BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG CƠNG TRANG

H
P

THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH
HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP HÀ

U

NỘI NĂM 2020

H

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 67.72.67.05

HÀ NỘI, 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG CƠNG TRANG

THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ

H
P

CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH
HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP HÀ
NỘI NĂM 2020

U

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

H

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 67.72.67.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. PHẠM VIỆT CƯỜNG

HÀ NỘI, 2021


i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................... I
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. IV
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................... V
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ......................................................................................... VI

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4

H
P

1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................. 4
1.1.1. Bệnh viện .................................................................................................... 4
1.1.2. Hồ sơ bệnh án............................................................................................. 4
1.1.3. Hồ sơ bệnh án điện tử................................................................................. 5
1.1.4. Một số khái niệm cơ bản khác..................................................................... 7
1.2. LỢI ÍCH CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ.............................................................. 9
1.2.1. Lịch sử phát triển của Hồ sơ bệnh án điện tử.............................................. 9
1.2.2. Lợi ích của Hồ sơ bệnh án điện tử ............................................................ 10
1.3. ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ ............................................................. 12
1.3.1. Quy định về Hồ sơ bệnh án điện tử ........................................................... 12
1.3.2. Cấp độ ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử ................................................... 12
1.4. THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM 16
1.4.1. Ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử trên thế giới .......................................... 16
1.4.2. Ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử tại Việt Nam .......................................... 18
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử....................... 20
1.5. GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ........................................................... 22
1.6. KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU .................................................................. 24

U

H


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 25
2.1.1. Cấu phần định lượng ................................................................................ 25
2.1.2. Cấu phần định tính ................................................................................... 25
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU............................................................ 26
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 26


ii
2.4. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .......................................................... 26
2.4.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho cấu phần định lượng ................... 26
2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho cấu phần định tính ...................... 27
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .................................................................. 27
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................... 27
2.5.2. Cách thức thu thập dữ liệu........................................................................ 29
2.6. CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................................. 30
2.6.1. Các biến số của cấu phần định lượng ....................................................... 30
2.6.2. Các chủ đề nghiên cứu cho cấu phần định tính ......................................... 31
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................. 31
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.................................................................................. 32

H
P

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 33
3.1.
3.2.
3.3.

THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................... 33

ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BVĐK NÔNG NGHIỆP..................... 36
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ CỦA NHÂN
VIÊN Y TẾ................................................................................................................. 43
3.3.1. Đặc điểm của Nhân viên Y tế .................................................................... 44
3.3.2. Công tác quản lý....................................................................................... 48
3.3.3. Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ..................................................................... 54

U

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 60

H

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 60
4.2. THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI
BVĐK NÔNG NGHIỆP ............................................................................................. 60
4.2.1. Quản lý thông tin người bệnh (electronic clinical documentation) ............ 60
4.2.2. Kiểm tra thông tin thăm khám (results review) .......................................... 62
4.2.3. Kiểm tra Y lệnh (CPOE) ........................................................................... 63
4.2.4. Hỗ trợ ra quyết định (Decision Support)................................................... 63
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI
BVĐK NÔNG NGHIỆP ............................................................................................. 65
4.3.1. Yếu tố thuộc Nhân viên Y tế ...................................................................... 65
4.3.2. Yếu tố quản lý ........................................................................................... 67
4.3.3. Cơ sở hạ tầng ........................................................................................... 69
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................... 70
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 71


iii

KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 73
PHỤ LỤC................................................................................................................... 77
PHỤ LỤC 1: PHIẾU PHÁT VẤN ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ CỦA
NVYT ..................................................................................................................... 77
PHỤ LỤC 2. HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU................................................................ 94
PHỤ LỤC 3. BẢNG CÁC BIẾN SỐ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................. 100
1.
Các biến số của cấu phần định lượng ..................................................... 100
2.
Các chủ đề nghiên cứu cho cấu phần định tính ....................................... 112
PHỤ LỤC 5. BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN
LÝ Y TẾ .................................................................................................................. 113
PHỤ LỤC 6. BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN .................... 125

H
P

H

U


iv

DANH MỤC BẢNG
BẢNG 3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA NVYT THAM GIA NGHIÊN CỨU .............................. 33
BẢNG 3.2. TRÌNH ĐỘ TIN HỌC VÀ NHIỆM VỤ CỦA NVYT LIÊN QUAN TỚI SỬ DỤNG PHẦN
MỀM HSBAĐT .......................................................................................... 35


BẢNG 3.3. TỶ LỆ NVYT THƯỜNG XUYÊN ỨNG DỤNG HSBAĐT TRONG QUẢN LÝ THÔNG
TIN NGƯỜI BỆNH......................................................................................... 36

BẢNG 3.4. TỶ LỆ NVYT THƯỜNG XUYÊN ỨNG DỤNG HSBAĐT TRONG KIỂM TRA
THÔNG TIN THĂM KHÁM ............................................................................. 38

H
P

BẢNG 3.5. TỶ LỆ NVYT THƯỜNG XUYÊN ỨNG DỤNG HSBAĐT TRONG KIỂM TRA Y
LỆNH .......................................................................................................... 40

BẢNG 3.6. TỶ LỆ NVYT THƯỜNG XUYÊN ỨNG DỤNG HSBAĐT TRONG HỖ TRỢ RA
QUYẾT ĐỊNH ............................................................................................... 41

BẢNG 3.7. NHẬN THỨC CỦA NVYT VỀ LỢI ÍCH CỦA ỨNG DỤNG HSBAĐT .................. 44
BẢNG 3.8. TỶ LỆ NVYT ĐÁNH GIÁ TÍCH CỰC HỖ TRỢ CỦA LÃNH ĐẠO VÀ BỆNH VIỆN

U

TRONG ỨNG DỤNG HSBAĐT...................................................................... 48

BẢNG 3.9. TỶ LỆ NVYT ĐÁNH GIÁ TÍCH CỰC VỚI CÔNG TÁC TẬP HUẤN VÀ ĐÀO TẠO VỀ

H

HSBAĐT ................................................................................................... 51
BẢNG 3.10. THUẬN LỢI TRONG ỨNG DỤNG HSBAĐT CỦA NVYT ............................... 55
BẢNG 3.11. KHÓ KHĂN TRONG ỨNG DỤNG HSBAĐT CỦA NVYT ............................... 56



v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm Y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CNTT

Công nghệ thông tin

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

ĐTV

Điều tra viên

HSBA


Hồ sơ bệnh án

HSBAĐT

Hồ sơ bệnh án điện tử

KCB

Khám chữa bệnh

NB

Người bệnh

NVYT
PVS
WHO

H
P

U

H

Nhân viên y tế
Phỏng vấn sâu
Tổ chức y tế thế giới (World Health

Organization)



vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Hồ sơ Bệnh án điện tử (HSBAĐT), phiên bản số của HSBA giấy, là một trong
những ưu tiên của ngành Y tế nhằm giúp giảm thiểu sai sót của HSBA giấy với nhiều
các chức năng hỗ trợ như truy cập dữ liệu trực tuyến, giảm thiểu không gian lưu trữ, hỗ
trợ giám sát và nhắc nhở, trợ giúp ra quyết định, v.v… Tại Việt Nam, bệnh viện đa khoa
Nơng Nghiệp là đơn vị thứ 6 trên tồn quốc được chứng nhận triển khai HSBAĐT từ
tháng 3/2020. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu thực trạng và yếu tố ảnh hưởng tới Ứng dụng
hồ sơ bệnh án điện tử của nhân viên y tế tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp Hà Nội

H
P

năm 2020.

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, phương pháp định lượng kết hợp định
tính. Số liệu định lượng được tiến hành trên 353 nhân viên y tế (NVYT) đang sử dụng phần
mềm HSBAĐT trên 3 tháng. Số liệu định tính được thu thập thông qua 21 người gồm phỏng
vấn sâu 9 cán bộ đại diện cho lãnh đạo các khoa phòng liên quan và 02 thảo luận nhóm với

U

12 NVYT đang sử dụng phần mềm HSBAĐT.

NVYT có nhận thức rất đối tốt về lợi ích của việc ứng dụng phần mềm HSBAĐT
với hơn 90% đồng ý. NVYT đều có mức độ thường xuyên ứng dụng rất cao trong việc


H

Quản lý thông tin người bệnh (75-88%), Kiểm tra thông tin thăm khám (>75%) và Kiếm
tra Y lệnh (78-86%). Mức độ thường xuyên ứng dụng của NVYT trong Hỗ trợ ra quyết
định (Decision Support) là thấp nhất với tỷ lệ dao động trong khoảng 60%-75%. Các yếu
tố ảnh hưởng tới HSBAĐT tại BVĐK Nông Nghiệp, ba nhóm yếu tố lần lượt là (1) Yếu
tố thuộc NVYT (nhận thức của từng NVYT, áp lực công việc, được đào tạo và có kỹ
năng tin học); (2) Yếu tố thuộc quản lý trong đó cần quyết tâm của lãnh đạo trong triển
khai phần mềm và thống nhất của Thông tư 46; và (3) Yếu tố thuộc cơ sở vật chất như
chi phí cho đầu tư ban đầu và cho duy trì phần cứng và bảo dưỡng phần mềm cũng như
thiếu nhân lực nhập liệu tại các Khoa đông bệnh nhân.
Nghiên cứu cho thấy NVYT cần tăng cường sử dụng, trao đổi và chia sẻ kinh


vii
nghiệm và phản hồi các chức năng để giúp bệnh viện tiếp tục hoàn thiện phần mềm
HSBAĐT phục vụ tốt nhất cơng việc hàng ngày. Ngồi ra, bệnh viện cần cải thiện các
quy trình cịn chưa phù hợp, tăng cường cơ chế khuyến khích và triển khai việc ứng dụng
phần mềm HSBAĐT.

H
P

H

U


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ
tài chính cũng như tài liệu pháp lý của mỗi người bệnh khi đến khám chữa bệnh (KCB)
tại các cơ sở y tế. Tại Việt Nam, đến nay, hầu hết HSBA vẫn chủ yếu được quản lý thủ
công, dùng bản in giấy do nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay từ khi người bệnh nhập
viện. Trong thời đại công nghệ hiện nay, ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong
ngành Y tế là một ưu tiên hàng đầu giúp cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian
chờ đợi, tăng cường chất lượng công tác quản lý HSBA, giảm sai sót y khoa và chi phí

H
P

trong hoạt động cung cấp dịch vụ (1). Khi ứng dụng CNTT trong quản lý Bệnh viện
không chỉ nhân viên y tế (NVYT) hay lãnh đạo mới có lợi mà người bệnh cũng được rất
nhiều lợi ích. Các thủ tục hành chính cũng nhanh gọn hơn, công việc quản lý người bệnh
trở nên khoa học, nhanh chóng và chính xác hơn (2, 3).

Hồ sơ Bệnh án điện tử (HSBAĐT) là phiên bản số của HSBA giấy, được ghi chép,

U

hiển thị và lưu trữ bằng phương tiện điện tử, có cơ sở pháp lý và chức năng tương đương
bệnh án giấy (1). HSBAĐT được lưu trữ trong hệ thống máy tính được thiết kế đặc thù
để hỗ trợ người sử dụng thông qua các dữ liệu người bệnh chính xác và đầy đủ. Hệ thống

H

cịn có nhiều các chức năng hỗ trợ như giám sát và nhắc nhở, trợ giúp ra quyết định hay
liên kết tới các cơ sở dữ liệu y khoa, v.v…


Trên thế giới đã có nhiều quốc gia áp dụng HSBAĐT tại các cơ sở KCB, trong
đó tỷ lệ sử dụng nhiều nhất là Thụy Điển (90%), Hà Lan (88%), Đan Mạch (62%), Anh
(58%), Phần Lan (56%) (2, 4, 5). Tại Châu Á, các nước Singapore, Đài Loan, Hồng
Kông, Thái Lan, Malaysia… cũng đã triển khai HSBAĐT (6). Tuy vậy, dù được triển
khai tại các bệnh viện, việc ứng dụng HSBAĐT của NVYT còn nhiều hạn chế của người
sử dụng như thiếu kỹ năng máy tính, thái độ tiêu cực; cơ sở hạ tầng nghèo nàn như tần
suất xảy ra của các sự cố máy tính hay mất điện; và thiếu các hoạt động hỗ trợ bao gồm
cơ chế quản lý, giám sát cũng như đào tạo cho NVYT (7).


2
Tại Việt Nam, HSBAĐT chưa được triển khai rộng rãi và đồng bộ. Bệnh viện tư
nhân Việt Pháp là đơn vị đầu tiên triển khai HSBAĐT vào năm 2007. Để đẩy mạnh ứng
dụng CNTT, Bộ Y tế đã ban hành Thơng tư số 54/2017/TT-BYT về 08 tiêu chí ứng dụng
cơng nghệ thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (8) và Thơng tư số 46/2018/TTBYT cơng nhận tính pháp lý của HSBAĐT (1). Hiện nay mới có 8 bệnh viện trên tồn
quốc cơng bố sử dụng HSBAĐT thay thế hoàn toàn HSBA giấy. Tuy đã được triển khai
tại các bệnh viện nhưng việc ứng dụng HSBAĐT của NVYT còn nhiều bất cập. Như
đánh giá ứng dụng của NVYT tại bệnh viện Việt Pháp năm 2012 cho thấy tỷ lệ HSBAĐT
chỉ áp dụng trên khoảng 2/3 số loại bệnh án và hồ sơ. Đồng thời nhiều NVYT mới chỉ

H
P

dừng ở việc sử dụng tính năng bắt buộc chứ chưa sử dụng hết các tính năng hỗ trợ của
phần mềm (9).

Ngay từ tháng 1 năm 2019, bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp đã phê duyệt đề án
triển khai thí điểm HSBAĐT (10). Sau hơn 1 năm triển khai thí điểm, Bệnh viện đã được
đầu tư các hệ thống CNTT hiện đại, đồng bộ, cơ bản hoàn thiện hạ tầng CNTT, mạng


U

LAN, hệ thống hội chẩn, KCB từ xa và nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý tổng thể
bệnh viện. Trong tháng 01 và 02 năm 2020, theo Biên bản thẩm định số 64/BB-HĐCM
và Quyết định 261/QĐ-BV, BVĐK Nông Nghiệp đã chính thức triển khai HSBAĐT thay

H

thế hồn tồn Hồ sơ bệnh án giấy sau khi đáp ứng các yêu cầu và quy định của Thông tư
54 và 46 (11, 12). Đây chính là cơ sở pháp lý giúp cho việc triển khai HSBAĐT chính
thức tại BVĐK Nơng nghiệp. Do mới bắt đầu vào giai đoạn triển khai, việc ứng dụng
HSBAĐT của bệnh viện cũng như những thuận lợi và khó khăn trong quá trình sử dụng
HSBAĐT cần được tổng kết và phân tích. Nhằm hỗ trợ cho việc triển khai thành công
HSBAĐT, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện
tử của nhân viên y tế tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp Hà Nội năm 2020”. Kết quả
nghiên cứu giúp đánh giá thực trạng ứng dụng HSBAĐT trực tiếp từ người sử dụng là
các NVYT của BVĐK Nơng nghiệp. Từ đó giúp bệnh viện hoàn thiện và nâng cao ứng
dụng cũng như khai thác HSBAĐT cho hoạt động KCB của bệnh viện.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Mô tả thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử của nhân viên y tế tại Bệnh viện
đa khoa Nông nghiệp Hà Nội năm 2020.

2.


Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử của nhân
viên y tế tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp Hà Nội năm 2020.

H
P

H

U


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một số khái niệm của nghiên cứu

1.1.1. Bệnh viện
Theo Bộ Y tế, Bệnh viện (BV) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức
khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: (1) Khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo cán
bộ; (3) Nghiên cứu khoa học; (4) Chỉ đạo tuyến; (5) Phòng bệnh; (6) Hợp tác quốc tế;
và (7) Quản lý kinh tế trong bệnh viện (13). Bộ máy tổ chức của BVĐK có giường bệnh
và chuyên khoa hạng I, II và III cũng được quy định cụ thể và do Giám đốc đề nghị cấp

H
P

cấp có thẩm quyền quyết định.


Bệnh viện đa khoa (BVĐK) hạng I là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc
Bộ Y tế hoặc UBND tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh
cho nhân dân một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Bệnh viện có đội ngũ nhân
viên y tế có trình độ chun mơn kỹ thuật cao, được trang bị hiện đại, có các chuyên

U

khoa sâu, cơ sở hạ tầng phù hợp (13).
1.1.2. Hồ sơ bệnh án

H

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ
tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương,
chính xác khách quan và khoa học. Được NVYT ghi lại các thông từ từ tên, tuổi, địa chỉ,
nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh từ quá
khứ đến hiện tại, bao gồm cả q trình chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y
tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh (14).
Hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết trên giấy và được sử dụng để lưu trữ
dữ liệu về người bệnh. Dữ liệu trong hồ sơ bệnh án lưu trên giấy thường xuyên gặp phải
những thiếu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các
nguyên nhân như NVYT hỏi thiếu người bệnh khi khai thông tin hay không thực hiện


5
đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức ghi chép và lưu trữ HSBA
(4). Hơn thế nữa, HSBA giấy thường khó quản lý, dữ liệu rời rạc dẫn tới thời gian tìm
kiếm thơng tin thường chậm hơn nhiều lần so với HSBAĐT và thậm chí nhiều thơng tin
trong đó khơng được tìm thấy (2).
1.1.3. Hồ sơ bệnh án điện tử

Hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT) là phiên bản số của hồ sơ bệnh án, được ghi
chép, hiển thị và lưu trữ bằng phương tiện điện tử, có cơ sở pháp lý và chức năng tương
đương bệnh án giấy quy định tại Luật KCB (1).

H
P

Các thành phần của HSBAĐT:


Thơng tin hành chính.



Thơng tin mở đầu của bệnh án, trong đó định dạng theo SOAP là thành

phần quan trọng nhất của HSBAĐT (15).

S (Subjective – Chủ quan) là các thơng tin chủ quan về tình trạng sức khỏe hoặc kế

U

hoạch điều trị của bệnh nhân liên quan tới những cảm xúc và ý tưởng của chính người
bệnh. Thông tin chủ quan được ghi nhận lại khi NVYT hỏi và bệnh nhân trả lời. Các

H

thông tin chủ quan bao gồm:



Lý do khám.



Bệnh sử.



Tiền sử cá nhân.



Tiền sử gia đình.



Tiền sử tiêm chủng.



Tiền sử xã hội (ma túy, rượu, thuốc lá).



Tình trạng bệnh hiện tại

O (Objective – Mục tiêu) là thông tin khách quan liên quan đến các dấu hiệu quan trọng
của bệnh nhân như thông tin về khám thực thể (Khám các cơ quan, khám mắt, khám tai



6
mũi họng) và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh
A (Assessment – Đánh giá) là đánh giá hợp nhất thông tin chủ quan và khách quan với
nhau dẫn đến tình trạng sức khỏe, lối sống hoặc chẩn đoán của bệnh nhân. Đánh giá bao
gồm một cái nhìn tổng quan về tiến triển của bệnh nhân kể từ lần khám cuối cùng theo
quan điểm của bác sĩ lâm sàng. Thông tin đánh giá bao gồm:


Triệu chứng và chẩn đốn chính



Tiến triển của bệnh nhân



Chẩn đốn phân biệt



Mơ tả cơ bản về bệnh nhân và tình trạng được trình bày

H
P

P (Plan – Kế hoạch) là kế hoạch liên quan đến dự định, quá trình và kết quả điều trị.


Thơng tin viện phí.




Các giấy cam kết và cho phép của người bệnh.



Lịch sử điều trị.



Ghi nhận diễn biến: cũng theo hướng SOAP.



Các chỉ định.



Điều trị thuốc.



Kết quả xét nghiệm.



Kết quả chẩn đốn hình ảnh.




Ghi nhận của điều dưỡng chăm sóc

U

H

HSBAĐT ứng dụng cơng nghệ thơng tin giúp lưu trữ, quản lý và theo dõi dọc
tồn bộ thơng tin khám, chữa bệnh của người bệnh với tất cả các lần KCB tại một cơ sở
y tế. HSBAĐT được tự động hóa và sắp xếp hợp lý theo quy trình làm việc của NVYT.
HSBAĐT cũng là nơi chứa thơng tin đầy đủ về quá trình điều trị của người bệnh cũng
như hỗ trợ các hoạt động khác liên quan đến cơng tác chăm sóc trực tiếp hay gián tiếp
qua các giao diện với người sử dụng, bao gồm cả sự hỗ trợ quyết định lâm sàng dựa trên
bằng chứng, quản lý chất lượng và báo cáo kết quả (2). HSBAĐT cũng có chức năng hỗ


7
trợ trong việc thu thập các dữ liệu liên quan khác như: Quản lý chất lượng bệnh viện, tài
chính, các báo cáo về đầu ra hoặc theo dõi các bệnh tật trong cộng đồng. Hơn thế nữa,
HSBAĐT dễ dàng trong truyền tải, trao đổi và kết nối thông tin trong toàn bộ các đơn vị
của một bệnh viện hay giữa các bệnh viện. Từ đó, HSBAĐT giúp bác sĩ cũng như người
bệnh chủ động hơn trong việc bảo vệ sức khỏe và chẩn đốn điều trị tại bất kì đâu.
Việc quản lý HSBA bao gồm quy định về các quy trình bao gồm quy định về
kiểm tra hồn thiện hồ sơ, nộp hồ sơ, kiểm tra thực hiện quy chế ghi chép và khắc phục
nếu chưa đạt yêu cầu, quy định về lưu hồ sơ, quy định về bảo mật và quy định về khai
thác sử dụng, v.v… HSBAĐT sẽ giúp cho quy trình quản lý HSBA dễ dàng và đơn giản

H
P

hơn.


Việc hồn chỉnh hệ thống thơng tin bệnh viện (HIS), tiến đến xây dựng và triển
khai bệnh án điện tử là yêu cầu thiết yếu trong quản lý thông tin tại các bệnh viện.
HSBAĐT không chỉ là chuyển hồ sơ giấy sang hồ sơ số, điều quan trọng hơn là tích hợp
nhiều tiện ích cho bác sĩ, điều dưỡng và cả nhà quản lý nhằm tăng hiệu quả điều trị và

U

tăng an tồn cho người bệnh. Hiện nay, có 8 cấp độ của bệnh án điện tử được thống nhất
trên toàn cầu (theo HIMSS Analytics Electronic Medical Record Adoption Model).

H

1.1.4. Một số khái niệm cơ bản khác

Máy chủ (server): Là máy tính có chức năng cung cấp các dịch vụ như truy cập
đến các tập tin dữ liệu, các chương trình, các thiết bị ngoại vi, phục vụ cho máy tính trạm
trong một mạng lưới.

Máy trạm (workstation): Là máy tính truy cập đến máy chủ để sử dụng các
thơng tin và dữ liệu.
Mạng nội bộ (LAN): Là mạng tập trung nhiều máy (từ 2 máy trở lên) được nối
với nhau để trao đổi dữ liệu, chia sẻ thông tin và các thiết bị ngoại vi.
Quản trị mạng (Network Administration): Q trình điều khiển mạng dữ liệu
để tăng tính hiệu quả và hiệu năng của mạng.


8
Cơ sở dữ liệu (Database): Là một tập hợp thông tin có cấu trúc hoặc một tập hợp
liên kết các dữ liệu.

Hệ quản trị cơ sở dữ liệu (Database Management System): Là hệ thống được
thiết kế để quản trị một cơ sở dữ liệu, hỗ trợ khả năng lưu trữ, sửa chữa, xóa và tìm kiếm
thơng tin trong cơ sở dữ liệu.
Chữ ký điện tử: được tạo lập dưới dạng từ, chữ, số, ký hiệu, âm thanh hoặc các
hình thức khác bằng phương tiện điện tử, gắn liền hoặc kết hợp một cách logic với thơng
điệp dữ liệu, có khả năng xác nhận người ký thông điệp dữ liệu và xác nhận sự chấp

H
P

thuận của người đó đối với nội dung thông điệp dữ liệu được ký.

Chữ ký số: là một dạng chữ ký điện tử được tạo ra bằng sự biến đổi một thông
diệp dữ liệu sử dụng hệ thống mật mã khơng đối xứng theo đó người có được thơng điệp
dữ liệu ban đầu và khóa cơng khai của người ký có thể xác định được chính xác.
Hồ sơ bệnh án số hóa: hồ sơ bệnh án điện tử có sử dụng chữ ký số và được in ra

U

lưu trữ dưới dạng văn bản.

Tiêu chuẩn HL7 (Health Level 7): Là tiêu chuẩn quốc tế cung cấp giao thức
chuẩn về quản lý, trao đổi và tích hợp dữ liệu y tế giữa các hệ thống thông tin y tế nhằm

H

hỗ trợ các hoạt động y tế (16).

Tiêu chuẩn hình ảnh số và truyền tải trong y tế (DICOM – Digital Imaging
and Communications in Medicine): Là tiêu chuẩn quốc tế xác định giao thức trao đổi,

lưu trữ, xử lý, thu hoặc nhận, in ấn và chia dữ liệu hình ảnh số giữa các thiết bị y tế và
hệ thống thông tin y tế (16).
Tiêu chuẩn ISO/IEEE 11703: Là bộ tiêu chuẩn kết hợp bởi các tiêu chuẩn quốc
tế: ISO (Tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa – Intenational Organization for
Standardization), IEEE (Viện kỹ sư điện và điện tử - Institute of Electrical and
Electronics Engineers) và CEN (Ủy ban tiêu chuẩn Châu Âu – European Committee for
Standardization) nhằm xác định giao thức kết nối, liên thông và trao đổi dữ liệu giữa các


9
ứng dụng và thiết bị y tế (17).
Tiêu chuẩn SDMX: Là tiêu chuẩn quốc tế ISO/TS 17369:2005 hỗ trợ trao đổi và
chia sẻ dữ liệu, siêu dữ liệu thống kê giữa các đơn vị, tổ chức.
Tiêu chuẩn SDMX-HD: Là tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới xây dựng dựa
trên tiêu chuẩn SDMX hỗ trợ các cơ sở y tế trao đổi và chia sẻ các chỉ số, siêu dữ liệu
thống kê trong lĩnh vực y tế (17).
1.2.

Lợi ích của hồ sơ bệnh án điện tử

1.2.1. Lịch sử phát triển của Hồ sơ bệnh án điện tử

H
P

HSBA đầu tiên được biết đến là hồ sơ phát triển bởi Hyppocrates trong thế kỷ thứ
5 trước công nguyên. HSBA gồm hai mục tiêu là phản ánh chính xác diễn biến của bệnh
và cho biết nguyên nhân của bệnh. Hai mục tiêu này vẫn còn phù hợp đến tận ngày nay.
Trước đây, HSBA truyền thống được lưu trữ trên giấy tờ và sổ sách gồm các thông tin
về người bệnh từ thời điểm làm thủ tục nhập viện đến khi xuất viện. Việc này gây ra rất


U

nhiều bất cập như lượng thông tin lưu trữ q lớn, tìm kiếm khó khăn, đặc biệt là hạn
chế trong chia sẻ thông tin giữa các khoa trong bệnh viện hoặc giữa các bệnh viện.

H

HSBAĐT với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin giúp truy cập thơng tin nhanh,
hỗ trợ cơng tác chẩn đốn, thống kê và nghiên cứu khoa học của các chuyên khoa, giảm
thiểu tài liệu lưu trữ hàng năm cho hệ thống bệnh viện, hỗ trợ tối đa các bác sĩ trong việc
nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe người bệnh. Đồng thời,
HSBAĐT cung cấp chức năng bổ sung như các giao tiếp tương tác với các bác sĩ lâm
sàng, tập hợp các yêu cầu, y lệnh hợp lý, các chu trình diễn tiến điều trị và hỗ trợ tối đa
cho bác sĩ. Tất cả các chức năng này không thể thực hiện được hoặc mất nhiều thời gian
tra cứu với hệ thống bệnh án ghi chép trên giấy (18). Đến năm 1960, HSBAĐT đầu tiên
xuất hiện ở những nước có nền cơng nghệ thơng tin (CNTT) và y tế phát triển. Năm 1965
có ít nhất 73 bệnh viện cùng các dự án hệ thông tin lâm sàng và 28 dự án về lưu trữ, truy
vấn tài liệu y học và các thông tin lâm sàng liên quan khác đã được tiến hành (19). Đến


10
nay, HSBAĐT đã trở thành nhu cầu cần thiết để theo dõi hồ sơ sức khỏe của con người.
1.2.2. Lợi ích của Hồ sơ bệnh án điện tử
HSBAĐT mang lại rất nhiều lợi ích cho người bệnh và cơ sở y tế. Với một bệnh
viện, việc ứng dụng HSBAĐT là một tiêu chí quan trọng giúp cải thiện chất lượng dịch
vụ và tăng cường cơng tác chăm sóc người bệnh.
Với người bệnh, HSBAĐT giúp người bệnh truy cập được thông tin của mình
mọi lúc, mọi nơi mà khơng phải lưu trữ bất cứ loại giấy tờ hay bệnh án như kết quả chẩn
đốn, xét nghiệm, siêu âm,… Người bệnh khơng phải lo lắng làm mất kết quả xét nghiệm


H
P

và không phải hoang mang nếu không đọc được chữ viết của bác sĩ. Mỗi người bệnh có
một tài khoản có thể xem thơng tin HSBA của mình và đặt lịch khám với bệnh viện.
HSBAĐT cũng giúp giảm thiểu thời gian chờ đợi và thủ tục rườm rà cho người bệnh
và người nhà người bệnh khi tất cả các khâu từ tiếp nhận thơng tin đến chẩn đốn, kê
đơn thuốc của NVYT đều được số hóa, cập nhật theo quy trình chuẩn. Đánh giá tại Bệnh

U

viện Việt Pháp cho thấy thời gian chờ mua thuốc giảm được hơn 30 phút xuống chỉ còn
10 phút; thời gian làm thủ tục xuất viện chỉ còn 15 phút so với 2 đến 4 giờ trước khi áp
dụng HSBAĐT (9). Người bệnh cũng khơng cịn than phiền về chữ bác sĩ xấu, khó đọc,

H

nay nhờ áp dụng mơ hình quản lý bằng CNTT mà đơn thuốc được in từ máy vi tính dễ
nhìn, dễ đọc, lãnh đạo bệnh viện lại dễ dàng quản lý việc kê đơn thuốc nhằm giảm tình
trạng kê đơn khơng hợp lý (2).
Với NVYT, HSBAĐT giúp:


Dễ dàng tra cứu, cập nhật và theo dõi diễn tiến của người bệnh thông

qua theo dõi nhanh chóng và liên tục từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoàn toàn trên hệ
thống mạng ở bất cứ đâu và bất cứ thời điểm nào. HSBAĐT giúp liên kết với tất cả khoa
phòng trong bệnh viện với thông tin người bệnh được quản lý bằng mã số. Các thông tin
lưu trữ thông tin người bệnh một cách chi tiết và có hệ thống giúp NVYT tra cứu được

lịch sử các lần khám và điều trị của người bệnh bao gồm khám bệnh, thuốc, chỉ định cận


11
lâm sàng, phẫu thuật, thủ thuật…


Truyền tải dữ liệu nhanh chóng giúp tăng kết nối, nâng cao khả năng

tương tác và chia sẻ thông tin giữa các NVYT với nhau để cùng đánh giá và thảo luận
một trường hợp bệnh lý đặc biệt nào đó để có kết quả chẩn đốn chính xác, khơng mang
tính chủ quan (20).


Tránh được các chỉ định trùng lặp do theo dõi được lịch sử khám và điều

trị, bác sỹ hạn chế được các dịch vụ cận lâm sàng không cần thiết, giảm bớt gánh nặng
liên quan đến các chi phí chăm sóc sức khỏe của người bệnh. Ứng dụng Hệ thống hỗ trợ
quyết định lâm sàng (CDSS) trong HSBAĐT giúp giảm gần 1/4 chỉ định chụp cộng

H
P

hưởng từ cột sống, sọ não và CT-Scanner xoang giúp tiết kiệm được khoảng 5,7 triệu đô
la chi phí cho việc giảm chỉ định cận lâm sàng khơng cần thiết (21).


Hỗ trợ quyết định lâm sàng thông qua hệ thống lưu trữ chi tiết giúp NVYT

đưa ra kết quả chẩn đốn và phương thức điều trị chính xác cũng như hạn chế việc chỉ

định các xét nghiệm không cần thiết. HSBAĐT hỗ trợ hiệu quả trong việc đưa ra các

U

quyết định lâm sàng và nâng cao chất lượng chăm sóc cũng như đáp ứng sự hài lịng của
người bệnh (21).


Hỗ trợ quản lý cho lãnh đạo bệnh viện thơng qua việc giám sát q trình

H

điều trị và chun môn dễ dàng tới từng NVYT như sự tuân thủ quy trình điều trị và
phác đồ, chỉ định thuốc. HSBAĐT cũng cung cấp nhanh các báo cáo hoạt động KCB, tài
chính và vật tư tiêu hao. Thơng qua các ứng dụng hiện đại như Hệ trợ giúp quyết định
lâm sàng và các hệ thống giám sát, cảnh báo, HSBAĐT giúp giảm các sự cố y khoa liên
quan đến chuyên môn (22). HSBAĐT giúp đưa ra các số liệu chính xác và nhanh chóng
cho nhà quản lý về các loại bệnh từ đó giúp quản lý hiệu quả và đầy đủ tồn diện (22).
HSBAĐT cũng giúp tinh giản các quy trình làm việc từ đó tiết kiệm được thời gian trong
KCB.


12
1.3.

Ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử

1.3.1. Quy định về Hồ sơ bệnh án điện tử
Hoàn chỉnh hệ thống thông tin bệnh viện (Hospital Information System - HIS)
với việc xây dựng và triển khai HSBAĐT là hướng đi và xu thế khách quan đối với các

bệnh viện tại Việt Nam. HSBAĐT không chỉ là chuyển từ HSBA giấy sang HSBA số mà
quan trọng hơn là tích hợp thêm các tiện ích giúp NVYT và lãnh đạo ứng dụng có hiệu
quả trong tăng cường chất lượng điều trị và an toàn người bệnh. Tại Việt Nam, ngày
29/12/2017, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 54/2017/TT-BYT (sau đây gọi tắt là Thơng

H
P

tư 54) về Bộ tiêu chí ứng dụng cơng nghệ thông tin và hướng dẫn xác định mức ứng
dụng công nghệ thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (8). Thơng tư bao gồm 08
nhóm tiêu chí về ứng dụng công nghệ thông tin là Hạ tầng, phần mềm quản lý điều hành,
HIS, RIS-PACS, LIS, phi chức năng, bảo mật và an tồn thơng tin, EMR được quy định
tại Phụ lục I Thơng tư này. Tiếp đó, ngày 28/12/2018, Bộ Y tế ban hành Thông tư số
46/2018/TT-BYT về quy định HSBAĐT có hiệu lực từ 01/03/2019 (sau đây gọi tắt là

U

Thơng tư 46), trong đó cơng nhận tính pháp lý của HSBAĐT, quy định nguyên tắc thực
hiện, quản lý và lộ trình triển khai HSBAĐT của các cơ sở KCB tại Việt Nam (1).

H

1.3.2. Cấp độ ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử
Mức độ tích hợp các cơng cụ tiện ích vào HSBAĐT được chia thành 8 cấp độ như
sau (23):

Bệnh án điện tử cấp 0: Chưa tích hợp ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao
gồm xét nghiệm, thuốc và chẩn đốn hình ảnh vào bệnh án điện tử.
Bệnh án điện tử cấp 1:
 Tích hợp cả ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao gồm xét nghiệm, thuốc

và chẩn đốn hình ảnh vào bệnh án điện tử.
 Hệ thống PACS được bổ sung đầy đủ có thể cung cấp hình ảnh cho các bác
sĩ lâm sàng thông qua mạng nội bộ và thay thế tất cả các hình ảnh dựa trên


13
phim. Ngoài ra, hệ thống lưu trữ trung tâm chẩn đốn hình ảnh khơng
DICOM cũng có sẵn.
Bệnh án điện tử cấp 2:
 Các hệ thống phụ trợ lâm sàng được kích hoạt với khả năng tương tác nội
bộ bằng cách cung cấp dữ liệu cho kho lưu trữ dữ liệu lâm sàng riêng lẻ CDR (Clinical Data Repository) hoặc kho lưu trữ được tích hợp đầy đủ dữ
liệu cung cấp quyền truy cập liền mạch từ một giao diện người dùng để
xem xét tất cả các y lệnh, kết quả xét và hình ảnh X quang và hình ảnh tim

H
P

mạch.

 Các kho lưu trữ dữ liệu/CDR chứa thuật ngữ y khoa có kiểm sốt và xác
minh y lệnh được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng - CDS
(clinical decision support) để kiểm tra xung đột thô.

 Thơng tin từ các hệ thống chẩn đốn hình ảnh có thể được liên kết với

U

CDR ở giai đoạn này.

 Các chính sách và năng lực bảo mật cơ bản đáp ứng quyền truy cập vật lý,

chấp nhận quyền sử dụng, bảo mật di động, mã hóa, chống vi-rút/chống

H

phần mềm độc hại và chống phá hủy dữ liệu.
Bệnh án điện tử cấp 3:

 50% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng
công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc)
được triển khai và tích hợp với CDR.
 Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy
tắc 50%. Triển khai hồ sơ quản lý thuốc điện tử - EMAR (Electronic
Medication Administration Record)
 Kiểm soát truy cập dựa trên vai trò của người điều dưỡng RBAC (Rolebased access control) được triển khai.


14
Bệnh án điện tử cấp 4:
 50% tất cả các y lệnh được nhập trên máy vi tính - CPOE (Computerized
Practitioner Order Entry) bởi bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào được cấp phép ra
y lệnh. CPOE được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS)
để kiểm tra xung đột thô, và các y lệnh được thêm vào trường dữ liệu điều
dưỡng và trường dữ liệu lâm sàng CDR.
 Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng khơng địi hỏi quy
tắc 50%.

H
P

 90% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng

công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc)
được triển khai và tích hợp với CDR (khơng bao gồm khoa cấp cứu).
 Nếu dữ liệu cộng đồng sẵn có, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập vào cơ
sở dữ liệu bệnh quốc gia hoặc khu vực để hỗ trợ ra quyết định (ví dụ: thuốc,
hình ảnh, tiêm chủng, kết quả xét, v.v.).

U

 Trong thời gian EMR bị gián đoạn, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập dữ
liệu về dị ứng của người bệnh, chẩn đoán, thuốc men và kết quả xét

H

nghiệm. Hệ thống phát hiện xâm nhập mạng tại chỗ vẫn phát hiện được
các cuộc xâm nhập mạng.

 Điều dưỡng được CDS hỗ trợ dựa vào các phác đồ điều trị dựa trên bằng
chứng (ví dụ: điểm đánh giá rủi ro được kích hoạt khi điều dưỡng chuẩn
bị thực hiện nhiệm vụ).
Bệnh án điện tử cấp 5:
 Ghi chép hồ sơ bệnh án điện tử của bác sĩ được hỗ trợ bởi các mẫu có cấu
trúc và dữ liệu riêng biệt được triển khai ít nhất 50% (ví dụ: ghi chú tiến
bộ, ghi chú tư vấn, tóm tắt xuất viện, danh sách các vấn đề/chẩn đoán, v.v.).
Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng khơng địi hỏi


15
quy tắc 50%.
 Bệnh viện có thể theo dõi và ghi nhận về hoàn thành nhiệm vụ đúng thời
gian của điều dưỡng.

 Hệ thống ngăn chặn xâm nhập luôn sẵn sàng, khơng chỉ để phát hiện mà
cịn ngăn chặn được sự xâm nhập. Các thiết bị di động của bệnh viện được
nhận dạng và ủy quyền hợp lệ hoạt động trên mạng và có thể bị biến mất
nếu bị đánh cắp.
Bệnh án điện tử cấp 6:

H
P

 Công nghệ sử dụng đạt được một quy trình khép kín để quản lý thuốc, sản
phẩm máu và sữa mẹ (từ ngân hàng sữa mẹ), và thu thập và theo dõi mẫu
máu. Các quy trình khép kín này được thực hiện đầy đủ ở 50% của toàn
bệnh viện. Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng
khơng địi hỏi quy tắc 50%.

U

 EMAR và công nghệ đang sử dụng được triển khai và tích hợp với CPOE,
nhà thuốc và hệ thống phịng thí nghiệm để tối ưu hóa kết quả và an tồn
trong các quy trình chăm sóc.

H

 CDS ở mức chuyên sâu được sử dụng nhằm đảm bảo “5 đúng” trong quản
lý thuốc và những đúng khác đối với sản phẩm máu, và sữa mẹ và quy
trình xử lý mẫu máu xét nghiệm.
 Ít nhất một áp dụng CDS chuyên sâu cung cấp hướng dẫn được kích hoạt
bởi hồ sơ của bác sĩ liên quan đến cảnh báo sai lệch và tuân thủ (ví dụ:
đánh giá rủi ro thuyên tắc tĩnh mạch kích hoạt hướng dẫn điều trị về tắc
mạch phù hợp).

 Chính sách bảo mật thiết bị di động được áp dụng cho các thiết bị do người
dùng sở hữu. Bệnh viện tiến hành đánh giá rủi ro an ninh hàng năm và báo
cáo cho cơ quan quản lý.


16
Bệnh án điện tử cấp 7:
 Bệnh viện khơng cịn sử dụng các biểu đồ giấy để cung cấp và quản lý
chăm sóc người bệnh và có hỗn hợp dữ liệu riêng biệt, hình ảnh tài liệu và
hình ảnh y tế trong môi trường EMR.
 Kho dữ liệu được sử dụng để phân tích các mơ hình của dữ liệu lâm sàng
phục vụ cải thiện chất lượng chăm sóc, an toàn cho người bệnh và hiệu quả
cung cấp dịch vụ chăm sóc.
 Thơng tin lâm sàng có thể được chia sẻ dễ dàng thông qua các giao dịch

H
P

điện tử được tiêu chuẩn hóa (ví dụ: Continuity of Care Document - CCD)
với tất cả mọi người có thẩm quyền điều trị cho người bệnh hoặc trao đổi
thơng tin sức khỏe (ví dụ, các bệnh viện khơng liên quan khác, phịng khám
ngoại trú, chủ lao động, người trả tiền và người bệnh trong một mơi trường
chia sẻ dữ liệu).

 Tính liên tục của dữ liệu cho tất cả các dịch vụ của bệnh viện (ví dụ: người

U

bệnh nội trú, ngoại trú, cấp cứu và với bất kỳ phòng khám ngoại trú thuộc
sở hữu hoặc quản lý nào).


H

 Toàn bộ ghi chép trên hồ sơ bệnh án điện tử (CPOE) của thầy thuốc đạt
90% (không bao gồm khoa cấp cứu) và các quy trình theo vịng kín đã đạt
95% (khơng bao gồm khoa cấp cứu).
1.4.

Thực trạng ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1. Ứng dụng Hồ sơ bệnh án điện tử trên thế giới
HSBAĐT đã được triển khai và ứng dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Về phân loại các chức năng của HSBAĐT, Jha và cộng sự đưa ra 24 chức năng (phân
loại là cơ bản và nâng cao) của phần mềm HSBAĐT được chia vào 4 nhóm ứng dụng là
(1) Quản lý thông tin người bệnh (Electronic clinical documentation); (2) Kiểm tra thông
tin thăm khám (Results review); (3) Kiểm tra Y lệnh (CPOE); và (4) Hỗ trợ ra quyết định