BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MAI THỊ NGỌC LAN

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI
TRÖ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ BÌNH MINH TỈNH VĨNH
LONG NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MAI THỊ NGỌC LAN

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THỊ XÃ BÌNH MINH TỈNH VĨNH LONG NĂM
2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

PGS. TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

ThS. DƯƠNG KIM TUẤN

HÀ NỘI, 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập 2 năm qua, cùng q trình hồn thiện luận văn tốt
nghiệp chun ngành Quản lý bệnh viện, Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, các bộ mơn và phịng ban
Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và xây dựng đề cương.
PGS. TS Nguyễn Trung Kiên, người thầy đã tận tình hướng dẫn tơi trong
suốt quá trình thực hiện luận văn.
Thạc sĩ Dương Kim Tuấn, người thầy đã tận tình với đầy nhiệt huyết đã hỗ
trợ nhiệt tình, tích cực cho tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh nơi tơi tiến hành nghiên
cứu, đã ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện luận văn này.
Các bạn lớp Cao học quản lý bệnh viện khóa 7 đã cùng nhau trao đổi, chia
sẽ kinh nghiệm trong q trình học tập.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình đã động viên, ủng hộ tơi trong
suốt q trình học tập.
Trân trọng cảm ơn./.
Mai Thị Ngọc Lan


i

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT........................................................................ iv

DANH MỤC BẢNG...................................................................................................v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU........................................................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................................4
1.1. Khái niệm về bệnh viện và quy chế bệnh viện.................................................4
1.1.1. Khái niệm về bệnh viện.............................................................................4
1.1.2. Quy chế bệnh viện.....................................................................................4
1.2. Hồ sơ bệnh án...................................................................................................5
1.2.1. Khái niệm về bệnh án và hồ sơ bệnh án....................................................5
1.2.2. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án...........................................................6
1.2.3. Chất lượng của hồ sơ bệnh án...................................................................6
1.2.4. Nội dung của quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều
trị.........................................................................................................................7
1.2.5. Thành phần của hồ sơ bệnh án................................................................ 11
1.3. Khung lý thuyết.............................................................................................. 15
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu.........................................................................................16
1.4.1. Giới thiệu chung về Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh......................16
1.4.2. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh........................17
1.4.3. Tình hình nhân lực.................................................................................. 18
1.4.4. Một số hoạt động chun mơn................................................................ 19
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam........................................... 20


ii

1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới.......................................................................... 20
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam......................................................................... 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................ 24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 24
2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................... 24
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu........................................................................... 25
2.2.4. Nội dung nghiên cứu............................................................................... 26
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................. 37
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................... 40
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................. 40
2.4. Hạn chế của nghiên cứu................................................................................. 40
2.5. Biện pháp khắc phục...................................................................................... 41
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 42
3.1. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của nhân viên y tế tại bệnh viện đa
khoa thị xã Bình Minh........................................................................................... 42
3.2. Một số yếu tố liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế tại
bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh..................................................................... 51
Chương 4 BÀN LUẬN............................................................................................. 61
4.1. Thực trạng ghi chép HSBA nội trú của nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa
thị xã Bình Minh năm 2016................................................................................... 61


iii

4.2. Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại bệnh
viện đa khoa thị xã Bình Minh .............................................................................. 69
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................. 70
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 72
1. Thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm
2016 ....................................................................................................................... 72


2. Một số yếu tố liên quan ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa thị xã
Bình Minh năm 2016 ............................................................................................ 72
KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 76
PHỤ LỤC ..................................................................................................................

79

Phụ lục 1. PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN .............................................. 79
Phụ lục 2. PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN .............................................. 82
Phụ lục 3. HƯỚNG DẪN CÁCH KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN .....................

85

Phụ lục 5. CÁCH TÍNH ĐIỂM ........................................................................... 105
Phụ lục 6. HƯỚNG DẪN PVS TRƯỞNG PHÕNG KHTH .............................. 111
Phụ lục 7. HƯỚNG DẪN PVS LÃNH ĐẠO CÁC KHOA LÂM SÀNG ......... 113
Phụ lục 8. HƯỚNG DẪN PVS BÁC SĨ KHOA LÂM SÀNG ........................... 115
Phụ lục 9. HƯỚNG DẪN PVS ĐD KHOA LÂM SÀNG .................................. 117


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BHXH


Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BS

Bác sĩ

CSSD GB

Công suất sử dụng giường bệnh

CLS

Cận lâm sàng

ĐD

Điều dưỡng

ĐTV

Điều tra viên

KCB

Khám chữa bệnh


KHTH

Kế hoạch tổng hợp

HSBA

Hồ sơ bệnh án

NCV

Nghiên cứu viên

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

UBND

Ủy ban nhân dân

XN

Xét nghiệm



v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Một số chỉ tiêu chuyên môn năm 2010 - 2014......................................... 19
Bảng 1.2. Bảng tổng kết HSBA năm 2012 - 2014.................................................... 20
Bảng 2.1. Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần thông tin chung..............................26
Bảng 2.2. Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần bệnh án.......................................... 30
Bảng 2.3. Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần nội dung bên trong HSBA.............32
Bảng 2.3. Bảng biến số mô tả thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án........................ 36
Bảng 3.1. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính........................................... 42
Bảng 3.2. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh.............................43
Bảng 3.3. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đốn............................................ 44
Bảng 3.4. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện.................................44
Bảng 3.5. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh..................45
Bảng 3.6. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám bệnh........................................... 46
Bảng 3.7. Tóm tắt thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA.....................47
Bảng 3.8. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án.................................. 49
Bảng 3.9. Điểm từng phần ghi HSBA....................................................................... 50
Bảng 3.10. Thực trạng ghi chép HSBA theo khoa.................................................... 50


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh
hưởng tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2016” với 2 mục tiêu: Mô tả
thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa Nội – Nhiễm, khoa Ngoại và khoa
Nhi của Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016; Tìm hiểu
một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa thị xã

Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long. Thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang, kết hợp nghiên
cứu định lượng và định tính. Nghiên cứu định tính được tiến hành cùng với nghiên
cứu định lượng nhằm tìm hiểu thêm các thơng tin sâu hơn bổ sung cho nghiên cứu
định lượng giúp giải thích vấn đề cần làm rõ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ có
59,5% hồ sơ bệnh án ghi đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án
46,9%, phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt
81,2%. Trong đó, tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỉ lệ cao nhất 100%, tiểu
mục đạt tỉ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0,0%. Khoa Nhi có tỉ lệ ghi đạt hồ sơ bệnh án
cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53%. Nghiên cứu định
tính chỉ ra rằng các yếu tố như: nhận thức về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án, ý
thức trách nhiệm, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác; cơng tác kiểm tra, giám
sát, cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn; công tác thi đua, thưởng phạt,
biểu mẫu hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bện án. Tuy
nhiên, về trình độ chun mơn của nhân viên y tế tại Bệnh viện chưa đồng đều; công
tác kiểm tra giám sát thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án, công tác bình bệnh án cũng
chưa thường xun; cơng tác đào tạo, tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án chưa được
thực hiện và cũng chưa có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm quy chế hồ
sơ bệnh án. Do đó, ban Giám đốc bệnh viện cùng lãnh đạo các khoa, phịng cần
thường xun kiểm tra, giám sát cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án, xây dựng kế
hoạch và tổ chức thực hiện bình bệnh án, tập huấn, đào tạo liên tục cho nhân viên y
tế về quy chế hồ sơ bệnh án, đề xuất cải tiến biểu mẫu hồ sơ bệnh án, đưa nội dung
thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao
chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng
từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành
khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học [7]. Ghi chép hồ sơ

bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản
lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa
học…. Nhân viên y tế có nhiệm vụ ghi chép tất cả các vấn đề có liên quan đến
người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tinh thần, thể chất đến tiền sử và tình
trạng bệnh lý, cũng như chế độ điều trị, chăm sóc. Thơng qua hồ sơ bệnh án, thầy
thuốc mới theo dõi sát tiến triển của bệnh lý theo chiều hướng tích cực hay tiêu cực
để kịp thời điều chỉnh phác độ điều trị, phương pháp điều trị cũng như việc sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị cho
bệnh nhân.
Hầu hết các bệnh viện đều rất quan tâm đến việc thực hiện quy chế chuyên
môn do Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày
19/9/1997, mà đặc biệt triển khai triệt để việc thực hiện quy chế chẩn đoán, làm hồ
sơ bệnh án, kê đơn và điều trị với mục đích khơng chỉ nâng cao chất lượng hồ sơ
bệnh án mà còn nâng cao chất lượng điều trị và chất lượng dịch vụ y tế. Vì thế, mỗi
nhân viên y tế khi tham gia công tác điều trị, chăm sóc bệnh nhân phải nắm được
Quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn, điều trị. Tuy nhiên, trên thực tế
chất lượng hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện vẫn còn tồn tại nhiều bất cập, vẫn cịn
nhiều sai sót chưa khắc phục được, cụ thể như: việc ghi chép đơi khi cịn chưa đầy
đủ ở các mục, thiếu nội dung hoặc rất sơ sài, chữ viết khó đọc, cịn tẩy xóa, các mục
trong hồ sơ bệnh án còn chưa được điền đầy đủ và chi tiết do một số nguyên nhân
chủ quan và khách quan của nhân viên y tế.
Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh là bệnh viện hạng III với quy mô 150
giường bệnh, Ban Giám đốc bệnh viện rất quan tâm đến việc phát triển chuyên môn,
hàng năm đều triển khai thêm nhiều kỹ thuật mới, đầu tư, cải tạo cơ sở hạ tầng nhằm
phụ vụ tốt hơn cho người bệnh. Bên cạnh đó, ban lãnh đạo bệnh viện cũng rất


2
quan tâm đến việc thực hiện Quy chế chuyên môn, trong đó có quy chế chẩn đốn
bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị. Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án được thành

lập với các hoạt động như kiểm tra bệnh án, bình bệnh án... Tuy nhiên, trên thực tế
hàng năm số lượng bệnh án ngày càng tăng, năm 2012 là 4.057 hồ sơ bệnh án, năm
2013 là 9.714 hồ sơ bệnh án và đến năm 2014 tăng lên 9.997 hồ sơ với án [2]. Với
số lượng hồ sơ bệnh án như vậy thì việc kiểm tra tỉ mỉ từng hồ sơ bệnh án là không
thể thực hiện được do thời gian và nguồn lực. Mỗi tháng bệnh viện chỉ có thể kiểm
tra tỉ mỉ khoảng 20 đến 30 hồ sơ bệnh án, vì vậy thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh
án chưa được đánh giá chính xác. Qua báo cáo kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh án hàng
tháng cho thấy vẫn cịn nhiều thiếu sót như: chưa ghi đầy đủ các thông tin ở phần
hành chánh, phần tổng kết bệnh án ghi quá sơ sài…[3][4][5]. Song song đó, kết quả
thẩm định của bảo hiểm y tế hàng năm càng thể hiện rõ hơn những sai sót trong việc
thực hiện Quy chế này, cụ thể: kết quả thẩm định đã từ chối thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2011 là
614.158.951 đồng, năm 2013 là 167.896.523 đồng [1]. Do vậy, để đảm bảo quyền
lợi cho người bệnh và cũng tránh thất thoát tài chính cho bệnh viện thì việc nâng
cao chất lượng hồ sơ bệnh án là điều rất cần thiết. Hiện tại, tại Bệnh viện đa khoa thị
xã Bình Minh chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá tổng thể chất
lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố liên quan nên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh
hưởng tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016”


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của nhân viên y tế tại Bệnh viện
đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh
viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về bệnh viện và quy chế bệnh viện
1.1.1. Khái niệm về bệnh viện
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) “Bệnh viện là một bộ phận của một tổ
chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được săn
sóc tồn diện về y tế cả chữa bệnh và phịng bệnh. Cơng tác ngoại trú của bệnh viện
tỏa tới tận gia đình đặt trong mơi trường của nó. Bệnh viện cịn là một trung tâm
giảng dạy y học và nghiên cứu sinh vật xã hội” [18].
Hệ thống bệnh viện công được phân cấp quản lý hành chính và phân tuyến
kỹ thuật từ trung ương đến địa phương. Tuyến quận/huyện thực hiện các kỹ thuật
chăm sóc sức khỏe cơ bản, mang tính đa khoa. Tuyến tỉnh/thành phố thực hiện
chăm sóc sức khỏe với các kỹ thuật phức tạp hơn, mang tính chuyên khoa, tiếp nhận
người bệnh do tuyến huyện chuyển đến. Tuyến trung ương là tuyến cuối cùng, thực
hiện các kỹ thuật chuyên khoa sâu và tiếp nhận người bệnh từ tuyến 2 chuyển lên.
Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện: khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo cán
bộ, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh
tế trong bệnh viện [7].
1.1.2. Quy chế bệnh viện
Tại Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện. Theo đó, Quy chế bệnh viện gồm 153 quy
chế và quy định. Quy chế bệnh viện được chia thành 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh
viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện;
Quy chế chuyên môn; Quy chế công tác một số khoa [7].
Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của
hệ thống bệnh viện. Quy chế bệnh viện còn là pháp lệnh của Nhà nước, thể hiện
quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước và tính nhân đạo của ngành Y tế.
Ngồi ra, Quy chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức, chuyên



5
mơn, củng cố đồn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người
bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của cán bộ y tế (CBYT).
Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện [7]: nhằm đảm bảo chất lượng các
dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp
phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn ngành Y tế. Bộ Y tế ban hành 14
Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” gồm: Quy chế thường trực.
Quy chế cấp cứu.
Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.
Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.
Quy chế điều trị ngoại trú.
Quy chế khám chữa bệnh theo yêu cầu.
Quy chế hội chẩn.
Quy chế sử dụng thuốc.
Quy chế cơng tác chăm sóc tồn diện người bệnh.
Quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật.
Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
Quy chế công tác xử lý chất thải.
Quy chế đối với người bệnh không có người nhận.
Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
1.2. Hồ sơ bệnh án
1.2.1. Khái niệm về bệnh án và hồ sơ bệnh án
Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện,
ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng, hoàn cảnh
sinh sống, vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này, người thầy thuốc sẽ ghi lại
các biểu hiện bình thường và khơng bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy
trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình [21].
Trong Quy chế bệnh viện năm 1997 do Bộ y tế ban hành “HSBA là tài liệu
khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y.



6
Việc làm HSBA phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học”
[7].
Tại Luật khám chữa bệnh năm 2010 “HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý,
mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh” [17].
1.2.2. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình
hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm viện cho đến lúc ra viện. Ngồi tác dụng về
chun mơn, bệnh án cịn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài
liệu hành chính, pháp lý [20]. Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các
bệnh viện, phải được quản lý đúng Quy chế lưu trữ HSBA, vừa là tài liệu khoa học
về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Nó được xem như
cơng cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân. HSBA phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt,
nguyên nhân, quyết định; theo dõi các diễn biến bệnh và dự đốn các biến chứng;
theo dõi q trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung, điều chỉnh
về phương pháp điều trị, tinh thần trách nhiệm và phòng bệnh; giúp việc thống kê,
nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo; đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần
trách nhiệm và khả năng của cán bộ; Theo dõi về hành chính pháp lý bắt buộc với
mọi người bệnh vào điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào [10].
1.2.3. Chất lượng của hồ sơ bệnh án
Hiện tại Bộ Y tế chưa có khái niệm thế nào là chất lượng HSBA, tuy nhiên
tại Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị trong Quy chế
bệnh viện được ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT, ngày
19/9/1997 của Bộ Y tế; Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28/9/2001 của Bộ Y
tế ban hành mẫu HSBA. Theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm
bảo các nội dung sau: được làm đúng mẫu HSBA, ghi đúng và đầy đủ các mục
trong HSBA; các thơng tin chính xác, trung thực và khách quan; Đảm bảo về mặt

thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, y lệnh điều trị, thực hiện y lệnh, theo dõi và
chăm sóc người bệnh), hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng viết


7
tắt tùy tiện, không sửa chữa nhằm làm sai lệnh thông tin về khám bệnh, chữa bệnh
[8].
Yêu cầu đối với bệnh án là: Phải làm kịp thời, làm ngay khi bệnh nhân vào
viện, sau đó được tiếp tục ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí;
Phải chính xác và trung thực; Phải khám tồn diện, khơng bỏ sót triệu chứng và mỗi
triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng; Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối
chiếu những lần sau, truy cứu khi cần thiết [20].
1.2.4. Nội dung của quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị
Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị là quy chế thứ 3 trong quy
chế bệnh viện được ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐBYT, ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, với những quy định như sau:
* Quy định chung:
1. Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám
bệnh, chữa bệnh.
2. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn
trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
3. Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các
triệu chứng cơ năng, thực thể, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và
tiền sử bệnh [7]
* Quy định cụ thể:
1. Khám bệnh và chẩn đoán bệnh:
a. Khám bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh có trách nhiệm:
- Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng
thuốc.
- Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện

đến phải nghiên cứu các tài liệu có liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của
tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp,
nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm
cần thiết và ra y lệnh điều trị.


8
- Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của
bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ
bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
- Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu.
- Trường hợp khó chẩn đốn, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội

chẩn.
- Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, tồn diện và tơn
trọng người bệnh.
b. Chẩn đốn bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
- Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và
diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu
chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đốn chính xác.
- Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
- Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
c. Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp
bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh: cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình
người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu
khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
d. Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của
bác sĩ [7].
2. Làm hồ sơ bệnh án:

a. Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
- Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ
và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
- Người bệnh khơng thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36
giờ.
- Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng
tẩy xóa: họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.


9
- Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy
định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số
thứ tự để theo dõi.
- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt q trình điều trị theo mẫu
quy định.
- Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc,
chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
- Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ
sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn
thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.
- Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh
án theo quy định.
b. Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã
được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận
xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên.
c. Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có
nhiệm vụ:
- Sắp xếp hồn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
- Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy

định:
+ Các giấy tờ hành chính.
+ Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
+ Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi
sinh, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên.
+ Phiếu theo dõi.
+ Phiếu chăm sóc.
+ Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có).
+ Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người
bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
- Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.


10
- Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường.
d. Quản lý hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có
nhiệm vụ:
- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
- Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy.
- Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều
dưỡng) thường trực.
- Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
- Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng
khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều
dưỡng) hành chính [7].
3. Kê đơn điều trị:
a. Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các
quy định sau:
- Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử
dụng thuốc.

- Khi kê đơn thuốc độc bảng A - B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp
phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa
dược phân cấp ký duyệt.
b. Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:
- Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.
- Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh: trẻ em dưới một năm phải ghi tháng
tuổi.
- Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; Tên thuốc ghi đúng danh pháp
quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau,
phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách
dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc
nước; có đánh số các khoản.
- Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc
độc; nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ “tôi cho liều này” và ký tên.


11
- Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.
- Cuối đơn nếu còn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng,
ký tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc nghiện phải
đóng dấu bệnh viện.
- Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, khơng dùng cơng thức hóa học, khi
tẩy xóa phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ.
c. Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải
thực hiện các quy định trên; ngồi phần chỉ định thuốc cịn có chỉ định chế độ chăm
sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi
rõ họ tên.
d. Dược sĩ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện có sai sót hoặc khơng có
thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay
thế thuốc khác [7].

1.2.5. Thành phần của hồ sơ bệnh án
Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28/9/2011 của Bộ Y tế, thì có
tổng cộng 24 loại HSBA được phân theo các chuyên khoa khác nhau gồm bệnh án:
Nội khoa, Nhi khoa, Truyền nhiễm, Phụ khoa, Sản khoa, Sơ sinh, Tâm thần, Da
liễu, Điều dưỡng – Phục hồi chức năng, Huyết học – Truyền máu, Ngoại khoa,
Bỏng, Ung bướu, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Mắt, Lác – Vận nhãn, Mắt (trẻ
em), Mắt (Glocom), Ngoại trú chung, Ngoại trú Răng Hàm Mặt, Ngoại trú Tai Mũi
Họng, Ngoại trú Mắt và bệnh án dùng cho tuyến xã/phường. Gồm các thành phần
chính sau [7]:
* Phần hành chính bao gồm:
- Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; số vào viện,
mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện.
- Những thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ;
tên, địa chỉ, số điện thoại của người thân để tiện liên hệ.
- Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu cơng khai thanh tốn, các
hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…