BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

VÕ HỒNG PHƯƠNG TRANG

H
P

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN

U

ĐA KHOA ĐỒNG THÁP, NĂM 2021

H

LUẬN VĂN THJAC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

VÕ HỒNG PHƯƠNG TRANG

H
P

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA
KHOA ĐỒNG THÁP, NĂM 2021

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

H

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN VĂN HAI

HÀ NỘI, 2021


i
MỤC LỤC

TÓM TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án .................................................................... 5
1.2.Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú ............................................................. 5
1.3. Các thành phần chính và quy định ghi chép của hồ sơ bệnh án ......... 7
1.3.1. Các thành phần chính của hồ sơ bệnh án ................................................ 7
1.3.2. Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án ............................................................ 9


H
P

1.3.2.1. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án .......................................... 9
1.3.2.2. Qui định ghi chép hồ sơ bệnh án .......................................................... 9
1.3.3. Hướng dẫn ghi và mã hóa số các thông số hồ sơ bệnh án .................................... 12
1.3.4. Cách đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định của BYT .......................... 13

1.4. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và tại Việt Nam .... 13

U

1.4.1 Trên thế giới ........................................................................................... 13
1.4.2 Tại Việt Nam .......................................................................................... 15

H

1.4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ................................... 17
1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu ........................................................... 21
1.6. Khung lý thuyết ...................................................................................... 23
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 25
2.1.1. Nghiên cứu định lượng.......................................................................... 25
2.1.2 Nghiên cứu định tính .............................................................................. 25
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 25
2.3 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 25
2.4. Cỡ Mẫu và phương pháp chọn mẫu ..................................................... 26
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng ....................................................... 26
2.4.2 Cỡ mẫu cho định tính ............................................................................. 26



ii

2.5 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 27
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu ......................................................................... 27
2.5.2. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................... 27
2.5.1.1. Nghiên cứu định lượng....................................................................... 27
2.5.1.2. Nghiên cứu định tính .......................................................................... 28
2.5.3 Tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh án............................................................. 29
2.6. Phương pháp xử lý và cung cấp số liệu ................................................................. 31
2.7. Các biến số trong nghiên cứu ........................................................................................ 31
2.7.1. Các biến số của nghiên cứu định lượng................................................................... 31
2.7.2. Các chủ đề nghiên cứu định tính ........................................................... 31
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 32

H
P

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thực trạng ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại khoa lâm sàng Bệnh
viện Đa khoa Đồng Tháp ............................................................................................................... 33
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa

U

các khoa lâm sàng ........................................................................................... 45
3.2.1. Yếu tố bệnh viện .................................................................................................................... 41
3.2.2. Yếu tố nhân viên .................................................................................................................... 41


H

3.2.3. Các yếu tố khác ...................................................................................................................... 41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Thông tin chung về HSBA nội trú ……………………………………...50
4.2 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú ……………………………………50
4.3 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú chung …………………………… .. 55
4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng thực trạng ghi chép HSBA ……………….57
KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần nội dung bên trong bệnh án
Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

H
P

Bảng 3.9 Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập


DANH MỤC BIỂU

U

Biểu đồ 1: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh
Biểu đồ 2: Điểm từng phần ghi HSBA

Biểu đồ 3: Thực trạng ghi chép HSBA chung

H


iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt

Viết đầy đủ

BGĐ

Ban giám đốc

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BYT


Bộ Y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

BN

Bệnh nhân

CBYT

Cán bộ y tế

ĐDT

Điều dưỡng trưởng

ĐTV

Điều tra viên

ĐD

Điều dưỡng

NB

Người bệnh


NVYT

Nhân viên y tế

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KKB

Khoa khám bệnh

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

PVS
BV

H

U

H
P

Phỏng vấn sâu
Bệnh viện



v
TÓM TẮT
Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng
tại một số khoa lâm sàng, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021”. Thiết kế nghiên
cứu kết hợp định lượng và định tính, trong đó cấu phần định lượng sử dụng nghiên cứu
cắt ngang mô tả để trả lời cho mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội
trú tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021; cấu phần
định tính trả lời cho mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi
chép hồ sơ bệnh án nội trú tại một số khoa lâm sàng của bệnh viện Đa khoa Đồng
Tháp, năm 2021. Chọn mẫu ngẫu nhiên có hệ thống các hồ sơ bệnh án nội trú ra viện
của từng tháng từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2021 cho đến khi đủ cỡ mẫu 370 HSBA
cho nghiên cứu. Cỡ mẫu định tính gồm có 4 cuộc phỏng vấn sâu và 2 thảo luận nhóm.

H
P

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chung HSBA đạt yêu cầu chiếm 80,5% trong đó: tỷ
lệ đạt ở phần thông tin chung của HSBA là 98,6%; phần ghi chép về bệnh án đạt
61,6%; phần tổng kết bệnh án đạt 20,5%; phần ghi chép nội dung bên trong hồ sơ bệnh
án là 37,3%. Tỷ lệ ghi chép HSBA có BHYT (81,1%) cao hơn so với HSBA khơng có
BHYT (0,54%). Kết quả định tính đã phân tích được một số yếu tố ảnh hưởng đến
thực trạng ghi chép HSBA bao gồm các yếu tố tích cực như: BV đã thực hiện kiểm tra,

U

giám sát, bình bệnh án; NVYT nhận thức được tầm quan trọng trong công tác ghi chép
HSBA. Bên cạnh đó cịn có nhiều yếu tố hạn chế ảnh hưởng tiêu cực đến công tác ghi

H


chép HSBA Yếu tố NVYT: về trình độ chun mơn, thâm niên chưa đồng đều; Yếu tố
bệnh viện: thiếu các chế tài thưởng phạt và các lớp đào tạo tập huấn cho NVYT tham
gia ghi chép HSBA; Các yếu tố khác: khối lượng cơng việc đặc thù cơng việc ở mỗi
khoa, loại hình HSBA (có và khơng có BHYT), biểu mẫu trùng lắp nhiều thủ tục là
những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến thực trạng ghi chép HSBA tại BV. Từ đó, chúng
tôi đưa ra một số khuyến nghị với Ban lãnh đạo, các phòng chức năng bệnh viện
hướng dẫn thực hiện qui chế HSBA nội trú trong toàn bệnh viện như tăng cường kiểm
tra, giám sát công tác ghi chép HSBA nội trú; thực hiện tốt hơn nữa công tác đào tạo
tập huấn cho NVYT về những quy định, hướng dẫn, quy chế làm bệnh án cho những
NVYT có trình độ dưới đại học và những NVYT có thâm niên; có chế tài thưởng phạt
phù hợp nhằm giúp bệnh viện thực hiện tốt thực trạng ghi chép HSBA nội trú trong
thời gian tới tại BV.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú là một phương pháp lưu trữ hiệu quả
các thông tin của người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau
khi xuất viện. Ghi chép HSBA nội trú là một trong những nội dung quan trọng phục vụ
cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh, bên cạnh đó giúp khai
thác và sử dụng thông tin cho các công việc với cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài
chính kế tốn và nghiên cứu khoa học. Vì thế việc ghi chép HSBA nội trú cũng được
xem như là một việc khơng kém phần quan trọng nằm trong tồn bộ cơng việc mà
nhân viên y tế (NVYT) phải có trách nhiệm thực hiện. Do đó, yêu cầu của việc ghi
chép HSBA là phải chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và logic (1) và NVYT

H
P

tham gia công tác ghi chép HSBA nội trú phải nắm được quy chế và thực hiện đúng

quy định của Bộ Y tế (2).

Trên thế giới, các báo cáo về chất lượng ghi chép HSBA nội trú đã được thực hiện
tại nhiều nước như nghiên cứu năm 2003 tại Ý (3) hay báo cáo rà soát năm 2010 về thực
trạng ghi chép HSBA nội trú tại một số nước (Úc, Mỹ, Anh và Iran) (4) chỉ đạt khoảng

U

70% HSBA được hoàn thiện trong ngày. Tại Việt Nam, để đảm bảo việc ghi chép HSBA,
Bộ Y tế đã ban hành các biểu mẫu HSBA theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT (1) và
Thông tư 07/2011/TT-BYT (2). Một số nghiên cứu về ghi chép HSBA nội trú đã được

H

thực hiện tại một số bệnh viện như Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long
năm 2016 (5) hay tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (6) đều chỉ ra việc ghi chép
HSBA nội trú còn rất nhiều hạn chế như chữ xấu và khó đọc của bác sỹ và điều dưỡng,
viết thiếu thơng tin, tẩy xóa, chỉnh sửa hoặc thiếu chữ ký, v.v…
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Tháp là bệnh viện hạng nhất có chức năng khám
bệnh, chữa bệnh phân tuyến kỹ thuật cao (7). Số giường thực kê của bệnh viện đạt 1358
giường với khoảng 700-2000 lượt khám hàng ngày. Bệnh viện có 966 cán bộ viên chức
trong đó có 243 bác sỹ, cịn lại là điều dưỡng và các chuyên viên, kỹ thuật viên. Hiện nay
bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp chưa có hệ thống phần mềm HSBA điện tử nên việc ghi
chép hồ sơ vẫn theo mẫu HSBA giấy. Công tác ghi chép cịn tồn tại nhiều bất cập như
nhận định tình trạng người bệnh chưa đủ thơng tin, thơng tin khơng chính xác hay thiếu
các phiếu xét nghiệm khi bàn giao hồ sơ, v.v… Ngoài phục vụ cho


2
chun mơn, HSBA của các khoa lâm sàng cịn rất cần thiết cho các mục đích khác

như thanh quyết tốn bảo hiểm, nghiên cứu, đào tạo. Đặc biệt, hiện nay căn cứ vào
việc ghi chép HSBA và hóa đơn thanh toán của bệnh nhân đa số HSBA các khoa lâm
sàng trong năm 2020 đã bị kiểm tốn phê bình, gây khơng ít khó khăn cho bệnh viện
Đa khoa Đồng Tháp.
Từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy cần tiến hành nghiên cứu “Thực trạng
ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại một số khoa lâm
sàng của Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp, năm 2021” nhằm đánh giá việc thực hiện
ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của bác sỹ, điều dưỡng tại một số khoa lâm sàng và các
yếu tố ảnh hưởng, từ đó góp phần đảm bảo an tồn cho người bệnh và giảm các thiếu
sót trong cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tới mức thấp nhất có thể tại bệnh viện

H
P

Đa Khoa Đồng Tháp.

H

U


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại một số khoa lâm sàng của
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội
trú tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021.

H

P

H

U


4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án nội trú
Hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là
chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA yêu cầu phải được tiến
hành khẩn trương, chính xác, khách quan và khoa học. Trong đó NVYT ghi lại các
thơng tin từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh,
chữa bệnh của người bệnh từ quá khứ đến hiện tại. HSBA cịn bao gồm cả q trình
chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người
bệnh (1). Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã tái bản cuốn sách “Medical record manual:
A guide for developing country” trong đó nhấn mạnh HSBA nội trú là một tài liệu vô
cùng quan trọng là bộ tài liệu về tình hình bệnh tật trong quá khứ và hiện tại của người

H
P

bệnh. (8)

Ghi chép HSBA nội trú là một phương pháp bắt buộc nhằm giúp lưu trữ có
hiệu quả các thơng tin của NB trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau
khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA yêu cầu phải được NVYT thực hiện chính xác,
nhanh chóng, đầy đủ, trung thực một cách logic (9).


U

HSBA nội trú là nguồn dữ liệu chính ghi lại các thơng tin của NB, việc sử
dụng các dịch vụ y tế (cung cấp những gì ? tại sao ? và khi nào ?), ghi lại kết quả của

H

việc điều trị và chăm sóc. Vì vậy, HSBA chứa đựng các thông tin quan trọng cho công
tác quản lý và triển khai cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho
NB.Khơng những thế dữ liệu này còn được dùng cho các nghiên cứu và thống kê y
tế.(2)

Những tồn tại của HSBA nội trú hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết
trên giấy và được sử dụng để lưu trữ những dữ liệu cần thiết của người bệnh. Dữ liệu
trong hồ sơ bệnh án lưu trên giấy thường xun gặp phải những thiếu sót, khơng hợp
lệ hoặc không tin cậy. Do một số các nguyên nhân như NVYT thường hỏi thiếu người
bệnh hay không thực hiện đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách
thức ghi chép và lưu trữ HSBA. Hơn nữa, HSBA giấy thường khó quản lý, dữ liệu rời
rạc dẫn tới thời gian tìm kiếm thơng tin thường chậm hơn nhiều lần so với HSBA điện
tử và thậm chí nhiều thơng tin trong đó khơng được tìm thấy (9).
1.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú:


5
Ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú là một trong những yếu tố đánh giá chất lượng
của một đơn vị y tế. Tổ chức Y tế Thế giới đã khẳng định vai trị to lớn của HSBA
trong cơng tác chăm sóc sức khỏe người bệnh, HSBA cung cấp một cách đầy đủ chính
xác những thơng tin cần thiết. Từ tài liệu trong cuốn: “Medical record manual: A guide
for developing country” đã nhấn mạnh HSBA cịn có vai trị trong việc quản lý, cho

nghiên cứu, khoa học và cho thống kê về sức khỏe (8). Cũng trong tài liệu này Tổ chức
Y tế Thế giới đã hướng dẫn đánh giá HSBA theo các nội dung sau:
-Nhập thơng tin chính xác, đầy đủ họ và tên, số lưu trữ tất cả các biểu mẫu.
-Các thông tin cần thiết đều đã được bác sĩ và điều dưỡng ghi lại.
-Tất cả các mục ghi chép phần theo dõi hằng ngày về tình trạng bệnh và phần chăm
sóc người bệnh đều đã được Điều dưỡng ghi chép lại và ký tên

H
P

-Tất cả các mục HSBA đều được bác sĩ ký và ghi rõ ngày tháng.

- Các y lệnh điều trị, kê đơn thước phải được ghi lại đầy đủ và có kèm chữ ký bác sĩ.
-Các thủ tục ở trang đầu được ghi đầy đủ và chính xác.
-Mã hóa chính xác các chẩn đốn bệnh. (8)

U

Như vậy để đánh giá thực trạng ghi chép HSBA nội trú đạt chất lượng WHO đã đưa
ra tất cả các nội dung trên để đánh giá mức đạt hay không đạt thông qua việc xem xét

H

các nội dung có trong hồ sơ có được ghi chép đầy đủ không.
Tài liệu “State Regulation Pertaining to Clinical Records” (Các quy định của tiểu
bang liên quan đến hồ sơ lâm sàng) của Hoa kỳ cho rằng tất cả các mục trong HSBA
phải dễ đọc, đánh máy hoặc viết bằng mực, không được viết tắt, có đủ chữ ký của
NVYT, ghi rõ thời gian ngày, tháng, năm (10). Dù có khác biệt giữ các tieru bang
nhưng tựu chung lại đều có quy định HSBA phải được duy trì theo các tiêu chuẩn
chuyên môn được chấp nhận và thực hành trên tất cả các bệnh nhân khi vào cơ sở y tế.

Nghiên cứu “Measuring the quality of the medical recrds: A method for companing
completeness and correctness of clinical encounter data” của J.R. Logon cùng cộng sự
thì chất lượng HSBA phải đảm bảo các thuộc tính như dễ đọc chính xác, hồn thiện và
có ý nghĩa (11).
Tại Việt Nam, chưa có một điều luật riêng nào của Bộ Y tế quy định về ghi chép


6
HSBA nội trú có chất lượng, nhưng thơng qua Bộ Y tế các bệnh viện tựu chung có
những yêu cầu sau:
-Các mục quy định trong HSBA phải được ghi đầy đủ.
-Thơng tin phải khách quan chính xác.
-Chữ viết phải rõ rang khơng tẩy xóa.
-Hồ sơ phải được hồn thiện kịp thời.
-Ghi chép HSBA phải sắp xếp khoa học và phải đúng quy chế chuyên môn. (9)
HSBA được phân loại cơ bản theo hoạt động điều trị ngoại trú, điều trị nội trú,
hoặc theo các lĩnh vực Nội khoa, Ngoại khoa, chuyên khoa Sản, Chuyên khoa lẽ, ...
Mặc dù có sự khác biệt nhau song vẫn phải bảo đảm theo quy định của Bộ y tế và các

H
P

nguyên tắc phải được thống nhất.

Theo quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 BYT đã ban hành
bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam thì tại chương 2 nêu rõ “Hố sơ
bệnh án được lập đầy đủ, chính xác giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung
cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học”. (12)

U


1.3. Các thành phần chính và quy định ghi chép của hồ sơ bệnh án
1.3.1. Các thành phần chính của hồ sơ bệnh án

Tại quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 nâm 2001 của Bộ trưởng

H

Bộ Y tế quy định về việc ban hành, mẫu HSBA có 24 loại theo từng chuyên khoa
nhưng về mặt cấu trúc đều gồm 2 phần:
Phần hành chính

Thơng tin liên quan đến thống kê, lưu trữ: số vào viện, mã y tế, mã số lưu trữ,
kho điều trị, ngày ra vào viện, mã ICD, chẩn đốn.
Thơng tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện
thoại để liên hệ, người cần để báo tin.
Thơng tin về viện phí: phiếu công khai thuốc (vật tư y tế tiêu hao), bảng kê chi
tiết thanh tốn viện phí.
Thơng tin từ tuyến trước: giấy giới thiệu, giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám,
thẻ BHYT.


7

Phần chun mơn
Các phiếu cận lâm sàng (CLS): chẩn đốn hình ảnh (X-quang, siêu âm, CT
Scanner), xét nghiệm (huyết học, sinh hóa, vi sinh....), thăm dị chức năng (đo hơ hấp
ký, điện tim, điện cơ, điện não đồ...), nội soi (dạ dày, trực tràng, đại trực tràng...), giải
phẩu bệnh (sinh thiết, FNA..)
Phiếu điều trị theo dõi và chăm sóc (tờ điều trị, chức năng sống, phiếu chăm

sóc).
Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có).
Biên bản hội chẩn.

H
P

Sơ kết 15 ngày điều trị.

Phiếu lãnh phát máu, phiếu theo dõi truyền máu, truyền dịch.
Giấy cam đoan (nếu có).
Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có).

U

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), để đánh giá một HSBA đạt hay khơng thì
ngồi các u cầu chính về phần hành chính và phần chun mơn kể trên HSBA (nếu
là HSBA giấy) đó phải thoả mãn hết tất cả các chi tiết được thể hiện bằng những nội
dung dưới đây (12).
-

H

Thông tin về họ và tên của người bệnh có được viết bằng chữ in hoa hay
khơng

-

Những thơng tin chính của người bệnh đã được NVYT lưu trữ đầy đủ chưa.


-

Các mục quy định của HSBA đã được điền đầy đủ và ký tên, ghi rõ họ tên
của NVYT chưa.

-

Phần chăm sóc đã được điều dưỡng ghi lại một cách trung thực không.

-

Khi bác sĩ cho đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có đủ chữ
ký chưa.

-

Các mẫu theo quy định đã được hồn thành đầy đủ chưa.

-

Chẩn đốn bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) đã ghi đầy đủ chưa.

-

Đã mã hóa mã bệnh chưa và những thơng tin khác (nếu có).

Có như thế thì HSBA mới đáp ứng đầy đủ chức năng quan trọng trong mọi vai


8

trò của HSBA đúng quy định. (1)

1.3.2. Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án
1.3.2.1. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án
Ghi chép HSBA nhằm mục đích đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, phục vụ
cho chẩn đoán biết được nguyên nhân để theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều
trị được liên tục, giúp cho bác sỹ điều dưỡng rút được kinh nghiệm để bổ sung điều
chỉnh về phương pháp điều trị, chăm sóc và phịng bệnh. Ngược lại, kết quả của các
cơng việc trên chính là cơng cụ hữu hiệu nhằm kiểm tra việc thực hiện ghi chép HSBA
có hồn chỉnh hay khơng. Chính vì HSBA được coi như tài liệu phục vụ chun mơn
khám chữa bệnh cũng như chứng từ hành chính và tài liệu cho pháp y mà yêu cầu nó

H
P

phải được hồn chỉnh và khơng được thiếu sót .

Nhìn chung, HSBA có những mục đích sau:
-

Phục vụ cho chẩn đốn: phân biệt, nguyên nhân, quyết định

-

Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng

-

Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung và


U

điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh
-

Giúp cho việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

-

Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của NVYT

-

Theo dõi về hành chính và pháp lý

H

1.3.2.2. Qui định ghi chép hồ sơ bệnh án:
Việc ghi chép HSBA phải đảm bảo đúng các nguyên tắc, quy định mỗi đề mục
phải có nội dung đạt trên 80% so với nội dung khảo sát; ghi chép HSBA phải kịp thời
ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí trên người bệnh, ghi đầy đủ các mục quy
định trong bệnh án, ghi chép phải trung thực, thơng tin về người bệnh phải chính xác
và khách quan, nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh phải đầy đủ, chính xác
đúng diễn biến bệnh và các can thiệp của NVYT.
Đi kèm với quyết định 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001 (13), hướng dẫn ghi
chép HSBA theo các biểu mẫu chung cũng được quy định. Hướng dẫn bao gồm hướng
dẫn chung cho ghi chép phần thông tin hành chính, khám bệnh, nội dung bên trong và


9

tổng kết khi ra viện, một số đặc điểm, chi tiết cần thiết trong quá trình diễn biến bệnh,
tiền sử của người bệnh, kết hợp diễn biến lâm sàng với cận lâm sàng để đưa ra chẩn
đốn chính xác, phù hợp nhất. BYT còn đưa ra những quy định riêng đối với các
chuyên khoa sâu do yêu cầu chuyên môn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào
các mẫu sau khi được phê duyệt. Nguyên tắc chung trong ghi chép HSBA là:
-

Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem

-

Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ

-

Khơng dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra

-

Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ
định được ghi trong hồ sơ người bệnh

-

Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết

-

Ghi chép hồ sơ người bệnh những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh,


H
P

cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian
-

Ghi chép, bàn giao các trường hợp người bệnh nặng, người bệnh phẫu thuật cần
theo dõi 24/24

-

Ghi chép hồ sơ người bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ của người bệnh khi họ từ

U

chối sự điều trị, chăm sóc
-

Bệnh án phải hồn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở người
bệnh cấp cứu.

H

Trong chuyên môn y khoa được chia làm 2 ngành chính là nội khoa và ngoại
khoa, HSBA cũng được chia theo từng khoa khi vào điều trị tại bệnh viện. NVYT sẽ
phân loại bệnh theo từng khoa riêng biệt nhằm phù hợp hướng can thiệp chăm sóc,
chẩn đốn đúng giúp đưa ra phương pháp điều trị tối ưu nhất cho người bệnh. Khoa
nội là một phân ngành trong y học nội khoa liên quan đến việc ngăn ngừa, chẩn đoán
và điều trị các bệnh của cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là người lớn. Khoa ngoại là một
phân ngành trong y khoa liên quan đến thủ thuật phẩu thuật chủ yếu để được chẩn

đóan và điều trị. Khoa nội chủ yếu tập trung và điều trị bằng thuốc, đôi khi cũng cần
can thiệp bằng phẩu thuật, khi đó nội khoa sẽ kết hợp với ngoại khoa hội chẩn và thực
hiện hướng điều trị.
Nội dung cần có và theo trình tự của một bệnh án nội khoa và ngoại khoa
PHẦN 1: Hành chính


10
Họ tên, sinh ngày, giới, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiều, địa chỉ (xã, phường, huyện,
tỉnh), Nơi làm việc, đối tượng, họ tên người cần báo tin, ngày giờ vào viện, vào khoa,
Nơi giới thiệu, chuyển viện, ra viện.
PHẦN 2: Khám bệnh
Lý do vào viện: bắt buộc phải thăm khám để ghi vào tối thiểu 3 triệu chứng và được
viết cách nhau bởi dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu
chứng với nhau.
Nêu diễn biến và mô tả theo thứ tự triệu chứng, ảnh hưởng qua lại của các triệu
chứng với nhau, xuất hiện tự nhiên hay có tác động, vị trí, đánh giá tổng trạng, khám
các cơ quan bị bệnh như: tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, thận – tiết niệu và các bệnh
ngoại khoa khác.

H
P

Khai thác tiền sử bản thân, tiền sử gia đình và những đặc điểm có liên quan. Nếu có
bệnh mạn tính so sánh sự tiến triển giống hay khác với mỗi đợt bệnh.
PHẦN 3: Các bước thực hiện

Hằng ngày bác sỹ sẽ khám cho y lệnh điều trị và chỉ định các cận lâm sàng cần làm

U


theo Quy chế bệnh viện và phải ghi chép đầy đủ vào tờ điều trị theo thứ tự thời gian và
dán vào hồ sơ bệnh án.

H

Điều dưỡng sẽ thực hiện y lệnh điều trị, các chỉ định cận lâm sàng, chăm sóc bệnh
nhân phải ghi đầy đủ kết quả việc thực hiện, chăm sóc, theo dõi vào phiếu chăm sóc,
phiếu theo dõi (theo mẫu qui định). Khi có kết quả cận lâm sàng trình bác sĩ xem kết
quả, dán kết quả cận lâm sàng vào bệnh án sau khi bác sĩ đã xem xong.
Bác sỹ xem kết quả cận lâm sàng phài ghi ngày giờ xem, xử trí ngay các trường hợp
cấp cứu và phải ghi HSBA đầy đủ. Điều dưỡng thực hiện y lệnh bổ sung, ghi vào
HSBA đầy đủ các y lệnh xử trí.
Khi bệnh nhân nằm điều trị tại khoa, hàng ngày được phân cơng điều trị và chăm
sóc thì bác sĩ và điều dưỡng phải thể hiện công việc của bác sĩ và điều dưỡng trên tờ
điều trị và phiếu chăm sóc cho đến khi ổn, ra viện. Trong suốt q trình theo dõi điều
trị và chăm sóc thì bác sĩ và điều dưỡng phải hoàn chỉnh HSBA, sau đó bàn giao
HSBA lại cho ĐDTK hoặc người được phân công quản lý HSBA.
PHẦN 4: Kết luận


11
Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân là Nam hay Nữ bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp, vào viện
với lý do gì, có tiền sử bệnh khởi phát bao lâu.
Chẩn đốn: Chẩn đoán sơ bộ, Chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định.
Hướng điều trị: điều trị triệu chứng, Điều trị nguyên nhân gây ra đợt cấp của bệnh
mạnh tính.
Tiên lượng: tốt hay xấu, đỡ giãm hay trở thành bệnh mạn tính, đáp ứng điều trị, khả
năng can thiệp của y tế.
Hiện nay BVĐK Đồng Tháp đang tuân thủ theo các mẫu HSBA chung và mẫu

HSBA khuyến nghị cho các chuyên khoa cũng như nguyên tắc ghi chép của BYT. Với
2 khối nội và khối ngoại, phần ghi chép chuyên môn trong HSBA cũng theo quy định

H
P

này.

Như vậy, dù chưa có quyết định hay điều luật nào dành riêng cho HSBA nhưng Bộ
Y tế đã lồng ghép, đính kèm trong các quyết định, hướng dẫn ghi chép và cách đánh
giá chất lượng ghi chép HSBA nội trú và đã đưa vào các tiêu chí đánh giá chất lượng
mỗi bệnh viện. Chúng tơi sẽ dựa vào những quy định trong các quyết định, hướng dẫn

U

trên của Bộ Y tế để tiến hành đánh giá thực trạng ghi chép HSBA nội trú trong nghiên
cứu này. Tuy nhiên điểm chung cho các quy định về làm HSBA đối với bác sĩ và điều
dưỡng đều là tính đầy đủ, tính chính xác – khách quan, chữ viết phải rõ ràng khơng tẩy

H

xóa, khơng được viết tắt tùy tiện.

1.3.3 Hướng dẫn ghi và mã số các thông số HSBA
Theo lộ trình thực hiện chuẩn hóa việc mã hóa ICD10 và tiến tới thanh tốn theo
DRG tại các bệnh viện thì chất lượng mã hóa vơ cùng quan trọng nhằm đáp ứng nhu
cầu hiện đại hóa.
Bộ Y tế đã ban hành tài liệu “Hướng dẫn ghi và mã hóa các thơng số HSBA” (ban
hành kèm theo quyết định số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/9/2001 của BYT về việc
ban hành mẫu HSBA). Theo đó, tài liệu nào đã hướng dẫn chi tiết cách viết các thông

số HSBA cụ thể theo từng mục, phần, trang; hướng dẫn sử dụng các loại giấy, phiếu,
số; hướng dẫn về kích thước và màu giấy in. Điểm chung của các mục hướng dẫn này
là đều yêu cầu HSBA phải được viết rõ ràng, đầy đủ, chính xác, đúng quy định khơng
tẩy xóa. (13)


12
Như vậy dù chưa có quyết định định luật riêng quy định dành cho việc đánh giá
chất lượng ghi chép HSBA nhưng thơng qua các cơng văn, thơng tư đính kèm trong
các quyết định Bộ Y tế đã có những hướng dẫn về các đánh giá công tác ghi chép
HSBA, đưa ra các tiêu chuẩn để đánh giá về ghi chép HSBA đạt chất lượng. (1)
1.3.4 Cách đánh giá ghi chép HSBA theo quy định của Bộ Y tế
Qua các nghiên cứu người ta nhận thấy trong việc đánh giá chất lượng HSBA giấy
thì các thuộc tính như dễ đọc, chính xác, hồn thiện là có ý nghĩa và cũng là yêu cầu
bắt buộc (1, 2). Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT quy định Quy chế chẩn đoán bệnh,
làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị. Theo đó, HSBA phải “đúng và đầy đủ các mục,
chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, thơng tin phải chính xác, trung thực ghi chép theo
đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đốn chăm sóc và điều trị”. Một HSBA

H
P

tn thủ quy định này thì mới được coi là đạt (9).

Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện trong quyết định số 6858/QĐBYT ngày 18 tháng 11 năm 2016, tuy nhiên nó chứa đựng quá nhiều chi tiết có thể
làm ảnh hưởng đến sự tập trung chú ý của NVYT phiên bản này được đánh giá là có
sự cải tiến, bổ sung và hoàn thiện hơn so với trước. Đây là bộ tiêu chí được áp dụng để

U


đánh giá chứng nhận và cải tiến chất lượng cho toàn bộ các bệnh viện công và bệnh
viện tư. Tổng cộng có 83 tiêu chí chia làm 5 phần trong đó tiêu chí làm HSBA nằm
trong phần hoạt động chun mơn được Bộ Y tế chia ra 5 thang điểm. Mức 5 là mức

H

đánh giá cao nhất, đạt được mức này thì HSBA phải đảm bảo đủ 23 tiêu chí trước đó
nội dung gói gọn trong những câu từ ngắn gọn sau: “Hồ sơ bệnh án được ghi chép
chính xác, đầy đủ và logic” và đặc biệt là phải hướng tới áp dụng bệnh án điện tử
trong công tác khám chữa bệnh và có kết nối hệ thống mạng nội bộ (12). Dựa vào cơ
sở này chúng tôi đánh giá việc ghi chép HSBA nội trú tại Bênh viện Đa khoa Đồng
Tháp.
1.4. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1 Trên thế giới
HSBA đầu tiên được ghi nhận trong lịch sử là hồ sơ do Hyppocrates phát triển
trong thế kỷ thứ 5 trước công nguyên. Lúc này, HSBA để phục vụ hai mục tiêu là phản
ánh chính xác diễn biến của bệnh và cho biết nguyên nhân của bệnh. Hai mục tiêu này vẫn
được coi là mục tiêu chính của HSBA cho đến ngày nay. HSBA truyền thống


13
được lưu trữ trên giấy tờ và sổ sách gồm các thông tin về người bệnh từ thời điểm làm
thủ tục nhập viện đến khi xuất viện. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều có những
quy định và hướng dẫn ghi chép HSBA nội trú riêng phù hợp với từng nước. Nghiên
cứu “Ameda-Study of the es entails of quatily nursing documentation” thông qua các
bài báo tác giả DianaJefferies và cộng sự đã tổng hợp các thông tin để đưa ra những
tiêu chí cần đạt cho HSBA (14). Tuy nhiên thực tế thì khơng phải tất cả các HSBA đều
được ghi theo đúng những tiêu chí hướng dẫn, quy định ban hành. Nghiên cứu của
nhiều tác giả trên thế giới cho thấy thực trạng ghi chép HSBA còn nhiều bất cập cần
được khắc phục:

(A)Tỷ lệ ghi đạt toàn bộ và từng phần của HSBA thấp
Các thông tin trong HSBA là khơng thể thiếu trong q trình điều trị và cung
cấp dịch vụ CSSK. Mặt khác HSBA giúp truyền đạt và lưu trữ các thông tin liên quan

H
P

để đảm bảo an toàn trong cung cấp dịch vụ cũng như là cơ sở pháp lý trong trường hợp
rủi ro, trong vai trị này thì chất lượng HSBA phản ánh chất lượng dịch vụ, chỉ ra tầm
quan trọng của HSBA.

Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy thơng tin trong HSBA thường có ít hơn so
với thực tế điều trị (do chất lượng ghi chép kém) (14). Một nghiên cứu của Gunming

U

Berg và Ehten Berg tại một bệnh viện Đại Học ở Thụy Điển đã chỉ ra cá dữ liệu trong
HSBA không đáng tin cậy, ghi khơng chính xác so với diễn biến lâm sàng của người

H

bệnh. Trong tổng số 413 HSBA chỉ có 14,3% hồ sơ được ghi nhận tình trạng da có vấn
đề của người bệnh bị vết lt do tì đè trong khi đó đối chiếu với thực tế thì tỷ lệ này
lên tới 33,3%. Nghiên cứu này đã kết luận chất lượng ghi HSNA nói chung là kém
(15).

(B)Tình trạng biểu mẫu khơng chính xác, lỗi chữ viết, ghi chép không đầy đủ
Nghiên cứu của Jascinth Lindo MPH và cộng sự tại 3 bệnh viện ở Jamaicacuxng
chỉ ra một số lỗi tìm thấy trong các tiêu chuẩn HSBA, như vậy việc sử dung các dịng
tẩy xóa chiếm 29% - 83% và các lỗi sửa không đúng cách chiếm 41%-69% (16). Kết

quả này trùng khớp với nghiên cứu của Wolter Paans và cộng sự tại Hà Lan về lỗi chữ
viết trong HSBA thường gặp là sử dụng từ ngữ không cần thiết và thiếu thông tin liên
quan, các chữ viết tắt tùy tiện dẫn đến hiểu sai (17).
Bài báo của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2011 đã


14
chỉ ra HSBA thiếu những mục quan trọng như: không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị
ứng thuốc, thiếu thơng tin về tiêm phịng, khơng ghi các bệnh mạn tính, chữ viết cẩu
thả. Tác giả đã khẳng định HSBA có vai trị quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ
chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thơng tin liên tục về q
trình điều trị NB (10).
(C) Việc ghi chép các phần mục trong HSBA không đều
Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019 về HSBA tại 207 cơ sở y tế tại các khu vực
nông thôn của 3 tỉnh cho thấy hơn 80% HSBA có thơng tin cơ bản về NB và thuốc
điều trị trong các lần khám nhưng chỉ có 57,6% ghi lại các chẩn đốn. Thơng tin được
ghi chép khơng đầy đủ nhất là các triệu chứng của bệnh nhân (74,3% không được ghi
lại) tiếp theo là các phương pháp điều trị không dùng thuốc (65,2% không được ghi

H
P

lại) (18).

Nghiên cứu của FPourasghar và H. Male Kafzali tại bệnh viện Tabriz ở Iran cũng
chỉ ra rằng các bác sĩ chủ yếu nhấn mạnh vào các vấn đề điều trị nên họ chú ý nhiều
hơn đến những phần trong hồ sơ có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và bỏ ra các
phần khác của hồ sơ. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận một số điểm tốt trong ghi

U


HSBA là 100% HSBA đều có chữ ký của bác sĩ và điều dưỡng (19). Đều này cho thấy
các NVYT (BS, ĐD) chú ý hơn đến khía cạnh pháp lý của HSBA để tự bảo vệ mình
trước những vấn đề liên quan đến pháp luật có thể xảy ra.

H

(D) Tình trạng nhân viên y tế không thực hiên quy định ghi chép HSBA đã được
ban hành

Việc ghi đầy đủ chính xác thơng tin trong HSBA ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và
chăm sóc người bệnh, theo nghiên cứu của Shannon M. Dunlay, Karen P. Alexander và
cộng sự năm 2008 tại Hoa Kỳ (10) cho thấy có tới 57,8% khơng chẩn đốn phân biệt,
64,6% khơng mơ tả tình trạng bệnh và có tới 23.6% ghi chép thiếu phần tiền sử bệnh
thông qua đánh giá chất lượng HSBA từ 219 bệnh viện được chọn ngẫu nhiên 607 người
bệnh. Nghiên cứu đã cho thấy bệnh viện có chất lượng HSBA càng cao thì tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân điều trị tại viện càng thấp. Đồng thời theo nghiên cứu của tác giả Marieke
Zegers và cộng sự tại 21 bệnh viện Hà Lan thì HSBA có Chất lượng ghi thơng tin kém có
mối liên quan với việc tăng tỷ lệ xuất hiện tai biến, biến chứng của người bệnh trong quá
trình điều trị và đây là nguyên nhân của việc


15
chăm sóc bị đánh giá kém (20).
1.4.2 Tại Việt Nam
Tương tự các nghiên cứu trên thế giới, các nghiên cứu ở Việt Nam cũng chỉ ra
việc ghi chép HSBA còn rất nhiều vấn đề khác nhau giữa các nghiên cứu. Tính theo
đánh giá chất lượng HSBA thì phần ghi chép chung thường có tỷ lệ đạt cao nhất với tỷ
lệ dao động từ 50%-90% (21). Phần ghi chép chuyên môn thường có tỷ lệ đạt thấp hơn
so với phần ghi chép thông tin chung. Tuy vậy, với từng bệnh viện và từng chuyên

khoa các tỷ lệ đạt có khác biệt lớn (5). Cụ thể, chúng tơi rà sốt các nghiên cứu điển
hình mới nhất cho thấy như sau:
(A)Tỷ lệ đạt thấp

H
P

Kết quả nghiên cứu tỷ lệ HSBA ghi đạt của Phạm Thị So Em bệnh viện Đa
Khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014 là 90,1% (22), Phùng Văn Nhẫn
tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015 là 26,2% (23), Mai Thị Ngọc
Lan tại bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long, năm 2016 đạt 59,5% (5).
Điểm chung của các nghiên cứu trên đều thấp đa số ở mức độ trung bình. Kết quả này
giống với kết quả của các nghiên cứu của tác giả Salim Machdi AL-Basan tại Iraq năm

U

2016 (19).

(B) Ghi chép phần/mục của HSBA đạt không đồng đều

H

Kết quả của Trịnh Thế Tiến tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh tỉnh Cao
Bằng năm 2017 cao nhất là phần hành chánh đạt 99,5% và thấp nhất ở phần tổng kết
đạt 20%. (24).

Kết quả nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình
Minh tỉnh Vĩnh Long cho thấy chất lượng ghi chép HSBA nội trú thấp chỉ 59,5%.
Phần nội dung bên trong bệnh án chỉ đạt 30%. Kết quả nghiên cứu này trùng khớp với
kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới (Wolter Paans và cộng sự tại Hà Lan) (5,

25).
(C) Sự khác biệt giữa HSBA có BHYT và HSBA khơng có BHYT
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
thì HSBA của NB có BHYT có tỷ lệ đạt cao gấp 1,96 lần so với HSBA của người
bệnh khơng có BHYT (26), Phạm Thị So Em tại bệnh viện Đa khoa Thanh Bình, Đồng


16
Tháp cũng chỉ ra rằng HSBA của bệnh nhân có BHYT có chất lượng ghi chép tốt hơn
gấp 8 lần so với HSBA của bệnh nhân khơng có BHYT (22).
Như vậy thực trạng ghi chép HSBA trên thế giới nói chung và tại các cơ sở y
tế nước ta nói riêng vẫn cịn nhiều sai sót, tỷ lệ ghi chép HSBA chỉ ở mức trung bình,
tỷ lệ ghi khơng đồng đều giữa các phần của HSBA, giữa các khoa lâm sàng trong khi
đó chúng ta đã có những hướng dẫn đầy đủ về việc ghi chép HSBA, từ đó làm ảnh
hưởng không tốt đến chất lượng khám chữa bệnh trong các cơ sở y tế.
1.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA
(A) Trên Thế giới
(1) Yếu tố thuộc về nhân viên y tế:

H
P

Nghiên cứu của Hajul Kamil R và cộng sự tại Indonesia cho thấy NVYT
có xu hướng coi HSBA như một thành phần khơng quan trọng trong việc cung cấp
dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc và điều trị, khơng quan trọng chất lượng ghi chép
HSBA (27). Do đó việc ghi chép vẫn cịn những tồn tại bất cập, sai sót chưa đảm bảo
các tiêu chí: chữ viết, hình thức HSBA, độ chính xác thiếu thận trọng dẫn đến sai sót,

U


bỏ qua những thơng tin quan trọng hạn chế kỹ năng hay thời gian ghi chép ít có giá trị.
Nghiên cứu của tác giả Hayder Ghaleb Jebur và cộng sự tại 3 bệnh viện ở
Iraq đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa HSBA và dữ liệu nhân khẩu học của Điều

H

dưỡng, bên cạnh đó trình độ học vấn của NVYT cũng Là một yếu tố ảnh hưởng đến
chất lượng ghi HSBA. Bệnh viện nào có tỷ lệ NVYT được đào tạo trình độ cao thì chất
lượng ghi HSBA tốt hơn. Những điều dưỡng có trình độ học vấn cao có thể làm việc
chính xác và khoa học hơn những NVYT có trình độ học vấn thấp vì những NVYT
này có thể nâng cao kiến thức và thực hành của họ bằng cách tự đánh giá thường
xuyên (28).
Kết quả nghiên cứu của Davina Allen tại Vương Quốc Anh và nhận định
trong bài báo của Helen Taylor cho thấy thái độ không tập trung, thờ ơ của NVYT đối
với HSBA (29,30). Họ xem HSBA là sự phiền tối, tốn thời gian. Vì vậy việc làm
HSBA của họ thường để lại cho đến cuối cùng dẫn đến các mục nhập vội vàng, thiếu
chiều sâu và chi tiết, có nguy cơ mất dữ liệu quan trọng và có khả năng dẫn đến kết
quả điều trị của người bệnh kém hơn.


17
Ngoài ra do các vấn đề về năng lục, kỹ năng đọc- viết cũng khơng đồng
đều nên rất khó để có kết quả ghi chép HSBA đạt giống nhau.
(2) Yếu tố thuộc về bệnh viện
Nghiên cứu của Ali Jajabach và cộng sự tại Iran đã khẳng định các yếu tố cá
nhân tổ chức và quốc gia đã ảnh hưởng đến HSBA (31). Tác giả Aree CheevarkaKasemsook cũng đã đưa ra dẫn chứng về nghiên cứu của Potikosoom chỉ ra rằng sự
tham gia của các nhà quản lý NVYT và vai trò của họ với tu cách là người hổ trợ ảnh
hưởng tích cực đến việc ghi chép HSBA (32).
Kết quả nghiên cứu “What is the problem with nursing documentation? An
Indonesian nurse’s view” của Hajul Kamil R và cộng sự tại Indonesia đã cho thấy có

sự giám sát khơng đầy đủ đối với NVYT trong việc ghi chép HSBA NVYT được yêu

H
P

cầu phải hoàn thành HSBA tuy nhiên lại hiếm khi được kiểm tra, đánh giá về cách họ
hồn thành có đúng quy trình hay khơng. Việc kiểm tra, giám sát và chất lượng HSBA
chỉ được chú ý khi bệnh viện đến hạn kiểm tra. Sau khi bệnh viện đã hoàn thành việc
kiểm tra thì tình trạng ghi chép HSBA lại trở về như củ. Rõ ràng sự quản lý của tổ
chức, các phòng ban bệnh viện thực sự là một liên kết quan trọng của HSBA (27).

U

Theo kết quả nghiên cứu của Yvonnc Ufitinema và cộng sự tại một bệnh viện huyện
Rwanda về mô tả dự án cải tiến chất lượng HSBA để tăng tỷ lệ hoàn thành HSBA.

H

Đánh giá tỷ lệ hoàn thành HSBA trước và sau can thiệp ở đơn vị thai sản. Các can
thiệp bao gồm ĐD chỉ định chăm sóc cho các người bệnh cụ thể, xây dựng, hướng dẫn,
cung cấp các khóa đào tạo và tăng cường giám sát. Kết quả cho thấy tỷ lệ hoàn thành
HSBA tăng đáng kể từ 25% trước can thiệp lên 67% sau can thiệp. Tính đầy đủ của
bảy trong mười yếu tố của HSBA cũng tăng đáng kể (33).
(3) Các yếu tố khác
Môi trường làm việc cũng là rào cản lớn đối với tài liệu bao gồm hạn chế về thời
gian thiếu nhân lực, khối lượng công việc nhiều, hệ thống chính sách ảnh hưởng đến
tính chính xác của HSBA.
Nghiên cứu của tác giả F. Pourasghar và cộng sự tại Iran đã chỉ ra môi trường làm việc
áp lực và khối lượng công việc nhiều làm cho NVYT bị hạn hẹp về thời gian để hoàn
thành hồ sơ đầy đủ đó là một trong những ngun nhân chính dẫn đến BS và điều



18
dưỡng khơng hồn thiện hoặc bỏ qua việc ghi chép HSBA. Bên cạnh đó việc ghi chép
HSBA gặp nhiều lỗi như chính tả, chữ viết tắt viết nhanh cho kịp dẫn đến viết xấu,
thiếu thông tin (19). Tác giả Aree Cbeevakasemsook đã trích dẫn lại kết quả nghiên
cứu của Choonhapran và cộng sự để chứng minh về tình trạng khơng đủ nhân lực cũng
ảnh hưởng xấu đến công tác ghi chép HSBA của NVYT (32).
Ngoài ra nhiều nghiên cứu cho kết quả chất lượng ghi HSBA kém mà trong đó yếu
tố biểu mẫu là một trong những rào cản lớn. Cấu trúc biểu mẫu của HSBA phức tạp
chưa thuận tiện. Kết quả nghiên cứu của AiSha Moharnmed Adam ALI và các cộng sự
tại sudan đã cho rằng biểu mẫu HSBA hạn chế, thô sơ và nghèo nàn là nguyên nhân
dẫn đến chất lượng HSBA không cao, các thủ tục HSBA không hiệu quả, không đầy
đủ (34). Các tác giả đã đưa ra khuyến nghị cần phải cải thiện tính đầy đủ của các biểu

H
P

mẫu HSBA, nâng cao chất lượng tiêu chuẩn về cấu trúc và nội dung sẽ góp phần mang
lại hiệu quả cao trong việc cải thiện chất lượng ghi HSBA từ đó có thể nâng cao chất
lượng chăm sóc sức khỏe NB (35,36, 37).
(B) Tại Việt Nam
(1) Yếu tố thuộc về NVYT

U

Nghiên cứu trong nước của Mai Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Đa Khoa Thị xã
Bình Minh Vĩnh Long cũng đưa ra kết quả định tính tương tự (5), Trần Thị Thu Hiền

H


và cộng sự tại tỉnh Nam Định cũng cho rằng trình độ học vấn của NVYT cũng là một
trong những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, các kết quả định tính
cho thấy các bác sĩ và điều dưỡng đã nhận thức đúng tầm quan trọng của việc ghi chép
HSBA tuy nhiên ý thức còn kém như ngại ghi, thiếu trách nhiệm, vội vàng, chỉ chú
trọng những phần liên quan đến bệnh (38). Kết quả này tương đương với kết quả
nghiên cứu của Zahra Noronzil và cộng sự tại bệnh viện trực thuộc Đại học Khoa học
Y tế Shahid Beheshti ở Terbran (Iran) có mối liên quan đáng kể giữa chất lượng của
HSBA với các yếu tố cá nhân như giới tính nữ, trình độ Thạc sỹ làm việc ngày nghĩ
cuối tuần và kỳ nghĩ; kinh nghiệm làm việc và số giờ làm thêm (35). Để khắc phục vấn
đề này bài báo đăng tại Anh của mình, Helen Taylor đã đưa ra một số giải pháp như
nâng cao nhận thức của NVYT, hổ trợ và khuyến khích coi lập hồ sơ là một đóng góp
tích cực vào việc chăm sóc NB hiệu quả (30).