BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ DIỆU LINH

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TÂM ANH, THÀNH PHỐ HÀ NỘI, NĂM 2020

H
P

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN
THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720701

U

H

HÀ NỘI, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ DIỆU LINH

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH,
THÀNH PHỐ HÀ NỘI, NĂM 2020

H
P

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN
THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720701

U

H

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS. PHAN VĂN TƯỜNG

HÀ NỘI, 2020


i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường
Đại học Y tế cơng cộng, Phịng Đào tạo sau Đại học, cùng tồn thể q thầy cơ đã giảng
dạy, hướng dẫn tơi trong suốt quá trình học tập, truyền đạt những kiến thức bổ ích thơng
qua chương trình đào tạo Thạc sĩ Y tế cơng cộng, nhờ đó tơi đã áp dụng được nhiều kiến
thức vào công việc thực tiễn tại đơn vị mình đang cơng tác.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh,
ThS.BS.Nghiêm Trần Dũng - Giám đốc phòng KHTH đã tạo mọi điều kiện tốt nhất
trong thời gian tôi học và làm luận văn cũng như cảm ơn tập thể các anh/chị đồng nghiệp
tại phịng KHTH đã hỗ trợ tơi trong q trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS. Phan Văn


H
P

Tường - Người Thầy đã dành thời gian tận tình hướng dẫn tơi xây dựng đề cương và
hồn thành luận văn tốt nghiệp.

Sau cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bố mẹ, anh chị em và bạn bè đã động viên,
ủng hộ tơi trong suốt q trình học tập.

U

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

H

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2021
Học viên

Lê Diệu Linh


ii
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG BIỂU ....................................................................................................... vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU....................................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................................... 3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................................... 4
1.1. Hồ sơ bệnh án ...................................................................................................................... 4
1.1.1. Khái niệm và vai trò của hồ sơ bệnh án, quản lý hồ sơ bệnh án ...................................... 4
1.1.2. Những đối tượng sử dụng hồ sơ bệnh án .......................................................................... 4
1.1.3. Mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án ...................................................................................... 5

H
P

1.1.4. Sơ đồ quy trình hình thành HSBA (Theo quy định của Bộ Y tế)..................................... 5
1.2. Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án nội trú. (chi tiết tại phụ lục 1).......................................... 6
1.3. Quy định ghi chép HSBA nội trú ........................................................................................ 6
1.4. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam............................................ 12
1.4.1. Trên thế giới ................................................................................................................... 12
1.4.2. Tại Việt Nam .................................................................................................................. 14

U

1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú ................................. 16
1.5.1. Nguồn lực quản lý .......................................................................................................... 16
1.5.2. Văn bản chính sách ......................................................................................................... 16

H

1.5.2. Chỉ đạo kiểm tra ............................................................................................................. 17
1.6. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ....................................................................................... 17
1.6.1. Giới thiệu chung về bệnh viện ........................................................................................ 17
1.6.2. Cơ cấu tổ chức và tình hình nhân lực ............................................................................. 18
1.6.3. Thống kê số lượng HSBA nội trú của BVĐK Tâm Anh ................................................ 19
1.7. Khung lý thuyết ................................................................................................................. 19

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ....................................................................................................... 21
2.1.1. Nghiên cứu định lượng ................................................................................................... 21
2.1.2. Nghiên cứu định tính ...................................................................................................... 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................................... 21
2.3. Thiết kế .............................................................................................................................. 21
2.4. Cỡ mẫu .............................................................................................................................. 22
2.5. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................................... 23
2.5.1. Nghiên cứu định lượng ................................................................................................... 23


iii
2.5.2. Nghiên cứu định tính ...................................................................................................... 23
2.6. Cơng cụ và phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 24
2.7. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................................... 25
2.8. Các thước đo, tiêu chuẩn đánh giá..................................................................................... 26
2.9. Phương pháp phân tích số liệu........................................................................................... 27
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ....................................................................................... 27
2.11. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ....................................... 28
2.11.1. Hạn chế của nghiên cứu, sai số..................................................................................... 28
2.11.2. Biện pháp khắc phục..................................................................................................... 28
Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................................... 29
3.1.
Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành phố
Hà Nội, năm 2020. .................................................................................................................... 29
3.1.1.

Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú................................................................ 29

H

P

3.1.2. Thực trạng quản lý HSBA chung ................................................................................... 37
3.2.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện
Đa khoa Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020. ................................................................... 37
3.2.1. Nhóm yếu tố Nguồn lực quản lý .................................................................................... 38
3.2.2. Nhóm yếu tố Văn bản chính sách ................................................................................... 42
3.3.3. Nhóm yếu tố Chỉ đạo kiểm tra ....................................................................................... 45

U

Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................................ 47
4.1. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành phố Hà
Nội, năm 2020. ......................................................................................................................... 47
4.1.1. Phần tiếp nhận ................................................................................................................ 47

H

4.1.2. Phần kiểm tra .................................................................................................................. 48
4.1.3. Phần lưu trữ .................................................................................................................... 53
4.1.4. Tổng điểm thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án ................................................................. 53
4.1.5. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú theo từng khoa .............................................. 54
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa
khoa Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020. ......................................................................... 54
4.2.1. Nguồn lực quản lý: ......................................................................................................... 54
4.2.2. Văn bản chính sách:........................................................................................................ 56
4.2.3. Chỉ đạo, kiểm tra: ........................................................................................................... 58
4.3. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................................................... 60
KẾT LUẬN .............................................................................................................................. 61

1. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành phố Hà
Nội, năm 2020. ......................................................................................................................... 61
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa
khoa Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020. ......................................................................... 61


iv
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................ 65
Phụ lục 1: Quy trình quản lý HSBA nội trú ............................................................................. 67
Phụ lục 2: Cơ cấu, tình hình nhân lực của Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh năm 2020 ............... 73
Phụ lục 3: Bảng biến số nghiên cứu ......................................................................................... 75
Phụ lục 4: Bảng kiểm tiêu chí quản lý hồ sơ bệnh án .............................................................. 83
Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu đại diện ban giám đốc................................................... 89
Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng khth ..................................................... 90
Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ phụ trách kiểm tra HSBA của phòng KHTH ..... 91
Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo khoa lâm sàng ................................................ 92
Phụ lục 9: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng ................................ 93
Phụ lục 10: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng viên .......................................................... 94
Phụ lục 11: Hướng dẫn phỏng vấn sâu nhân viên phụ trách kho hsba ..................................... 95

H
P

H

U


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BGĐ

: Ban giám đốc

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BS

: Bác sĩ

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

BYT

: Bộ Y tế

CBYT

: Cán bộ y tế

CNTT

: Công nghệ thông tin


ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

ĐD

: Điều dưỡng

ĐTV

: Điều tra viên

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

HSBAĐT

: Hồ sơ bệnh án điện tử

HK

: Bộ phận Housekeeping

ICD 10

: International Classfication Diseases

H
P


U

(Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10)
KCB

: Khám chữa bệnh

KKB

: Khoa khám bệnh

KHTH

: Kế hoạch tổng hợp

LTHA

: Lưu trữ hồ sơ

NB

: Người bệnh

NCKH

: Nghiên cứu khoa học

NVYT


: Nhân viên y tế

NCV

: Nghiên cứu viên

PVS

: Phỏng vấn sâu

WHO

: World Health Organization

H


vi
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA nội trú phần tiếp nhận ............................... 29
Bảng 2. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA nội trú phần kiểm tra hành chính ..............30
Bảng 3. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần kiểm tra làm HSBA ...........................30
Bảng 4. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần kiểm tra chỉ định cận lâm sàng ........31
Bảng 5. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần kiểm tra theo dõi và điều trị .............31
Bảng 6. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần kiểm tra phần chăm sóc....................32
Bảng 7. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần kiểm tra quy định sử dụng thuốc và hợp
lý về dược lâm sàng .......................................................................................................33
Bảng 8. Tóm tắt thực trạng quản lý HSBA phần lưu trữ ...............................................34
Bảng 9. Điểm từng phần quản lý HSBA ........................................................................37
Bảng 10. Cơ cấu, tình hình nhân lực của Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh năm 2020 ......73


H
P

H

U


vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Quản lý hồ sơ bệnh án là một phần công việc trong quản lý hồ sơ liên quan đến
hoạt động của một cơ sở y tế. Chu trình quản lý hồ sơ bao gồm tạo ra, tiếp nhận, kiểm
tra, lưu trữ/bảo quản và sử dụng cho đến khi hủy bỏ. Nghiên cứu "Thực trạng quản lý
hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành
phố Hà Nội, năm 2020" với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội
trú tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020; (2) Phân tích một số
yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa
Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân
tích kết hợp định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu định lượng là 384 hồ sơ
bệnh án nội trú của 6 khoa lâm sàng chính (Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Sơ sinh, Tai mũi họng)

H
P

từ ngày 01/08/2020 đến ngày 30/07/2021, số liệu được thu thập thông qua bảng kiểm
tiêu chí quản lý hồ sơ bệnh án. Đối tượng nghiên cứu định tính là cán bộ nhân viên của
Bệnh viện (08 người tham gia phỏng vấn sâu). Một hồ sơ bệnh án được gọi là đạt chất
lượng nếu đủ 3 phần: Tiếp nhận (phần 1); Kiểm tra (Phần 2); Lưu trữ (Phần 3) đều phải
có điểm đạt ≥ 80%. Kết quả nghiên cứu cho thấy: có 83,6% hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu,

trong đó phần lưu trữ bệnh án đạt cao nhất 99,22%; phần tiếp nhận đạt thấp nhất 84,64%;

U

phần kiểm tra hồ sơ bệnh án đạt tỷ lệ 91,15%. Lỗi thường gặp trong phần tiếp nhận là
nộp trả hồ sơ bệnh án về kho lưu trữ muộn. Trong phần kiểm tra, các lỗi thường gặp là

H

sắp xếp sai thứ tự giấy tờ trong hồ sơ; mục phần thơng tin hành chính chưa được chú
trọng, thường được ghi khơng đầy đủ hoặc bỏ sót; thiếu xác nhận đã xem các kết quả
cận lâm sàng của bác sĩ. Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Số lượng,
nhận thức, trình độ chun mơn, nghiệp vụ của nhân viên y tế; Công tác kiểm tra, giám
sát; Các công tác ban hành văn bản liên quan đến quản lý hồ sơ bệnh án; Cơng tác bình
bệnh án; công tác đào tạo, tập huấn; công tác thi đua, khen thưởng là những yếu tố ảnh
hưởng tích cực đến việc nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án. Và yếu tố như cơ
sở vật chất, trang thiết bị, cụ thể là diện tích kho hồ sơ bệnh án là yếu tố ảnh hưởng tiêu
cực đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án. Từ đó đưa ra khuyến nghị với Bệnh viện và các
khoa phòng phối, kết hợp tăng cường công tác kiểm tra, giám sát; tập huấn và đào tạo
liên lục cho nhân viên y tế về quy chế làm hồ sơ bệnh án và cách quản lý hồ sơ bệnh án;
tổ chức các buổi bình hồ sơ bệnh án theo đúng kế hoạch; đưa ra các biện pháp khắc phục
các mục đạt thấp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Điều 59 Luật khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009, hồ
sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án
trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (12). Hồ sơ bệnh
án có vai trị rất quan trọng trong các hoạt động bệnh viện cũng như là cơ sở thẩm định

thanh quyết toán bảo hiểm y tế và chi phí của người bệnh. Quản lý hồ sơ bệnh án là một
phần công việc trong quản lý hồ sơ liên quan đến hoạt động của một cơ sở y tế. Chu
trình quản lý hồ sơ bao gồm tạo ra, tiếp nhận, kiểm tra, lưu trữ/bảo quản và sử dụng cho
đến khi hủy bỏ. Quản lý hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện luôn là một thách thức. Làm
sao để hồ sơ bệnh án được quản lý nghiêm ngặt, không mất mát, chất lượng hồ sơ bệnh

H
P

án tốt, bảo đảm bảo mật thông tin, mà lại luôn sẵn sàng và nhanh nhất để cung cấp hồ
sơ bệnh án cũ cho các bác sĩ hoặc chính người bệnh và thân nhân khi cần là một yêu cầu
luôn luôn đặt ra cho các nhà quản lý. Đây cũng là một yêu cầu ln được đặt ra trong
mọi tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, tiêu chí của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, một vấn
đề rất được quan tâm hiện nay của hầu hết các bệnh viện là bảo hiểm y tế kiểm tra hồ sơ
bệnh án, thì với việc quản lý khơng tốt dẫn đến khơng tìm được bệnh án hay chất lượng

U

hồ sơ bệnh án không đảm bảo và bị xuất toán là điều hiển nhiên. Trên thực tế tại nhiều
bệnh viện thì cơng tác quản lý, trong đó có việc thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang

H

cịn nhiều bất cập như: chậm làm hồn chỉnh hồ sơ bệnh án, chậm tổng kết và nộp hồ sơ
bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp, chưa thường xuyên tổ chức bình bệnh án tại các
khoa. Chất lượng hồ sơ bệnh án cịn nhiều thiếu sót như: phần hành chính khơng ghi đầy
đủ thơng tin, các thơng tin đôi khi không nhất quán, viết tắt không đúng quy định, bác
sĩ chưa ký đã xem kết quả xét nghiệm; các lỗi về chuyên môn như không đánh số theo
dõi ngày sử dụng với thuốc kháng sinh, corticoid,…, , thiếu biên bản hội chẩn sử dụng
một số thuốc theo quy định, không ghi mã ICD, không ghi đầy đủ chẩn đốn trên Giấy

ra viện/Tóm tắt hồ sơ bệnh án hay thiếu lược đồ trong phiếu phẫu thuật/thủ thuật). Đã
có một số nghiên cứu trong và ngoài nước nghiên cứu về thực trạng ghi HSBA của
NVYT, cho thấy tỷ lệ ghi HSBA có sự khác nhau từ 72.5% (14), 80,5% (15), 91,2% (8).
Nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng trình độ học vấn, kỹ năng mềm của nhân viên; các vấn
đề về cơ sở vật chất cũng như việc đào tạo và hỗ trợ quản lý là các yếu tố ảnh hưởng
đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án (18). Ở Việt Nam, đến nay, có nhiều bệnh viện đã


2
được tin học hóa việc thủ tục giấy tờ và các khâu khám chữa bệnh cũng như sử dụng,
quản lý hồ sơ bệnh án để hướng dần tới việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo thông
tư 46/2018/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ Y tế quy định hồ sơ bệnh án
điện tử, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh (5).
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh tọa lạc tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội, là
một bệnh viện tư nhân hoạt động theo mơ hình bệnh viện-khách sạn và chính thức đi
vào hoạt động từ tháng 9/2016 (3). Ban Giám đốc Bệnh viện luôn quan tâm, chú trọng
đến công tác lưu trữ và ghi chép hồ sơ bệnh án nhằm cải cách thủ tục hành chính, rút
ngắn thời gian chờ đợi, cơng tác quản lý hồ sơ bệnh án, người bệnh cũng trở nên khoa
học, nhanh chóng và chính xác hơn. Phịng Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh
viện giao nhiệm vụ quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án đã ra viện thông qua các quyết định,

H
P

quy định ở cấp độ bệnh viện. Tiểu ban kiểm tra hồ sơ bệnh án được thành lập có nhiệm
vụ kiểm sốt lại hồ sơ bệnh án của các khoa trước khi đưa vào lưu trữ. Tổng số hồ sơ
bệnh án nội trú năm 2019 của bệnh viện là 8099 hồ sơ bệnh án, số lượng này càng ngày
càng tăng nhanh trong thời gian tới do việc mở rộng quy mô của bệnh viện. Với số lượng
hồ sơ bệnh án như vậy thì việc quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án cũng ngày càng trở nên


U

thách thức, đặc biệt là việc kiểm tra tỉ mỉ từng hồ sơ là không thể thực hiện được do
không đủ thời gian và nguồn lực (1, 2).

Để rút ngắn thời gian cho việc tra cứu các thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án,

H

thực hiện tốt quy chế hồ sơ bệnh án, bảo đảm yêu cầu chun mơn cũng như tính pháp
lý của hồ sơ bệnh án thì yêu cầu cải thiện và nâng cao công tác quản lý hồ sơ bệnh án là
vô cùng cần thiết. Với lý do trên, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng quản lý
hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh,
thành phố Hà Nội, năm 2020.”


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh,
thành phố Hà Nội, năm 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú
tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, thành phố Hà Nội, năm 2020.

H
P

H

U



4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Hồ sơ bệnh án
1.1.1. Khái niệm và vai trò của hồ sơ bệnh án, quản lý hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ
tài chính và cũng là tài liệu pháp y, có một vai trị quan trọng trong việc chăm sóc sức
khỏe của người bệnh (4). HSBA ghi lại từ các thông tin cá nhân (tên, tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp, ...) đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và việc điều trị, chăm sóc, kê đơn
thuốc. Ngồi ra, HSBA còn được dùng trong việc quản lý, theo dõi và triển khai kế
hoạch cho các dịch vụ CSSK con người cũng như phục vụ cho nghiên cứu khoa học,
các chương trình thống kê về y tế.

H
P

Quản lý hồ sơ bệnh án là một phần công việc trong quản lý hồ sơ liên quan đến
hoạt động của một cơ sở y tế. Chu trình quản lý hồ sơ bao gồm tạo ra, tiếp nhận, kiểm
tra, lưu trữ/bảo quản và sử dụng cho đến khi hủy bỏ (18).

Hiện nay chưa có tiêu chuẩn cụ thể về quản lý hồ sơ bệnh án, các cơ sở y tế đánh
giá quản lý hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu khi các công tác trong hoạt động quản lý hồ sơ

U

như làm hồ sơ bệnh án, tiếp nhận, kiểm tra, lưu trữ và bảo quản hồ sơ bệnh án đúng quy
trình, quy định, dựa trên các Quy chế bệnh viện do Bộ y tế ban hành, quy định ghi chép,
lưu trữ của Bộ Y tế, các văn bản quy định liên quan đến HSBA của bệnh viện.


H

1.1.2. Những đối tượng sử dụng hồ sơ bệnh án
Chất lượng của hồ sơ cũng như hệ thống hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào khả năng
đáp ứng nhu cầu và đòi hỏi của người sử dụng. Những đối tượng sử dụng bao gồm các
thầy thuốc, bác sĩ, y tá - những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Người sử dụng hồ
sơ bệnh án còn là những cá nhân truy nhập, xác minh, sửa chữa, phân tích và thu thập
thông tin từ hồ sơ một cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Như vậy có thể thấy những người
sử dụng hồ sơ bệnh án đều hỗ trợ cho công tác chăm sóc sức khoẻ. Mức độ tiếp cận,
thời gian làm việc với hồ sơ bệnh án của những người sử dụng không giống nhau. Tất
cả những đối tượng trên được gọi người sử dụng của hồ sơ bệnh án, và hồ sơ bệnh án
phải đáp ứng được những nhu cầu của họ.


5
1.1.3. Mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án
Phạm vi phổ biến của hồ sơ bệnh án là rất rộng rãi nên đối tượng sử dụng không
chỉ là bác sĩ, y tá hay các chuyên gia chăm sóc sức khỏe - những người trực tiếp chăm
sóc bệnh nhân mà cịn mở rộng ra rất nhiều đối trọng khác nhau. Mục đích sử dụng
chính của hồ sơ bệnh án liên quan tới cơng tác chăm sóc sức khỏe như cung cấp, sử
dụng, quản lý, xem xét lại, hỗ trợ, thanh toán và hồn trả dịch vụ y tế. Mục đích sử dụng
phụ không nằm trong phạm vị trao đổi giữa người bệnh và bác sĩ, nó tác động đến mơi
trường chăm sóc sức khỏe. Giáo dục, nghiên cứu, phát triển, quy định và làm chính sách
là những mục đích sử dụng phụ. Bốn mục đích sử dụng quan trọng nhất là: chăm sóc
bệnh nhân, hành chính và quản trị, hồn trả và nghiên cứu.
1.1.4. Sơ đồ quy trình hình thành HSBA (Theo quy định của Bộ Y tế)

H
P


U

H
Chú thích sơ đồ:

(1) Mẫu Hồ sơ bệnh án được chuyển đến cho các y tá chính để hồn chỉnh các yếu tố
thơng tin trong tờ đầu bệnh án.
(2) Y tá chính chuyển Hồ sơ bệnh án cho các bác sĩ điều trị hoàn tất các giấy tờ liên
quan đến khám và điều trị.


6
(3) Sau khi hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị của bệnh nhân, bác sĩ
điều trị giao lại hồ sơ cho y tá chính để họ sắp xếp và dán gáy các tài liệu trong hồ sơ,
hồn tất các yếu tố thơng tin trong tờ bìa, tờ cuối bệnh án.
(4) Y tá chính tiếp tục chuyển hồ sơ cho các bác sĩ Trưởng khoa kiểm tra lại trình tự các
tài liệu trong hồ sơ và ký tên vào phần “bác sỹ tổng kết bệnh án”.
(5) Bác sĩ Trưởng khoa sau khi đã kiểm tra và ký tên, chuyển hồ sơ lại cho y tá chính.
(6) Y tá chính nộp hồ sơ vào lưu trữ.
Như vậy, so với tài liệu hành chính, quy trình hình thành Hồ sơ bệnh án có những
đặc thù riêng. Hồ sơ bệnh án khơng chỉ có tính đặc thù về quy trình hình thành mà cịn
có những đặc điểm riêng về cấu tạo.

H
P

1.2. Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án nội trú. (chi tiết tại phụ lục 1)
1.3. Quy định ghi chép HSBA nội trú
• Quy định chung
-


Sử dụng giấy trắng (hoặc mẫu giấy bệnh viện cung cấp) để in, tuyệt đối không sử
dụng giấy 1 mặt.

-

U

Y lệnh thuốc, các chỉ định CLS và kết quả CLS (XN, CĐHA, GPB, …) sắp xếp theo
trình tự “Trước-dưới, sau-trên”.

-

gian”.
-

H

Các loại giấy tờ (tờ điều trị, tờ chăm sóc, khám bệnh…) sắp xếp theo “Trình tự thời

Các kết quả thăm khám, điều trị, kết quả CSL từ các BV khác theo yêu cầu của BS
khám/điều trị lưu ở dưới cùng của HSBA ngoại trú hoặc phần khác trong HSBA nội trú.

-

Ghi đầy đủ thông tin vào tất cả các mục quy định trong các biểu mẫu của HSBA. Nếu
mục nào khơng có thơng tin thì ghi “N/A”, hoặc “Khơng áp dụng đối với người bệnh”.
Phần hành chính phải ghi địa chỉ và số điện thoại cụ thể (có thể gửi theo đường bưu điện)
của NB (Số nhà – Ngách – Thơn/Xóm – Phường/Xã – Quận/Huyện – Tỉnh/Thành phố;
Số điện thoại ghi cả điện thoại di động và điện thoại cố định).


-

Thực hiện ghi thông tin trong các biểu mẫu HSBA phải tuân thủ các Quy định/Quy
trình/Hướng dẫn liên quan do Bệnh viện ban hành, đảm bảo tính chính xác và trung thực.


7
-

Chữ viết trong HSBA, ghi chép rõ ràng, không tẩy xóa, khơng tơ lại chữ, chỉ được
viết chỉ được viết tắt theo quy định “QĐ chữ viết tắt trong HSBA”

-

Trường hợp sửa thông tin trong HSBA: Phải gạch ngang phần viết sai, ghi phần sửa
lại bên cạnh hoặc bên trên, ký, ghi tên người sửa và thời gian sửa. Không được dùng
bút xóa, bút mực màu đen hoặc viết đè lên chữ/số đã viết.

-

Họ tên NB phải viết bằng chữ in hoa, có đánh dấu.

-

Đối với NB có dị ứng, mắc bệnh truyền nhiễm…HSBA phải được dán tem cảnh báo
theo quy định.

-


BA nội trú được hoàn thiện đầy đủ trong vòng 24 giờ kể từ khi NB nhập viện và có
đầy đủ các kết quả CLS cần thiết. HSBA phải được tổng kết và trả về kho HSBA

H
P

chậm nhất là 48 giờ tính từ lúc NB ra viện.
-

NB lưu viện dài ngày BS phải Sơ kết điều trị 15 ngày/lần theo quy định. Nội dung
sơ kết phải đầy đủ và chính xác.

-

Khơng lưu phiếu thanh tốn trong HSBA: Phiếu thanh toán in 02 bản, 01 bản cho kế
toán, 01 bản cho NB.

U

• HSBA nội trú: Được sắp xếp theo thứ tự và được lưu trong bìa HSBA như sau:
Phần Bàn giao người bệnh:

H

- Biên bản bàn giao người bệnh + Bảng kiểm bàn giao giữa các khoa/phòng/ bộ phận: Ghi
đầy đủ thông tin vào các mục in trong phiếu, giờ/ ngày/tháng/năm bàn giao và chữ ký, ghi
rõ họ tên của BS và ĐD bên giao và bên nhận.
- Phiếu cam đoan PT/TT/ Điều trị có nguy cơ cao và GMHS; Giấy Cam kết truyền máu;
Phiếu đồng ý xét nghiệm HIV: Phải được hoàn thành trước khi thực hiện chỉ định. BS chỉ
định dịch vụ giải thích sự cần thiết, lợi ích của dịch vụ, các tai biến và rủi ro có thể xảy ra

cho NB hoặc người nhà NB. Ghi thông tin đã tư vấn theo các mục in trong phiếu, ký, ghi
rõ họ tên và đề nghị NB hoặc người nhà NB, ký ghi rõ họ tên và mối quan hệ với người
bệnh.
Phần bệnh án
- Bệnh án nhập viện: Khi NB vào nội trú, BS điều trị hoặc BS tiếp nhận NB thăm khám,
ghi chép đầy đủ kết quả vào các mục có trong BA. Ghi chẩn đốn bệnh ban đầu, chẩn


8
đốn xác định (nếu có thay đổi), bệnh kèm theo (nếu có) theo mã ICD-10, phẫu thuật theo
mã ICD-9. Nếu khơng có bệnh kèm theo ghi “NA”. Khi hồn thiện BA ra viện phải có chữ
ký xác nhận của BS Trưởng khoa, Giám đốc bệnh viện và đóng dấu của Bệnh viện.
- Nội dung của tờ điều trị gồm: BS điều trị phải thăm khám NB tối thiểu 01 lần/tua trực;
BS trực phải thăm khám NB nặng, diễn biến bất thường tùy theo diễn biến bệnh lý (ít nhất
1 lần/1 tua trực) ghi vào tờ điều trị. BS trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người
bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn) ghi vào tờ điều trị.
Thời gian, kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi lại trong tờ
điều trị bao gồm: Nhận xét tình trạng NB, diễn biến và tiến triển của bệnh, kế hoạch điều
trị, phân cấp chăm sóc và chế độ ăn cho NB; Ký và ghi rõ họ tên.
+ BS điều trị thăm khám, đánh giá tình trạng NB khi kết thúc đợt điều trị, cho chỉ định ra

H
P

viện/chuyển viện/chuyển khoa/tử vong.

+ Diễn biến NB được ghi liên tục theo trình tự thời gian, không bỏ khoảng trống trong
Tờ điều trị (được đánh số thứ tự liên tục, sắp xếp theo trình tự thời gian).
Phần Y lệnh thuốc


U

- Y lệnh thuốc: BS thực hiện trên Hsoft, tuân thủ theo Quy định kê đơn ban hành, BS ký
và ghi rõ họ tên. ĐD chỉ thực hiện Y lệnh thuốc khi đã có chữ ký xác nhận của BS.
+ Trường hợp phải cho bổ sung thuốc trong ngày theo diễn biến của bệnh, BS có thể chỉ

H

định thuốc viết tay thêm vào tờ Y lệnh thuốc cùng ngày, ghi thời gian cho bổ sung và
ký xác nhận, ghi rõ họ tên. BS trực, khi bổ sung hoặc cần thay đổi thuốc, phải gọi điện
trao đổi với BS điều trị trước khi ra y lệnh.
+ Đánh số thứ tự Y lệnh thuốc liên tục theo thời gian.
+ Trong trường hợp NB ổn định: BS được cho Y lệnh thuốc không quá 3 ngày đối với
những ngày nghỉ cuối tuần, Lễ, Tết.
+ Cho thuốc từng ngày, không được cho gộp nhiều ngày trong 1 tờ y lệnh thuốc.
+ ĐD thực hiện thuốc theo đúng hướng dẫn trong Y lệnh, kiểm tra chéo trước khi thực
hiện thuốc có nguy cơ cao, thuốc gây nghiện. Người kiểm tra và người thực hiện ký,
ghi họ tên, đồng thời đề nghị NB/người nhà NB ký, ghi họ tên để công khai thuốc.
+ Với trường hợp thực hiện thuốc theo chỉ định của BS bằng lời trực tiếp hoặc qua điện


9
thoại phải ghi chép theo Quy định Y lệnh miệng.
Phần Theo dõi của điều dưỡng
-

Giấy thử phản ứng thuốc: Điền đầy đủ các mục: BS chỉ định, người thực hiện, kết quả,
BS đọc kết quả ký, ghi rõ họ tên.

-


Phiếu chăm sóc: Ghi diễn biến NB hàng ngày phải theo phân cấp chăm sóc, chế độ dinh
dưỡng… NB nặng đảm bảo ghi chép liên tục phù hợp diễn biến của bệnh, kẻ ngang hết
ca, ký, ghi rõ họ tên.

+ Phần bàn giao NB giữa các ca trực, ghi thông tin và diễn biến, tình trạng hiện tại của NB
khi bàn giao, có chữ ký của ĐD giao và ĐD nhận, thời gian giao nhận.
+ Phiếu chăm sóc phải đánh số thứ tự liên tục theo thời gian.

H
P

- Phiếu theo dõi chức năng sống: Tần suất theo dõi thực hiện theo phân cấp chăm sóc và
chỉ định đặc biệt của BS. Với những NB phân cấp chăm sóc cấp III được theo dõi các chỉ
số chức năng sống 3 lần/ngày.

+ Phiếu nhận định người bệnh tại thời điểm NB nhập viện (bao gồm phỏng vấn và khám
thực thể) phải ghi đầy đủ các mục có trong biểu mẫu.

U

+ Phiếu theo dõi NB tại phịng HSTC ghi đầy đủ các mục có trong biểu mẫu, đảm bảo ghi
chép liên tục phù hợp với diến biến của bệnh.

H

+ Bút màu đỏ biểu thị mạch, màu xanh cho nhiệt độ, chấm rõ nét và được nối với nhau, các
chỉ số khác được ghi chép lại đầy đủ theo các mục trong bảng theo dõi.
+ Phần thuốc: Có thể hiện đường biểu diễn thực hiện liên tục, màu đỏ cho các thuốc vận
mạch.


- Phiếu theo dõi truyền dịch.
- Phiếu truyền máu.
- Phiếu tính bilan.
- Bảng theo dõi sử dụng hàng tiêu hao.
Phần Chỉ định cận lâm sàng


10
- Các phiếu chỉ định XN, CĐHA, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật…: BS cho chỉ
định ghi đầy đủ thơng tin của NB, trong đó có chẩn đốn bệnh, các chỉ định, ký, ghi họ
tên.
- Lưu theo trình tự thời gian/ngày chỉ định (trước dưới – sau trên), khơng theo nhóm và
chun khoa.
Phần Kết quả XN
- Sắp xếp theo thứ tự: Hóa sinh miễn dịch – Huyết học – Vi sinh – Giải phẫu bệnh– Khác.
Sắp xếp đúng nhóm, đúng trình tự (trước dưới – sau trên).
- Khi kết quả XN trả về khoa, BS xem kết quả, ghi rõ “Đã xem” và thời gian xem, rồi ký
và ghi rõ họ tên.

H
P

Phần Kết quả CĐHA

- Sắp xếp theo nhóm Xquang – CT – MRI – Siêu âm – Điện tâm đồ – Điện não đồ, đúng
trình tự (trước dưới – sau trên).

- Khi có kết quả CĐHA về khoa, BS xem kết quả, ghi rõ “Đã xem” và thời gian xem, rồi
ký và ghi rõ họ tên.


U

Phần Phẫu thuật/ thủ thuật

- Biên bản hội chẩn thông qua mổ: Ghi đầy đủ thông tin vào các mục trong biểu mẫu, mục

H

nào khơng áp dụng, ghi “NA” và có đầy đủ các chữ ký, ghi rõ họ tên của từng thành viên
trong Biên bản yêu cầu.

- Phiếu chuẩn bị NB trước PT/TT: ĐD khoa Điều trị ghi, có đầy đủ chữ ký và họ tên ĐD
chuẩn bị NB, ĐD chuyển NB đi PT/TT, ĐD nhận NB.
- Phiếu khám trước gây mê: BS GMHS khám ghi thông tin, ký ghi rõ họ tên. Thời gian
khám trước gây mê.
- Phiếu GMHS: Có đầy đủ thông tin theo các mục và chữ ký BS GMHS sau khi kết thúc
cuộc mổ.
- Bảng kiểm an toàn phẫu thuật: Thực hiện theo quy định và điền đầy đủ các mục trong
Bảng kiểm, BS PT/TT chính, BS GMHS, ĐD gây mê và ĐD dụng cụ ký.
- Phiếu PT/TT: BS PT/TT viên chính vẽ lược đồ phẫu thuật (đối với từng chun khoa) và
ghi thơng tin Tóm tắt về cuộc phẫu thuật, ký ghi rõ họ tên.


11
- Phiếu theo dõi hồi tỉnh: Ghi đầy đủ thông tin, BS GMHS ký xác nhận.
- Biên bản đếm gạc, dụng cụ: ĐD phịng mổ ghi, BS PT/TT chính kiểm tra và ký xác nhận.
- Bảng kê sử dụng tiêu hao PT/TT: ĐD dụng cụ và BS PT/TT ký.
- Bảng kê sử dụng chi phí gây mê: ĐD gây mê và BS GMHS ký.
Phần Ra viện

- Báo cáo y tế (với NB yêu cầu để thanh toán BH).
- Giấy chứng nhận PT/TT: Làm 02 bản: 01 bản trả cho NB; 01 bản lưu trong HSBA.
- Tư vấn ra viện bao gồm: chế độ ăn uống, chăm sóc, phục hồi chức năng, tái khám… đối
với những bệnh đã biên soạn tờ hướng dẫn. Những trường hợp khác, BS khám trước khi

H
P

ra viện có thể ghi vào Đơn thuốc ra viện.

- Giấy ra viện: Làm 02 bản: 01 bản trả cho NB; 01 bản lưu trong HSBA. Trường hợp NB
ra viện, chuyển viện không theo chỉ định của BS, phải yêu cầu khách hàng thực hiện bản
“Từ chối dịch vụ”, ghi rõ lý do, có chữ ký của NB hoặc người nhà NB vào biểu mẫu theo
quy định của BV.

U

- Đơn thuốc ra viện: BS thực hiện kê đơn thuốc trên Hsoft, theo “Quy định kê đơn thuốc”.
Khác

H

- Biên bản hội chẩn bệnh nhân sử dụng thuốc dấu sao (*) ghi đúng đủ nội dung, đủ chữ
ký.

- Trích biên bản kiểm điểm tử vong: Khi có NB tử vong, BS điều trị hoặc BS trực (trong
ca trực) là người ghi Giấy báo tử. Kiểm thảo tử vong được thực hiện trong vòng 05 ngày
sau khi NB tử vong và do BS Trưởng khoa chủ trì, biên bản này được lưu trong HSBA
của NB.
- Kết quả cũ (kết quả khám/ điều trị/ CLS cũ hoặc từ BV khác chuyển đến) theo yêu cầu

của BS.
- Đối với BN có BHYT: Trường hợp BN đồng ý sử dụng thuốc ngoài danh mục BHYT,
yêu cầu NB/đại diện của NB viết “Giấy cam kết sử dụng thuốc ngồi danh mục thuốc
thanh tốn BHYT” – Biểu mẫu HSBA số 147/VBNB.


12
1.4. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Khơng chỉ có các bệnh viện trong nước mà các bệnh viện tại các nước trên thế
giới cũng rất quan tâm đến việc quản lý HSBA, đặc biệt là chất lượng HSBA và lưu trữ
HSBA. Tuy nhiên, vì nhiều lý do mà các cơng tác quản lý HSBA cịn chưa hiệu quả,
chất lượng HSBA chưa thực sự đạt yêu cầu.
Theo nghiên cứu của tác giả Maria Cucciniello và cộng sự (2015) “Hiểu về
các yếu tố chính ảnh hưởng đến việc triển khai ghi chép và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện
tử: một cách tiếp cận công nghệ xã hội”, tác giả đã chỉ ra những bất cập trong công tác
lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử như sau:
-

Sự thiếu thông tin tích hợp giữa các hệ thống khác nhau đang được sử dụng tại

H
P

bệnh viện và thiếu sự trao đổi dữ liệu giữa chúng. Mà theo không gian nghiên cứu của
tác giả có hiện trạng là tám cơ sở dữ liệu bệnh nhân khác nhau đã được sử dụng với các
hệ thống đánh số bệnh nhân khác nhau. Điều này có nghĩa là thông tin bệnh nhân được
nhập vào nhiều hệ thống và các hệ thống này lại không liên kết hoặc chia sẻ dưới dạng
điện tử.
-


U

Sự hạn chế trao đổi dữ liệu và tích hợp thơng tin giữa dữ liệu trên giấy và dữ

liệu điện tử cũng như là sự bất cập trong việc điện tử hóa dữ liệu giấy đã cản trở sự hiệu
quả trong quá trình ghi chép và lưu trữ hồ sơ bệnh án. Điển hình như tác giả đã đề cập

H

rằng: bệnh viện có ba hệ thống quản lý bệnh nhân riêng biệt, với phần lớn thư khám
bệnh của bệnh nhân được là văn bản giấy và do đó khơng được liên kết với bất kỳ hồ sơ
bệnh nhân điện tử nào của bệnh viện.
-

Sự liên kết giữa các phòng ban, giữa các bộ phận hành chính, tiếp nhận, điều

phối bệnh nhân với các phịng ban thăm khám chăm sóc bệnh nhân trong cơ sở y tế cũng
đóng vai trị quan trọng trong q trình ghi chép và lưu trữ hồ sơ bệnh án được hiểu quả.
Nếu các phịng ban khơng có sự trao đổi thơng tin, dữ liệu tốt thì sự sai lệch trong cơng
tác ghi chép, lưu trữ hồ sơ gặp nhiều sai sót là không tránh khỏi (20).
Trong nghiên cứu “Các yếu tố tác động đến việc sử dụng hệ thống lưu trữ hồ
sơ y tế điện tử tại các bệnh viện trung ương ở Malawian” của tác giả Khwima E.
Mkalira Msiska và cộng sự (2017) đã đặt ra vấn đề rằng mặc dù việc lưu trữ hồ sơ y
tế trên giấy được nhận định mang đến nhiều khó khăn trong việc truy cập hồ sơ bệnh
nhân và theo dõi bệnh nhân và bất chấp sự ra đời của hệ thống hồ sơ y tế điện tử (EMR)


13
vào năm 2001, cho dù vậy thì hồ sơ bệnh án bằng giấy vẫn tiếp tục được sử dụng. Một

số nhân viên y tế thích hồ sơ trên giấy hơn hồ sơ bệnh án điện tử. Từ đó, tác giả đã đi
sâu nghiên cứu lý do tại sao cách ghi chép, lưu trữ truyền thống dựa trên giấy vẫn được
sử dụng mặc dù có nhiều nhược điểm liên quan. Ngồi ra, ơng cịn tìm hiểu mức độ
đóng góp của hồ sơ bệnh án điện tử trong thực tế như thế nào. Sau khi đi sâu vào tìm
hiểu, tác giả đã rút ra những nhận xét như sau:
Các yếu tố cá nhân như sự khác biệt về độ tuổi, giới tính và kinh nghiệm sử

-

dụng máy tính của nhân viên bệnh viện không tác động nhiều đến hiệu quả sử dụng máy
tính để ghi chép, lưu hồ sơ bệnh án.
Tuy nhiên, trình độ học vấn và trình độ kỹ năng của nhân viên lại có mối quan

-

hệ tỷ lệ thuận với khả năng sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử. Có nghĩa là, trình độ học vấn,

H
P

kỹ năng mềm của nhân viên bệnh viện càng cao thì hiệu quả ghi chép, lưu trữ hồ sơ
bệnh án điện tử càng được tối ưu.

Các vấn đề về cơ sở vật chất, sự liên kết giữa các hệ thống máy tính khơng ổn

-

định cũng như sự thiếu đào tạo và hỗ trợ quản lý đã làm giảm sự hiệu quả trong việc lưu
trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử.


Sau nghiên cứu, việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử vẫn được đánh

U

-

giá là đã cải thiện chất lượng dữ liệu và tính hiệu quả trong quản lý bệnh nhân (19).
Tại Malaysia, Pn. Nawal Safwati Mohd Pauzi (2017) đã thực hiện nghiên cứu

H

về đặc điểm chất lượng của hồ sơ y tế. Tác giả nhận định rằng Hồ sơ y tế chất lượng cần
đảm bảo các đặc điểm về tính đầy đủ của thơng tin; quản lý và hệ thống hồ sơ hiệu quả,
cụ thể là:
-

Tài liệu hoặc hồ sơ được tạo ra phải ln có sẵn khi cần. Để thực hiện được việc
này cần thực hiện các bước như sau: (1) Sử dụng một tập hồ sơ riêng biệt cho mỗi
bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện; (2) chỉ sử dụng một số đăng ký cho mỗi bệnh
nhân là Số đăng ký chính cùng với một số đăng ký thăm khám, cụ thể là Số thứ tự
chờ khám cho mỗi đợt điều trị thăm khám; (3) Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ một
cách có hệ thống trong Phịng lưu trữ hồ sơ y tế bằng cách sử dụng mã số đầu cuối:
(4) Mỗi hồ sơ phải có bảng kiểm tra tài liệu và các tài liệu cần được sắp xếp theo
trình tự thời gian để thuận tiện cho việc truy xuất thông tin.
- Tài liệu phải đảm bảo chính xác, đầy đủ và toàn diện. Để thực hiện được việc này
cần thực hiện các bước như sau: (1) Thông tin nhân khẩu học bệnh nhân phải ghi đầy


14
đủ họ tên của bệnh nhân như trong chứng minh thư, số định danh, số đăng ký của

bệnh nhân sau đó là ngày sinh, tuổi, giới tính,… (2) về thơng tin điều trị lâm sàng,
khi một bệnh nhân được điều trị tại phịng điều trị, tất cả các thơng tin lâm sàng phải
được ghi lại theo thứ tự thời gian theo thời gian, ngày tháng, chữ ký, tên và dấu chỉ
định của nhóm y tế. Giấy chuyển viện phải được lưu trong hồ sơ bệnh án của bệnh
nhân (21).
Tháng 5/2020, tác giả Farah Ahmad Shahabuddin và các cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu “Tóm tắt hồ sơ bệnh án trong một bệnh viện theo hướng lưu trữ hồ sơ
trên giấy: kinh nghiệm của các tân bác sĩ chuyên khoa tâm thần ở miền bắc Borneo”.
Sau nghiên cứu, nhóm tác giả đã rút được những thách thức và những yếu tố tạo nên sự
hạn chế của việc ghi chép và lưu trữ hồ sơ giấy bao gồm:
-

H
P

Khó khăn trong việc rút trích, dị tìm các hồ sơ vì q trình đều phải dị tìm trên giấy
và nhân viên y tế phải đọc và tìm bằng tay

-

Dễ sai sót và q thiếu sót khi trong tình trạng q tải số lượng bệnh nhân hay bị
thiếu nhân lực

U

-

Việc trích xuất thơng tin lâm sàng tốn rất nhiều nỗ lực và thời gian

-


Sự thiếu sót một hệ thống tài liệu tiêu chuẩn hóa hồ sơ bệnh án (17).

1.4.2. Tại Việt Nam

H

Hiện nay tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu đánh giá thực trạng quản lý HSBA.
Đa số các nghiên cứu liên quan đến HSBA mới chỉ mô tả được tuân thủ ghi chép HSBA,
mà chưa mô tả được công tác tiếp nhận, lưu trữ theo đúng quy chế.
Tác giả Hoàng Thị Thu Cúc (2014) tiến hành nghiên cứu: “Lưu trữ và quản lý
hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung ương (Hạng I đặc biệt) tại Hà
Nội”. luận văn đã nêu và phân tích được thực trạng việc quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh
án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Qua phân
tích, cho thấy, cơng tác tổ chức cán bộ và công tác tổ chức khoa học, bảo quản Hồ sơ
bệnh án còn tồn tại rất nhiều hạn chế. Đây là một trong những nhân tố ảnh hưởng rất lớn
đến vấn đề khai thác, sử dụng Hồ sơ bệnh án điện tử trong các bệnh viện này. Bên cạnh
đó, luận văn cũng nêu rõ và phân tích các đối tượng khai thác, các hình thức khai thác
và các kết quả đã đạt được trong việc khai thác, sử dụng Hồ sơ bệnh án điện tử tại các


15
bệnh viện. Trên cơ sở kết quả phân tích đặc điểm, ý nghĩa của Hồ sơ bệnh án, thực trạng
công tác tổ chức khai thác, sử dụng Hồ sơ bệnh án và căn cứ vào cơ sở lý luận đã được
trang bị, đề tài đã đề ra được các giải pháp để hồ sơ bệnh án được đưa vào sử dụng tốt
hơn nữa. Những giải pháp này chủ yếu tập trung vào các vấn đề: nhận thức, cơ sở pháp
lý, nghiệp vụ chuyên môn và sự đầu tư. Đây là những giải pháp quan trọng nhằm giúp
các bệnh viện có thể lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử (8).
Nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến (2017) có tên “Thực trạng và một số yếu tố
ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh,

tỉnh Cao Bằng năm 2017” cho thấy: Tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 80.5%, trong đó
phần Hành chính đạt 99.5%. phần chun mơn đạt 37.3%, phần tổng kết đạt 20%; có
21/76 tiểu mục tỷ lệ đạt dưới 80% bao gồm mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm

H
P

theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, bác sỹ
làm bệnh án,...Chất lượng ghi HSBA của người bệnh có BHYT đạt tỷ lệ cao gấp 1.5 lần
so với chất lượng ghi HSBA của người bệnh khơng có BHYT. Kết quả nghiên cứu định
tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có ảnh hưởng bởi các yếu tố như nhận thức
của CBYT, trình độ chun mơn, cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua,
khen thưởng và cơng tác đào tạo tập huấn (16).

U

Nghiên cứu của Đồn Thị Bích Phương (2019) có tên “Thực trạng quản lý hồ
sơ bệnh án điện tử và một số thuận lợi khó khăn tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh

H

năm 2019” cho thấy: 87,81% các loại biểu mẫu đã được số hóa trên hệ thống phần mềm;
thời gian lập, cập nhật HSBAĐT dưới 12 giờ kể từ khi có y lệnh. Về lưu trữ HSBAĐT:
phần mềm HSBAĐT đạt mức cơ bản, chưa thực hiện sao lưu dự phòng. Bệnh viện đã
áp dụng “định danh số” người bệnh qua thẻ khám bệnh thông minh. Về tính bảo mật và
tính riên tư của HSBAĐT: đáp ứng 7/10 tiêu chí, có 3 tiêu chí chưa đáp ứng (thiết lập
thời gian cho phép truy cập phần mềm; mã hóa liên thơng, trao đổi dữ liệu HSBAĐT;
ban hành Quy chế bảo mật thông tin và quyền riêng tư). Việc sử dụng và khai thác
HSBAĐT tuân thủ theo đúng quy định. Yếu tố thuận lợi là tính pháp lý của HSBAĐT
được công nhận, bệnh viện được đầu tư trang thiết bị y tế và cơ sở hạ tầng CNTT hiện

đại, đồng bộ; nhân lực có độ tuổi rất trẻ, có khả năng tiếp thu, học hỏi và ứng dụng
CNTT rất nhanh. Yếu tố khó khăn là các nội dung, tiêu chí trong Thơng tư 46 cịn chưa
cụ thể, rõ ràng; chưa thống nhất giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong thanh
quyết toán chi phí, nhân lực CNTT cịn thiếu kiến thức và am hiểu về lĩnh vực y tế (7).


16
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý hồ sơ bệnh án nội trú
Các nghiên cứu trước đây đã có ghi nhận về các yếu tố ảnh hưởng đến việc quản
lý HSBA, đặc biệt là chất lượng HSBA.
1.5.1. Nguồn lực quản lý
Số lượng, trình độ chun mơn, ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế và kỹ năng
nghiệp vụ có ảnh hưởng đến chất lượng quản lý HSBA. Qua nhận xét thực tế HSBA
phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm
sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên (9). Trình độ chuyên
môn và ý thức cá nhân của nhân viên y tế là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng
nhiều đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án cũng như các công tác liên quan đến quản lý
HSBA. Việc nhận thức và trình độ chun mơn chưa đồng đều giữa các NVYT dẫn đến

H
P

cịn nhiều thiếu sót trong việc quản lý HSBA. Một số nhân viên chưa nắm vững về quy
chế hồ sơ bệnh án, quy định quản lý và lưu trữ HSBA, chưa nhận thức được tầm quan
trọng của việc quản lý HSBA dẫn đến nộp hồ sơ còn chậm trễ, chưa có ý thức ghi chép,
ghi cịn ẩu, cịn viết tắt hoặc bỏ trống, sắp xếp HSBA khơng đúng quy định…
Cơ sở vật chất, trang thiết bị và kinh phí cũng ảnh hưởng đến các hoạt động quản lý

U


HSBA của bệnh viện. Vấn đề thiếu hụt tài chính và các nguồn lực khác dẫn ảnh hưởng
hiệu quả công tác quản lý HSBA. Chi phí là rào cản lớn cho việc ứng dụng CNTT trong
quản lý HSBA tại các cơ sở y tế, đặc biệt là các đơn vị khơng có nhiều kinh phí dành

H

cho CNTT khi mà con số đầu tư lên đến hàng triệu đô la, những chi phí cần thiết cho
việc quản lý HSBA như kinh phí đầu tư cho CNTT, kinh phí đầu tư kho HSBA, kinh
phí đào tạo, tập huấn, hỗ trợ nhân viên đi học, quỹ khen thưởng.
1.5.2. Văn bản chính sách

Cơng tác ban hành văn bản chỉ đạo thực hiện: Việc ban hành văn bản chỉ đạo
của cấp đang quản lý có liên quan đến các về HSBA của NVYT. Kết quả nghiên cứu
của nhiều tác giả cho thấy tại đa số các đơn vị nghiên cứu đã thực hiện tốt việc ban hành
các văn bản chỉ đạo, tuy nhiên trong triển khai thực hiện lại không quả thường xuyên,
liên tục (11, 12)
Công tác đào tạo, tập huấn liên quan đến HSBA: công tác đào tạo, tập huấn,
hướng dẫn cho nhân viên y tế nhằm góp phần nâng cao nhận thức, ý thức được tầm quan
trọng của việc quản lý HSBA; hướng dẫn công tác tiếp nhận, lưu trữ HSBA; hướng dẫn
ghi chép thực tế; cụ thể hóa các biểu mẫu để thực hiện cho đúng, ghi chép được tốt hơn.