DrPhaDuTa

BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I. HÀNH CHÍNH
Bệnh nhân: N.T.K Giới tính: Nữ Tuổi: 82.
Nghề nghiệp: Gìa.
Địa chỉ: Tân Phú – Tam Bình – Vĩnh Long
Ngày nhập viện: 14 giờ 30 phút, ngày 15 tháng 03 năm 2023.
II. CHUN MƠN:
1. LÍ DO NHẬP VIỆN: sốt, ho đàm
2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân sốt cao, lạnh run từng cơn, kèm ho
ít đàm đục, bệnh nhân ăn uống kém, ăn vào buồn nơn, bệnh nhân có tự
mua thêm thuốc uống, sốt có giảm, hết thuốc, bệnh sốt lại.
Cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém nhiều hơn,
nên nhập viện tại TTYT TX Bình Minh, tại đây, bệnh nhân sốt vẫn còn
sốt cao,lạnh run, mệt mỏi nhiều, buồn nơn, chán ăn nên được chuyển đến
BVĐK TP Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nơn, ho ít đàm, đau khớp vai P, đau
lưng, khơng sốt
* Diễn tiến bệnh phịng:
15-16/03/2023: Bệnh nhân khơng sốt thêm, ăn uống được ít, nhưng
vẫn cịn buồn nơn, ho giảm, đau khớp vai Phải, thắt lưng
3. TIỀN SỬ:
a) Bản thân:
- Bệnh nhân vừa xuất viện ngày 10/03/2023 vì Viêm phổi, điều trị 08
ngày, tại Khoa Nội tổng hợp – BVĐK TP Cần Thơ.
- Khoảng 2 tháng trước, bệnh có nhập viện vì đau nhức thắt lưng, ăn uống
kém, nơn ói, tại Khoa Nội Tiết, khơng rõ chẩn đốn trong đợt điều trị
bệnh có truyền 2 đơn vị máu.

- Đái tháo đường típ 2, phát hiện 3 năm trước, điều trị thuốc viên không
rõ loại, liên tục, nhưng đường huyết không ổn định, cách đây 2 tháng,
chuyển sang Mixtard Insulin tiêm dưới da (Sáng 8UI, Chiều 6UI)
- Thối hóa cột sống thắt lưng khoảng 1 năm nay, bệnh thường xuyên tự
mua thuốc uống, thì triệu chứng có giảm, bệnh nhân cảm thấy ăn uống


DrPhaDuTa

ngon miệng và tăng cân nhiều.
- Tăng huyết áp khoảng 10 năm, Hamax: 160mmHg, HA dễ chịu
130mmHg, điều trị liên tục.
- Toa gần đây 10/03/23:
Telmisartan 40mg 01v S
Amlodipin 5mg 01v C
Clopidogrel 75mg 01v S
Atorvastatin 10mg 01v C
Gabapentin 300mg 01v x 2 S -C
Eperison 50mg 01v x 2 S -C
- Thói quen: Khơng hút thuốc lá, ăn nhạt.
b) Gia đình:
- Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. KHÁM LÂM SÀNG: (10h, ngày 16 tháng 3 năm 2023 – Ngày thứ 2
nhập viện)
4.1. Lược qua các cơ quan:
- Tổng trạng: niêm hồng nhạt, không sốt, không phù.
- Tim mạch: không đau ngực ,khơng hời hợp đánh trớng ngực.
- Hơ hấp: ho ít đàm, khơng khó thở.
- Tiêu hóa: ăn uống được ít, buồn nôn
- Tiết niệu, sinh dục: nước tiểu vàng, không tiểu gắt, tiểu buốt

- Thần kinh: tê kiểu mang găng, mang vớ, từ bàn chân đến ½
½ cẳng chân, đối xứng 2 bên.
- Cơ, xương, khớp: đau khớp vai P, cử động hạn chế, đau thắt
lưng.
- Mắt: nhìn xa mờ.
4.2 Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt.
- Nhiều mảng bầm nơi tiêm chích, da mỏng
- Kiểu hình Cushing


DrPhaDuTa

- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Nếp véo da mất chậm
- Thể trạng trung bình: BMI 21.48 kg/m2 ( chiều cao 160
cm, cân nặng 55 kg)
- DHST: Mạch 80 lần/phút

Huyết

áp:

120/80

mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph


Nhiệt độ: 37 độ C

4.3 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối hai bên, khoang liên sườn không dãn rộng di động
đều theo nhịp , khơng có kéo cơ hơ hấp phụ.
- Gõ vang hai phế trường
- Rung thanh đều hai bên phế trường
- Rale nổ ở đáy phổi và mặt lưng hai bên tập trung T>P
4.4 Khám tim mạch
- Khám tim
+ Mỏm tim đập trong khoảng gian sườn V đường trung đòn T, không ghi
nhận ổ đập bất thường
+ Rung miu (-), harzer (-)
+ Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 80 l/ph, không âm thổi bệnh lý
- Khám mạch:
+ Mạch quay mạch cánh tay đều rõ hai , tần số 80 l/ theo tần số tim
+ Ấn gan phồng cảnh (-)
4.5. Khám bụng:
- Bụng to, bè di động đều theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ,
khơng sẹo mổ cũ.
- Dấu véo da (-).
- Bụng mềm, không điểm đau. Gan lách không sờ chạm.
Không âm thổi vùng bụng, nhu động ruột 6 l/ph.
4.6 Khám thần kinh
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cổ mề, Kernig (-), Babinski (-)


DrPhaDuTa


- Không dấu thần kinh khu trú,
4.7 Khám cơ xương khớp
- Khám hai chân không biến dạng.
- Cơ tứ chi teo nhão
- Vận động trong giới hạn bình thường
- Sức cơ
Chi trên T 5/5 P 5/5
Chi dưới T 5/5 P 5/5
- Đau, hạn chế vận động khớp vai
4.8 Khám bàn chân đái tháo đường
- Mạch máu ngoại biên:
+ Thực thể: Da mỏng, khơ, bong tróc, cơ 2 cẳng chân teo nhão, móng cịi
cọc, bàn chân T lạnh
Tĩnh mạch mu bàn chân hai bên xẹp
Động mạch chày trước chân P, động mạch chày sau chân P khó bắt
Động mạch chày trước chân T, động mạch chày sau chân T khó bắt
Động mạch bẹn, động mạch khoeo chân hai bên rõ
- Thần kinh ngoại biên
+ Cơ năng: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân đến 1/2 cẳng chân và
đối xứng hai bên.
+ Bàn chân cân đối chưa ghi nhận biến dạng bàn chân , các vết chai.
+ Cảm giác sờ chạm cảm nhận tốt
+ Nghiệm pháp rung âm thoa chưa khám được
+ Monofilament chưa khám được
4.9Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5 .Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 82 tuổi vào viện vì sốt, ho đàm, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp :

+ Ho đàm đục
+ Rale nổ ở đáy phổi và mặt lưng hai bên tập trung T>P
- Suy thượng thận mạn do thuốc:
+ Kiểu hình Cushing: béo trung tâm, tay chân teo nhỏ, mặt tròn, da mỏng,
bầm tím.
+ Triệu chứng suy thượng thận: chán ăn, buồn nơn.
- Triệu chứng cơ xương khớp: Đau, hạn chế vận động khớp vai, đau cột
sống thắt lưng
- Tổn thương mạch máu ngoại biên:
+ Thực thể: Da mỏng, khơ, bong tróc, cơ 2 cẳng chân teo nhão, móng cịi
cọc, bàn chân T lạnh
Tĩnh mạch mu bàn chân hai bên xẹp


DrPhaDuTa

Động mạch chày trước chân P, động mạch chày sau chân P khó bắt
Động mạch chày trước chân T, động mạch chày sau chân T khó bắt
Động mạch bẹn, động mạch khoeo chân 2 bên rõ
- Tổn thương thần kinh ngoại biên:
+ Cơ năng: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân lan xuống 1/2 dưới
khớp gối và đối xứng hai bên.
+ Bàn chân cân đối chưa ghi nhận biến dạng bàn chân , các vết chai.
- Tiền sử:
6. Chẩn đốn sơ bộ:
Viêm phổi mức độ trung bình (CRB65 1 điểm) nghĩ do vi khuẩn không
phổ biến, nguy cơ đa kháng thuốc; Suy thượng thận mạn thứ phát do
thuốc; Đái tháo đường típ 2 biến chứng tổn thương mạch máu ngoại biên
và thần kinh ngoại biên; Thoái hoá khớp vai P, cột sống thắt lưng; theo dõi
loãng xương; Tăng huyết áp giai đoạn 2 (theo JNC VII), yếu tố nguy cơ

tim mạch rất cao. Thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân.
7. Biện luận
- Nghĩ bệnh nhân có viêm phổi vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng
kèm hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
- Nghĩ mức độ trung bình vì bệnh nhân có CRB65 1 điểm (tuổi >65)
kèm cơ địa suy giảm miễn dịch (đái tháo đường, suy thượng thận mạn do
thuốc) kết hợp tiền sử nhập viện trong 14 ngày gần đây, sử dụng kháng
sinh gần đây.
- Nghĩ tác nhân vi khuẩn khơng phổ biến có nguy cơ đa kháng thuốc,
nghĩ nhiều tới Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosae vì trên cơ
địa bệnh nhân đái tháo đường, suy thượng thận mạn, đã điều trị kháng sinh
trong 90 ngày gần đây và đã nhập viện trong 14 ngày gần đây -> cần sử
dụng kháng sinh sớm, phổ rộng, bao phủ cả Gr(-) và Gr(+) nuôi cấy định
danh và kháng sinh đồ trước khi sử dụng kháng sinh để định hướng chẩn
đoán và điều trị.
- Nghĩ suy thượng thận mạn do thuốc vì bệnh nhân có tiền sử sử dụng
thuốc đau nhức khớp thường xun, có kiểu hình cushing. Bệnh nhân vào
bệnh cảnh nhiễm trùng thì xuất hiện các triệu chứng suy thượng thận.
- Đái tháo đường típ 2 vì bệnh nhân được chẩn đoán 3 năm, đang điều trị
Mixtard Insulin S 8 C 6 điều trị liên tục tuy nhiên chưa rõ a1C đề nghị
làm xét nghiệm HbA1C để đánh giá kiểm sốt trước đó.
Có biến chứng thần kinh ngoại biên: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn
chân lan xuống 1/2 dưới khớp gối và đối xứng hai bên và mạch máu
ngoại biên: Da mỏng, cơ nhão, móng cịi cọc, bàn chân T lạnh , Tĩnh
mạch mu bàn chân hai bên xẹp, Động mạch chày trước chân P, động
mạch chày sau chân P khó bắt, ,Động mạch chày trước chân T, động
mạch chày sau chân T khó bắt . Đề nghị đo điện cơ chẩn đoán biến chứng
thần kinh ngoại biên. Siêu âm doppler mạch máu hai chi dưới để làm rõ



DrPhaDuTa

chẩn đốn. Ngồi ra cần tầm sốt các biến chứng khác: Chụp võng mạc
huỳnh quang đáy mắt, Điện tâm đồ, A/C niệu.
- Thối hố khớp vì bệnh nhân có triệu chứng đau, hạn chế vận động
khớp đề nghị chụp Xquang khớp vai, cột sống thắt lưng để đánh giá các
triệu chứng xquang: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương.
- Bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII vì tiền sử tăng huyết
áp 10 năm, HA max 160/100mmHg đang điều trị phối hợp Telmisartan
40mg sáng, amlordipin 5mg 1 viên chiều.
- Nghĩ lỗng xương vì bệnh nhân nữ, lớn tuổi sau mãn kinh , ít vận động,
sử dụng corticoid gây ức chế quá trình tạo xương , mặt khác giảm hấp thủ
calci ở ruột và tăng bài xuất calci ở thận và tăng quá trình huỷ xương ->
Đề nghị đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương
đùi theo phương pháp DXA
- Nghĩ thiếu máu mạn: Bệnh nhân khám có da niêm nhợt,
mệt mỏi, tiền căn bệnh nhân có truyền máu. Đề xuất CLS
Chẩn đốn và tìm ngun nhân: Cơng thức máu, Tìm hồng
cầu ẩn trong phân, Nội soi dạ dày – tá tràng.
Đề nghị cận lâm sàng:
- Viêm phổi:
+ Công thức máu
+ CRP/ Procalcitonin
+ Vi khuẩn nuôi cấy và định danh + KSĐ đàm trước khi sử dụng kháng
sinh
+ Xquang ngực thẳng
+ Chức năng thận
- Đái tháo đường biến chứng mạch máu ngoại biên và thần kinh ngoại biên
+ Đường máu mao mạch sáng trưa chiều truớc ăn và đường huyết 20h
+ Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

+ Chụp DSA động mạch xóa nền 2 chi dưới.
+ Chụp võng mạc huỳnh quang đáy mắt
+ Xét nghiệm Microalbumin niệu hoặc tỷ lệ albumin/creatinin niệu
+ Đo điện cơ
- Suy thượng thận mạn do thuốc:
+ Định lượng cortisol
+ Địện giải đồ
- Thoái hoá khớp: Chụp Xquang khớp vai T, cột sống thắt lưng.


DrPhaDuTa

- Thiếu máu: Cơng thức máu, Tìm hồng cầu ẩn trong phân,
Nội soi dạ dày – tá tràng.
- Loãng xương: Đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
theo phương pháp DXA
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn:
+ ECG
+ Tổng phân tích nước tiểu.
+ LDL, HDL, Cholesterol, Triglicerid, AST, ALT, Điện giải đồ
* Cận lâm sàng đã có
- Cơng thức máu
WBC: 20.4 K/uL
Neu: 74.9%
Hb: 82 g/l (MCV 77fL, MCH: 27 pg, MCHC 348
Hct: 24%
RBC: 4.47 M/uL
PLT: 284 K/L
-> Bạch cầu tăng với ưu thế Neutro phù hợp với tình trạng nhiễm trùng
của bệnh nhân.

Thiếu máu hồng cầu nhỏ mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ nghĩ do thiếu
sắt. Đề nghị làm ferrtin, sắt huyết thanh khơng loại trừ thiếu máu do xuất
huyết tiêu hố -> Đề nghị xét nghiệm hồng cầu ẩn trong phân và nội soi da
dày tá tràng.
- Sinh hoá máu:
Glucose: 17.5 mmol/l -> tăng cao trên bệnh nhân stress nhiễm trùng và
chưa kiểm sốt tốt đái tháo đường típ 2 do đó sử dụng insullin để kiểm
soát đường huyết về mục tiêu nội viện.
- Creatine: 69 micromol/l -> eGFR = 89 ml/ph/1,73m2
Theo dõi và chỉnh liều kháng sinh theo độ lọc cầu thận.
- AST/ALT: 32/14.
- Na+: 117, K+ 2.5 Cl- 82 -> K+ giảm do bệnh nhân ăn uống kém, Na+
giảm do thiếu hụt Aldosteron trên bệnh nhân suy tuyến thượng thận gây
giảm hấp thu Na
Cortisol máu buổi chiều 317 nmol/l -> < 400nmol/L trên nền Bn đang có
nhiễm trùng, stress -> Phù hợp với chẩn đoán suy thượng thận mạn
(William’s Textbook òf Endocrinology)
Điện tim: nhịp xoang tần số 100l/ph.
Chẩn đoán xác định: Viêm phổi mức độ trung bình nguy cơ nhiễm khuẩn
đa kháng. Suy thượng thận mạn thứ phát do thuốc; Đái tháo đường típ 2
biến chứng mạch máu ngoại biên và thần kinh ngoại biên; Hạ kali máu;
Thoái hoá khớp vai P, cột sống thắt lưng; Theo dõi loãng xương; Tăng
huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII, yếu tố nguy cơ tim mạch rất cao
(VNHA 2022). Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiết sắt.


DrPhaDuTa

8. Điều trị
* Hướng điều trị:

- Kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh dựa trên lâm sàng và kháng
sinh đồ: Phác đồ 2+ (Hướng dẫn BYT trong điều trị Viêm Phổi)
- Cortcoid liều sinh lý
- Bù nước và điện giải
- Giảm đau
- Kiểm soát huyết áp: Ngưỡng huyết áp mục tiêu đa số vẫn là <130/80
mmHg, trừ khi bệnh nhân ở tình trạng sức khỏe rất kém hoặc phức tạp
(<140/90 mmHg). (ADA2023)
- Kiểm soát đường huyết:
+ Nội viện:
Một khi bắt đầu liệu pháp insulin, khoảng đường huyết mục tiêu là từ
140–180 mg/dL (7,8 – 10 mmol/L) được khuyến nghị cho đa số bệnh
nhân nặng và không nặng. (ADA 2023)
+ Ngoại viện:
Lúc đói: 4.4 -7.2 mmol/l (80-130mg%)
Sau ăn: < 10mmol/l (180mg%)
- Kiểm sốt Lipid máu: LDL-c có YTNC cao < 1.8 mmol/L; có YTNC rất
cao <1.4 mmol/L hoặc giảm ít nhất 50% so với ban đầu.
- Cân bằng xuất nhập
- Dinh dưỡng
* Điều trị tại khoa Nội tiết
- Tại thời điểm nhập viện:
+ Natriclorid 0.9% 2 túi TTM XXX g/ph
+ Kháng sinh: Tazopelin phối hợp Ciprofloxacin
-> Bệnh nhân viên phổi mức độ trung bình có yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn đa kháng. Chọn phác đồ 2+ theo BYT
Lựa chọn đề xuất là Cefotaxim 4gr/ ngày hoặc Ceftriaxon 2gr/ngày +
Levofloxacin 750mg/ngày (phủ được gram âm, gram dương)
Đánh giá kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng sau 48-72h
+ Hydrocortison 100mg 1/2 lọ TMC

-> Bệnh nhân suy thượng thận mạn đang có stress, đề nghị dùng liều gấp
đôi liều sinh lý, hoặc liều bệnh nhân đáp ứng tốt
Hydrocortisol 30mg ngày hoặc Predinsolone 10mg/ngày.
Mixtard Insullin 30HM C: 10UI TDD trước ăn 30 phút.
-> Khởi đầu điều trị bằng liệu pháp insulin để điều trị tăng đường huyết
kéo dài từ ngưỡng ≥180 mg/dL (10 mmol/L). Một khi bắt đầu liệu pháp
insulin, khoảng đường huyết mục tiêu là từ 140–180 mg/dL (7,8 – 10
mmol/L) được khuyến nghị cho đa số bệnh nhân nặng và không nặng.
(ADA 2023) A. Lựa chọn ưu tiên là phác đồ Basal bolus (ADA 2023)
Tiền sử xài S 8 C 6, cân nặng 55kg -> Liều đề nghị 0.4 UI/kg do bệnh
nhân mới mắc đái tháo đường, già, ăn uống kém, nguy cơ hạ đường huyết


DrPhaDuTa

cao, nhưng do BN sử dụng Corticoid gây tăng đường huyết.
Tổng liều khởi đầu: 0.3x 55 = 22 UI
-> Lanstus: 10UI TDD 8h – Actrapid: S: 4UI, Tr: 4UI, T: 4UI TDD trước
ăn 5p.
Điều chỉnh liều dựa trên đường huyết đói và trước ăn.
- Giảm đau: Paracetamol 0,65 v x 3 /ngày, cân nhắc đổi Ultraset nếu bệnh
nhân không đáp ứng giảm đau với Paracetamol
- PPI hỗ trợ và dự phịng lt do stress và ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu
hố.
Pantoprazole 40mg TMC đề nghị chuyển uống vì bệnh nhân uống được,
dung nạp đường uống.
Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá -> cần soi dạ dày chẩn đoán khi nhiễm
trùng ổn định.
Đề nghị bổ sung:
- Kiểm soát huyết áp: Thuốc hạ áp phối hợp dạng uống: Coveram 5/5mg

1v/ngày (Peridopril 5mg+Amlordipine 5mg)
- Kaliclorid 0,5mg 3v uống mỗi 6h
Do Mức độ nhẹ: K: 2,5 - 3,0 mmol/L
Lâm sàng và ECG: không triệu chứng
Điều trị: 1–1,5g KCL uống hoặc TTM mỗi 6 giờ
Kiểm tra lại: mỗi 24 giờ.
Nguồn: Clinical manifestations and treatment of
hypokalemia in adults. Uptodate
- Statin hoạt lực cao liều cao: Rosuvastatin 20mg/ngày do bệnh nhân có
yếu tố nguy cơ tim mạch rất cao.
- Chống tập kết tiểu cầu: cho sau khi xác định bệnh nhân khơng có lt dạ
dày.
Toa xuất viện
1. Corticoid liều sinh lý Methylprednisolone 4mg 1,5v/ngày x 4 tuần ->
giảm còn 4mg 2-4 tuần -> 4mg cách nhật -> ngưng.
2. Phối hợp thuốc viên uống và 80% liều insullin nền khi nằm viện
3. Thuốc hạ áp phối hợp dạng uống: Coveram 5/5mg 1v/ngày (Peridopril
5mg+Amlordipine 5mg)
4. Statin: Rosuvastatin: 20mg/ngày
5. Chống kết tập tiểu cầu: Clopidogel 75mg/ngày


DrPhaDuTa

6. PPI: Esomeprazol 40mg 1viên uống trước ăn 30p/ngày.
7. Giảm đau
8. Điều trị lỗng xương nếu có
9. Tiên lượng
- Gần: trung bình, bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị
- Xa : trung bình

10. Dự phịng
- Tái khám định kỳ
- Chích ngừa cúm mỗi năm, phế cầu, ho gà, thủy đậu, Covid-19
- Vệ sinh bàn chân sạch sẽ, khám bàn chân toàn diện mỗi lần tái khám
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Tuân thủ điều trị