1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong lịch sử tiến hóa của lồi người, xương hàm dưới ngày càng kém
phát triển và ngắn đi, trong khi kích thước các răng biến đổi nhỏ đi khơng
theo kịp. Do đó răng thường khơng đủ chỗ mọc. Đặc biệt răng 8 dưới là răng
mọc cuối cùng trên cung hàm và ở độ tuổi trưởng thành 18-25 là độ tuổi
xương hàm khơng cịn phát triển nữa nên thường bị kẹt, mọc lệch hoặc mọc
ngầm. Vì vậy trong quá trình mọc hay gây biến chứng như viêm mơ tế bào,
sâu mặt xa răng 7, sâu răng 8 hay tiêu xương nâng đỡ răng số 7, ngồi ra có
thể gặp đau dây thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa có thể
gặp Phlegmon (viêm tấy lan tỏa) gây nguy hiểm tới tính mạng… Vấn đề nhổ
bỏ răng khôn cần được tiến hành. Phẫu thuật răng khôn dưới nhiều khi rất
phức tạp do:
- Răng mọc trong sâu của hốc miệng.
- Răng thường bị lệch hoặc ngầm trong vùng góc hàm và kẹt bởi răng
số 7, đơi khi nằm sâu trong xương, phẫu thuật sẽ khó khăn do cản trở bởi
nhiều xương.
- Do hình thành và mọc sau cùng, răng thường có những dị dạng về vị
trí, tư thế, hình thể, kích thước, hướng chiều chân răng cũng rất bất thường
gây cản trở cho phẫu thuật.
- Hơn thế nữa, xương hàm dưới là xương đặc rất cứng lại càng làm cho
phẫu thuật khó khăn hơn.
Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật như gãy chân răng, sang
chấn răng 7, tổn thương thần kinh, chảy máu…
Giai đoạn hậu phẫu biển hiện rõ tình trạng sang chấn trong 1 – 2 ngày
đầu thể hiện bằng các triệu chứng: sưng, đau, khít hàm. Từ ngày thứ 3 các
triệu chứng này bắt đầu giảm. Tuy nhiên giai đoạn hậu phẫu sẽ phức tạp hơn
nếu có nhiễm trùng.

2

Các yếu tố góp phần vào sự xuất hiện cơn đau và phù nề sau khi phẫu
thuật nhổ răng hàm lớn thứ ba rất phức tạp [1], nhưng có liên quan đến quá
trình viêm được khởi phát bởi chấn thương trong phẫu thuật. Tổn thương
mơ trong q trình phẫu thuật làm hoạt hóa các chất trung gian hóa học
của quá trình viêm [2]. Hiếm hơn, có thể xuất huyết hoặc nhiễm trùng
huyết [3], [4], [5].
Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều đồng ý rằng thời gian phẫu thuật dài,
mức độ chấn thương khi phẫu thuật nhổ răng là những yếu tố quan trọng
trong việc gây biến chứng hậu phẫu [1], [6], [7]. Một trong những yếu tố liên
quan nhiều tới mức độ đau và sưng sau phẫu thuật là loại lành thương [8], [9]
do cơ chế khâu kín hay khơng kín.
Trên thế giới, một số tác giả ủng hộ khâu kín sau phẫu thuật nhổ răng
khơn, trong khi các tác giả khác báo cáo rằng khâu kín thường gây đau nhiều
hơn và sưng hơn khi khơng khâu kín [10]. Một số tác giả lại cho rằng khơng
có sự khác biệt giữa hai nhóm khâu kín và khơng khâu kín [11]. Đau và sưng
sau phẫu thuật gây khó chịu cho hầu hết các bệnh nhân [6], [7]. Giảm sưng và
giảm đau hậu phẫu giúp bệnh nhân mau hồi phục hơn. Ở Việt Nam ít có
nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo Parant II khơng đóng kín
huyệt ổ răng” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng răng khôn hàm dưới
mọc lệch theo Parant II tại Trung tâm nha khoa 225 năm 2015.

2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nhổ răng khơn theo Parant II của
nhóm bệnh nhân trên.



3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nguyên nhân răng 8 hàm dưới mọc lệch lạc
1.1.1. Nguyên nhân tại chỗ [12]
Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗ
rối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ
mặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới q trình mọc răng khơn.
* Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [13]:
- Khơng có cơ quan tạo men.
- Khơng có dây chằng Sharpey.
- Giai đoạn hình thành túi răng khơng đầy đủ.
- Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.
* Do xương ổ răng:
- Thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc, xương ổ răng.
- Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang hay
nhiễm trùng…
* Do lợi:
Lợi vùng phía trên của răng q dày, sừng hóa có thể cản trở q trình
mọc răng.
* Do thiếu chỗ để mọc:
- Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn
thứ nhất và thứ hai mà 2 răng này lại mọc lên trước nên mầm răng khôn phần
thân thường bị kéo lệch về phía gần.


4


- Răng 8 mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gây mọc
lệch, kẹt hay ngầm.
- Thiếu chỗ trên cung răng, khơng tương xứng kích thước giữa răng và
xương hàm.
1.1.2. Ngun nhân tồn thân
- Cịi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai...
- Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng 8.
1.2. Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loại
lệch lạc răng khôn hàm dưới. Có thể tổng qt thành 2 nhóm chính: nhóm
theo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật.
1.2.1. Theo tư thế, hình dáng, vị trí
1.2.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng
xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa
răng 8 [14, 15]

Hình 1.1. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [16]
- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc
lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.1.1)


5

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.1.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.1.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.


Hình 1.2. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [16]
- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.2.1)
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.2.2)
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.2.3)
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [17].

Hình 1.3. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [16]


6

(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng)

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.

- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.2.1.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [18]
Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng
răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng
đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm). Một răng
được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được.
Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm,
do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau
khi đã qua thời kỳ mọc.
1.2.1.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [19]
Răng kẹt là răng khơng mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn tất
sự phát triển của răng.
Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.2.1.4 Theo A. Fare có 3 loại
Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.
Răng ngầm dưới niêm mạc: phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương,
nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ.
Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,
không thể mọc thêm được nữa.


7

1.2.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch
Phân loại theo Parant: 4 loại [20]
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng

lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,
hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.4).
Hình 1.4.
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,
chân chụm, cong xi chiều bẩy
(Hình 1.5)
Hình 1.5.
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng
bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong (Hình 1.6).

Hình 1.6.


8

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.7.)

Hình 1.7.
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.8)

Hình 1.8.
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.9.)

Hình 1.9.

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:


9

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.10.)

Hình 1.10.
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân chỗi ngược chiều nhau (Hình 1.11.)

Hình 1.11.
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.12.)

Hình 1.12.
- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.13.)

Hình 1.13.


10

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.14.)

Hình 1.14
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, chỗi ra theo các hướng khác nhau, khó
xác định trên phim X-quang (Hình 1.15.)

Hình 1.15.

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
(Hình 1.16.)

Hình 1.16.
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.17.)

Hình 1.17


11

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.3. Tai biến do mọc răng khôn
- Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới thường xảy ra trước 25 tuổi
với nhiều mức độ khác nhau ở tại chỗ cũng như toàn thân.
- Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răng 8 thông với
hốc miệng [14], [21], [22], [23], [24], [25], [26].
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
Túi viêm quanh thân răng
Tai biến niêm mạc
Tai biến hạch: viêm hạch góc hàm, hạch dưới hàm... viêm hạch xung
huyết bán cấp hay mạn tính, viêm hạch mủ.
Tai biến mơ liên kết: viêm mơ liên kết khu trú, có thể mạn tính.
Tai biến phản xạ: đau vùng dây thần kinh răng dưới, đau tê vùng cằm
thậm chí gây liệt mặt.
Tai biến tại răng số 7: sâu phía xa răng 7 kế cận, có thể tiêu chân răng,
tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Q trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.

- Gây sai lệch khớp cắn do răng 8 xô đẩy các răng khác. Gây rối loạn,
đau vùng khớp thái dương hàm.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: Sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng
xương, gây dò xương hàm.


12

1.4. Chỉ định nhổ răng khôn
- Những răng khôn mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng
sưng đau nhưng là chỗ dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ vì lâu ngày sẽ
làm sâu cổ răng 7 phía xa và làm tiêu xương ổ răng phía xa răng 7.
- Những răng khôn mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng.
- Những răng khơn mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng khôn, nếu
không thể làm mất túi viêm đó cũng có chỉ định nhổ.
- Những răng khơn mọc thẳng nhưng khơng có răng đối diện, răng trồi
dài so với răng 7 gây dắt thức ăn ở kẽ giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thương
loét niêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc.
- Những răng khôn mọc thẳng đúng trên sống hàm nhưng răng dị dạng,
răng nhỏ nhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâu
răng 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi.
- Răng 8 ngầm tạo nang thân răng.
- Răng 8 là nguyên nhân biến chứng bệnh toàn thân và tại chỗ.
1.5. Đánh giá mức độ khó nhổ răng khơn hàm dưới [27]
Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó răng khơn hàm dưới,
Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [27], [28], [29], [30]:
- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cành cao

xương hàm dưới phía xa răng 8 và bề rộng của răng 8.
+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng 8: 1 điểm.
+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng 8: 2 điểm.
+ Loại III: Răng 8 chìm hồn tồn trong xương hàm: 3 điểm.
- Vị trí độ sâu.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7,
nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm.


13

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt
(A2): 2 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7 (B):
3 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm.
- Trục răng.
+ Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm.
+ Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm.
+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm.
+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm.
- Chân răng:
+ Một chân hay nhiều chân răng chụm thon xuôi chiều bẩy: 1 điểm.
+ Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh: 2 điểm.
+ Ba chân răng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược chiều, một
chân to hay mảnh cong kiểu móc câu: 3 điểm
+ Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau: 4 điểm
Đánh giá mức độ khó nhổ của răng 8 hàm dưới:
+ Ít khó (dễ): Những răng có điểm từ 1-5 điểm.
+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm.

+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 11-15 điểm.
1.6. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới
Thường các tác giả trình bày các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy
từng trường hợp cụ thể. Phổ biến nhất là phẫu thuật tùy theo các tư thế của
răng 8. Phần này sẽ trình bày các loại phẫu thuật theo từng thì nhưng chỉ nhấn
mạnh vào 2 thì quan trọng là thì xương và thì răng. Các thì khác được nêu lên
cơ bản giống nhau. Trước hết chúng tôi điểm qua từng thì chung:


14

1.6.1. Thì niêm mạc
Cơng việc của thì này là rạch niêm mạc miệng và màng xương. Sau đó
bóc tách lật vạt để bộc lộ vùng mổ. Có nhiều cách rạch, tổng quát được chia 2
loại vạt:
- Vạt tam giác hình L ngược gồm 2 cạnh: 1 cạnh từ góc xa ngoài của răng
lên đường chéo ngoài cành cao xương hàm dưới, cạnh 2 quanh cổ răng khôn.
- Vạt tứ giác cịn gọi là vạt hình thang, vạt lưỡi lê. Vạt này gồm 3 cạnh: 2
cạnh giống vạt tam giác rồi thêm một cạnh nữa từ mặt ngoài xa răng 7 xuống
ngách lợi, mỗi đường rạch khoảng trên dưới 1 cm tùy theo yêu cầu rộng hay
hẹp của vùng mổ. Trường hợp răng khôn ngầm đường rạch thường dùng vạt
tứ giác hoặc hình chữ S, đầu chữ S xuống tam giác hậu hàm, thân chữ S qua
khoảng trống có răng ngầm, đuôi chữ S xuống ngách lợi. Sau khi rạch tiếp tục
bóc tách bằng cây bóc tách và cây lật vạt để bộc lộ vùng mổ.
1.6.2. Thì xương
Mục đích chính của thì này là khoan xương bộc lộ răng, cắt xương để
giảm lực cản tùy theo từng trường hợp, có thể cắt xương cho phù hợp mang
lại hiệu quả, mỗi cách cắt xương cũng khác nhau tùy theo trang thiết bị máy
khoan, mũi khoan… Có thể khoan xương thành lỗ rồi nối các lỗ bằng khoan
để lấy tấm xương lên, hoặc dùng khoan đào rãnh để lấy tấm xương, hoặc

khoan cắt bỏ dần…
1.6.3. Thì răng
Can thiệp trực tiếp vào răng để nhổ răng tùy theo từng trường hợp
cụ thể để định ra phương pháp, có thể phải cắt răng, mài núm răng, chia
chân răng…
1.6.4. Thì kết thúc
Kiểm tra lại ổ răng, nạo sạch ổ răng, xương vụn, điều chỉnh xương ổ,
bơm rửa sạch sẽ những vụn bẩn do khoan, cắt gây ra, khâu kín vết mổ…


15

1.7. Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
1.7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật răng khơn hàm dưới
- Gãy tấm xương ổ phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy thô bạo.
- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm.
- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúng
trong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má.
- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗ
sâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh.
- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy
dùng lực quá mạnh.
- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới : do lực bẩy mạnh khơng kiểm
sốt được.
- Gãy dụng cụ trong tổ chức : có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan,
1.7.2. Diễn biến sau phẫu thuật
Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dị bệnh nhân kỹ:
- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ.
- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày.
- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau.

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ.
- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ
2 và mất dần sau khoảng 1 tuần.
- Có thể có khít hàm nhẹ.
1.7.3. Biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng: Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm...


16

1.8. Quá trình lành thương sau nhổ răng [31]
1.8. 1. Đại cương về quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng
Sau khi can thiệp, vấn đề lành thương phải diễn ra dễ dàng với việc tái
tạo lại được sự liên tục của mơ, giảm tối đa kích thước sẹo và phục hồi lại
chức năng.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành thương:
- Dị vật tại vết thương: thường gặp là vi trùng, chỉ khâu… Thường gây
kích thích phản ứng miễn dịch của cơ thể và làm phát sinh các vấn đề sau:
+ Vi khuẩn sẽ tăng sinh và gây nhiễm trùng trong đó protein của vi
khuẩn sẽ gây phá hủy mô vừa tân tạo.
+ Dị vật không phải vi khuẩn sẽ làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn và gia tăng
nhiễm trùng.
+ Các dị vật có tác động như những kháng ngun sẽ kích thích q trình
viêm mạn tính, từ đó làm suy giảm q trình tăng sản sợi.
- Hiện tượng hoại tử: mô hoại tử tại vết thương sẽ có ảnh hưởng:
+ Làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn, từ đó ngăn cản sự phát triển của các tế
bào tái tạo. Quá trình viêm kéo dài do các bạch cầu phải thực hiện quá trình

thực bào các mô hoại tử này.
+ Là nguồn thức ăn giúp vi khuẩn sinh sôi và phát triển.
- Thiếu máu: giảm lượng máu nuôi dưỡng vết thương sẽ ảnh hưởng đến
vấn đề lành thương do làm gia tăng lượng mô hoại tử tại vết thương, giảm vận
chuyển kháng thể, các tế bào bạch cầu và kháng sinh, tạo thuận lợi cho phát triển
nhiễm trùng, giảm cung cấp oxy cần thiết cho việc ni dưỡng vết thương.
Thiếu máu tại vết thương có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như:
tạo vạt không đúng quy cách, mũi khâu quá căng hay không đúng vị trí, áp


17

lực quá mức lên vết thương (ví dụ: bọc máu chèn ép vết thương), giảm huyết
áp hay bệnh mạch máu ngoại biên, thiếu máu…
- Áp lực: khi mũi khâu vết thương bị siết chặc quá mức, mô xung quanh
sẽ bị kẹp chặt gây ra tình trạng thiếu máu ảnh hưởng đến lành thương.
1.8.2. Lành thương nguyên phát và thứ phát
Có hai quá trình lành thương cơ bản: lành thương nguyên phát và thứ phát.
- Lành thương nguyên phát: các bờ vết thương được đặt khít sát với
nhau, trở lại tình trạng ban đầu theo đúng cấu trúc giải phẫu học và khơng có
hiện tượng mất mơ. Sự lành thương theo cách này diễn ra nhanh hơn, ít có
nguy cơ nhiễm trùng và ít tạo sẹo hơn so với lành thương thứ phát. Ví dụ: các
mép rạch được đặt sát trở lại, các đầu xương gãy tiếp xúc khít với nhau.
- Lành thương thứ phát: có sự hiện diện của khoảng trống giữa hai bờ vết
thương do bị mất mô. Quá trình lành thương diễn ra chậm hơn, tạo sẹo nhiều
hơn so với lành thương nguyên phát. Ví dụ: lành thương sau nhổ răng, gãy
xương có di lệch nhiều, tổn thương dập nát mô mềm, loét mất chất…
1.8.3. Lành thương sau nhổ răng
Sự lành thương sau nhổ răng diễn ra qua 3 giai đoạn:
1.8.3.1. Giai đoạn hình thành cục máu đơng

Sau khi nhổ răng, trong ổ răng sẽ còn lại lớp vỏ xương (lamina dura, lá
cứng) được phủ bởi các sợi dây chằng nha chu đã bị đứt, viền biểu mô quanh
phần cổ răng. Trong những giờ đầu tiên, cục máu đơng sẽ hình thành tiếp theo
giai đoạn chảy máu, lấp kín ổ răng, đảm bảo sự cầm máu và bảo vệ vết
thương, đây chính là điểm xuất phát của quá trình hồi phục tại chỗ.


18

Hình 1.18. Cục máu đơng lấp đầy huyệt ổ răng [31]
1.8.3.2. Giai đoạn tổ chức hóa mơ liên kết mạch máu
Trong những giờ kế tiếp, cục máu đông mất đi dạng đồng đều lúc ban đầu.
Hồng cầu ngưng tụ thành những đốm lớn nhỏ không đều nhau, bạch cầu xuyên
mạch đến bề mặt cũng như dọc theo các mảnh biểu mơ của dây chằng cịn sót
lại, tại đây chúng bắt đầu thực hiện nhiệm vụ thực bào các vi khuẩn và những
mảnh mơ cịn sót lại. Chẳng bao lâu trong cốt lưới fibrine của cục máu đông,
hồng cầu biến mất, nhường chỗ cho những sợi liên kết nhỏ, những nguyên bào
sợi và mao mạch tăng sinh. Tất cả những thành phần này xâm chiếm cục máu
đông từ ngoại biên ổ răng đến trung tâm. Trong lúc đó các tế bào biểu mô cũng
sẽ tăng sinh từ bề mặt và di chuyển xuống dưới cho đến khi gặp các tế bào ở
trung tâm. Bình thường thì giai đoạn này đạt được sau vài ngày.

Hình 1.19. Tổ chức hóa mơ liên kết mạch máu [31]


19

1.8.3.3. Giai đoạn hóa xương
Từ đáy và vách ổ răng, tế bào tạo xương xuất hiện, tăng sinh và tạo ra
mầm xương phục hồi, xương tự hình thành bằng những bè xương lắng đọng

dọc theo đỉnh xương ổ, và lớn dần, trong khi đó lớp vỏ xương sẽ bị tiêu dần từ
đỉnh xuống dọc theo vách. Tùy theo khả năng phục hồi của cá nhân và tình
trạng tại chỗ, xương sẽ từ từ phát triển và lấp được lỗ hở mà nhổ răng đã tạo
ra. Cùng với quá trình này, biểu mô sẽ phát triển từ đỉnh xương ổ bên này
sang bên đối diện và lấp kín ổ răng.
Thời gian hóa xương này thay đổi từ nhiều tuần lễ đến vài tháng,
khoảng sau vài tháng mới thấy khơng có sự khác biệt giữa xương mới tân
tạo và nền xương.

Hình 1.20. Hình ảnh xương tân tạo sau 3 – 6 tháng [31]
1.9. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
1.9.1. Tỷ lệ răng khơn hàm dưới mọc lệch, ngầm
- Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng 8 hàm dưới tại
viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/1971- 10/1972 [29].
Lệch gần < 450 là 25,3% Lệch gần 45-900 là 44,6%
Lệch má : 7%

Lệch xa : 1,2%

Lệch gần ngầm trong xương: 2,4%
- Nguyễn Tiến Vinh [12]
Lệch gần : 73,18%

Lệch xa : 8,37%

Ngầm đứng: 6%
Thẳng thường: 13,5%


20


Lệch thẳng : 7,68%

Lệch má : 25,69%

Lệch lưỡi :2,79%

- Vũ Đức Nguyện [13]
Trong 84 răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm chiếm tỷ lệ 52,4%.
- Dichi và Howell (1961) đã điều tra 3874 thanh niên hơn 20 tuổi thì có
17% có ít nhất một răng kẹt.
- Peter Testh và Wilfried Wagner tỷ lệ răng 8 mọc lệch [32]:
0 - 100

: 14,2%

10 - 800

: 43,7%

80 - 1000

: 35,2%

> 1000

: 1,3%

1.9.2. Nghiên cứu về vấn đề sưng, đau sau phẫu thuật
E. O. Anighoro và cộng sự [33] so sánh ảnh hưởng của việc khâu kín và

khơng khâu sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới trên 120 bệnh nhân thấy
bệnh nhân đau nhiều nhất vào ngày hậu phẫu đầu tiên và giảm dần cường độ
vào các ngày tiếp sau đó ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên những bệnh nhân khơng
được khâu đau ít hơn với sự khác biệt về mặt thống kê ở ngày đầu tiên và
ngày thứ 3 nhưng khơng có sự khác biệt ở ngày thứ 7 so với nhóm bệnh nhân
được khâu kín. Tác giả cũng nhận xét sưng tối đa ở cả 2 nhóm vào ngày thứ
3. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 5% ở cả hai nhóm.
Dr. Jabber Jasim Kareem [34] thấy có sự khác biệt đáng kể về mức độ
đau và sưng giữa hai nhóm, ở tất cả các lần ghi lại. Sự giảm đau theo thời
gian không khác biệt đáng kể trong hai nhóm. Sưng nhiều nhất vào ngày thứ
3, đặc biệt nhóm bệnh nhân được khâu kín sưng nặng nề hơn. Vào ngày thứ 7
sau khi phẫu thuật, 15% bệnh nhân nhóm khâu kín có miệng vết thương vẫn
cịn hở ở phía xa của răng hàm lớn thứ 2.