BỆNH ÁN UNG BƯỚU

·

I.

PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:

TTL

2. Tuổi:

61

3. Giới tính:

Nữ

4. Dân tộc:

Kinh

5. Nghề nghiệp:

Hưu trí (trước đây làm gạch men)

6. Địa chỉ:
7. Ngày vào viện:

7h36 ngày 04/04/2022

8. Ngày làm bệnh án:
II.

19h ngày 06/04/2022

BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: khối u vú (T)
2. Quá trình bệnh lý:


Cách nhập viện 1 năm bệnh nhân tự sờ thấy khối u
cứng, di động ở dưới núm vú trái, kích thước khoảng
bằng nửa đốt ngón tay, khơng đau, khơng tiết dịch núm
vú, vùng da xung quanh không biến đổi bất thường.
Bệnh nhân khơng đi khám và điều trị gì. Trong khoảng
thời gian tiếp theo bệnh nhân thấy kích thước khối u
tăng dần, khoảng bằng 1 đốt ngón tay với tính chất như
trên, bệnh nhân không mệt mỏi, không sụt cân. Ngày
26/3 bệnh nhân đã đến khám tại bệnh viện tư , làm siêu
âm vú cho kết quả U vú trái (BIRADS3), làm FNA cho
kết quả tăng sản khơng điển hình mơ tuyến vú nghi ngờ
Carcinoma. Ngày 30/3 đến phịng khám tư chụp nhũ
ảnh cho kết quả tổn thương vú T (BIRADS 4). Bệnh
nhân cảm thấy lo lắng nên nhập viện điều trị tại bệnh
viện Ung bướu Đ ngày 4/4/2022.
●
-

●


Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Sinh hiệu:
+ Mạch: 70 l/p
+ Nhiệt độ: 37
+ Huyết áp: 100/60 mmHg
+ Nhịp thở: 18 l/p
+ CN: 58 kg
+ CC: 1,55m
=> BMI = 24,14 kg/m2
Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO)
U vú trái vị trí 7h, cách núm vú 0,5cm, kích thước 2,2cm,
mật độ chắc
Khơng buồn nơn, khơng nơn, đi cầu bình thường
Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú
Khơng khó thở, phởi thơng khí rõ
Khơng đau ngực, nhịp tim đều, rõ
Chẩn đốn vào viện:
Bệnh chính: Ung thư vú (T)
Bệnh kèm: Không


Biến chứng: Chưa
=> Bệnh nhân được chuyển lên khoa ngoại III để điều trị.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Sản khoa: PARA: 2002, sinh thường, con đầu sinh năm
28 tuổi, con thứ 2 sinh năm 39 tuổi, không tắc sữa, kinh

nguyệt có từ năm 16 tuổi, kinh nguyệt đều, khơng sử
dụng thuốc tránh thai, dụng cụ tránh thai và các thuốc
nội tiết.
- Phụ khoa: mãn kinh 53 tuổi, không ghi nhận các bệnh
lý phụ khoa khác
- Nội khoa:
+ Sỏi túi mật cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh
viện Đ nhưng khơng điều trị gì.
+ Khơng ghi nhận bệnh lý nội khoa khác
- Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác
- Dị ứng: không ghi nhận tiền sử dị ứng
2. Gia đình: mẹ, chị em trong gia đình không ghi nhận bệnh
lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h ngày 6/4/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 62 l/p
+ Huyết áp: 100/60 mmHg
+ Nhiệt: 37
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Chiều cao 1m55
Cân nặng: 58kg
- BMI = 24,14kg/m2 => thể trạng tiền béo phì (theo IDI
& WPRO)
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
2. Cơ quan:
a) Vú
- Hai vú cân đối, không đau, không sưng, không đỏ 2 bên

vú.
- Vú Trái:


+ Da không đổi màu
+ Núm vú không tụt, không tiết dịch
+ Khối u tại vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích
thước #1,5cm, bờ đều, giới hạn rõ, di động, mật độ
chắc, đồng nhất, khơng nhíu da, khơng dính thành
ngực, khơng co kéo núm vú.
- Vú phải: Chưa phát hiện bất thường
- Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng địn 2 bên khơng
sờ thấy
- Hạch cổ khơng sờ thấy.
b) Tim mạch
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- Mạch tứ chi bắt được, nhịp tim đều
- Chi dưới có các tĩnh mạch nổi màu xanh đen, dạng
mạng nhện
c) Tiêu hố
- Bụng mềm, ăn uống được
- Gan lách khơng sờ chạm
d) Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, phổi khơng nghe rales.
e) Thận - tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản không đau
f) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1.

Công thức máu
Xét nghiệm

Kết quả

Đơn vị

WBC

9.0

G/L

%NEU

57.9

%

%LYM

29.6

%



2.

NEU

5.21

G/L

LYM

2.66

G/L

RBC

4.9

T/L

HGB

149

g/L

HCT

47.8


%

MCV

96.8

fL

MCH

30.2

pg

RDW

12.0

%CV

PLT

190

G/L

Định lượng Glucose máu
- 5/4: 17.7 mmol/L (bất kỳ)
- 6/4: 8.0 mmol/L (lúc đói)

3.

Sinh hóa máu
Tên xét nghiệm

Kết quả

Đơn vị

Ure máu

5.2

mmol/L

Creatinin máu

69

mmol/L

AST

56

U/L

ALT

67


U/L

4.

Định lượng CA 15-3: 26.1 U/ml

5.

Tổng phân tích nước tiểu
S.G (tỷ trọng)

1.010

pH

7

Leukocyte

(-)


6.

Nitrite

(-)

Protein


(-)

Glucose

14 mmol/L

Ketones

(-)

Urobilinogen

35 umol/L

Bilirubin

(-)

Erythrocyte

(-)

Điện tâm đồ (04/04/2022) Nhịp xoang 88 l/p
7.

Siêu âm Doppler tim (5/4)

- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF: 75%
- Rối loạn chức năng tâm trương thất (T) mức độ nhẹ

- Không tăng áp phổi
- Van hai lá hở 1.5/4. Van 3 lá hở 1/4
8.

Siêu âm tuyến vú 2 bên: (30/3)
● Vú (T) Mô tuyến vú: dày
- Tổn thương khu trú : vị trí #7-9 giờ, cách núm vú #0.5 cm,
có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt #12x8mm
- Vùng nách: khơng thấy hạch nghi ngờ.
● Vú (P) Mô tuyến vú: dày
- Tổn thương khu trú : không
- Vùng nách: không thấy hạch nghi ngờ.
Kết luận:
Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 giờ (BIRADS 5)
Vú (P) không thấy tổn thương khu trú (BIRADS 1)
9. Xquang ngực thẳng (4/4): không thấy tổn thương tiến triển
hai phổi
10. Siêu âm hạch vùng cổ (4/4) chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ
hai bên
11. Siêu âm ổ bụng (4/4):
Mô tả:


- Gan: Không lớn, nhu mô tăng âm đồng nhất, bờ đều, không thấy
tổn thương khu trú
- Mật: Đường mật trong gan và OMC không giãn, không sỏi.
Túi mật không lớn, thành mỏng, có vài sỏi tạo đám dmax#
12*9mm
Kết quả:
Gan nhiễm mỡ

Sỏi túi mật
12. Chụp nhũ ảnh (30/3) tại phòng khám đa khoa Pasteur Đ
●

Vú trái:
- Mô vú: Loại C.
- Tổn thương khu trú: 1/4 dưới trong, cách núm vú 3cm, có
tổn thương khu trú, kích thước 17x14mm, bờ đa cung, đậm
độ cao hơn mơ vú, khơng thấy vơi hóa, khơng thấy co kéo
mơ vú xung quanh
- Vơi hóa: Khơng có
- Xoắn vặn cấu trúc: Khơng có
- Mất đối xứng: Khơng có
- Dấu hiệu khác: Khơng có
● Vú phải:
- Mơ vú: Loại C
- Tổn thương khu trú: Khơng có
- Vơi hóa: Khơng có.
- Xoắn vặn cấu trúc: Khơng có.
- Mất đối xứng: Khơng có.
- Dấu hiệu khác: Khơng có.
Kết luận: TT vú trái (BIRADS 4)

13. Kết quả tế bào học (26/3)
Kết luận: Tăng sản khơng điển hình biểu mơ tuyến vú nghi ngờ
Carcinoma
14. Miễn dịch HbsAg: (-)
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt



Bệnh nhân nữ 61 tuổi, PARA 2002, vào viện vì lý do sờ thấy khối u
vú trái , tiền sử bản thân và gia đình sống khỏe. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau:
❖ Dấu chứng u vú (T):
Khám vú (T): khối u tại vị trí 7h vú T, cách núm vú 1cm, kích
thước #1,5cm, bờ đều giới hạn rõ, di động, mật độ chắc, đồng
nhất, khơng nhíu da, không dấu da cam.
❖ Dấu chứng sỏi túi mật:
Siêu âm ổ bụng: Túi mật có vài sỏi tạo đám dmax#12*9mm
❖ Dấu chứng suy tế bào gan:
- AST: 56 U/L ↑
- ALT: 67 U/L ↑
❖ Dấu chứng tăng glucose máu:
- đường máu bất kỳ 17.7 mmol/L
- đường máu đói 8.0 mmol/L
❖ Dấu chứng có giá trị khác:
- BMI: 24,14kg/m2 => Thể trạng tiền béo phì (theo IDI & WPRO
MBI)
- Vú (T): Da không đổi màu, Núm vú không tụt, không tiết dịch
- Hạch vùng: hạch nách, hạch thượng đòn 2 bên không sờ thấy.
Hạch cổ không sờ thấy.
- Không sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay thế.
- Siêu âm tuyến vú: Vú (T) Tổn thương vú vị trí 7-9 giờ
(BIRADS 5)
- Nhũ ảnh: TT vú trái (BIRADS 4)
- Kết quả tế bào học: Tăng sản khơng điển hình biểu mô tuyến vú
nghi ngờ Carcinoma
- Siêu âm ổ bụng: gan nhiễm mỡ, túi mật có vài sỏi tạo đám

dmax# 12*9mm
- Siêu âm hạch vùng cổ: chưa thấy hạch nghi ngờ vùng cổ hai bên
- Xquang ngực thẳng: không thấy tổn thương tiến triển hai phổi
2. Biện luận
a. Bệnh chính:
- Trên lâm sàng, bệnh nhân có dấu chứng u vú (T) nên em hướng
tới 1 số chẩn đoán như ung thư vú, nang vú, thay đổi sợi bọc
tuyến vú.


+ Nang vú (T): thường là 1 túi chứa đầy chất lỏng bên trong vú,
mật độ mềm và thường phổ biến ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh.
Tuy nhiên trên bệnh nhân, đã mãn kinh cách đây 8 năm, không
sử dụng thuốc nội tiết hay hormon thay thế. Kết hợp với thăm
khám lâm sàng thấy khối tổn thương có mật độ chắc, đồng nhất
và kết quả siêu âm tuyến vú: có tổn thương giảm âm mạnh
(nang vú: cấu trúc trống âm) nên em khơng nghĩ nhiều đến chẩn
đốn này.
+ Thay đổi sợi bọc tuyến vú thường xảy ra ở tuổi 40 đến tiền mãn
kinh, đây là độ tuổi còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nữ. Rất hiếm
khi xảy ra ở phụ nữ đã mãn kinh, trừ khi sử dụng các liệu pháp
nội tiết thay thế. Ngoài ra, siêu âm tuyến vú, nhũ ảnh và xét
nghiệm tế bào học không cho cho kết quả thay đổi sợi bọc tuyến
vú. Do đó, em loại trừ chẩn đốn này trên bệnh nhân.
+ Khối u và tính chất khối u vú (T) xác định và thăm khám được
trên lâm sàng. Kết hợp với các kết quả cận lâm sàng: siêu âm có
tổn thương khu trú: vị trí #7-9 giờ (BIRADS 5), cách núm vú
#0.5 cm, có tổn thương giảm âm mạnh, bờ gập góc kt
#12x8mm. BIRADS 5 khả năng tiến triển thành ung thư cao
(trên 95%) kết hợp với xét nghiệm tế bào học: Tăng sản khơng

điển hình biểu mơ tuyến vú nghi ngờ Carcinoma nên em nghĩ
nhiều đến ung thư vú trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, em đề nghị
làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định chẩn đoán.
- Về yếu tố nguy cơ: mẹ, chị em trong gia đình khơng ghi nhận
mắc các bệnh lý liên quan như ung thư vú. Bệnh nhân khơng có
kinh đầu tiên sớm hay mãn kinh trễ. Tuy nhiên ở độ tuổi 61, vẫn
là độ tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú cao. Kết hợp với thể trạng
tiền béo phì, BMI: 24,14 kg/m2 là các yếu tố nguy cơ gây mắc
bệnh trên bệnh nhân.
- Khối u có kt #12x8mm trên siêu âm, chưa phát hiện hạch vùng
hay hạch di căn nên em xếp vào giai đoạn IA (T1N0M0).
b. Bệnh kèm


- Bệnh nhân lâm sàng khơng có biểu hiện của tăng đường máu,
xét nghiệm đường máu bất kỳ là 17.7 mmol/L và đường máu lúc
đói là 8.0 mmol/L kèm theo trên bệnh nhân có các yếu tố như
trên 45 tuổi, BMI 24,14kg/m2 nên chẩn đoán đái tháo đường
trên bệnh nhân. Bệnh nhân khởi phát ở tuổi 61, thể trạng tiền
béo phì nên đái tháo đường trên bệnh nhân là đái tháo đường
type 2.
- Lâm sàng bệnh nhân khơng có đau vùng bụng, siêu âm thấy có
sỏi túi mật kích thước 12x9mm nên chẩn đoán sỏi túi mật trên
bệnh nhân.
- Bệnh nhân lâm sàng bình thường, khơng vàng da vàng mắt, có
dấu chứng suy tế bào gan với AST, ALT tăng. Siêu âm ổ bụng
cho kết quả gan nhiễm mỡ với hình ảnh nhu mơ tăng âm đồng
nhất. Trên bệnh nhân khơng ghi nhận tình trạng sử dụng rượu
bia nhiều, hay nhiễm virus viêm gan B tuy nhiên trên bệnh nhân
có các yếu tố nguy cơ như BMI 24,14kg/m2, đái tháo đường

type 2. Do đó, chẩn đốn gan nhiễm mỡ trên bệnh nhân này.
c. Biến chứng: hiện tại thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
khơng thấy hình ảnh di căn hạch vùng hay các cơ quan nên chưa
có biến chứng gì trên bệnh nhân này
3. CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG:
Bệnh chính: Ung thư vú (T) vị trí 7h giai đoạn IA (T1N0M0)
Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2/ Sỏi túi mật/ Gan nhiễm mỡ
Biến chứng: Chưa
1.
2.

VII. ĐIỀU TRỊ
Bệnh chính
Khối u của bệnh nhân đang ở giai đoạn IA nên điều trị phẫu
thuật bảo tồn vú, sinh thiết hạch cửa (theo phác đồ của Bộ Y Tế
2020).
Sau Phẫu thuật làm hóa mơ miễn dịch để lập kế hoạch điều trị
sau mổ.
Bệnh kèm


- Đái tháo đường: bệnh nhân trước mổ phát hiện đái tháo đường
nên bắt đầu bằng thay đổi lối sống hằng ngày. Trước và trong
phẫu thuật cần theo dõi chặt đường huyết để tránh biến chứng
xảy ra. Sau khi phẫu thuật nên đi khám chuyên khoa để đánh giá
bệnh và bắt đầu điều trị nếu cần.
- Sỏi túi mật kt 17x9mm khơng gây triệu chứng gì trên bệnh nhân
nên khơng cần điều trị gì.
- Gan nhiễm mỡ: Thay đổi lối sống (giảm cân; chế độ ăn DASH,
tránh sử dụng chất béo bão hòa, bổ sung vitamin E, omega-3).

VIII. TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân hiện tại đang ở giai đoạn IA của bệnh, khơng có di
căn hạch hay các cơ quan nên tỉ lệ sống trên 5 năm cao.
-

IX. DỰ PHÒNG:
Khám định kỳ 3-4 tháng/1 lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/1 lần từ
năm thứ 3 đến năm thứ 5, sau đó khám 1 năm/1 lần trong những
năm tiếp theo.
Hướng dẫn theo dõi và tự khám hạch
Chụp X-quang vú và siêu âm vú bên bệnh (nếu điều trị bảo tồn)
và vú đối bên 1 năm/lần.
Tuân thủ việc thay đổi lối sống. Làm lại các xét nghiệm (siêu
âm ổ bụng, bilan lipid).