PHÂN BIỆT SVT & VT
5-2021
1

TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH




NHỊP NHANH VỚI QRS HẸP

2


Yếu tố đầu tiên cần xem xét trong quá trình theo dõi
nhịp tim nhanh là:
❖ Đều hay không đều

(gọi là khơng đều khi có thay đổi >10% độ dài chu kỳ)
❖ Tỷ lệ P trên phức bộ QRS.
3


Thuật toán chẩn đoán
nhịp nhanh QRS hẹp

APBs ẩn dấu trong sóng T trước đó

QRS-P chồng lên (giả r’
ở V1 và/hoặc giả sóng s

ở các chuyển đạo dưới

P tách biệt QRS

Với mục đích của thuật tốn, “sóng P” được
sử dụng để mô tả tất cả các hoạt động của
tâm nhĩ (bao gồm cả cuồng nhĩ và rung nhĩ).
* Các chẩn đoán hiếm hoặc cực kỳ hiếm.
(AF: rung nhĩ; AFL: cuồng nhĩ; APB: ngoại tâm
thu nhĩ; AT: nhịp nhanh nhĩ; AVNRT: nhịp nhanh
vào lại tại nút nhĩ thất; AVRT: nhịp nhanh vào lại
4
nhĩ thất; JPB: ngoại tâm thu bộ nối; JT:
nhịp
nhanh bộ nối (gia tốc); PJRT: nhịp nhanh bộ nối
vĩnh viễn; MAT: nhịp nhanh nhĩ đa ổ)


NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU

Bao gồm:
✓ Rung nhĩ

✓ Nhịp nhanh nhĩ
✓ Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi

✓ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ.

5



NHỊP NHANH KHƠNG ĐỀU
❖ Trong nhịp tim nhanh khơng đều, hoạt động của nhĩ (số lượng sóng P)
thường nhiều hơn phức bộ QRS.
❖ Hiếm hơn, sóng P có thể khơng phải lúc nào cũng nhìn thấy được vì có
thể bị ẩn trong sóng T trước đó hoặc có thể có biên độ thấp, làm cho có
cảm giác như thấy có nhiều phức bộ QRS hơn sóng P.
❖ Các SVT có phức hợp QRS nhiều hơn sóng P là rất hiếm, gồm:
✓ Ngoại tâm thu bộ nối / nhịp bộ nối gia tốc với block dẫn truyền ngược
dịng (khơng khử cực được nhĩ) hoặc sóng P khơng nhìn thấy
✓ Nhịp nhanh nút nhĩ thất (AV) khơng vào lại (cịn được gọi là nhịp tim
nhanh “kích thích kép”). Do sinh lý nút nhĩ thất có 2 đường ra, nên
thường cùng tồn tại với nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), theo
đường nhanh và (rất) chậm, làm cho QRS có đáp ứng thêm với mọi6
sóng P xoang → có nhiều QRS hơn sóng P.


NHỊP NHANH ĐỀU
1. Nếu số lượng “sóng P” nhiều hơn phức bộ QRS: thường là cuồng nhĩ

hoặc nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất khơng đổi. Hiếm khi, AVNRT
có block nhĩ thất 2:1 ở bó His hoặc thấp hơn, trong trường hợp này, sóng
P âm ngược dịng có thể nhìn thấy ở giữa hai phức bộ QRS.
2. Nếu khơng thấy sóng P: chẩn đốn là AVNRT “chậm – nhanh” điển hình
với sóng P ngược dịng xảy ra đồng thời với phức bộ QRS.

❖ Tuy nhiên, khi khơng thấy sóng P cũng có thể do sóng P bị ẩn trong
đoạn ST hoặc sóng T (hoặc phức bộ QRS trong trường hợp block
nhánh), đặc biệt khi có biên độ thấp, và do đó có thể dẫn đến chẩn
đốn sai là AVNRT.

3. Nếu các sóng P có thể nhìn thấy được và số lượng của chúng bằng với
phức bộ QRS, bước tiếp theo là xác định khoảng RP (Hình 40.5.2).

7


• AT: nhịp nhanh nhĩ
• AVNRT: nhịp nhanh
vào lại nút nhĩ thất
• AVRT: nhịp nhanh vào
lại nhĩ thất
• PJRT: nhịp nhanh qua
lại bộ nối vĩnh viễn
✓ màu đỏ = chẩn đoán
thường gặp
✓ AVN: nút nhĩ thất
✓ AAD: thuốc chống loạn
nhịp

Liên quan giữa sóng P và QRS trong cơn nhịp
nhanh QRS hẹp với tỷ lệ nhĩ/thất là 1:1.


a. Khoảng RP rất ngắn

9


a. Khoảng RP rất ngắn
❖ Khoảng RP rất ngắn, làm sóng P hợp nhất một phần với phức bộ QRS, cần

chẩn đoán phân biệt giữa AVNRT với AVRT hoặc nhịp nhanh nhĩ.
❑ Trong các nghiên cứu điện sinh lý, đo thời gian khi bắt đầu phức bộ QRS
đến hoạt động sớm nhất của nhĩ, cho thấy nếu khoảng cách này <70 ms, thì
có thể loại trừ nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), vì:
➢ Trong AVRT xi dịng (orthodromic), thời gian cần thiết để xung điện đi
qua cơ thất đến vị trí của đường phụ (Kent) để ngược lên khử cực nhĩ
phải vượt quá 70 ms.
➢ Còn trong AVNRT “chậm – nhanh”, xung điện gần như đồng thời khử cực
thất và ngược dòng lên khử cực nhĩ, nên khoảng thời gian này có thể rất
ngắn. Sóng P có thể lẩn trong phức bộ QRS
❑ Trên ECG bề mặt: điểm cắt của khoảng RP để phân biệt AVNRT với AVRT
10
đã được báo cáo là 90 ms hoặc ít hơn.


▪ Tuy nhiên, phép đo này có thể khó sử dụng trong thực hành lâm sàng,
vì sự khởi phát của sóng P thường khó xác định vì nó bị chơn vùi trong
phức bộ QRS. Thông thường trong những trường hợp này, sóng P

ngược dịng được xem như là:
•

Sóng r giả ở V1, hoặc

•

sóng s giả ở các đạo trình dưới.

➢ Những dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (>94%) nhưng độ nhạy
thấp (30–40%) để chẩn đoán AVNRT.

❖ Lưu ý: cần so sánh hình thái QRS trong cơn nhịp tim nhanh với khi
đang là nhịp xoang sẽ rất hữu ích để đánh giá sự hiện diện của sóng11

P ngược dịng với khoảng RP ngắn.


b. Nếu sóng P đến muộn (tách khỏi QRS)

12


b. Nếu sóng P đến muộn (tách khỏi QRS)
❖ Cần chẩn đoán phân biệt giữa: AVNRT “chậm – chậm”, AVRT, hoặc
nhịp nhanh nhĩ.
❑ Khảo sát hình thái của sóng P có tầm quan trọng vì:
➢ Trong AVNRT: sóng P ln âm ở các đạo trình dưới và dương ở V1
➢ Trong AVRT, tùy theo vị trí của cầu cầu Kent:
• Ở dưới vách (trước đây được gọi là sau vách liên thất): sóng P
ln âm ở các đạo trình dưới và dương ở V1.
• Ở thành sau (trước đây được gọi là bên trái): sóng P có thể âm ở
DI, aVL và V6.
• Ở bên phải: sóng P dương ở các đạo trình dưới.
➢ Nhịp nhanh nhĩ: hình thái sóng P phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của
13
ổ ngoại vị ở nhĩ.


c. Khoảng RP dài (RP > PR)

❖ Các chẩn đoán phân biệt là:

• Nhịp nhanh nhĩ (chẩn đốn thường gặp nhất)
• AVNRT “nhanh – chậm”
• Nhịp nhanh bộ nối kéo dài (với hình thái sóng P tương tự trong hai
trường hợp cuối cùng).
14
❑ Sóng P dương ở các đạo trình dưới trong nhịp tim nhanh RP dài cho
thấy nhịp nhanh nhĩ (hoặc nhanh xoang).


Các dấu hiệu khác có thể được sử dụng
để phân biệt AVRT với AVNRT:
❖Đoạn ST chênh xuống
❖Phức bộ QRS thay đổi
❖Kiểu chấm dứt cơn nhịp nhanh trên thất

15


❖Đoạn ST chênh xuống:
•

Có thể gặp ở 42% bệnh nhân AVNRT và ở 97% bệnh nhân AVRT

➢ ST chênh xuống >2 mm hoặc dốc xuống / ngang, gợi ý AVRT .
➢ Khơng có ST chênh xuống trong nhịp tim nhanh gợi ý AVNRT (vì
97% bệnh nhân AVRT có ST chênh xuống).

16



❑ Cơ chế của đoạn ST chênh xuống:
▪ Có thể do thiếu máu cục bộ cơ tim (ngay cả khi khơng có bệnh động

mạch vành đáng kể), mặc dù kích thích tạo nhịp nhĩ ở tần số tương
tự như trong AVRT khơng thấy có dấu hiệu này trên ECG.

▪ Một cách giải thích khác là sự biến dạng của đoạn ST và của sóng T
do ảnh hưởng của sóng P ngược dòng qua đường dẫn truyền phụ,
khi quan sát thấy rằng:
✓ Ở những BN có đường phụ sau (bên): thường có ST chênh xuống
ở V3 – V6.
✓ Ở BN có đường phụ phần dưới vách ngăn (sau vách ngăn): thường17
có sóng T âm ở DII, DIII và aVF.


❖ Phức bộ QRS thay đổi: gợi ý AVRT
Tùy thuộc vào vị trí đường dẫn truyền phụ hoặc chiều của vòng
vào lại (gặp # 50% trường hợp).
Tuy nhiên, hiện tượng này cũng có thể được quan sát thấy

trong khoảng 10% AVNRT.

❖ Kiểu chấm dứt cơn nhịp nhanh trên thất
Có thể do nghiệm pháp phó giao cảm hoặc do thuốc.
Tại thời điểm kết thúc cơn, ECG cần được ghi lại trên các đạo

trình nơi sóng P dễ nhìn thấy nhất (nhưng tốt nhất là trên ECG 12 đạo
trình kéo dài).

18



❖ Holter cho thấy AVNRT
khởi phát bởi một nhịp
NTT nhĩ (*) sau đó là
khoảng PR dài. Lưu ý
sóng P ngược ở phần
cuối của phức bộ QRS
(phức hợp QRS-P hợp
nhất).
❖ Ở ECG dưới: một cơn
AVNRT ngắn được kết
thúc bằng một nhịp
NTT thất.


NHỊP NHANH VỚI QRS RỘNG

20


Các chẩn đoán phân biệt
của nhịp nhanh QRS rộng, đơn dạng là:
❖ Nhịp nhanh thất
❖ Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng
❖ SVT với dẫn truyền ngược dòng qua đường phụ.
➢ Chẩn đoán đúng là điều tối quan trọng để ra quyết định lâm

sàng, đặc biệt là trong trường hợp khẩn cấp
21



Các phương pháp giúp chẩn đoán phân biệt
1. Tiền sử bệnh nhân
2. Phân tích ECG
3. Tiêu chuẩn hình thái học QRS ở các đạo trình trước tim và DII.
4. Thuật toán Brugada
5. Thuật toán Vereckei

22


1. TIỀN SỬ BỆNH NHÂN
Tiền sử của bệnh nhân giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán.
❑ Nhồi máu cơ tim trước đó: khả năng là nhịp nhanh thất.

❑ Đang điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp IC: nghiên về chẩn đoán
nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng.

❑ So sánh hình thái QRS trong cơn nhịp nhanh với ECG ban đầu (khi
cịn nhịp xoang) có thể cung cấp các manh mối quan trọng.

o Lưu ý: dựa vào biểu hiện lâm sàng có thể gây chẩn đốn sai.
Ví dụ:
Nhịp nhanh thất: nhưng dung nạp tốt về huyết động
Nhịp nhanh trên thất: nhưng lại có rối loạn huyết động.

23



2. PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỔ
✓ Phân tích cẩn thận ECG thường giúp chẩn đốn chính xác.
✓ Trong trường hợp nhịp nhanh thất có tần số thấp, có thể thấy:
❖ Nhát hỗn hợp (Fusion beat - F)
❖ Nhát bắt được (Capture beat - C)
❖ Phân ly nhĩ thất
Lưu ý: Nên tìm kiếm các sóng P bằng
cách xem xét kỹ lưỡng tất cả các chuyển
đạo, đặc biệt là những chuyển đạo có biên
độ phức QRS-T thấp nhất, nơi đó sóng P ít
có khả năng bị che lấp hơn.

24


❖ Nhát bóp hỗn hợp: do sự kích hoạt đồng thời của hai xung động, một
từ trên thất và một từ ổ ngoại vị (NTT/thất), tạo ra sự giao thoa bên
trong tâm thất → dẫn đến nhát bóp thất hỗn hợp.
Thơng thường, phức bộ QRS của nhịp hỗn hợp có thể hẹp hơn so
với nhịp chỉ do nút xoang chi phối.

Các nhịp hỗn hợp cho thấy có sự kích thích thất từ hai ổ khác nhau,
trong đó có một ổ có nguồn gốc từ tâm thất.

25