượng ghi chép HSBA tốt hơn. NVYT có nhận thức đúng hay không đúng về tầm
quan trọng của ghi chép HSBA có ảnh hưởng rõ rệt tới chất lượng chi chép HSBA
(22-26).
1.3.2. Yếu tố người bệnh
Các yếu tố về phía người bệnh có ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của
NVYT nói chung và điều dưỡng viên nói riêng gồm:
Yếu tố bệnh nặng, có cấp cứu hay khơng cấp cứu: Người có bệnh nặng, bệnh

H
P

phối hợp phải chuyển nhiều khoa để điều trị thường dẫn đến việc có sai sót trong
ghi chép HSBA (20, 24). Đặc biệt đối với các trường hợp phải chuyển khoa cấp cứu,
HSBA thường được hoàn thiện sau khi người bệnh đã được chuyển khoa nên hay
gặp các sai sót về tình tự thời gian, thiếu thông tin cặp nhật, bỏ trống một số mục
ghi chép hành chính,... hay gặp nhất là trên các phiếu ghi chép của điều dưỡng.
Vào viện trong giờ hành chính hay ngồi giờ hành chính: Người bệnh vào

U


viện ngồi giờ hành chính thường ít được điều dưỡng quan tâm hơn đến việc ghi
chép, hoàn thiện HSBA do tua trực ít người, điều dưỡng ưu tiên hơn cho việc thực

H

hiện các y lệnh lâm sàng, thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng trên người bệnh. Việc
hoàn thiện HSBA sau dễ gây nên các sai sót trong ghi chép (29).
Có phẫu thuật, thủ thuật hay khơng: với cùng tình trạng bệnh, thường thì
người bệnh phải phẫu thuật, thủ thuật sẽ có thời gian nằm viện kéo dài hơn, tình
trạng bệnh nặng hơn và có tính chất cấp cứu hơn so với những người không phải
phẫu thuật, làmthủ thuật. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trịnh Thế Tiến năm 2017
tại Cao Bằng cho thấy: đối với HSBA của người bệnh có thời gian nằm điều trị dưới
7 ngày thì chất lượng ghi chép HSBA đạt gấp 4,21 lần so với HSBA của những
người bệnh có số ngày điều trị trên 7 ngày (23).
1.3.3. Yếu tố bệnh viện
 Yếu tố dịch vụ:
Loại hình HSBA (gồm loại có bảo hiểm y tế (BHYT) và loai khơng có BHYT):
đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với
loại hình HSBA nghĩa là: "HSBA có BHYT có tỷ lệ ghi chép đạt như nhau đối với


14
HSBA khơng có BHYT" [22-25]. Trong kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thái Hà lại chỉ ra rằng có sự ảnh hưởng của tình trạng có thẻ BHYT hay khơng có
thẻ BHYT tới CL ghi chép HSBA, trong đó "loại HSBA có BHYT đạt chất lượng
ghi chép tốt hơn so với loại HSBA khơng có thẻ BHYT" (26).
Khoa nằm điều trị: kết quả của các nghiên cứu cho thấy giữa các loại hình
bệnh viện khác nhau, các khoa điều trị khác nhau sẽ có ảnh hưởng sự khác nhau
trong ghi chép HSBA của NVYT (19, 21, 29).

Số lượng người bệnh đông: Quá tải bệnh viện làm cho các NVYT không đủ
thời gian thực hiện tốt việc ghi chép HSBA bởi mất nhiều thời gian cho việc chăm

H
P

sóc, phục vụ người bệnh. Thường gặp là các sai sót trong ghi chép (ghi chép thiếu),
những mục cho là không quan trọng thường dễ bị bỏ qua (thơng tin hành chính, số
giường, số buồng,...), sai sót thường gặp hơn trên các Phiếu ghi chép của điều
dưỡng (20, 22, 24).
 Yếu tố quản lý:

Công tác ban hành văn bản chỉ đạo thực hiện: Việc ban hành văn bản chỉ đạo

U

của cấp đang quản lý có liên quan đến cơng tác ghi chép HSBA của NVYT. Kết quả
nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tại đa số các đơn vị nghiên cứu đã thực hiện

H

tốt việc ban hành các văn bản chỉ đạo, tuy nhiên trong triển khai thực hiện lại không
thường xuyên, liên tục (20, 22-24).

Quy định về biểu mẫu HSBA: Đa số các kết quả thảo luận nhóm, phỏng vấn
sâu đều cho rằng các biểu mẫu trong HSBA hiện nay rất nhiều, làm mất thời gian
của NVYT, dẫn đến các sai sót trong ghi chép HSBA vì cho là khơng cần thiết, làm
mất thời gian của NVYT (21-24).
Cơng tác bình bệnh án: việc bình bệnh án đặc biệt bình HSBA của điều dưỡng
mặc dù có được triển khai thực hiện song cũng không được thường xuyên, liên tục.

Điều dưỡng không được chỉ ra các lỗi sai, không được rút kinh nghiệm trong ghi
chép nên các sai sót dễ lặp đi lặp lại (21, 24).
Công tác kiểm tra, giám sát (KT, GS): mục đích của việc KT, GS nhằm kịp
thời phát hiện những sai sót để nhắc nhở và khắc phục. Đây là một trong những
biện pháp rất quan trọng hằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA. Tuy nhiên, các


15
nghiên cứu lại chỉ ra rằng công tác kiểm tra, giám sát được các cơ sở y tế triển khai
thực hiện nhưng không thường xuyên (21-25).
Công tác thi đua, khen thưởng: công tác thi đua, khen thưởng cũng nên được
chú trọng vì đây cũng là 1phần làm gia tăng động lực làm việc cho NVYT. Kết quả
từ các nghiên cứu cho thấy, công tác thi đua, khen thưởng về việc ghi chép HSBA
không được thực hiện [21], [22-25].
Công tác đào tạo, tập huấn liên quan đến HSBA: công tác đào tạo, tập huấn,
hướng dẫn cho nhân viên y tế nhằm góp phần nâng cao nhận thức, ý thức được tầm
quan trọng của việc ghi chép HSBA; hướng dẫn ghi chép thực tế; cụ thể hóa các

H
P

biểu mẫu để thực hiện cho đúng, ghi chép được tốt hơn. Hầu hết các nghiên cứu đều
chỉ ra hạn chế ở điểm này, công tác đào tạo, tập huấn đối với ghi chép HSBA hầu
như không được triển khai thực hiện (21-25).
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình là Bệnh viện hạng I trực thuộc sở Y tế Hịa
Bình với 686 giường bệnh nội trú. Trong những năm qua Bệnh viện đã được các

U


cấp có thẩm quyên quan tâm đầu tư cho mua sắm, sửa chữa bệnh viện đã trở thành
một cơ sở y tế khang trang, sạch đẹp; Đội ngũ cán bộ được đào tạo bài bản có trình

H

độ chun mơn cao, có các chun khoa sâu, có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh
cho nhân dân tỉnh Hịa Bình và một số huyện của các tỉnh lân cận giáp danh với
thành phố Hịa Bình.

Về chun mơn được chia thành các khối điều trị chính: Khối Nội, Khối
Ngoại và khối Sản Nhi. Với tổng nhân lực hiện nay của bệnh viện là 682 cán bộ, trong
đó có: 667 viên chức; 15 hợp đồng theo Nghị định 68/2000/ NĐ-CP.
Tổng số điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên là 394 người, trong đó ĐD phục vụ
tại 04 khoa Ngoại là 59 người. Với trình độ chun mơn: đại học là 18 điều dưỡng,
cao đẳng là 31 điều dưỡng và trung cấp là 10 điều dưỡng. Số giường kế hoạch 04
khoa Ngoại được giao là 200 giường, số giường thực kê 260 giường. Công suất sử
dụng giường bệnh đạt 110%. Trung bình mỗi ĐD phải chăm sóc 8-9 bệnh
nhân/ngày tương ứng với 8-9 hồ sơ bệnh án.
1.5. Khung lý thuyết