BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

NGUYỄN TUẤN HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
DO U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

NGUYỄN TUẤN HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
DO U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII. PHẠM THỊ QUỲNH HOA

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
cơng trình khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Tuấn Hải


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo, Bộ mơn Phụ
sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong
suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa - Giảng
viên Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy
ln tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm
quý báu và giúp đỡ tôi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận

văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Ninh - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
q trình học tập và hồn thành khóa học.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng
góp nhiều ý kiến q báu trong q trình hồn thiện luận văn.
Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho những người thân yêu
trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,
là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực
trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.

Thái Nguyên, 2018
Học viên

Nguyễn Tuấn Hải


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ

: Âm đạo

BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản Trung ương

BN


: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CTC

: Cổ tử cung

Hb

: Hemoglobin ( Huyết sắc tố)

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

NS

: Nội soi

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi


RLKN

: Rối loạn kinh nguyệt

TC

: Tử cung

CTCHT

: Cắt tử cung hoàn toàn

UXTC

: U xơ tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung .................................. 3
1.2. U xơ tử cung ........................................................................................... 6
1.3. Các kỹ thuật cắt tử cung ....................................................................... 14
1.4. Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung ..................... 16
1.5. Kết quả cắt tử cung qua phẫu thuật nội soi ........................................... 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................... 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29
2.4. Thiết bị và kỹ thuật ............................................................................... 29

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 34
2.6. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 34
2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................... 36
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................ 38
3.2. Kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi ......................... 43
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................ 52
4.2. Kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi ......................... 57
KẾT LUẬN ................................................................................................. 69
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................


PHỤ LỤC ........................................................................................................
MỢT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT NỢI SOI ............................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN .........................................................................


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1.Giải phẫu tiểu khung nữ[10] ........................................................... 5
Hình 2.1 Giàn máy nội soi CONMED ......................................................... 30
Hình 2.2. Máy đốt, cắt đơn cực, lưỡng cưc .................................................. 30
Hình 2.3. Máy hút dịch, máu ổ bụng ........................................................... 31
Hình 2.4. Máy gây mê ................................................................................. 31
Hình 2.5. Bộ dụng cụ PTNS cắt TCHT ....................................................... 32
Hình 2.6. Cần nâng TC và bộ khâu trong ổ bụng ........................................ 32
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 37



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng mãn kinh ................................................................ 40
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện ......................................................................... 41
Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học ............................................ 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian nằm viện sau mổ ..................................................... 50


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ....................................... 38
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ....................................... 38
Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng ........................................................... 39
Bảng 3.4. Tiền sử phụ khoa ......................................................................... 39
Bảng 3.5. Tiền sử sản khoa .......................................................................... 40
Bảng 3.6. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng ...................... 41
Bảng 3.7. Nồng độ huyết sắc tố trước mổ .................................................... 42
Bảng 3.8. Đặc điểm u xơ tử cung trên hình ảnh siêu âm ............................. 42
Bảng 3.9. Tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung nội soi thành công .......................... 43
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 44
Bảng 3.11. Lượng máu mất trong mổ .......................................................... 44
Bảng 3.12. Trọng lượng tử cung .................................................................. 45
Bảng 3.13. Trọng lượng u xơ, kích thước lớn nhất của u xơ tử cung với thời
gian phẫu thuật ........................................................................... 45
Bảng 3.14. Vị trí u xơ với lượng máu mất và thời gian phẫu thuật ................. 46
Bảng 3.15. Số lượng u xơ với lượng máu mất và thời gian PT .................... 46
Bảng 3.16. Kích thước lớn nhất và trọng lượng của u xơ tử cung với lượng
máu mất trong phẫu thuật .......................................................... 47
Bảng 3.17. Tổn thương khác kèm theo phát hiện trong phẫu thuật.............. 47
Bảng 3.18. Kỹ thuật mở mỏm cắt lấy tử cung ............................................. 48

Bảng 3.19. Xử trí phần phụ khi phẫu thuật .................................................. 48
Bảng 3.20. Tình trạng sốt của người bệnh sau mổ ....................................... 48
Bảng 3.21.Thời gian phục hồi vận động sau mổ .......................................... 49
Bảng 3.22. Thời gian trung tiện sau mổ ....................................................... 49
Bảng 3.23. Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ ....................................... 50
Bảng 3.24. Tai biến trong và sau mổ ........................................................... 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, thường gặp ở
phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Nghiên cứu của Lippman và cs (2003) cho tỷ lệ
phụ nữ bị u xơ tử cung chiếm 15,0% [46]. Nghiên cứu của Stewart và cs
(2017) thấy tỷ lệ u xơ tử cung chiếm khoảng 217 - 3745 trường hợp/100.000
phụ nữ/năm; tương ứng với tỷ lệ 4,5 - 68,6% ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, sự dao
động kết quả này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và phương pháp chẩn
đoán [59]. U xơ tử cung gây nên các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến sức
khỏe và là nguyên nhân chính của cắt tử cung trong độ tuổi tiền mãn kinh
hiện nay.
Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung như: theo dõi đơn thuần,
điều trị bằng thuốc, điều trị bằng gây tắc động mạch tử cung, điều trị bằng
phẫu thuật. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phương pháp điều trị triệt để
nhất bệnh u xơ tử cung, là một trong những phẫu thuật thông dụng trong
phẫu thuật phụ khoa[24], [28]. Có nhiều đường vào để cắt tử cung: cắt tử
cung qua đường bụng, cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt tử cung qua nội
soi. Trong những năm gần đây, khuynh hướng phẫu thuật nội soi và phẫu
thuật ít xâm lấn đang phát triển mạnh. Phẫu thuật nội soi đã thay thế một
phần các phẫu thuật mổ mở và đem lại nhiều kết quả tốt cho người bệnh
như: nhanh chóng phục hồi sau khi mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng

nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [22], [25].
Các nghiên cứu cho thấy ưu điểm của việc sử dụng phẫu thuật nội soi
trong sản phụ khoa [13],[17],[20]. Nghiên cứu của Garry (2004) thấy thời
gian nằm viện sau mổ của người bệnh cắt tử cung qua nội soi chỉ là 3 ngày
trong khi đó cắt tử cung qua đường bụng là 4 ngày và mức độ đau sau mổ


2

cũng thấp hơn (mức đánh giá 3,51 so với 3,88)[38]. Nghiên cứu của Gurin
và cs (2012) cho kết quả: thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội
soi cắt tử cung hồn tồn trung bình là 5,5 ngày, cao hơn so với thời gian
nằm viện của bệnh nhân cắt tử cung qua đường bụng (7,4 ngày). Gurin và cs
(2012) cũng khuyến nghị là phẫu thuật nội soi nên được phát triển và là
phương pháp thay thế cho phẫu thuật ổ bụng truyền thống [39]. Khơng chỉ
có việc nhận được sự ủng hộ từ các phẫu thuật viên, nghiên cứu cũng cho
thấy có 84,0% bệnh nhân và 74,0% điều dưỡng ưa thích chỉ định phẫu thuật
nội soi cắt tử cung hơn so với cắt tử cung qua đường bụng; và nguyên nhân
chính của việc ưa thích phẫu thuật nội soi cắt tử cung hơn là do việc phòng
tránh các biến chứng [41].
Thực tế lâm sàng cho thấy kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung
hoàn toàn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kinh nghiệm của phẫu thuật viên,
trang thiết bị dụng cụ hỡ trợ, q trình chuẩn bị phẫu thuật, bệnh kèm theo
của bệnh nhân... Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn từ tháng 7/2015, câu hỏi được đặt ra là
cho đến nay chưa có sự đánh giá cũng như phân tích kết quả phẫu thuật nội
soi cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có UXTC

được chỉ định cắt TCHT bằng PTNS tại bệnh viện Sản Nhi Bắc ninh tử
tháng 3/2017 – tháng 6/2018.
2. Đánh giá kết quả cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu
thuật nội soi


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung
1.1.1. Kích thước, vị trí của tử cung trong tiểu khung
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hồnh chậu hơng
sau bàng quang và trước trực tràng.
- Kích thước trung bình: Cao 6 – 7cm; rộng 4 - 4,5 cm; dày 2cm.
- Trọng lượng trung bình là 40 – 50g ở người chưa đẻ và 50 – 70g ở
người đã đẻ [18].
1.1.2. Hình thể ngồi và liên quan
Tử cung có hình nón cụt, dẹt, rộng ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung [8].
- Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5 cm, ở trên rộng hơn gọi
là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vịi tử cung, ngồi ra
cịn có dây chằng trịn và động mạch tử cung- buồng trứng bám vào. Thân tử
cung gồm có mặt trước dưới, mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ bên.
- Eo tử cung: Phía trước, eo ở ngang mức với đáy túi cùng bàng quang tử cung, cịn ở phía sau và hai bên, eo có liên quan giống như mặt sau và hai
bên thân tử cung. Vì ở phía trước phúc mạc khơng phủ eo tử cung, nên các
nhà sản khoa thường mổ lấy thai ở đây [1].
- Cổ tử cung (CTC): Hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo bám
vào, chia làm 2 phần: Phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Âm đạo bám
vòng quanh cổ tử cung theo một bình diện chếch xuống dưới và ra trước,

chia cổ tử cung làm 2 phần:


4

Hai bên cổ CTC gần eo trong đáy dây chẳng rộng có động mạch tử
cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm. Đặc
điểm giải phẫu này luôn được chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh
gây tổn thương niệu quản, thành âm đạo quây xung quanh CTC tạo nên túi
bịt gồm 4 phần: trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sâu nhất và liên quan
với túi cùng Douglas [1], [8], [10].
1.1.3. Phương tiện giữ tử cung
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ: Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung,
tư thế của tử cung và các dây chằng giữ tử cung.
1.1.3.1. Âm đạo bám vào cổtử cung
Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo, trực tràng và
nút thớ trung tâm, nên âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung.
1.1.3.2. Tư thế của tử cung
Tư thế của tử cung là gấp trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng
quang, có tác dụng làm tử cung không tụt xuống.
1.1.3.3. Các dây chằng
- Dây chằng rộng: Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên
bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên tạo thành, chạy
từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới thành bên chậu hông, gồm 2 mặt 4 bờ.
- Dây chằng tròn: Dây chằng tròn dài 10 – 15cm, cấu tạo là thừng nữa
sợi nửa cơ, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc mạc lá trước dây
chằng rộng lên cho tới thành bên chậu hông, chui vào trong lỡ bẹn sâu, chạy
trong ống bẹn và thốt ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh nhỏ tận
hết ở mơ liên kết gị mu và mơi lớn.
- Dây chằng tử cung cùng



5

Dây chằng tử cung cùng là dải cơ trơn mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử cung
chạy ra sau, lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung
Dây chằng ngang cổ tử cung (dây chằng Mackenrodt) là dải mô liên kết
đi từ bờ bên cổ tử cung ngay trên tùi bịt âm đạo chạy ngang sang bên dưới
nền dây chằng rộng, trên hồnh chậu hơng tới thành bên chậu hông.
- Dây chằng mu, bàng quang, sinh dục: Dây chằng mu, bàng quang,
sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, các thớ từ bờ sau
xương mu đến cổ tử cung và các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [8], [10].

Hình 1.1.Giải phẫu tiểu khung nữ[10]
1.1.4. Mạch máu
1.1.4.1. Động mạch tử cung.
Động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15 cm,
chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, về liên quan, động mạch tử
cung được chia làm 3 đoạn:


6

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ
bịt trong, có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng.
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ
bắt chéo cách eo 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung, khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy

ngược lên trên theo bờ trên tử cung, giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động
mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng tử cung thì chia thành 4 nhánh tận.
1.1.4.2. Thần kinh:
Thần kinh chi phối cho tử cung tách ra tử các sợi ở đám rối tử cung,
âm đạo, đám rối này gồm các sợi giao cảm, tách ra từ đám rối hạ vị, có tác
dụng chi phối vận động và cảm giác, các sợi này đi theo dây chằng tử cung,
cùng tới chi phối cho tử cung [7].
1.2. U xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa u xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính ở tử cung, do tổ chức cơ trơn
tạo nên, tỷ lệ gặp 20 – 30 % ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân
gây UXTC chưa được xác định. U xơ tử cung gây băng huyết, đau và có thể
dẫn đến vô sinh, thông thường nhất là gây chảy máu và đó là triệu chứng
chính để chỉ định cắt tử cung [4],[5],[26].
1.2.2. Dịch tễ học u xơ tử cung
UXTC là một vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm của phụ nữ và các
nhà sản khoa. Bệnh thường gặp ở tuổi 30 – 50 tuổi, độ tuổi trong thời kỳ hoạt
động sinh dục [5]. Nghiên cứu trên 981 phụ nữ của Lippman và cs (2003) cho
tỷ lệ phụ nữ bị UXTC chiếm 15,0% [46]. Nghiên cứu ở Irrua, Edo, Nigieria
cho tỷ lệ UXTC ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ là 19,75% [34].Trong báo cáo tổng


7

quan của Stewart và cs (2017) thấy tỷ lệ UXTC chiếm khoảng 217 - 3745
trường hợp/100.000 phụ nữ/năm; tương ứng với tỷ lệ 4,5 - 68,6% ở phụ nữ độ
tuổi sinh đẻ, sự dao động kết quả này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và
phương pháp chẩn đoán [59].
Tuy nhiên năm 2018 theo Pavone và cs cho thấy: Các yếu tố nguy cơ,
vừa có thể điều chỉnh vừa khơng thay đổi được, có liên quan đến sự phát triển

của u xơ tử cung bao gồm tuổi, chủng tộc, nội tiết tố, béo phì, nhiễm trùng tử
cung và lối sống (chế độ ăn uống, caffeine và uống rượu, hoạt động thể chất,
căng thẳng và hút thuốc). Song, một số dữ liệu dịch tễ học đã mâu thuẫn qua
các nghiên cứu, do đó cần nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố
ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc u xơ [53].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3], [6], [18].
Nhiều tác giả cho rằng UXTC là biểu hiện cường estrogen. Cường
estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung. Trong khi có thai,
estrogen làm tăng actomyosin gây quá sản tế bào. Bằng thực nghiệm, một số
tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung [5]. Estrogen
gây ra UXTC do một số đặc điểm sau của UXTC:
* Khơng có UXTC trước tuổi dậy thì.
* UXTC có thể tồn tại hoặc giảm bớt sau khi mãn kinh hoặc cắt bỏ
buồng trứng là dạng u thay đổi theo estrogen cho nên còn gọi là u cơ trơn tử
cung (leiomyome).
* UXTC tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết
thúc thai nghén.
* UXTC tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif.


8

* U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen.
* Niêm mạc tử cung của người bị UXTC cho thấy có cường estrogen,
thơng thường có q sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
Estrogen đóng vai trò làm phát triển cơ tử cung bằng cách tăng sinh về số
lượng, độ dài và độ lớn của các sợi cơ. Chính vì vậy, khi cường estrogen thì
sẽ tăng các sợi actomyosin [5].

1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
1.2.4.1. Phân loại theo vị trí trong chiều dày cơ tử cung
Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với lớp cơ tử cung chia làm ba loại:
- U xơ dưới thanh mạc: khối u xơ phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh
mạc tử cung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt, nếu có cuống có
thể gây xoắn
- U xơ kẽ: khối u xơ nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sẩy thai, đẻ non.
- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng cử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm
tồn bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là
polip xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo [5].
1.2.4.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu của tử cung
UXTC được phân loại thay đổi theo các phần khác nhau của tử cung:
- U ở thân tử cung: là vị trí thường gặp nhất chiếm 96%.
- U ở eo tử cung: lớn lên trong tiểu khung, hay gây chèn ép vào trực
tràng hoặc bàng quang chiếm 3%.
- U ở cổ tử cung: phát triển về phía âm đạo, hiếm gặp [5], [26].


9

1.2.5. Chẩn đốn u xơ tử cung
Tùy theo vị trí, số lượng, thể tích của u xơ mà có các triệu chứng khác
nhau. Để chẩn đoán UXTC, thường dựa vào các triệu chứng sau:
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết UXTC, nhất là khi u nhỏ, thường khơng có biểu hiện lâm sàng.
Một số được phát hiện khi khám định kỳ hoặc qua siêu âm, một số khác

được phát hiện do ra máu âm đạo kéo dài hoặc vì lý do vô sinh mà đi khám.
* Triệu chứng cơ năng
- Ra huyết từ buồng tử cung: thể hiện dưới dạng cường kinh và rong
kinh, là triệu chứng chính gặp trong khoảng 30% trường hợp.
- Ra khí hư lỗng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung.
- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gày sút nếu ra máu kéo dài.
- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới (40% trường
hợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.
- Một số triệu chứng khác ít gặp như chèn ép làm tắc ruột, ứ nước niệu
quản, táo bón, phù chi dưới…[3], [5],[26].
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.
- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di
động liên quan đến tử cung.
- Đặt mỏ vịt có thể đánh giá khí hư hoặc máu từ âm đạo hay buồng tử
cung chảy ra, hoặc khối polyp (nếu có).
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy thấy tồn bộ tử cung to, chắc,
có khi thấy nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di động cổ tử cung thì khối u di
động theo [3], [5], [26].


10

1.2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Siêu âm
Đây là phương pháp tốt nhất để xác định vị trí, kích thước, số lượng
khối u trước khi PT. Thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu
âm qua ổ bụng và siêu âm qua đầu dò âm đạo. Nếu tử cung nhỏ hoặc người
bệnh béo phì thì nên siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Siêu âm thấy tử cung to,
đo được kích thước nhân xơ, siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phát

hiện polyp buồng tử cung [3], [5], [26].
* Chụp buồng tử cung – vòi trứng có thuốc cản quang
Đây khơng phải là phương pháp thường quy trong chẩn đoán UXTC,
ngày nay với sự phát triển của chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ, phương
pháp này ít được chỉ định. Trên phim chụp có thể thấy buồng tử cung to, bị
chốn chỡ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên mọi phim bờ đều rõ nét.
* Chụp CT scanner ổ bụng có hoặc khơng tiêm thuốc cản quang
Hiện nay là phương pháp có kết quả chính xác được nhiều cơ sở y tế sử dụng.
* Soi buồng tử cung: Soi buồng tử cung có thể quan sát được tồn bộ
niêm mạc tử cung, nhìn rõ được UXTC dưới niêm mạc, polip buồng tử
cung… và có thể cho phép cắt qua nội soi các polip nhỏ hoặc u xơ nằm dưới
nội mạc tử cung [5], [26].
* Chụp cộng hưởng từ: Giúp chẩn đốn chính xác miêu tả về kích
thước, số lượng, vị trí u xơ, tuy nhiên đây là một thăm dị có chi phí cao.
1.2.6. Tiến triển và biến chứng của u xơ tử cung
UXTC thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn
kinh. Có một số dạng tiến triển của UXTC như: thối hóa kính, thối hóa
nhầy, hóa vơi, nhiễm trùng nung mủ, hoại thư vơ khuẩn, thối hóa mỡ, ung
thư hóa (chiếm tỷ lệ khoảng dưới 0,1%). UXTC khi phát triển to thường gây


11

một số biến chứng sau [3], [5], [26].
- Biến chứng thiếu máu: là biến chứng thường gặp nhất của UXTC,
nguyên nhân do khối u xơ gây rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh
kéo dài dẫn đến thiếu máu.
- Biến chứng cơ giới: khối UXTC có thể chèn ép vào tạng xung quanh
gây đau, táo bón, bí tiểu hoặc chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới. Khối u có
thể bị xoắn (gặp ở u xơ dưới phúc mạc có cuống) gây đau.

- Biến chứng nhiễm khuẩn, hoại tử: nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối
u xơ, niêm mạc tử cung và vịi trứng cấp tính hay mạn tính. Hoại tử nhiễm
khuẩn hay xảy ra ở thời kỳ hậu sản, thường gặp những u xơ dưới niêm mạc,
bệnh nhân đau bụng nhiều, có sốt và có hội chứng nhiễm khuẩn thường
nhầm lẫn với nhiễm khuẩn hậu sản thông thường.
- Biến chứng sản khoa: có thể gây chậm có thai hoặc vơ sinh, khi có
thai thì khối u xơ thường to lên, qua đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai
bất thường, gây rau tiền đạo, rau bong non; khi đẻ gây rối loạn cơn co, trở
thành khối u tiền đạo, chuyển dạ kéo dài [3], [5], [26].
1.2.7. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
- Progestatif là thuốc điều trị hàng đầu, thuốc có tác dụng lên niêm mạc
tử cung bị quá sản: Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 của
chu kỳ kinh trong 7 – 10 ngày. Theo Dopix bằng thăm khám lâm sàng cứ 3
tháng một lần để đánh giá hiệu quả điều trị [5], [26].
- Thuốc tương tự LH – RH (Decapeptyl, Zoladex, Synarel…) có tác
dụng làm cho hai buồng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có hồi phục.
Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi nhưng khơng thể thay thế hồn tồn
cho việc phẫu thuật. Sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC to trở lại như ban


12

đầu. Tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân là những cơn bốc hỏa, khơ âm
đạo, lỗng xương nếu dùng kéo dài trên 6 tháng.
- Trên thực tế, có rất nhiều phương pháp điều trị UXTC bằng thuốc như:
thuốc chống viêm không steroid, kết hợp thuốc tránh thai bằng đường uống,
sử dụng progestogens đường uống và tiêm, sử dụng progestogen để giải
phóng hệ intrauterine, dùng antiprogesterones... nhưng mỡi phương pháp đều
có những chỉ dẫn, ưu điểm và nhược điểm khác nhau [48]. Theo Faustino và

cs (2017) thì việc sử dụng thuốc điều trị nội khoa sẽ làm giảm các triệu chứng
của UXTC, liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Việc sử dụng thuốc điều trị đã được chứng minh có hiệu quả và chấp
nhận được không chỉ cho việc điều trị trước phẫu thuật UXTC vừa và nặng
mà còn rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân có triệu chứng UXTC[35].
- Thuốc nam điều trị UXTC: Nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học
trong và ngoài nước đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụng
điều trị UXTC, một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hồng cung.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Phạm Huy Hiền Hào (2013) dùng
thuốc Nga Phụ Khang (với thành phần chính là Trinh nữ hoàng cung) để
điều trị UXTC: liều uống 9 viên thuốc mỡi ngày, uống thuốc ít nhất 3 tháng.
Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị UXTC là 65%, ở nhóm điều trị có hiệu
quả thì kích thước trung bình của khối u giảm từ 33,8mm xuống 28,2mm; có
12,5%; thuốc có một số tác dụng khơng mong muốn như buồn nơn, đau đầu,
chóng mặt nhưng ít, các dấu hiệu này đều ở mức độ nhẹ; có 80% bệnh nhân
hài lịng với điều trị [12]. Nghiên cứu của Lê Hoài Chương (2013) trên 194
bệnh nhân sử dụng thuốc viên Tadimax (sản phẩm từ lá trinh nữ hoàng cung)
điều trị UXTC cho kết quả Trinh nữ hoàng cung an toàn trên các chỉ số sống
của bệnh nhân và ít tác dụng khơng mong muốn [6].


13

1.2.7.2. Điều trị bằng gây tắc động mạch tử cung
Là phương pháp điều trị nhằm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử
và khối u bé đi. Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác
dụng của thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị. Điều trị này được đề
nghị cho những phụ nữ trẻ, cịn muốn có con, thay vì điều trị phẫu thuật [2],
[42]. Nghiên cứu của Ahmad và cs (2002) trên 32 bệnh nhân UXTC được
điều trị theo phương pháp làm tắc mạch thấy: hormone kích thích nang trứng

trước và sau 3 tháng điều trị là tương đương nhau (6,83 ± 1,8 IU/L so với 6,99 ±
1,67 IU/L, p = 0,66, theo thứ tự) và kinh nguyệt bệnh nhân trở lại bình thường
sau 2 - 3 tháng điều trị. Nghiên cứu cũng kết luận phương pháp làm tắc động
mạch tử cung khơng có tác dụng phụ trên chức năng của buồng trứng, là
phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [28].
1.2.7.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh nhân u
xơ tử cung. Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả tốt
nhất.Chỉ định cho các trường hợp u xơ tử cung dưới niêm mạc; UXTC có
biến chứng; UXTC kèm theo u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung
thư cổ tử cung; UXTC điều trị nội khoa không kết quả [5], [26], [42].
Điều trị phẫu thuật bao gồm: cắt u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử
cung, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần, cắt tử cung
hoàn toàn[5], [26], [42]. Nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy và cs (2012) về
các phương pháp phẫu thuật UXTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho
kết quả: tỷ lệ bệnh nhân được cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng chiếm
tỷ lệ cao nhất 45,7% và cắt tử cung bán phần đường bụng chiếm ít nhất
1,7%. Trong 3 phương pháp phẫu thuật điều trị UXTC thì mổ mở chiếm tỷ lệ
cao nhất (66%) và cắt tử cung đường âm đạo chiếm tỷ lệ6,3% [24].


14

1.3. Các kỹ thuật cắt tử cung
1.3.1. Đường vào để cắt tử cung
- Qua đường bụng.
- Qua đường âm đạo.
- Đường qua nội soi (thậm chí gần đây có sự hỗ trợ của rô bốt) [49].
Nghiên cứu của Suisted và cs (2017) so sánh 3 nhóm bệnh nhân cắt tử
cung qua đường nội soi, qua đường bụng và qua đường âm đạo thấy: cắt tử

cung qua đường bụng và đường âm đạo có thời gian phẫu thuật (đường
bụng: 103,2 ± 32,8 phút, đường âm đạo: 93 ± 26,9 phút) ngắn hơn so với
đường nội soi (126,8 ± 44,8 phút); thời gian nằm viện dài hơn (đường bụng:
101,9 ± 36,6 giờ, đường âm đạo: 75,1 ± 31,3 giờ) so với đường nội soi
(51,3 ± 21,3 giờ); lượng máu mất nhiều hơn (đường bụng: 517 ± 672,3 ml,
đường âm đạo: 244 ± 206,8 ml) so với đường nội soi (153 ± 116,1 ml) [60].
Tác giả Sandberg và cs (2017) tiến hành phân tích gộp từ 24 nghiên cứu
so sánh về phẫu thuật UXYC đi tới kết luận: Mặc dù cắt tử cung hoàn toàn và
cắt tử cung qua đường âm đạo cho kết quả tương tự, song cắt qua âm đạo hiện
vẫn gắn liền với những lợi ích lớn hơn, như thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ
lệ mất âm đạo thấp hơn và chi phí thấp hơn [56].
1.3.2. Kỹ thuật cắt tử cung
Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau, chỉ định áp dụng
các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh lý, tiên lượng và điều
kiện thực hiện. Phẫu thuật cắt tử cung gồm hai loại chính: Cắt tử cung bán
phần và cắt tử cung hoàn toàn [7].
1.3.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần
Cắt tử cung bán phần là cắt eo và thân để lại cổ tử cung. Phẫu thuật cắt
tử cung bán phần được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung khơng có tổn thương.


15

Bệnh nhân cịn trẻ. Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ
được cổ tử cung cho người bệnh, tuy nhiên vẫn phải thường xuyên theo dõi
bằng tế bào hoặc âm đạo – cổ tử cung.
1.3.2.2.Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Cắt tử cung hoàn toàn là cắt tử cung và CTC, đây là phẫu thuật tốt và
triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong
các trường hợp u xơ tử cung to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản,

trực tràng, hoặc dính do tiền sử phẫu thuật ở bụng.
Cắt tử cung hồn tồn có thể thực hiện bằng các đường: Đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp.
Cắt tử cung được thực hiện đường bụng cũng là chủ yếu, nếu âm đạo
rộng mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung khơng q to thì
có thể cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo.
Cắt tử cung qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật mới, sử dụng
nội soi để cắt tử cung, có thể thay thế cho cắt tử cung đường bụng khi cắt tử
cung đường âm đạo có chống chỉ định.
Như các phẫu thuật khác, cắt tử cung hồn tồn cũng có những nguy cơ,
biến chứng sau mổ là: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương vào cơ quan nội
tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng,
nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề đe dọa tính
mạng người bệnh.
1.3.2.3.Thái độ xử trí phần phụ
Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung gồm:
- Cắt hai phần phụ
- Khơng cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ.