BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN

H
P

CỦA BỐN KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 60.72.07.01

TP. Hồ Chí Minh,2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ THỊ NGỌC HÂN

H
P

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN
CỦA BỐN KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 60.72.07.01

H

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.NGUYỄN VĂN KHÔI

TP. Hồ Chí Minh, 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi gởi lời cảm ơn đến:
Ban giám hiệu, thầy, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng- Trường Đại học
Nguyễn Tất Thành đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương
trình học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Phòng Kế hoạch tổng hợp và tập thể khoa
Điều trị theo yêu cầu ( Trại 6) đã tạo điều kiện cho tơi tham gia khóa học và giúp đở tơi
trong q trình thu thập số liệu.
Đăc biệt xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS. TS. BS Nguyễn Văn Khôi và
Ths. Nguyễn Thị Kim Ngân đã tận tình hướng dẫn tơi trong suốt q trình hồn thành

H

P

luận văn.

Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và tập thể lớp cao học QLBV khóa 8
đã động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Xin trân trọng cám ơn!

U

Tp. Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2017

H

Lê Thị Ngọc Hân


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................... i
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ................................................................................ ii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... iii
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 4
1.1. Chất lƣợng hồ sơ bệnh án .................................................................................. 4
1.1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án .............................................................................. 4
1.1.2. Chất lượng hồ sơ bệnh án................................................................................. 4

H
P


1.1.3. Thành phần của HSBA...................................................................................... 4
1.1.4. Ý nghĩa của việc lưu trữ HSBA ......................................................................... 5
1.1.5. Quy chế làm HSBA, kê đơn thuốc điều trị ........................................................ 6
1.2. Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ............................................................................................ 10

U

1.2.1. Một số văn bản qui định ghi chép HSBA của Bộ Y tế .................................... 10
1.2.2.Phát triển hồ sơ bệnh án điện tử tại Việt Nam trong các cơ sở khám bệnh, chữa

H

bệnh ........................................................................................................................... 10
1.2.3. Một số văn bản về nâng cao chất lượng HSBA của Bệnh viện Chợ Rẫy ....... 11
1.3. Một số nghiên cứu về HSBA trên thế giới và tại Việt Nam ............................ 12
1.3.1. Thực trạng ghi chép HSBA ............................................................................. 12
1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA ................................ 14
1.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu ...................................................................... 16
1.5. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu ........................................................ 17
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 19
2.1.1. Nghiên cứu định lượng ................................................................................... 19
2.2.2. Nghiên cứu định tính ...................................................................................... 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................... 19


2.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 19
2.4. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu................................................................. 19

2.4.1. Định lượng ...................................................................................................... 19
2.4.2. Định tính ......................................................................................................... 21
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 21
2.5.1. Định lượng ...................................................................................................... 21
2.5.2. Định tính ......................................................................................................... 22
2.6. Các biến số nghiên cứu .................................................................................... 22
2.6.1. Biến định lượng .............................................................................................. 22
2.6.2. Cách tính điểm ................................................................................................ 38
2.6.3. Các chủ đề nghiên cứu định tính .................................................................... 38

H
P

2.7. Phƣơng pháp phân tích số liệu ........................................................................ 39
2.7.1. Nghiên cứu định lượng ................................................................................... 39
2.7.2. Nghiên cứu định tính ...................................................................................... 39
2.8. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 39
2.9. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................. 40

U

2.10. Biện pháp khắc phục ...................................................................................... 40
Chƣơng 3 KẾT QUẢ .............................................................................................. 42
3.1. Thông tin hành chính ....................................................................................... 42

H

3.1.1. Phân bố HSBA theo đối tượng khám chữa bệnh: ........................................... 42
3.1.2. Phân bố HSBA theo số ngày điều trị .............................................................. 42
3.1.3. Số lượng Bác sĩ và Điều dưỡng được ghi nhận trong một HSBA .................. 43

3.2. Chất lƣợng HSBA của bốn khoa thuộc khối Nội tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm
2017 .......................................................................................................................... 43
3.2.1. Chất lượng ghi chép phần Thông tin chung ................................................... 43
3.2.2. Chất lượng ghi chép phần Bệnh án. ............................................................... 47
3.2.3. Chất lượng ghi chép phần Tổng kết bệnh án. ................................................. 49
3.2.4. Chất lượng ghi chép phần Các nội dung bên trong HSBA ............................ 50
3.2.5. Đánh giá chung về HSBA ............................................................................... 53


3.3. Một số yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép HSBA chungcủa bốn khoa
thuộc khối Nội .......................................................................................................... 53
3.3.1. Mối liên quan giữa chất lượng ghi chép HSBA chungvới một số Thơng tin hành
chính.......................................................................................................................... 53
3.3.2. Mối liên quan giữa chất lượng ghi chép HSBA chung với Khoa cho ra viện 55
3.4. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng HSBA của bốn khoa thuộc khối Nội tại
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 ................................................................................. 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN............................................................................................ 62
4.1. Chất lƣợng thông tin HSBA của bốn khoa thuộc khối Nội tại Bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2017........................................................................................................... 62
4.2. Một số yếu tố liên quan đến chất lƣợng HSBA của bốn khoa thuộc khối Nội tại

H
P

Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 ................................................................................. 66
4.3. Một số yếu tố hạn chế của nghiên cứu ............................................................ 69
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 74


U

PHỤ LỤC ................................................................................................................. 77

H


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

BYT

: Bộ Y tế

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe


ĐD

: Điều dưỡng

ĐTV

: Điều tra viên

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

KCB

: Khám chữa bệnh

KHTH

: Kế hoạch tổng hợp

NVYT

: Nhân viên y tế

PVS

: Phỏng vấn sâu

TLN


: Thảo luận nhóm

H
P

H

U


ii

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình hoạt động KCB của Bệnh viện Chợ Rẫy .............................. 18
Bảng 3.1. Số lƣợng Bác sĩ và Điều dƣỡng đƣợc ghi nhận trong một HSBA ........ 43
Bảng 3.2 . Chất lƣợng ghi chép các mục Thơng tin hành chính .......................... 43
Bảng 3.3 . Chất lƣợng ghi chép các mục Chẩn đoán và Kết quả điều trị ............. 46
Bảng 3.4. Chất lƣợng ghi chép các mục trong phần Bệnh án............................... 47
Bảng 3.5. Đánh giá chung phần Bệnh án .............................................................. 48

H
P

Bảng 3.6. Đánh giá chung phần Tổng kết bệnh án ............................................... 50
Bảng 3.7. Thực trạng ghi chép phần Các nội dung bên trong HSBA................... 50
Bảng 3.8. Đánh giá chung phần Các nội dung bên trong HSBA.......................... 52
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chất lƣợng ghi chép HSBA chung với một số

U


Thông tin Hành chính ............................................................................................. 54
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chất lƣợng ghi chép HSBA chung với Khoa cho

H

ra viện ....................................................................................................................... 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố HSBA theo đối tƣợng khám chữa bệnh ............................. 42
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ ghi chép đạt các mục Quản lý ngƣời bệnh ............................... 45
Biểu đồ 3.3. Đánh giá phần Thông tin chung ........................................................ 47
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ghi chép đạt các mục trong phần Tổng kết bệnh án ................ 49
Biểu đổ 3.5. Đánh giá chung chất lƣợng ghi chép HSBA ..................................... 53


iii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang “Đánh giá chất lƣợng thông tin hồ sơ bệnh án của
bốn khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 và các yếu tố liên quan ” được tiến
hành theo phương pháp định lượng kết hợp định tính với hai mục tiêu: (1) Mơ tả
chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy năm
2017 và (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án bốn
khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017. Thông tin định lượng được
thu thập từ 220 HSBA xuất viện trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2017
thuộc bốn khoa đại diện cho khối Nội. Thơng tin định tính được thu thập từ 7 cuộc

H

P

phỏng vấn sâu và 2 cuộc thảo luận nhóm với đối tượng là đại diện của bệnh viện và
các khoa tham gia nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ HSBA ghi đạt
tất cả các mục là 73,2%. Các lỗi phổ biến là viết tắt, thông tin ghi chung chung và
không thống nhất giữa điều dưỡng và bác sĩ… Nghiên cứu đã tìm thấy mối liên
quan giữa số lượng điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh và khoa cho ra viện

U

với chất lượng ghi chép HSBA chung (p<0,05). Một số yếu tố khác như BHYT, số
ngày điều trị, số lượng bác sĩ tham gia điều trị khơng có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê với chất lượng HSBA. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy sự quan tâm

H

chỉ đạo của Ban Giám đốc, công tác kiểm tra giám sát thường và công tác đào tạo,
tập huấn là những yếu tố thuận lợi giúp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA; tình
trạng quá tải, sự thiếu hụt nhân lực, biểu mẫu ghi chép chưa phù hợp là những yếu
tố khó khăn có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Từ kết quả trên, chúng
tôi đưa ra một số khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng HSBA của bệnh viện:
bệnh viện và các khoa cần đẩy mạnh hơn nữa công tác kiểm tra, giám sát HSBA;
nâng cao hoạt động phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng trong công tác làm HSBA;
tăng cường tập huấn nâng cao kỹ năng làm HSBA cho bác sĩ, điều dưỡng; đề xuất
các biểu mẫu ghi chép HSBA phù hợp với đặc thù của bệnh viện và có biện pháp
giảm tải cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng của bệnh viện.


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án là một trong những tài liệu pháp lý liên quan đến quá trình
khám chữa bệnh của người bệnh, được lưu trữ tại kho hồ sơ thuộc phòng Kế hoạch
tổng hợp bệnh viện. Ghi chép, giám sát, kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án là một
trong những nhiệm vụ quan trọng của cán bộ quản lý bệnh viện và là một trong
những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý người bệnh. Một
trong những tiêu chí quan trọng trong công tác kiểm tra bệnh viện hàng năm là việc
thực hiện “Quy chế về chẩn đoán, làm hồ sơ và kê đơn điều trị” được Bộ Y tế quy
định tại “Quy chế bệnh viện” ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT

H
P

ngày 19/9/1997 [2] nhằm đảm bảo những nguyên tắc chuyên môn trong khám chữa
bệnh, kê đơn điều trị, và nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, chất lượng chăm sóc
và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, góp phần nâng cao chất lượng chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh.

Hồ sơ bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay sau khi người bệnh nhập

U

viện điều trị nội trú, ghi chép lại tất cả các thông tin có liên quan đến người bệnh,
diễn biến tình trạng bệnh, các kết quả xét nghiệm, chỉ định chế độ chăm sóc và điều
trị, là tài liệu bệnh viện cần lưu trữ ít nhất 10 năm [2]. Hồ sơ bệnh án có vai trị là

H

bằng chứng thể hiện chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, chất lượng công
tác khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong công tác quản lý người bệnh, thống

kê mơ hình bệnh tật, lập kế hoạch và định hướng phát triển bệnh viện. Do vậy các
bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm đến việc triển khai thực hiện nghiêm
túc “Quy chế chẩn đoán, kê đơn thuốc và điều trị”. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng
ghi chép bệnh án khơng đúng quy định còn xảy ra nhiều nơi, một số lỗi hành chính
như sai tên, tuổi người bệnh hoặc lỗi chuyên mơn như ghi chép khơng đầy đủ q
trình điều trị người bệnh, cho thuốc khơng đúng quy định, đây có thể là những
nguyên nhân khách quan hoặc chủ quan của nhân viên y tế [6][7][9].
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy hồ sơ bệnh án có vai trị quan trọng
trong việc cung cấp chất lượng điều trị, chế độ chăm sóc, lập kế hoạch, cung cấp
thơng tin liên tục về quá trình điều trị của người bệnh, những lần điều trị bệnh tật


2

trước đây và hiện tại những thông tin chung của người bệnh. Ở nước ta hiện nay,
bước đầu có một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
như nghiên cứu của Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2013 hay
nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện đa khoa Hưng Yên năm 2011. Các
nghiên cứu trên đã tìm ra được yếu tố liên quan giữa hồ sơ bệnh án của người bệnh
có bảo hiểm y tế, hoặc chất lượng hồ sơ bệnh án đã được cải thiện rõ rệt sau can
thiệp [9][10].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, qui chế quản lý, chất lượng ghi chép HSBA đã và đang
được Ban giám đốc và các khoa phòng đặc biệt quan tâm. Tổng số HSBA nội trú
năm 2016 của bệnh viện là 126.959 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế

H
P

(BHYT) là 88.603 HSBA. Mỗi tháng xuất viện khoảng 10.000 hồ sơ bệnh án. Hiện
tại, Bệnh viện chỉ có thể kiểm tra 10% hồ sơ bệnh án/tháng. Vì vậy, thực trạng chất

lượng HSBA nói chung chưa được giám sát và đánh giá chính xác. Theo kết quả
thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quý năm 2016 của BHYT tại Bệnh
viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện

U

quy chế làm HSBA [5]. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh
thất thốt tài chính cho Bệnh viện, việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan
trọng. Để có được cái nhìn tổng qt về việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các

H

yếu tố liên quan tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá chất lƣợng thông tin hồ sơ bệnh án của bốn khoa tại Bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2017 và các yếu tố liên quan ”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả chất lượng thông tin hồ sơ bệnh án bốn khoa thuộc khối Nội của
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án
bốn khoa thuộc khối Nội của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017.

H
P

H


U


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chất lƣợng hồ sơ bệnh án
1.1.1. Khái niệm về Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là tài liệu pháp lý
y khoa được cán bộ y tế xây dựng ngay khi người bệnh nhập viện. Mỗi người bệnh
chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh [13]. HSBA gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chi, nghề nghiệp, tình trạng sức

H
P

khỏe, các triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hồn cảnh gia đình của người
bệnh. Ngồi ra các biểu hiện bình thường và khơng bình thường của người bệnh
cũng được phát hiện để ghi trong HSBA qua quá trình thăm khám tại các cơ sở y tế.
HSBA cịn là cơng cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện
hoặc điều trị ngoại trú một số bệnh mạn tính [2][13].
1.1.2. Chất lƣợng hồ sơ bệnh án

U

Hiện tại Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm về chất lượng của HSBA, tuy nhiên
BYT đã ban hành quy chế về làm HSBA, kê đơn điều trị trong Quyết định số

H


1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về “Quy chế bệnh viện”. Tại Quyết định này,
quy định HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau “được ghi
đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thơng tin chính xác và khách quan; đảm
bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và
chăm sóc người bệnh) và có hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ
đọc” [2] .
1.1.3. Thành phần của HSBA
Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 quy
định 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau như
nội, ngoại, sản, nhi, truyền nhiễm, mắt, răng hàm mặt [3], nhưng HSBA nào cũng
bao gồm các thành phần sau:


5

a) Phần hành chính:
- Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA: mã nhập viện,
mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện.
- Những thơng tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ,
số điện thoại để liên hệ.
- Những thơng tin liên quan đến viện phí, phiếu cơng khai thanh tốn, các
hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao, chi phí sử dụng dịch vụ.
- Thơng tin từ tuyến trước: giấy chuyển tuyến, giấy giới thiệu, giấy ra viện,
giấy hẹn khám lại [3].
b) Phần chuyên môn

H
P


- Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi
sinh, sinh hóa, điện tim, siêu âm can thiệp.
- Phiếu thử thuốc kháng sinh.
- Phiếu truyền máu.
- Phiếu thủ thuật.

U

- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ.

- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân.

- Tờ điều trị, phiếu sơ kết bệnh án điều trị 15 ngày, biên bản sử dụng thuốc

H

dấu sao, biên bản kiểm thảo tử vong [3].
1.1.4. Ý nghĩa của việc lƣu trữ HSBA

HSBA là tài liệu đóng vai trị quan trọng trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, được quy định riêng về lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về
chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Nó vừa được xem như
cơng cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc quản lý
người bệnh điều trị ngoại trú. HSBA cịn cung cấp thơng tin giúp cho các thầy thuốc
theo dõi cả quá trình điều trị của người bệnh, biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn
đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc. Ngồi ra, HSBA là cơ sở để
nhà quản lý cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe (CSSK), xác định nhu cầu CSSK
của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn. Bên cạnh đó, HSBA là
phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào



6

tạo, nghiên cứu khoa học, chuyển giao kỹ thuật, phục vụ công tác thống kê và báo
cáo [2][3][13].
1.1.5. Quy chế làm HSBA, kê đơn thuốc điều trị
a) Quy định chung
Việc chẩn đốn bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám
bệnh, chữa bệnh.
HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật và cũng là tài liệu pháp y.
Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng,
chính xác và khoa học.
Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các

H
P

triệu chứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền
sử người bệnh [2][3].
b) Quy định cụ thể:
Khám bệnh và chẩn đoán bệnh

- Khám bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh có trách nhiệm:

U

Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng
thuốc.

Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện


H

đến phải nghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến
dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt
độ, nhịp thở, nước tiểu, đánh giá tình trạng dinh dưỡng (chỉ số BMI) hiện tại để
chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra lệnh y điều trị.
Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của
bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ
bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu.
Trường hợp khó chẩn đốn, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội
chẩn.
Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, tồn diện và tơn trọng
người bệnh [3].


7

- Chẩn đốn bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và
diễn biến vào hồ sơ bệnh án.Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu
chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đốn chính xác.
Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
Kí tên ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
Điều dưỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều
trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh
sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dung cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh,


H
P

ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.

Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của bác
sĩ [3].
Làm hồ sơ bệnh án
Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

U

Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hồn chỉnh trước 24 giờ và
có đủ các xét nghiệm cần thiết.

H

Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ.
Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng tẩy
xố; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy
định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự
để theo dõi.
Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá điều trị theo mẫu quy định.
Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc,
chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồn chỉnh hồ
sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn
thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.



8

Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án
theo quy định.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được
điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và
chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí tên ghi rõ họ tên[3].
Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án
Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:
Sắp xếp, hồn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy
định: Các giấy tờ hành chính; Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có); Các kết quả xét

H
P

nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đốn hình ảnh,
giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên; Phiếu theo dõi; Phiếu chăm sóc;
Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có).

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh
viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh; Các giấy

U

tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ; Tồn bộ hồ sơ được đặt trong một
cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường [3].
Quản lí hồ sơ bệnh án


H

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa; Hồ sơ bệnh án được để vào
giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy; Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ
bệnh án và bàn giao cho Điều dưỡng thường trực.
Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng
khoa, kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho Điều dưỡng
hành chính[3].
Kê đơn điều trị
Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy
định sau:
Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng
thuốc.


9

Khi kê đơn thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát
cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa
được phân cấp kí duyệt.
Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:
Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.
Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 1 năm phải ghi tháng tuổi.
Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy
định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải
ghi tên gốc của thuốc, ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng

H

P

và thời gian dùng, thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước;
có đánh số các khoản.

Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc
độc, nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ " tôi cho liều này" và kí tên.
Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.

U

Cuối đơn nếu cịn thừa giấy thì phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày
tháng, kí tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc, nghiện
phải đóng dấu bệnh viện.

H

Chữ viết phải rõ ràng, khơng viết tắt, khơng dùng cơng thức hố học, khi tẩy
xố phải kí tên xác nhận bên cạnh, khơng được viết bằng mực đỏ.
Bác sỹ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiên điều trị hàng ngày phải
thực hiện các quy định trên, ngoài phần chỉ định thuốc cịn có chỉ định chế độ chăm
sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi
rõ họ tên [3].
Dược sỹ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện sai sót hoặc khơng có thuốc
như trong đơn, phải hỏi lại bác sỹ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế
thuốc khác[2][3].


10


1.2. Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1.2.1. Một số văn bản qui định ghi chép HSBA của Bộ Y tế
Hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành một số văn bản qui định cách ghi chép HSBA
như:
- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế
về việc ban hành Quy chế bệnh viện. Ngoài những qui định về chức năng, nhiệm vụ
của các khoa, phòng trong bệnh viện, Quyết định này cũng đã đưa ra một số Quy
chế quản lý và Quy chế chun mơn có liên quan đến việc ghi chép HSBA. Cụ thể:
mục 5 – phần III của Quyết định này đã đưa ra Quy chế lưu trữ HSBA bao gồm ba

H
P

qui định chung và ba qui định cụ thể; mục 3 – phần IV đưa ra Quy chế Chẩn đoán
bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị bao gồm ba qui định chung và ba qui
định cụ thể.

- Quyết định số 4096/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế
về việc Ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án. Quyết định bao gồm các mục sau:

U

+ Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án
+ Phần I: Mẫu bệnh án gồm 24 loại

+ Phần II: Mẫu giấy, phiếu y: 45 loại; Mẫu giấy, phiếu dược: 18 loại; Mẫu

H


giấy, phiếu vật tư thiết bị y tế: 3 loại

+ Phần III: Mẫu sổ y: 42 loại; Mẫu sổ dược: 3 loại; Mẫu sổ vật tư thiết bị y
tế: 2 loại

+ Phần IV: Các phụ lục về Bảng mã xét nghiệm; Bảng mã chẩn đoán hình
ảnh; Danh mục các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; danh mục các huyện,
quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh; Bảng mã các bệnh viện, viện; Bảng mã 54
dân tộc; Bảng mã nghề nghiệp theo thành phần xã hội và Bảng mã một số nước [4].
1.2.2.Phát triển hồ sơ bệnh án điện tử tại Việt Nam trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh
Ứng dụng công nghệ thông tin trong y tế là nhu cầu cấp thiết và được Bộ Y
tế quan tâm và phát triển. Tuy nhiên đến thời điểm này hệ thống hỗ trợ y khoa
không nhiều và chưa phát huy được hiệu quả. Nguyên nhân không phải do các y bác


11

sĩ thiếu về trình độ ứng dụng hay máy móc kém mà chưa có hệ thống phù hợp.
Cơng nghệ thơng tin đã được ứng dụng trong y khoa từ rất lâu cùng với sự phát
triển của khoa học kỹ thuật. Theo thống kê cách đây chưa lâu của Bộ Y tế, cả nước
mới chỉ có 5% bệnh viện lớn áp dụng quản lý bệnh viện bằng công nghệ thông tin,
giúp giảm bớt thủ tục hành chính, các bác sĩ khơng cịn kê đơn bằng bút và giấy,
khơng cịn tình trạng “chữ bác sĩ không nhận ra“, tất cả thông tin về q trình điều
trị của người bệnh được cơng khai và lưu trữ suốt đời, thông tin y tế của người
bệnh được cập nhật liên tục, giảm bớt biểu mẫu giấy tờ và thời gian khám của người
bệnh. giảm những nhầm lẫn khơng đáng có. Bệnh án điện tử hỗ trợ bác sĩ ghi diễn
biến bệnh đầy đủ, tránh sai sót trong HSBA, quản lý được sự tuân thủ các quy định,

H

P

quy trình, hướng dẫn chẩn đốn và điều trị, thuận tiện trong việc lưu trữ và tìm kiếm
thơng tin bệnh án, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học [4].

1.2.3. Một số văn bản về nâng cao chất lƣợng HSBA của Bệnh viện Chợ Rẫy
Dựa trên các quy định của Bộ Y tế, để bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và
tránh thất thoát cho bệnh viện, Lãnh đạo Bệnh viện Chợ Rẫy đã đưa ra một số qui

U

định nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA:

- Công văn số 66/ KHTH-HC ngày 19 tháng 10 năm 2015 của phòng Kế
hoạch tổng hợp về việc tăng cường" Mạng lưới Kiểm tra hồ sơ bệnh án của Bệnh

H

viện Chợ Rẫy". Công văn đề nghị Trưởng các khoa lâm sàng tăng cường quản lý
chế độ HSBA tại khoa nhằm nâng cao chất lượng HSBA tồn bệnh viện.
- Thơng báo số 30/TB-BVCR ngày 20 tháng 1 năm 2017 nhắc nhở thực hiện
nghiêm túc việc ghi chép hồ sơ bệnh án. Thông báo đề nghị các khoa khắc phục
những điểm tồn tại mà đoàn kiểm tra của Bộ Y tế đã nêu ra, đó là: chữ viết cẩu thả,
khơng thể đọc được; thể hiện giữa diễn tiến, triệu chứng bệnh và chỉ định không
hợp lý; giữa điều dưỡng và bác sĩ không thống nhất thông tin trên cùng một chỉ số
của người bệnh; viết diễn tiến bệnh không đúng về thời gian.....
- Ngày 31 tháng 3 năm 2017, phòng KHTH của bệnh viện đã đưa ra thông
báo số 32 Hướng dẫn lại một số qui định viết HSBA, đó là: Thay đổi nội dung đã
viết hay đã chỉ định; Viết đúng cột trên tờ điều trị; Chỉ định thuốc cho ngày tiếp
theo; Chữ viết; Trước sau và trên dưới theo đúng trình tự thời gian viết.



12

- Ngày 02 tháng 7 năm 2017, phòng KHTH đã ban hành bảng Hướng dẫn
kiểm tra HSBA và Bảng kiểm quy chế HSBA. Hai bảng kiểm trên qui định chi tiết
cách đánh giá các mục ghi trong HSBA và các hình thức xử lý đối với những HSBA
mắc lỗi.
1.3. Một số nghiên cứu về HSBA trên thế giới và tại Việt Nam
Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá về
chất lượng HSBA nội trú và ngoại trú của các bệnh viện cũng như một số nghiên
cứu đánh giá, tổng kết các vấn đề liên quan đến sức khỏe thông qua HSBA.
1.3.1. Thực trạng ghi chép HSBA:

H
P

Đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về thực trạng ghi chép
HSBA tại các bệnh viện lớn thuộc tuyến trên cũng như một số bệnh viện tuyến
dưới.

Trong nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA của Nancy Stimpfel tiến
hành vào năm 2007, tác giả đã khẳng định HSBA có vai trị quan trọng trong việc

U

cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi q trình điều trị, lập kế hoạch chăm sóc liên tục cho
người bệnh. Bên cạnh đó, tác giả cũng đã chỉ ra một số thiếu sót hay gặp có ảnh
hưởng đến chất lượng HSBA: Không ghi tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc; thiếu


H

thông tin về tiêm chủng, bệnh kèm theo; chữ viết không rõ ràng [21].
Khi tiến hành nghiên cứu về HSBA của 607 người bệnh bị bệnh mạch vành
cấp tại 219 bệnh viện của nước Mỹ, Dunlay Shannon M và cộng sự (2008) đã đưa
ra kết luận: có 23,6% HSBA ghi chép thiếu phần tiền sử bệnh tim mạch, có 64,6%
HSBA khơng mơ tả tình trạng bệnh, 57,8% HSBA thiếu chẩn đoán phân biệt và
44% HSBA khơng có kế hoạch sử dụng y học dựa trên bằng chứng. Nghiên cứu
cũng cho thấy người bệnh điều trị ở bệnh viện có chất lượng càng cao thì tỷ lệ tử
vong càng thấp [18].
Carlos M Soto và cộng sự (2002) đã tiến hành nghiên cứu trên 834 bệnh án
điện tử của các người bệnh được chăm sóc bởi 167 bác sĩ (117 bác sĩ nội khoa và 50
bác sĩ nhi khoa) tại 14 cơ sở y tế đa khoa ở Massachusetts. Các yếu tố được đưa vào
nghiên cứu: tự chi, trực thuộc Bộ Y tế, có tư cách pháp nhân, có con dấu, được mở


13

tài khoản, hỏi tiền sử hút thuốc lá, tiền sử dị ứng thuốc, tuân thủ các hướng dẫn sàng
lọc, và tiêm chủng. Kết quả cho thấy các bác sĩ nội thực hiện 96,2% phần hỏi tiền
sử tiêm chủng; 91,6% bác sĩ có hỏi tiền sử bệnh tật; 88% bác sĩ tuân thủ hướng dẫn
sàng lọc; 61,6% bác sĩ hỏi tiền sử dị ứng thuốc; 37,8% bác sĩ hỏi tiền sử hút thuốc
lá. Trong số các bác sĩ nhi khoa, tỷ lệ này là 100% hỏi tiền sử tiêm chủng; 84,8%
hỏi tiền sử bệnh tật; 90,8% tuân thủ hướng dẫn sàng lọc; 50,4% hỏi tiền sử dị ứng
thuốc và 20,4% hỏi tiền sử hút thuốc [16].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA đã được tiến
hành tại một số bệnh viện tuyến Trung ương cũng như một số bệnh viện tuyến dưới.
Ở một số bệnh viện tuyến huyện, chất lượng ghi chép HSBA có sự khác biệt.

H

P

Tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014, tỷ lệ ghi chép
HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần thơng tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án
đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong HSBA đạt
93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ > 80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu
mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1% [11]. Trong khi đó, tại bệnh

U

viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015 chỉ có 26,2% HSBA đạt yêu
cầu, phần bệnh án có tỷ lệ đạt thấp nhất (6,5%), phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt
cao nhất (70,1%) [12].

H

Một số nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh viện tuyến tỉnh cho thấy, các
bệnh viện khác nhau thì HSBA cũng có chất lượng ghi chép khác nhau. Tại khối
Ngoại của BVĐK tỉnh Hưng Yên, chỉ có 12,4% HSBA ra viện quý I năm 2011 ghi
đạt chất lượng, trong đó tỷ lệ ghi đúng và đủ các mục trong phần hành chính đạt
thấp nhất (33,3%)[10]. Trong đánh giá về chất lượng ghi chép HSBA cải tiến của
điều dưỡng Bệnh viện đa khoa An Giang cho thấy điều dưỡng thực hiện y lệnh của
bác sĩ điều trị rất tốt, thể hiện tốt chức năng thụ động: thực hiện kịp thời chỉ định
điều trị cấp cứu, chỉ định xét nghiệm cấp cứu…..Tuy nhiên những nội dung thể hiện
chức năng chủ động của điều dưỡng viên lại chiếm tỉ lệ thấp: vệ sinh, dinh dưỡng,
phục hồi chức năng….[8].


14


Ở một số bệnh viện lớn, việc ghi chép HSBA cũng có một số sai sót. Bệnh
viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí năm 2011 có 23% HSBA khơng nêu đầy đủ
q trình diễn biến bệnh, 37% HSBA khơng ghi đầy đủ các triệu chứng và có 57%
HSBA khơng ghi đủ các mục phần hành chính [1]. Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu của
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2012 chiếm 85,2% (trong đó có 9/31 tiểu mục
đạt <80%) [7]; năm 2013 tỷ lệ ghi đạt chung là 66,7%, trong đó phần Bệnh án có tỷ
lệ ghi đạt thấp nhất, chỉ có 32% [9]. Với 350 HSBA của 4 khoa lâm sàng Bệnh viện
Tai mũi họng Trung ương năm 2012, tác giả Dương Văn Lâm đã phân tích và cho
thấy tỷ lệ HSBA được ghi đủ các mục trong phần hành chính đạt 45,7%. Tỷ lệ bác
sĩ trưởng khoa thăm khám sau 03 ngày điều trị chiếm tỷ lệ 75,4%. Tỷ lệ HSBA có

H
P

chữ viết rõ ràng, dễ đọc chiếm 67,7% [6].

1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép HSBA:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, các yếu tố này có thể chia
thành hai nhóm: 1) Yếu tố cá nhân như tuổi, giới, thâm niên cơng tác, trình độ
chun mơn, nhận thức, ý thức của NVYT... 2) Môi trường làm việc như khoa,

U

cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, công tác thi đua, biểu mẫu ghi chép...
Yếu tố cá nhân: Trong một số nghiên cứu cho thấy tuổi, giới và thâm niên
cơng tác của NVYT cũng có ảnh hưởng đến chất lượng HSBA. Những nhân viên trẻ

H


tuổi, mới vào cơng tác tại bệnh viện thường có sai sót trong công tác ghi chép
HSBA nhiều hơn so với các nhân viên làm lâu năm [10] và các bác sĩ nữ tuân thủ
quy trình cải tiến chất lượng HSBA tốt hơn so với bác sĩ nam (OR = 1,90)[16]. Bên
cạnh đó, chất lượng ghi chép HSBA còn phụ thuộc vào nhận thức về tầm quan trọng
của HSBA của NVYT. Khi NVYT coi việc hồn thành HSBA là một cơng việc
quan trọng thì HSBA có chất lượng tốt hơn [15][14]. Trong HSBA, các phần khác
nhau có chất lượng ghi chép khác nhau, phần điều trị người bệnh, các phiếu chăm
sóc của điều dưỡng... sẽ được ghi chép cẩn thận hơn so với phần thơng tin hành
chính. Những HSBA có sự giám sát của các cơ quan bên ngoài như cơ quan BHYT
sẽ được NVYT chú ý hơn, có ý thức ghi chép cẩn thận hơn so với HSBA dịch vụ
[9][11][22]. Trình độ chun mơn của NVYT cũng là yếu tố có ảnh hưởng đến chất


15

lượng HSBA: những NVYT có kiến thức tốt, kỹ năng tốt thì chất lượng ghi HSBA
cũng tốt hơn [9][22].
Mơi trƣờng làm việc: Môi trường làm việc cũng là yếu tố ảnh hưởng đến
chất lượng HSBA. Khối lượng công việc, các biểu mẫu ghi chép, nguồn lực chưa
phù hợp và cả văn hóa bệnh viện cũng ảnh hưởng đến chất lượng HSBA [6][7]
[9][14][19][22]. Người bệnh đông, áp lực công việc cao, nhân lực không đáp ứng
đủ nhu cầu công việc khiến cho NVYT khơng có đủ thời gian để hồn thành tốt
HSBA. Các biểu mẫu ghi chép có q nhiều thơng tin, nhiều biểu mẫu không phù
hợp cũng là yếu tố làm giảm chất lượng HSBA của bệnh viện [6][7][9][14][17]
[19][22]. Trong một bệnh viện, các khoa khác nhau thì chất lượng HSBA cũng khác

H
P

nhau. Ở một số bệnh viện, HSBA ngoại khoa có chất lượng thấp hơn so với HSBA

của các khoa khác, HSBA của nhóm chấn thương lại cao hơn so với nhóm bệnh lý
[7][11]. Bên cạnh đó, cơng tác đào tạo, tập huấn cũng có ảnh hưởng rất lớn đến chất
lượng HSBA [9][11][14]. Ngoài các yếu tố nêu trên, các bệnh viện triển khai tốt
công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án có chất lượng ghi chép HSBA tốt hơn so

U

với các bệnh viện triển khai không tốt cơng tác này [6][7][9][11][17][19].
Nhìn chung, các nghiên cứu về ghi chép HSBA nêu trên hiện tại chỉ triển
khai ở một số khoa lâm sàng tại bệnh viện, chưa đại diện hết các khoa. Các nghiên

H

cứu này cũng mới chỉ ra được một số nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến chất
lượng HSBA. Đây là lý do cần có thêm các nghiên cứu về chất lượng ghi chép
HSBA nhằm thu thập thêm các bằng chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA
thơng qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.


16

1.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu
Từ các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế (Qui chế bệnh viện 1997, Quyết định
4069/ 2001/ QĐ-BYT), các qui định của bệnh viện và tham khảo một số luận văn
khóa trước, chúng tôi đã xây dựng lên Khung lý thuyết của nghiên cứu

CHẤT LƢỢNG
HSBA

HÌNH THỨC:


THƠNG TIN:

- Sạch sẽ, dễ đọc

- Đầy đủ các mục

H
P

- Chính xác, khách quan

- Khơng rách nát

- Cập nhật, đảm bảo thời gian

THỰC HIỆN GHI CHÉP HSBA

U

NHÂN VIÊN Y TẾ

H

- Tuổi

- Trình độ chun mơn
- Thâm niên cơng tác

- Kiến thức về qui chế làm HSBA.

- Nhận thức về HSBA

- Ý thức, trách nhiệm trong cơng
tác làm HSBA
MƠI TRƢỜNG LÀM VIỆC
- Ban hành các văn bản liên quan ở cấp độ BV
- Công tác kiểm tra, giám sát
- Cơng tác bình bệnh án, chăm sóc.
- Cơng tác thi đua khen thưởng
- Công tác đào tạo

CÁC YẾU TỐ KHÁC
- Bảo hiểm y tế
-Biểu mẫu ghi chép trong
HSBA
- Nhân lực