BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM THỊ HỒNG LIỄU

GIÁ TRỊ MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI THỰC

H
P

HIỆN TRÊN MÁY DxH 900 Ở NGƢỜI BỆNH NHIỄM
KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2022

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

H

HÀ NỘI, 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHẠM THỊ HỒNG LIỄU

GIÁ TRỊ MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI THỰC

H
P

HIỆN TRÊN MÁY DxH 900 Ở NGƢỜI BỆNH NHIỄM
KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2022

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

H

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐỖ TIẾN DŨNG

HÀ NỘI, 2022


i
LỜI CẢM ƠN
Đề tài ―Giá trị của một số chỉ số tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy
DxH 900 ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022‖ là nội dung

tôi nghiên cứu trong chƣơng trình cao học chuyên ngành thạc sĩ kỹ thuật xét
nghiệm y học.
Tơi xin trân thành bày tỏ niềm kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ
Tiến Dũng, ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, hỗ trợ chun mơn, đóng góp nhiều
ý kiến giúp tơi hồn thành luận văn này.


H
P

Tơi xin trân thành bày tỏ niềm kính trọng và cảm ơn Ths. Nguyễn Thị
Thu Hà đã tận tình hƣớng dẫn, giảng dạy, hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện đề tài.

Tơi xin gửi lời cảm ơn trân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Quản lý
Đào tạo, Trung tâm Xét nghiệm, Trƣờng Đại học Y tế công cộng đã tạo mọi

U

điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, cùng tập thể

H

lãnh đạo, nhân viên Khoa Huyết học – Vi sinh đã tận tình giúp đỡ, động viên
và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong q trình tơi thực hiện luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã
luôn quan tâm, động viên, tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn này.


ii
MỤC LỤC

MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU ........................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... x
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... xi
TÓM TẮT ....................................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

H
P

CHƢƠNG 1....................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1. 1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn huyết ............................................................. 3
1.1.1. Lịch sử ..................................................................................................... 3
1.1.2. Khái niệm ................................................................................................ 3

U

1.1.3. Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết ............................................................. 7
1.1.4. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên thế giới và Việt Nam.......... 11
1.1.4.1. Trên Thế giới ...................................................................................... 11

H

1.2. Các chỉ số máu ngoại vi ........................................................................... 12
1.2.1. Số lƣợng hồng cầu................................................................................ 12
1.2.2. Lƣợng huyết sắc tố ................................................................................ 12
1.2.3. Các thông số bạch cầu ........................................................................... 13
1.2.3.1. Số lƣợng bạch cầu .............................................................................. 13
1.2.3.2. Bạch cầu hạt trung tính ...................................................................... 13
1.2.3.3. Bạch cầu ƣa a xít ................................................................................ 13

1.2.3.4. Bạch cầu ƣa ba zơ .............................................................................. 14
1.2.3.5. Bạch cầu lym phô ............................................................................... 14
1.2.3.6. Bạch cầu mô nô (BCMN) .................................................................. 14
1.2.4. Số lƣợng tiểu cầu................................................................................... 15


iii
1.2.5. Chỉ số dải phân bố kích thƣớc bạch cầu đơn nhân (MDW -Monocyte
Distribution Width) trên máy phân tích huyết học DxH 900 ......................... 15
1.2.6. Chỉ số Procalcitonin (PCT) ................................................................... 16
1.3. Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở ngƣời bệnh NKH ...................... 17
1.3.1. Sự thay đổi hồng cầu trong NKH.......................................................... 17
1.3.2. Sự thay đổi bạch cầu trong NKH .......................................................... 17
1.3.3. Sự thay đổi của tiểu cầu trong NKH ..................................................... 18
1.4. Hệ thống máy DxH 900 ........................................................................... 18
1.4.1. Hóa chất chạy máy ................................................................................ 18

H
P

1.4.2. Đảm bảo chất lƣợng .............................................................................. 18
1.4.3. Nguyên lý máy ..................................................................................... 18
1.4.4. Yếu tố ảnh hƣởng kết quả ..................................................................... 20
1.5. Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu ........................................................... 20
1.5.1. Khoa Hồi sức cấp cứu .......................................................................... 20

U

1.5.2. Khoa Hồi sức tích cực .......................................................................... 21
Chƣơng 2 ......................................................................................................... 22

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 22

H

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NK, NKH .......................................................... 22
2.1.2. Một số tiêu chuẩn nhiễm khuẩn thƣờng gặp ......................................... 22
2.2. Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu .................................. 24
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 24
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 25
2.5. Chọn mẫu: ................................................................................................ 26
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu .................................................................. 26
2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 26
Bảng 2.1. Các biến nghiên cứu ....................................................................... 26
2.8. Quy trình kỹ thuật xét nghiệm ................................................................. 27


iv
2.8.1. Phân tích tế bào máu ngoại vi trên máy phân tích tự động DxH 900 ... 27
2.9. Một số thiết bị thực hiện các xét nghiệm trong nghiên cứu..................... 30
2.10. Phƣơng pháp phân tích số liệu ............................................................... 31
2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 312
Chƣơng 3 ......................................................................................................... 33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 33
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ........................................................ 33
3.1.1. Đặc điểm ngƣời bệnh theo tuổi và giới ................................................. 33
3.1.4. Đặc điểm kết quả nuôi cấy định danh ................................................... 35

H
P


3.2. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết học .............................................. 37
3.3. Phân tích ý nghĩa chỉ số MDW ở ngƣời bệnh NKH ................................ 41
Chƣơng 4 ......................................................................................................... 47
BÀN LUẬN .................................................................................................... 47
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 47

U

4.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................. 47
4.1.2. Phân bố theo giới của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 47
4.1.3 Đặc điểm vị trí nhiễm khuẩn khởi phát.................................................. 48

H

4.1.4. Căn nguyên gây NKH ........................................................................... 49
4.2. Đánh giá thay đổi một số chỉ số máu ngoại vi ......................................... 49
4.2.1 Chỉ số hồng cầu ...................................................................................... 50
4.2.2 Chỉ số bạch cầu ...................................................................................... 51
4.2.3. Chỉ số tiểu cầu ....................................................................................... 52
4.3. Ý nghĩa chỉ số MDW trong NKH ............................................................ 52
4.3.1. Chỉ số MDW giữa các nhóm nghiên cứu .............................................. 52
4.3.2. Giá trị tiên lƣợng của chỉ số MDW. ...................................................... 53
4.3.3. Tƣơng quan tuyến tính của chỉ số MDW nhóm NKH. ......................... 54
4.3.4. Giá trị dự đoán của chỉ số MDW .......................................................... 55
4.3.5. Tỷ lệ khả dĩ của chỉ số MDW. .............................................................. 55


v
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 57

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 58

H
P

H

U


vi
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AUC

Area Under Curve

BCLP

Bạch cầu lym phơ

BCMN

Bạch cầu mơ nơ

BCTT

Bạch cầu trung tính

CI


Confidence Interval (khoảng tin cậy)

HCT

Hematocrit

HCTC

Hồi sức tích cực

HSCC

Hồi sức cấp cứu

HST

Huyết sắc tố

IL

Interleukin

IQR

Interquartile range (khoảng tứ phân vị)

KNK

Không nhiễm khuẩn


KSNK

Không sốc nhiễm khuẩn

MDW

Mono distribution width (dải phân bố kích thƣớc bạch cầu

U

mơ nơ)
NF-kB
NK
NKH
NPV
PCT

H
P

Nuclear Factor-kappa B

H

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết

Negative predictive value (giá trị tiên đoán âm tính)
Procalcitonin


PPV

Positive predictive value (giá trị tiên đốn dƣơng tính)

ROC

Receiver Operating Characteristic

Se

Sensitivity

SLBC

Số lƣợng bạch cầu

SLTC

Số lƣợng tiểu cầu

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

Sp

Specificity



vii
TBMNV

Tế bào máu ngoại vi

TNF

Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u)

VK

Vi khuẩn

XN

Xét nghiệm

H
P

H

U


viii
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. 1. Thang điểm SOFA ........................................................................... 6
Bảng 2.1. Các biến nghiên cứu ....................................................................... 26
Bảng 3. 1. Đặc điểm tuổi của ngƣời bệnh ....................................................... 33

Bảng 3. 2. Đặc điểm giới của ngƣời bệnh ....................................................... 33
Bảng 3. 3. Điểm trung bình SOFA ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết ........... 35
Bảng 3. 4. Căn nguyên gây NKH ở ngƣời bệnh cấy máu dƣơng tính ............ 36
Bảng 3. 5. Đặc điểm các chỉ số hồng cầu giữa các nhóm .............................. 37
Bảng 3. 6. Mức độ thiếu máu giữa các nhóm ................................................. 37

H
P

Bảng 3. 7. Đặc điểm SLBC và các chỉ số bạch cầu giữa các nhóm .............. 38
Bảng 3. 8. Tỷ lệ ngƣời bệnh có bất thƣờng về số lƣợng bạch cầu và chỉ số
bạch cầu ........................................................................................................... 38
Bảng 3. 9. Đặc điểm một số chỉ số SLTC giữa các nhóm ............................. 39

U

Bảng 3. 10. Tỷ lệ ngƣời bệnh có bất thƣờng về số lƣợng tiểu cầu ................. 39
Bảng 3.11. Xác định ngƣỡng cut off các chỉ số nghiên cứu ........................... 40
Bảng 3. 12. Chỉ số procalcitonin, SLBC, BCTT, MDW ................................ 41

H

Bảng 3. 13. Giá trị tiên lƣợng của MDW, PCT nhóm NKH và NK ............... 43
Bảng 3. 14. Tƣơng quan tuyến tính giữa giữa MDW với PCT, WBC, SOFA ở
NB NKH .......................................................................................................... 45
Bảng 3. 15. Kiểm định giá trị ngƣỡng ............................................................ 46
Bảng 4. 1. Chỉ số hồng cầu ở ngƣời bệnh NKH của một số nghiên cứu ........ 50
Bảng 4. 2. Chỉ số bạch cầu của một số nghiên cứu trƣớc ............................... 51
Bảng 4. 3. Giá trị tiên lƣợng chỉ số MDW nhóm NKH của một số tác giả .. 54
Bảng 4. 4. Tỷ lệ dự đoán của MDW và PCT của một số nghiên cứu trƣớc ... 55



ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phƣơng pháp trở kháng ................................................................... 19
Hình 1.2. Phƣơng pháp đo quang .................................................................... 19
Hình 1.3. Phƣơng pháp laser ........................................................................... 20

H
P

H

U


x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ ngƣời bệnh giữa các đối tƣợng nghiên cứu...................... 34
Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ đƣờng vào gây nhiễm khuẩn huyết .................................. 34
Biểu đồ 3. 3. Phân bố tỷ lệ cấy khuẩn âm tính và dƣơng tính ở ngƣời bệnh
NKH ................................................................................................................ 35
Biểu đồ 3.4. Đƣờng cong ROC của các giá trị nghiên cứu............................. 41
Biểu đồ 3. 5. Phân bố giá trị MDW của các nhóm nghiên cứu ...................... 42
Biểu đồ 3. 6. Phân bố giá trị PCT của các nhóm nghiên cứu ......................... 42
Biểu đồ 3.7. Đƣờng cong ROC nhóm NKH ………………………………44

H
P


Biểu đồ 3.7. Đƣờng cong ROC nhóm NK………………………………..…45
Biểu đồ 3. 9. Tƣơng quan tuyến tính MDW với PCT..................................... 45
Biểu đồ 3. 10. Tƣơng quan tuyến tính MDW với SLBC ................................ 45
Biểu đồ 3. 11. Tƣơng quan tuyến tính MDW với SOFA ................................ 46

H

U


xi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 25

H
P

H

U


xii
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gặp ở
mọi quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhiệt đới, trong đó có Việt Nam.
Chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết vẫn cịn nhiều khó khăn, chậm trễ. MDW là một chỉ
số mới trên máy phân tích huyết học DxH 900 của hãng Backman Coulter, đã đƣợc
nghiên cứu là một dấu ấn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở giai đoạn sớm. Mục tiêu
nghiên cứu: 1. Đặc điểm sự thay đổi một số chỉ số máu ngoại vi trên ngƣời bệnh

nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022, 2. Khảo sát giá trị chỉ số MDW ở
ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022. Đối tƣợng nghiên cứu:
264 ngƣời bệnh nhập khoa Hồi sức cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viên K - Tân

H
P

Triều từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 8 năm 2022, chia thành 3 nhóm: 67 ngƣời
bệnh nhiễm khuẩn huyết, 83 ngƣời bệnh nhiễm khuẩn tại chỗ, 114 ngƣời bệnh
không nhiễm khuẩn. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang. Tồn bộ ngƣời
bệnh đƣợc lấy máu làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trong 24h đầu sau nhập
viện. Kết quả nghiên cứu: Kết quả phân tích cho thấy có sự khác biệt về chỉ máu

U

ngoại vi HST, BCTT, BCMN, MDW giữa các nhóm nghiên cứu, p<0,05. Chỉ số
MDW ở nhóm nhiễm khuẩn huyết, nhóm nhiễm khuẩn và nhóm khơng nhiễm
khuẩn lần lƣợt là 28,2 (24,2-33,9), 24,0 (22,1-28,7) và 19,5(18,0-20,6), p<0,05.

H

Phân tích đƣờng cong ROC chỉ số MDW đạt giá trị tốt nhất ở ngƣỡng cut off 22,0
với Se:0,96, Sp:0,93, AUC:0,98 độ tin cậy p<0,05, KTC 95%: 0,96-0,99. Kết luận:
Về chỉ số hồng cầu: nhóm NKH, NK, KNK có tỷ lệ thiếu máu lần lƣợt là 94,0%,
78,3% , 68,4%. Mức độ thiếu máu chủ yếu là ở mức độ vừa. Về chỉ số bạch cầu:
nhóm NKH có 44,8 % tăng BCTT, 1,4% ngƣời bệnh giảm BCTT (<1,8G/L). Tỷ lệ
bất thƣờng về BCMN mức tăng nhóm NKH, NK, KNK lần lƣợt là 35,8%, 34,9%,
31,5%. Về số lƣợng tiểu cầu: Tỷ lệ giảm SLTC (<150G/L) ở tất cả các nhóm, tuy
nhiên ở nhóm NKH là nhiều nhất chiếm 37,4 %. Chỉ số MDW ≥ 22,0 có giá trị
trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết với Se:0,96, Sp:0,93, AUC: 0,98, CI 95%:

0,96-0,99, p<0,05.


xiii

H
P

H

U


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở
mọi quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhiệt đới, trong đó có Việt Nam.
Mặc dù y học thế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NKH song tỷ
lệ tử vong do NKH vẫn còn cao, nhất là ở những ngƣời bệnh NKH nặng. NKH có
nguy cơ gây tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn (SNK) và rối loạn chức năng nhiều cơ
quan.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NHK ảnh hƣởng tới 30
triệu ngƣời trên thế giới mỗi năm và có thể là nguyên nhân dẫn đến tử vong của
khoảng 6 triệu ngƣời (1). Tỷ lệ NKH có sự phân bố khác nhau giữa các khu vực, tập

H
P

trung nhiều ở các nƣớc nghèo và các nƣớc đáng phát triển thuộc cận Sahara, châu
Phi, nam Á và đông Nam Á (2). Thống kê gần đây tại Mỹ cho thấy NHK là nguyên

nhân tử vong của 35% ngƣời bệnh nhập viện (3).

Ở ngƣời bệnh ung thƣ sức đề kháng và khả năng miễn dịch suy giảm do đó tất
cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây NKH, nguy cơ mắc NKH

U

ở ngƣời bệnh ung thƣ cao hơn gấp gần 10 lần so với ngƣời không mắc ung thƣ (4).
Tại bang Vitoria ở Mỹ từ 2008 đến 2015 có tỷ lệ 0,06% ngƣời bệnh ung thƣ bị
NKH (5).

H

Chẩn đoán NKH ở giai đoạn sớm rất quan trọng do bệnh diễn biến xấu nhanh
chóng, có nhiều biến chứng nguy hiểm và thƣờng gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát
hiện kịp thời, tuy nhiên ở giai đoạn sớm triệu chứng thƣờng không rõ ràng, cấy máu là
tiêu chuẩn vàng thƣờng cho kết quả muộn hoặc âm tính. Chỉ số mới dải phân bố kích
thƣớc bạch cầu đơn nhân (MDW) trên máy phân tích huyết học DxH 900 đƣợc
nghiên cứu là một dấu ấn trong chẩn đoán NKH ở giai đoạn sớm, chỉ số này đƣợc
phân tích cùng lúc với xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TBMNV),
tuy nhiên, tại Việt Nam chƣa có nhiều báo cáo về giá trị/vai trò của chỉ số MDW.
Với mong muốn làm rõ hơn vai trị của MDW trong chẩn đốn NKH trên ngƣời
bệnh ung thƣ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của một số chỉ số tế
bào máu ngoại vi thực hiện trên máy DxH 900 ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn
huyết tại Bệnh viện K năm 2022”


2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm sự thay đổi một số chỉ số máu ngoại vi trên ngƣời bệnh nhiễm khuẩn

huyết tại Bệnh viện K năm 2022.
2. Khảo sát giá trị chỉ số MDW ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K
năm 2022.

H
P

H

U


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Lịch sử
Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu. Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã
chú ý đến sốt nhƣ là một triệu chứng thứ phát của vết thƣơng cũng nhƣ ảnh hƣởng
của sốt đến tiên lƣợng và điều trị. Hippocrates là ngƣời đầu tiên đề cập đến khái
niệm ―sepsis‖, bắt nguồn từ tiếng Latinh ―sepsi‖ có nghĩa là ―làm thối‖ cùng với
việc ơng nhận thấy mối liên quan giữa sự thối rữa và sốt. Năm 1914, Schoomuller
đã viết: ―NKH (septicemia) là tình trạng vi khuẩn (VK) xâm nhập liên tục từ một ổ

H
P

nhiễm khuẩn (NK) vào trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý‖. Sốc nhiễm
khuẩn (SNK) đƣợc coi là hậu quả của NKH, thƣờng do VK gram âm, mặc dù một
số trƣờng hợp đƣợc gây ra bởi VK khác, virus, nấm…, đƣợc đặc trƣng bởi sốt, ớn

lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh và hạ huyết áp (6).

Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa:

U

―NKH là một bệnh toàn thân liên quan đến sự hiện diện và tồn lƣu của VK và các sản
phẩm độc tố của nó trong máu‖ .

Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúng

H

trong thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trƣờng hợp cấy máu khơng tìm đƣợc
căn nguyên. Ngƣợc lại, có nhiều trƣờng hợp NKH, mặc dù cấy máu ra VK nhƣng
không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng. Chính vì vậy, năm 1991, hội
nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (American College of
Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society Critial Care Medicine –
SCCM) đã thống nhất đƣa ra khái niệm SIRS, sepsis và septic shock. Từ đó đến
nay, các khái niệm này đã đƣợc áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tại nhiều
nƣớc trên thế giới và đƣợc nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận (7).
1.1.2. Khái niệm
NKH là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng NK nhiễm
độc tồn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa
tạng), do VK từ một ổ NK khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp. Tất cả


4
các VK có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây NKH trên cơ địa suy giảm sức đề
kháng hay suy giảm miễn dịch. Trong đó VK Gram âm chiếm 2/3 các trƣờng hợp:

Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, P.seudomonas, Proteus, Yersinia,
Neisseria, VK Gram: Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu, Clostridium
perfringens. Mối liên quan giữa đƣờng vào và căn nguyên thƣờng gặp gây NKH:
Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes… . Hô hấp đặc biệt đƣờng hô hấp dƣới (viêm
phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae... Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae,
Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí. Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae…
Các yếu tố nguy cơ gây NKH: Giảm bạch cầu, ung thƣ, nhiễm HIV/AIDS, nghiện

H
P

ma tuý, suy dinh dƣỡng.... Ngƣời bệnh mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rƣợu, đái
tháo đƣờng, cắt lách, hơn mê, viêm phế quản mạn tính. Ngƣời già, phụ nữ có thai,
trẻ sơ sinh.

Nhiễm khuẩn (infection): tình trạng đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (VK,
virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật

U

này.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): (Systemic inflammatory response syndrome). Một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng , là kết quả của phản ứng hệ

H

thống. Tiêu chuẩn SIRS đƣợc xác định nếu ngƣời bệnh có ít nhất 2 trong 4 biểu
0

hiện sau: Nhiệt độ trên 38 C hoặc dƣới 35 0C. Nhịp tim trên 90 lần/phút. Nhịp thở

trên 20 lần/phút hoặc PaCO2 dƣới 32mmHg. Bạch cầu máu ngoại vi trên 12G/L
hoặc dƣới 4G/L hoặc trên 10% bạch cầu non.
NKH (Sepsis): SIRS xảy ra do nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu
hiệu giảm tƣới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan: nổi vân tím trên da, nƣớc tiểu
dƣới 0,5ml/kg/giờ, lactat trên 2mmol/l, tình trạng ý thức thay đổi, bất thƣờng điện
tim, tiểu cầu máu dƣới 100 giga/l (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS
(Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim.
Sốc nhiễm khuẩn: SNK xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu
sau: Huyết áp động mạch trung bình dƣới 60mmHg (hoặc dƣới 80mmHg nếu ngƣời


5
bệnh có tiền sử cao huyết áp, duy trì đƣợc huyết áp trung bình trên 60mmHg (hoặc
trên 80mmHg nếu ngƣời bệnh có tăng huyết áp) với dopamin trên 5mcg/kg/phút,
norepinephrin dƣới 0,25mcg/phút hoặc epinephrin dƣới 0,25mcg/kg/phút không đáp
ứng với bù dịch .
Năm 2016 các định nghĩa mới đƣợc thống nhất đƣa ra Hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống với NK (sepsis): Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan có thể đe dọa
tính mạng ngun nhân do mất điều hịa phản ứng của cơ thể với NK. Rối loạn chức
năng các cơ quan đƣợc xác định bằng gia tăng ít nhất 2 điểm SOFA hoặc quick
SOFA(qSOFA- quick Sepsis Relate Organ Failure Assessment) Điểm qSOFA:
Huyết áp tâm thu nhỏ hơn 100mmHg, trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow dƣới

H
P

15 điểm), nhịp thở trên 22 lần/phút. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Sepsis có tụt
huyết áp, bất thƣờng của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi
sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP)

lớn hơn hoặc bằng 65 mmHg và lactat lớn hơn hoặc bằng 2 mmol/L (8).

H

U


6
Bảng 1. 1. Thang điểm SOFA
Điểm

Cơ quan

0

1

2

PaO2/FiO2

≥ 400

< 400

mmHg (kPa)

(53,3)

(53,3)


≥ 150

< 150

3

4

Hơ hấp
< 300 (40)

< 200 (26,7) có < 100 (13,3) có
hỗ trợ hh

hỗ trợ hh

< 100

< 50

< 20

1,2 – 1,9

2,0 – 5,9

6,0 – 11,9

> 12


(20 – 32)

(33 – 101)

(102 – 204)

(204)

Đơng máu
TC, x 103/µL
Gan
Bilirubin, mg/dL
(µmol/L)

< 1,2 (20)

H
P

Dopamin 5,1 –

Tim mạch

Thần kinh TƢ
Điểm Glasgow
Thận

MAP ≥


MPA ≤

70

70

Creatinin,

< 1,2

mg/dL (µmol/L)

(110)

hoặc dobutamin

(bất kì liều nào)*

U

H

15

Dopamin < 5

13 – 14

1,2 – 1,9
(110–

170)

15 hoặc epi-

nephrine ≤ 0,1
hoặc norepinephrine
≤ 0,1*

10 – 12

6–9

2,0 – 3,4

3,5 – 4,9

(171 – 299)

(300 – 400)

Nƣớc tiểu

< 500

mL/ngày

Dopamin > 15
hoặc epinephrine > 0,1 hoặc
norepinephrine
> 0,1*


<6

> 5 (440)

< 200

* Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ
Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại ICU dự báo một tỷ lệ tử
vong ít nhất là 50-95%. Điểm số SOFA lớn hơn 11 (lúc nhập viện) dự báo tỷ lệ tử


7
vong lên đến 95%. Điểm SOFA lớn hơn 15 tỷ lệ tử vong là 90%. Điểm số lớn hơn
bằng 2 đƣa đến tỷ lệ tử vong chung là 10% (9).
1.1.3. Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết
1.1.3.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn
huyết
Khi có vi sinh vật (VK, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ của
cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu. Đáp ứng của
miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tƣơng tác của những thành phần của vi
sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin, DNA của vi trùng và RNA của vi
rút) với những thụ thể nhận dạng nhƣ toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề mặt

H
P

của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gram
dƣơng, trong khi TLR-4 nhận dạng LPS của vi trùng gram âm.


Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đƣờng truyền tín hiệu trong tế
bào dẫn đến hoạt hóa NF-kB bào tƣơng. NF-kB đƣợc hoạt hóa di chuyển từ bào
tƣơng vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những cyto-

U

kines nhƣ: TNF-alpha, Interleukin 1 beta và Interleukin 10. TNF-alpha, Interleukin
1 beta là những cytokine trợ viêm làm hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và còn
gây tổn thƣơng trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là cytokine kháng

H

viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác.
Những cytokines trợ viêm điều hòa thuận những phân tử liên quan đến bám
dính trong BCTT và những tế bào nội mạc. BCTT hoạt hóa ngồi diệt những vi sinh
vật, còn gây tổn thƣơng nội mạc qua phóng thích những chất trung gian làm tăng
tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàu protein vào phổi và những mơ khác.
Thêm vào đó, tế bào nội mạc hoạt hóa phóng thích NO là chất dãn mạch mạnh, là
chất trung gian chính trong SNK (10, 11).
1.1.3.2. Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu
Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và
thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu. Tế bào B phóng thích những
immunoglobulin gắn với vi sinh vật tạo sự dễ dàng cho những tế bào diệt tự nhiên
và BCTT tiêu diệt vi sinh vật. Tế bào T cũng thay đổi trong NKH. Tế bào lympho T


8
giúp đỡ tiết những cytokine trợ viêm nhƣ TNF-alpha, Interleukin 1 beta làm tăng sản
xuất những tế bào B và T độc tế bào và tiết những cytokins kháng viêm nhƣ IL-4 và
IL-10 (10, 11).

1.1.3.3. Mất cân bằng giữa tiền đông và kháng đông
Tăng những yếu tố tiền đông và giảm những yếu tố kháng đông. Trong
NKH, nhiều cytokins nhƣ IL-1, IL-6 và TNF-alpha gây bộc lộ yếu tố mô trên tế
bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con đƣờng đơng máu ngoại sinh, dẫn đến sự
hình thành huyết khối vi mạch và làm rối loạn chức năng vi tuần hoàn và suy
cơ quan. Những yếu tố nhƣ: Protein C, protein S, antithrombin III và những chất ức
chế yếu tố mơ điều hịa đơng máu. Thrombin-alpha gắn với thrombomodulin để hoạt

H
P

hóa protein C bởi gắn với thụ thể protein C ở nội mạc. Protein C hoạt hóa sẽ bất hoạt
yếu tố Va, VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (PAI-1 bình thƣờng ức chế sự tiêu sợi
huyết quá mức). Protein C hoạt hóa làm giảm chết theo chƣơng trình, bám dính bạch
cầu và sản xuất cytokine. NKH làm giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombin
III và chất ức chế yếu tố mô. Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu

U

cục bộ thứ phát và giảm oxy mơ (tổn thƣơng phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI1.
Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nội mạch lan
tỏa và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng (10, 11).

H

1.1.3.4. Rối loạn chức năng nội mạc

Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: điều hịa trƣơng lực mạch
máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thƣơng nội mạc mạch máu lan rộng
là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan. Trong quá trình viêm, tế bào nội

mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạo điều kiện cho những bạch cầu bám
dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí NK. Ngồi ra, kích hoạt những tế bào nội
mạc gây tăng tính thấm thành mạch. Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đơng do có
heparin sulfate trên màng tế bào, phóng thích chất hoạt hóa plasminogen và sản xuất
protein C. Tuy nhiên khi NKH, thăng bằng đông cầm máu về hƣớng tăng đông (10,
11).
1.1.3.5. Rối loạn chức năng tim mạch
Rối loạn chức năng tim: Trên thực nghiệm SNK, co bóp cơ tim bị suy giảm.


9
Giảm co bóp cơ tim kèm dãn thất trái trong thì tâm trƣơng làm thể tích cuối thì tâm
trƣơng tăng. Cơ chế này cho phép tim duy trì thể tích thì tâm thu đầy đủ mặc dù
giảm co bóp cơ tim. Vì vậy, so với ngƣời khỏe mạnh, ngƣời bệnh SNK có áp lực đổ
đầy cao hơn để duy trì thể tích thì tâm thu. Ngƣời bệnh NKH mà khơng dãn thất bù
trừ có nguy cơ tử vong cao. Rối loạn chức năng tim hồi phục khi NK đƣợc cải thiện.
NKH thƣờng kết hợp phù mô đáng kể. Cơ chế chính là rị rỉ mao mạch gây
thốt albumin huyết tƣơng, từ đó làm giảm áp lực keo trong mao mạch. Vì tổn
thƣơng nội mạc ảnh hƣởng tất cả hệ thống mao mạch, số lƣợng lớn dịch trong lòng
mạch chuyển vào khoang thứ ba, dẫn đến giảm thể tích.
Rối loạn chức năng vi tuần hồn: NKH nặng và SNK thƣờng có nồng độ lac-

H
P

tate cao và toan chuyển hóa. Dấu hiệu giảm oxy mô, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là
biểu hiện của suy vi tuần hoàn (10, 11).
1.1.3.6. Rối loạn chức năng hô hấp

Tổn thƣơng nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lƣu lƣợng máu mao

mạch và tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù mơ kẽ và phế nang. BCTT vào

U

trong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thƣơng màng phế nang mao mạch.
Kết quả là phù phổi và rối loạn thơng khí - tƣới máu gây giảm oxy máu. Thâm
nhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2) là biểu hiện của hội

H

chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Mệt cơ hô hấp làm nặng thêm giảm oxy
máu và tăng CO2. Tăng áp lực mao mạch phổi bít (>18 mmHg) nghi ngờ quá tải
dịch hoặc suy tim (10, 11).

1.1.3.7. Rối loạn chức năng đường tiêu hóa
Đƣờng tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổn
thƣơng do NKH và có thể làm cho tổn thƣơng bị kéo dài. Đặc biệt khi ngƣời bệnh
NKH đƣợc đặt ống nội khí quản và khơng thể ăn qua đƣờng miệng thơng thƣờng,
VK có thể tăng sinh trong đƣờng tiêu hóa trên, đƣợc hít vào phổi gây viêm phổi
mắc phải. Thêm vào đó, bất thƣờng về tuần hồn (tụt huyết áp) trong NKH sẽ ức
chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị VK và độc tố vào tuần hồn (qua
bạch mạch thay vì qua tĩnh mạch cửa) từ đó làm lan rộng NKH (10, 11).
1.1.3.8. Rối loạn chức năng gan


10
Rối loạn chức năng gan góp phần vào q trình khởi phát và kéo dài tình
trạng NK. Trong trạng thái bình thƣờng, hệ võng nội mơ của gan là nơi đầu tiên lọc
sạch VK và các độc tố từ ruột vào hệ thống cửa. Rối loạn chức năng gan ngăn cản
sự đào thải nội độc tốc từ ruột và những chất sinh ra từ VK vào tuần hoàn (10, 11).

1.1.3.9. Rối loạn chức năng thận
Thƣờng kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Cơ chế gây suy
thận cấp chƣa đƣợc hiểu một cách đầy đủ. Tụt huyết áp, co mạch thận trực tiếp, độc
tính thuốc và cytokine góp phần vào tổn thƣơng thận cấp. Tỷ lệ tử vong gia tăng
trên ngƣời bệnh NKH có suy thận cấp. Một yếu tố góp phần là sự phóng thích các
chất trung gian trợ viêm do tƣơng tác giữa bạch cầu và màng thẩm phân khi thẩm

H
P

tách máu. Sử dụng màng có tƣơng hợp sinh học dự phịng sự tƣơng tác này và cải
thiện sự sống còn (10, 11).
1.1.3.10. Rối loạn chức năng nội tiết

Suy thƣợng thận: Corticosteroid thƣợng thận có vài tác dụng sinh lý. Duy trì
trƣơng lực mạch máu, tính thấm thành mạch và phân phối nƣớc cơ thể. Corticoide

U

bài tiết từ vỏ thƣợng thận và đƣợc kiểm soát chặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là
trục hạ đồi - tuyến yên - thƣợng thận. Tuy nhiên, vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng
sinh lý của trục này trên ngƣời bệnh nặng, dẫn đến tăng nồng độ cortison máu

H

không đầy đủ, liên quan đến suy thƣợng thận cấp tƣơng đối (10, 11).
Thiếu Vasopressin: Vasopressin bài tiết từ nhân cận thất và trên thị khi có tụt
huyết áp và giảm thể tích. Khi SNK, có cả tụt huyết áp và giảm thể tích, tuy nhiên lại
có nồng độ vasopressin thấp. Sinh lý bệnh của nồng độ vasopressin thấp chƣa rõ. Ức
chế phản xạ áp cảm thụ có thể có vai trị quan trọng trong giảm thấp vasopressin. Phản xạ

áp cảm qua trung gian kích thích giao cảm, và có vài chứng cứ là chức năng giao cảm suy
giảm khi NKH (10, 11).
Thiếu Insulin: Tăng đƣờng huyết là bệnh cảnh thƣờng gặp ở ngƣời bệnh
nặng, nhƣ NKH nặng và SNK. Mặc dù tăng đƣờng huyết là một thích ứng với tăng
chuyển hóa, có suy giảm chức năng tế bào beta tụy dẫn đến tiết Insulin không đầy đủ.
Insulin cải thiện chức năng đại thực bào. Vì vậy thiếu Insulin bất lợi khi NKH. Thêm
vào đó, tăng đƣờng huyết làm giảm chức năng bạch cầu hạt, chậm lành vết thƣơng và