1

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

DƢƠNG XUÂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG,
VẾT THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62. 72. 07. 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hà Nội - 2013


2

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

DƢƠNG XUÂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG,
VẾT THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62. 72. 07. 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƢỚC

Hà Nội - 2013


3

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, giúp đỡ tơi trong q trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,
hướng dẫn tôi nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các thầy cô trong bộ môn ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban
giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa ngoại Tim mạch – Lồng ngực,
Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa ngoại Bệnh viện
trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận
lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng
ngực, Khoa Gây mê hồi sức của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi trong
q trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin được cảm ơn sâu sắc bố mẹ, người thân, những người luôn động
viên tôi, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn

thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú
đã giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh
nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tơi hồn
thành luận văn này.

Dương Xn Phương


4

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 11 năm 2013
Tác giả

Dương Xuân Phương


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTĐMC

: Chấn thương động mạch chi

n

: Số bệnh nhân


TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VTĐMC

: Vết thương động mạch chi

%

: Tỷ lệ phần trăm


6

MỤC LỤC
Lời cam đoan

.......................................................................................................................................................................

Lời cảm ơn ..............................................................................................................................................................................

Danh mục chữ viết tắt ..................................................................................................................................................
Mục lục .......................................................................................................................................................................................
Danh mục bảng

.................................................................................................................................................................

Danh mục hình, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu động mạch chi

................................................................................................................

3

........................................................................................................................

3

1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi

......................................................................................................

1.3. Sinh lý bệnh chấn thương, vết thương động mạch chi


10

........................................

14

.............................................

16

.....................................................................................................................

19

1.4. Chẩn đoán chấn thương, vết thương động mạch chi
1.5. Các tổn thương phối hợp

1

1.6. Điều trị tổn thương động mạch chi

...........................................................................................

21

1.7. Biến chứng sớm sau mổ và di chứng ......................................................................................24
1.8. Vài nét lịch sử trong điều trị tổn thương động mạch .............................................26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

...........................................


28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu

.............................................................................................

28

.....................................................................................................................

28

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá ........................................................................................28
2.5. Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ
2.6. Thu thập và xử lý số liệu

.............................................................................................

34

.....................................................................................................................

40

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

..................................................................................................................


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

........................................................................................................

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng được nghiên cứu

....................................

41
42
42


7

3.2. Dấu hiệu lâm sàng trước mổ của chấn thương, vết thương động
mạch chi

.............................................................................................................................................................................

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

..........................................................................................................................

3.4. Điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi

......................................................

44

46
48

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...............................................................................................................................................57
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.2. Dấu hiệu lâm sàng trước mổ

..........................................................

57

............................................................................................................

59

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

...............................................................................................

63

4.4. Điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi ......................................................64
4.5. Kết quả điều trị sớm ..................................................................................................................................69
KẾT LUẬN

................................................................................................................................................................................

72

KIẾN NGHỊ


................................................................................................................................................................................

74

Tài liệu tham khảo

.........................................................................................................................................................

Phụ lục ........................................................................................................................................................................................
Danh sách bệnh nhân

.................................................................................................................................................


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân

................................................................................................

Bảng 3.2. Liên quan giữa cơ chế tổn thương và nguyên nhân
Bảng 3.3. Các dấu hiệu đặc hiệu

42

........................................

43


.....................................................................................................................

44

Bảng 3.4. Các dấu hiệu không đặc hiệu

..................................................................................................

44

Bảng 3.5. Các triệu chứng khác ........................................................................................................................45
Bảng 3.6. Tổn thương động mạch phối hợp tại chỗ và tồn thân

................................

Bảng 3.7. Phân bố vị trí gãy xương liên quan đến tổn thương mạch

.......................

Bảng 3.8. Phân bố siêu âm Doppler và chụp mạch trên chi tổn thương

..............

45
46
46

Bảng 3.9. Các thăm dị cận lâm sàng ..........................................................................................................47
Bảng 3.10. Hình ảnh tổn thương động mạch trên Doppler

Bảng 3.11. Phương pháp sơ cứu ban đầu

.................................................

47

...............................................................................................

48

Bảng 3.12. Phương pháp xử trí của tuyến dưới ...............................................................................48
Bảng 3.13. Động mạch tổn thương trong mổ

....................................................................................

Bảng 3.14. Hình thái tổn thương động mạch trong mổ

..........................................................

49
50

Bảng 3.15. Phương pháp xử trí tổn thương động mạch ..........................................................50
Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp tại chỗ

................................................................................................

Bảng 3.17. Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ

................................................................................


51
51

Bảng 3.18. Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào
viện đến lúc mổ, từ khi bị tai nạn đến lúc mổ
Bảng 3.19. Các phương pháp mở cân

...........................................................................

52

........................................................................................................

53

Bảng 3.20. Ảnh hưởng của tổn thương động mạch chi với toàn thân

....................

53

Bảng 3.21. Các dấu hiệu lâm sàng sau mổ

...........................................................................................

54

Bảng 3.22. Siêu âm Doppler mạch sau mổ


..........................................................................................

55

.........................................................................................................................

55

Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ

Bảng 3.24. Liên quan giữa cơ chế tổn thương và thời gian nằm viện
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật CT, VTĐMC

....................

56

..................................

56


9

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình
Hình 1.1. Động mạch chi trên

...............................................................................................................................


5

Hình 1.2. Động mạch chi dưới

.............................................................................................................................

8

Hình 1.3. Các hình thái vết thương động mạch chi .....................................................................11
Hình 1.4. Các hình thái chấn thương động mạch

..........................................................................

Hình 2.1. Dập nát, mất đoạn 4 cm động mạch cánh tay phải

...........................................

12
36

Hình 2.2. Đường rạch da, bơm, kiểm tra tĩnh mạch hiển lớn ...........................................37
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật .............................................................................................................................38
Hình 2.4. Mẫu khâu rời, vắt, chữ U

.............................................................................................................

39

Hình 2.5. Kéo chỉ trong khâu vắt ....................................................................................................................40

Hình 2.6. Vá thành mạch

.........................................................................................................................................

40

Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ............................................................................................................................42
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp

.................................................................................................................

43


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương, vết thương động mạch chi là một cấp cứu ngoại khoa khá
thường gặp, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và 3,1% cấp cứu ngoại
chấn thương. Loại tổn thương này rất được quan tâm bởi những biến chứng, di
chứng nặng nề như cắt cụt chi, tử vong… Tổn thương gặp chủ yếu ở nam giới
và lứa tuổi từ 20 - 50 [2], [19], [38].
Động mạch chi được giới hạn ở chi trên gồm các động mạch: nách, cánh
tay, quay và trụ; ở chi dưới gồm các động mạch: chậu ngồi, đùi chung, đùi
nơng, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau và mác [17], [19], [22], [38].
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra những đặc điểm cơ bản giữa
chấn thương và vết thương động mạch chi như: hai loại tổn thương cùng gây
thiếu máu chi cấp tính nhưng lại có nhiều khác biệt về nguyên nhân, triệu chứng
lâm sàng, phương pháp điều trị, tiên lượng sau phẫu thuật… [2], [38], [64].

Triệu chứng lâm sàng có vai trị quan trọng để chẩn đốn tổn thương
động mạch chi. Tuy nhiên, triệu chứng có thể bị lu mờ trong bệnh cảnh đa
chấn thương. Siêu âm Doppler mạch và chụp mạch có giá trị khi triệu chứng
lâm sàng chưa rõ [2], [35]. Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch chi là
phương pháp điều trị chủ chốt, kết hợp mở cân giảm áp khi có hội chứng chèn
ép khoang, thiếu máu chi ở giai đoạn muộn, tổn thương phần mềm rộng, sốc
và tụt huyết áp kéo dài… Không cố phục hồi lưu thơng mạch khi đã có chỉ
định cắt cụt chi [2], [35], [38].
Vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên còn chấn thương động mạch
hay gặp ở chi dưới [2], [29], [31], [35]. Kết quả điều trị chấn thương, vết thương
động mạch chi phụ thuộc vào: thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc được phẫu thuật,
phương pháp sơ cứu ban đầu, tổn thương phối hợp, hình thái, vị trí tổn thương,
tồn trạng sau tai nạn, … [18], [22], [23], [28], [38], [48], [49], [64].


11

Ở Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ
của công nghiệp, xây dựng, giao thông là sự gia tăng của tai nạn lao động, tai
nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt đâm chém..., là yếu tố quan trọng dẫn đến sự
gia tăng số bệnh nhân chấn thương, vết thương động mạch chi [18], [19], [38].
Tại các tuyến y tế địa phương, tuy đã có những tiến bộ vượt bậc về
ngoại khoa cũng như sự đầu tư rất lớn về trang thiết bị phục vụ chẩn đốn
trong vịng hơn 10 năm gần đây. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm và điều trị
hợp lý chấn thương, vết thương động mạch chi vẫn chưa có nhiều tiến bộ và
ln là một vấn đề khó khăn hiện nay. Theo các nghiên cứu được thực hiện
trong khoảng 15 năm gần đây về chấn thương động mạch chi tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ cắt cụt chi luôn chiếm từ 15 – 20%, do bệnh
nhân được chuyển đến ở giai đoạn thiếu máu muộn [19], [25], [28], [29], [38].
Trên cơ sở thực tiễn như vậy, việc tiến hành một nghiên cứu mang tính

tổng quan về đặc điểm lâm sàng của chấn thương, vết thương động mạch chi
cũng như kết quả điều trị sớm loại tổn thương này tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức, sẽ góp phần nâng cao kiến thức và năng lực thực hành sơ cấp cứu,
chẩn đoán, điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi tại các cơ sở y tế
địa phương.
Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn thương,
vết thương động mạch chi” với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thƣơng, vết thƣơng động mạch chi.
2. Nhận xét kết quả điều trị sớm chấn thƣơng, vết thƣơng động mạch chi
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


12

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu động mạch chi
1.1.1. Động mạch nách
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch nách là đoạn tiếp nối với
động mạch dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn đi xuống
dưới và ra ngoài qua hố nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm
giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dạng
vng góc với thân, bàn tay để ngửa. Khi tới bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên
thành động mạch cánh tay.
Liên quan: động mạch nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là
chạy dọc theo phía sau bờ trong cơ quạ cánh tay (cơ tùy hành của động mạch).
Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ
ngực bé, đám rối nằm sau ngoài so với động mạch; ở đoạn sau và dưới cơ ngực
bé thì các bó và ba dây thần kinh quay, giữa và trụ vây quanh động mạch.

Nhánh bên, vòng nối: động mạch nách cho các nhánh bên từ trên xuống
dưới gồm các động mạch ngực trên, ngực cùng vai, ngực ngoài, dưới vai, mũ
cánh tay trước và sau. Động mạch nách tiếp nối với động mạch dưới đòn bằng
vòng nối quanh ngực và quanh vai, tiếp nối với động mạch cánh tay bằng
vòng nối quanh cánh tay.
Áp dụng: do có nhiều vịng nối nên động mạch nách có thể thắt được ở
trên động mạch dưới vai, nguy hiểm khi thắt dưới động mạch dưới vai [7], [22].
1.1.2. Động mạch cánh tay
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch cánh tay là đoạn tiếp theo
động mạch nách, bắt đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn. Nó đi xuống qua vùng cánh
tay trước và vùng khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như động


13

mạch nách. Dưới nếp gấp khuỷu 3 cm, động mạch cánh tay chia hai nhánh tận
là động mạch quay và trụ [7], [22].
Liên quan: ở vùng cánh tay trước, động mạch cánh tay nằm trong ống
cánh tay, dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu (cơ tùy hành của động mạch), thần
kinh giữa và trụ đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Tới vùng
khuỷu trước (trên và dưới nếp gấp khuỷu 3 cm), động mạch chạy trong rãnh
nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa.
Nhánh bên, vòng nối: các nhánh bên từ trên xuống gồm động mạch
cánh tay sâu, bên trụ trên và dưới, các nhánh cho cơ vùng cánh tay trước. Tạo
các vòng nối với động mạch nách, trụ, quay.
Áp dụng: có thể thắt động mạch cánh tay dưới nguyên ủy của động mạch
cánh tay sâu, tốt nhất là dưới nguyên ủy của động mạch bên trụ trên [7], [22].
1.1.3. Động mạch quay
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch quay là một trong hai nhánh
tận của động mạch cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới

và ra ngồi qua vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm
giữa nếp gấp khuỷu với rãnh mạch quay. Khi đến dưới mỏm châm quay thì vịng
ra sau đi qua mu cổ tay. Cuối cùng đi qua khoang gian đốt bàn tay I vào gan tay
và tận hết bằng cách nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên cung
động mạch gan tay sâu.
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, động mạch đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp
tròn, tới 1/3 giữa động mạch cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm
dưới cơ cánh tay quay (cơ tùy hành của động mạch); ở đoạn 1/3 dưới động
mạch đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay
quay; ở vùng cổ tay động mạch đi qua hõm lào giải phẫu.
Nhánh bên, vòng nối: các nhánh bên là động mạch quặt ngược quay,
gan cổ tay, mu cổ tay, gan tay nông. Động mạch quay cho các nhánh tiếp nối


14

với động mạch cánh tay và trụ.
Áp dụng: có thể thắt động mạch quay khi động mạch trụ không bị tắc,
nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 5% [7], [17], [22].

Hình 1.1. Động mạch chi trên (Atlas giải phẫu người Frank H.Netter ) [24].
1.1.4. Động mạch trụ
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch trụ là một trong hai nhánh tận
của động mạch cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm. Nó đi xuống dưới dọc
theo cơ gấp cổ tay trụ (cơ tùy hành của động mạch), sau đó đi qua vùng gan cổ tay


15

và vào bàn tay. Tận cùng ở gan tay bằng cung động mạch gan tay nông.

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, động mạch đi sau cơ sấp tròn và bắt
chéo sau thần kinh giữa, tới 2/3 dưới động mạch chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở
phía trong và cơ gấp các ngón sâu ở phía ngồi. Thần kinh trụ đi phía trong so
với động mạch.
Nhánh bên, vịng nối: động mạch trụ cho các nhánh bên là động mạch
quặt ngược trụ, gian cốt chung, nhánh mu cổ tay, nhánh gan cổ tay, nhánh gan
tay sâu. Cho các nhánh tiếp nối với động mạch cánh tay và động mạch quay.
Áp dụng: có thể thắt động mạch trụ khi động mạch quay không bị tắc,
nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 1% [7], [17], [22].
1.1.5. Động mạch chậu ngoài
Nguyên ủy, đường đi: là một trong hai nhánh cùng của động mạch chậu
gốc ở ngay với góc nhơ, phía trong khớp cùng chậu, bên phải cách góc nhơ 3,5
cm, bên trái cách 4,5 cm. Động mạch chậu ngoài dài khoảng 8 – 10 cm, tách
một góc 300 so với động mạch chậu trong, chạy xuống dưới ra trước và ra
ngoài tới mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi.
Phân nhánh: động mạch chậu ngoài cấp máu cho khu đùi trước, đùi sau
và toàn bộ cẳng chân, bàn chân qua các nhánh.
+ Động mạch mũ chậu ngồi.
+ Động mạch mơng trên.
+ Động mạch mơng dưới.
+ Động mạch mũ đùi trong.
Áp dụng: thắt động mạch chậu ngoài ở người bình thường thì tỉ lệ hoại
tử chi sau thắt là 46% [7], [22].
1.1.6. Động mạch đùi
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch đùi chạy tiếp theo động
mạch chậu ngoài từ sau điểm giữa dây chằng bẹn. Động mạch đi xuống qua


16


tam giác đùi ở trên và ống cơ khép ở dưới, đường định hướng là đường nối
điểm giữa nếp bẹn và bờ sau lồi cầu trong xương đùi, khi tới lỗ gân cơ khép thì
đổi tên thành động mạch khoeo.
Liên quan: trong tam giác đùi thì thần kinh đùi nằm ngoài động mạch và
tĩnh mạch đùi nằm trong động mạch. Ở trong ống cơ khép, tĩnh mạch đùi bắt
chéo sau động mạch để đi ra ngoài. Cơ may là cơ tùy hành của động mạch đùi.
Nhánh bên, vòng nối: các nhánh bên là động mạch thượng vị nông, mũ
chậu nông, thẹn ngồi nơng, gối xuống, đùi sâu. Động mạch đùi tiếp nối với
động mạch chậu ngoài, chậu trong, khoeo.
Áp dụng: có thể thắt động mạch đùi ở vị trí dưới động mạch gối xuống,
thắt động mạch đùi tỷ lệ hoại tử chi sau thắt là 81% [7], [17], [22].
1.1.7. Động mạch khoeo
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: động mạch khoeo chạy tiếp theo động
mạch đùi, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép. Động mạch đi xuống vùng khoeo theo 2
đoạn: đoạn trên chếch xuống dưới và ra ngoài; đoạn dưới đi thẳng xuống. Đi
tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận: động mạch chầy trước và
động mạch chầy sau.
Liên quan: động mạch đi trong hố khoeo cùng tĩnh mạch khoeo và thần
kinh chày, động mạch nằm ở trong nhất và trước nhất, tĩnh mạch khoeo nằm
ngoài và sau động mạch, thần kinh chày nằm ở ngoài cùng và sau cùng.
Phân nhánh, vòng nối: các nhánh của động mạch khoeo là động mạch
gối trên trong, gối trên ngoài, gối dưới trong, gối dưới ngoài, gối giữa, đầu
trong cơ bụng chân, đầu ngoài cơ bụng chân. Các động mạch này tiếp nối với
các nhánh của động mạch đùi, chày trước, chày sau tạo thành mạng mạch
quanh khớp gối.
Áp dụng: không thắt được động mạch khoeo, thắt động mạch khoeo tỷ
lệ hoại tử chi sau thắt là72% [7], [17], [22].


17


Hình 1.2. Động mạch chi dưới (Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [24].
1.1.8. Động mạch chày sau
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: là một trong hai nhánh tận của động
mạch khoeo tách ra ở bờ dưới cơ khoeo. Động mạch chày sau chạy chếch
xuống dưới, vào trong qua vùng cẳng chân sau theo đường định hướng là


18

đường nối điểm giữa nếp gấp khoeo với điểm nằm giữa mắt cá trong và gân
gót. Đi tới rãnh gân cơ gấp ngón chân cái dài, chia làm hai nhánh tận là động
mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
Liên quan: động mạch chày sau đi cùng thần kinh chày, giữa hai lớp cơ
của vùng cẳng chân sau, thần kinh chày nằm ngồi động mạch.
Nhánh bên, vịng nối: cho các nhánh bên là nhánh mũ mác, mắt cá trong,
cơ và động mạch mác. Động mạch cho các nhánh tiếp nối với động mạch khoeo,
chày trước, mu chân.
Áp dụng: có thể thắt được động mạch chày sau khi động mạch chày trước
không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt mạch là 13% [7], [17], [22].
1.1.9. Động mạch chày trước
Nguyên ủy, đường đi, tận cùng: là một trong hai nhánh tận của động
mạch khoeo, tách ra ở bờ dưới cơ khoeo. Sau một đoạn ngắn đi ở vùng cẳng
chân sau, động mạch chày trước lướt qua bờ trên màng gian cốt đi ra khu
cẳng chân trước. Ở cẳng chân trước: động mạch đi xuống theo đường định
hướng nối từ hõm trước chỏm xương mác với một điểm nằm ở mặt trước cổ
chân, giữa hai mắt cá. Khi tới sau hãm gân duỗi cổ chân, động mạch chày
trước đổi tên thành động mạch mu chân.
Liên quan: động mạch chày trước đi cùng thần kinh mác sâu trong một
khe giữa các cơ vùng cẳng chân trước.

Nhánh bên, vòng nối: các nhánh bên là động mạch quặt ngược chày sau,
quặt ngược chày trước, mắt cá trước ngoài, mắt cá trước trong và các nhánh
cho cơ vùng cẳng chân trước. Động mạch cho các nhánh tiếp nối với động
mạch khoeo, chày sau, mu chân tạo mạng mạch quanh mắt cá trong và ngồi.
Ứng dụng: có thể thắt được động mạch chày trước khi động mạch chày
sau không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 8% [7], [17], [22].


19

1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi
1.2.1. Cấu trúc bình thường của thành động mạch
+ Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagène,
proteoglycans và thần kinh giao cảm, tương đối dai, chắc, nên có trường hợp
nó vẫn nguyên vẹn trong khi hai lớp bên trong của thành mạch đã bị tổn thương.
+ Áo giữa cấu tạo bởi cơ trơn, bao quanh là các sợi collagène, élastine và
các chất proteoglycans, dày mỏng khác nhau tuỳ vị trí, kích thước mạch. Lớp
dầy ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. Các cơ co rút theo hai
trục: trục dọc (thành mạch), trục ngang (trục chu vi). Các tế bào cơ trơn có
nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương động mạch: co thắt, mở đầu cho
quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ.
- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi các liên bào lát tạo thành một lớp
màng nhẵn trong cùng, thuận lợi cho sự lưu thơng dịng máu và ngăn khơng cho
tiểu cầu bám vào thành mạch, mỏng, dễ bị tổn thương, bong ra khỏi lớp giữa.
Bao bọc ba lớp áo trên cịn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa
và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch [2], [4], [35].
1.2.2. Xếp loại tổn thương giải phẫu bệnh động mạch chi
1.2.2.1. Tổn thương đại thể
+ Trong vết thương động mạch chi (VTĐMC): là những tổn thương
động mạch do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn, đạn bắn, do thầy thuốc…gây

nên. Những hình thái tổn thương như sau [18], [23], [27], [35], [38]:
- Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: tổn thương cả 3 lớp áo động
mạch nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết
thương có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm và khó
khăn khi sơ cứu. Vết thương bên nhỏ (< 1/3 chu vi) thường khó chẩn đốn và
dễ hình thành khối giả phồng động mạch.


20

- Vết thương đứt đơi hoặc mất đoạn: tồn bộ chu vi động mạch bị đứt,
cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi mạch máu, có tác dụng cầm máu tạm thời
tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ làm
khó tìm khi phẫu thuật.
- Tổn thương thành mạch do chọc dụng cụ can thiệp mạch máu: hậu
quả có thể giống như vết thương bên nhỏ; hoặc tương tự như chấn thương
động mạch: máu đơng đã bít kín vết thương nên máu khơng chảy ra ngồi,
nhưng lớp nội mạc bị rách và bong ra, kích thích tạo huyết khối tại chỗ gây
tắc mạch, hoặc bong ra trôi xuống ngoại vi làm tắc mạch.
- Vết thương xuyên động tĩnh mạch: tổn thương cả 3 lớp áo động mạch
và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngồi nhiều, đồng thời hình thành đường
thơng động tĩnh mạch.
1

2

3

4


Hình 1.3. Các hình thái vết thương động mạch chi [39].
(1) Vết thương đứt rời - (2) Vết thương bên lớn - (3) Vết thương bên nhỏ (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch


21

+ Trong chấn thương động mạch chi (CTĐMC): là tổn thương thường
theo cơ chế gián tiếp do trật khớp, gãy xương di lệch chọc, co kéo vào động
mạch hoặc động mạch bị kẹt vào giữa hai đầu xương; có thể gặp cơ chế trực
tiếp do va đập vào vùng có động mạch. Thường gặp trong tai nạn giao thông,
ngã cao…với các tổn thương:
- Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5 cm): gây đứt rời
động mạch hoặc cịn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch.
- Đụng dập một phần, toàn bộ chu vi thành mạch trên đoạn ngắn (<2 cm):
gây huyết khối tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngồi đoạn mạch bị dập chỉ thấy
khối màu tím, chắc và khơng đập, kích thước mạch gần như bình thường.
+ Tổn thương dưới lớp áo ngồi: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc
nhưng áo ngồi cịn ngun vẹn. Hậu quả là ngồi hình thành huyết khối cịn
có thể hình thành khối giả phồng động mạch. Khó chẩn đốn sớm, chỉ chẩn
đốn được khi đã có biến chứng hoặc di chứng.
1

2

3

4

5


Hình 1.4. Các hình thái chấn thương động mạch [39].
(1) Dập nát - đứt rời - (2) Dập nát 1 đoạn - (3) Đụng dập đoạn ngắn
(4) Đụng dập nhỏ - huyết khối - (5) Co thắt mạch


22

+ Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành
mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội
mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở động mạch nhỏ có
thể hình thành máu cục gây tắc mạch.
+ Co thắt mạch máu:
Co thắt đơn thuần một đoạn mạch (không kèm tổn thương nội mạc),
nguyên nhân là do các yếu tố cơ học (xương gãy, trật khớp làm căng giãn
động mạch) hoặc do mất cân bằng hệ thần kinh tự động điều hòa thành mạch.
Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp mạch máu mà chỉ cần loại
bỏ các “kích thích” và tác động cơ học (kéo nắn xương gẫy). Tuy nhiên, khi
phẫu thuật thường nên mở động mạch, nong động mạch bằng ống Fogarty.
Khi tổn thương vỡ lớp nội mạc có thể gây co thắt các tế bào cơ trơn lớp
áo giữa thông qua chất trung gian hóa học Acetylcholin [2], [38].
1.2.2.2. Tổn thương vi thể
Sự xếp loại này dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch:
+ Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mơ, tấm
ngoại bào ngay dưới đó lộ ra trước dịng máu, giới hạn chun trong còn nguyên
vẹn. Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô dẫn tới tình trạng
tăng đơng, ngưng tập tiểu cầu. Chia thành hai loại tổn thương:
- Vạt nội mạc nhỏ, phất phơ theo chiều dịng máu, thường khơng có
biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng và chụp động mạch).
- Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vịng có thể tạo ra
một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ).

+ Tổn thương lớp nội mạc, áo giữa (tổn thương lớp dưới áo ngoài): tổn
thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngồi cịn nguyên vẹn. Hậu
quả là chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc áo giữa
kèm huyết khối lòng mạch [18], [23], [27], [35], [38].


23

+ Tổn thương cả ba lớp: ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và
ngoài mất gây chảy máu ra khỏi lòng mạch. Chia thành hai loại tổn thương:
- Vết thương sắc gọn, bờ rõ.
- Tổn thương đụng giập khi có sự giằng xé tổ chức thành mạch.
1.3. Sinh lý bệnh chấn thƣơng, vết thƣơng động mạch chi
Do tổn thương cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hồn ngoại
vi qua đường mạch chính và sự cấp máu qua tuần hồn phụ chưa kịp thích ứng
gây thiếu máu cấp tính của tổ chức phía ngoại vi. Trong khoảng thời gian đầu
sau khi bị thương, chi còn được ni dưỡng tạm thời nhờ hệ thống tuần hồn
phụ, gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục. Theo thời gian, thường lấy mốc là
6 giờ sau khi bị thương, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng
phần rồi toàn bộ chi, lan từ ngọn đến gốc chi.
Do vậy, thiếu máu chi được chia làm 2 giai đoạn [2], [4], [8], [48]:
1.3.1. Giai đoạn thiếu máu có hồi phục
Nếu kịp thời điều trị lập lại lưu thơng mạch máu, thì chi sẽ được phục
hồi hồn toàn về phương diện cấp máu (< 6 giờ).
1.3.2. Giai đoạn thiếu máu không hồi phục
Tiến triển dần từ hồi phục khơng hồn tồn đến hồn tồn, do hiện
tượng hoại tử dần tổ chức phía ngoại vi. Ở giai đoạn đầu, dù chi chưa hoại tử
hoàn toàn, nếu được lập lại lưu thơng mạch máu thì chi phía dưới cũng chỉ
khôi phục được một phần về phương diện cấp máu cũng như chức năng
(thường từ 6 - 24 giờ). Khi phần tổ chức hoại tử đã khá nhiều thì chi khơng

cịn khả năng phục hồi nữa mà phải cắt cụt (thường sau 24 giờ).
Trên thực tế tiến triển của giai đoạn thiếu máu còn phụ thuộc ảnh
hưởng của một số yếu tố sau:
+ Vị trí tổn thương động mạch: nếu bị tổn thương ở dưới 1 nhánh bên
lớn thì thời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua


24

tuần hồn phụ tốt hơn (ví dụ: tổn thương động mạch cánh tay dưới chỗ chia
động mạch cánh tay sâu, tổn thương động mạch đùi dưới chỗ chia ra động
mạch đùi sâu...).
+ Mức độ tổn thương phần mềm nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ
tuần hoàn phụ và hệ thống tĩnh mạch vùng đó cũng bị tổn thương.
+ Tồn trạng: nếu có rối loạn huyết động thì thiếu máu tiến triển sẽ
nhanh hơn do giảm tưới máu qua tuần hoàn phụ [2], [5], [35], [48], [66].
Những biểu hiện lâm sàng tương ứng với các rối loạn sinh bệnh lý trên
là: đau, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc mất vận động một nhóm cơ
hay tồn bộ chi, chi sưng nề nhiều, chi lạnh, mạch ngoại vi mất…[2], [4], [35].
1.3.3. Sinh lý bệnh sau tái tưới máu chi
+ Đáp ứng viêm tại chỗ và hội chứng chèn ép khoang sau tái tưới máu
Khi được tưới máu trở lại, các chất trung gian hóa học gây viêm, các
sản phẩm từ sự vỡ tế bào, gây nên những hậu quả tại chỗ và tồn thân. Các
chất trung gian hóa học này hoạt hóa q trình đơng máu làm nặng thêm
những tổn thương vi tuần hoàn, gây huyết khối vi tuần hồn từ đó lại làm
nặng hơn mức độ tổn thương cơ, đồng thời làm tăng tính thấm thành mạch,
thốt dịch và protein vào khoảng kẽ, tăng áp lực thủy tĩnh khoảng kẽ. Hậu quả
là có thể gây hội chứng chèn ép khoang.
Hội chứng chèn ép khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực
thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân,

da…, không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới máu mao mạch, thiếu máu và
hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó. Tại chi có các khoang sau: khoang
cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay… Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang
bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg [3]. Hội chứng chèn ép khoang xảy ra
khi áp lực đạt trên 30 mmHg [15]. Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng
chèn ép khoang như: thiếu máu do tổn thương động mạch chi, ứ trệ tuần hoàn


25

do tổn thương tĩnh mạch lớn, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu
trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi lưu thông mạch…[3], [17].
+ Đáp ứng viêm tồn thân
Đáp ứng viêm có thể tại chỗ hay tồn thân phụ thuộc vào khối lượng cơ
có liên quan đến q trình thiếu máu. Ví dụ, khối lượng cơ bị tổn thương do
tắc động mạch khoeo thường khá giới hạn nên hầu hết các trường hợp, hội
chứng tái tưới máu của phần thấp cẳng chân và bàn chân chủ yếu liên quan
đến các đáp ứng viêm tại chỗ. Ngược lại, khi toàn bộ chi dưới bị thiếu máu
thường gây nên những đáp ứng viêm toàn thân mạnh [2], [4], [12], [35].
1.4. Chẩn đoán chấn thƣơng, vết thƣơng động mạch chi
1.4.1. Các dấu hiệu lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của chấn thương, vết thương động mạch chi
gồm: dấu hiệu đặc hiệu, không đặc hiệu, muộn hơn là thiếu máu chi không
hồi phục [2], [8], [18], [49].
* Các dấu hiệu đặc hiệu của chấn thương, vết thương động mạch chi
+ Vết thương đang phun máu thành tia theo nhịp mạch.
+ Mất mạch dưới vị trí tổn thương.
+ Khối máu tụ quanh vết thương to nhanh.
+ Sờ thấy rung miu hoặc nghe có tiếng thổi.
+ Biểu hiện của hội chứng thiếu máu hạ lưu:

- Chi tổn thương lạnh hơn chi đối diện.
- Da nhợt.
- Rối loạn cảm giác (RLCG).
- Rối loạn vận động (RLVĐ).
- Đau bắp cơ ít.
Các trường hợp có các dấu hiệu đặc hiệu thường không nên tiến hành
các thăm dị chẩn đốn mà chỉ định mổ ngay để tiết kiệm thời gian.