BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên

:PN

2. Tuổi

: 31

3. Giới tính

: Nam

4. Nghề nghiệp : Cơng nhân
5. Địa chỉ

:

6. Ngày giờ vào viện

: 11h, 20/10/2022

7. Ngày giờ làm bệnh án

: 19h, 20/10/2022

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau đầu + Nơn sau té ngã
2. Q trình bệnh lý:
7h sáng, ngày 20/10, bệnh nhân ngã từ độ cao 4m

xuống đất. Sau ngã bệnh nhân bị bất tỉnh khoảng 30
phút, sau đó tỉnh lại cho đến lúc thăm khám hiện tại
(19h cùng ngày). Bệnh nhân được đưa đến BV Q,
chụp CT, Xquang ngực, truyền NaCl 0,9% rồi chuyển
ra BV Đ. Trong quá trình chuyển tuyến, bệnh nhân
đau đầu nhiều vùng chẩm, buồn nôn, và nôn nhiều lần.
* Ghi nhận lúc vào viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 14đ, PXAS (+)


- Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37oC
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Cân nặng: 68kg, chiều cao:1m7
- Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở
- Đau vùng xương vai trái
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng
- Đau đầu, buồn nơn, nơn
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
* Chẩn đoán vào khoa:
- Bệnh chính: Chấn thương sọ não
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: Tụ máu ngoài màng cứng
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây
- Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận



2. Gia đình: Sống khỏe
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tồn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15đ
- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:

+ Mạch: 75 lần/phút

+ Nhiệt: 37oC
+ Huyết áp: 110/70mmHg
+ Nhịp thở: 25 lần/phút
- Đau đầu vùng chẩm, buồn nôn, không nơn
Da đầu vùng chẩm sưng nề, xây xát, khơng có vết
rách
- Đau vùng vai (T) và mạn sườn trái, Da vùng mạn
sườn nề đỏ, vết rách nông #10cm
Đau tăng khi dạng tay (T), khơng tăng khi hít thở.
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần
hồn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy


2. Cơ quan
a. Thần kinh, cơ xương khớp
- Tỉnh, tiếp xúc tạm, GCS 15đ, PXAS (+)
- Đau đầu, buồn nôn, không nôn
- Không bầm mắt, không chảy dịch ra mũi, tai

- Khơng nhìn mờ
- Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: bình thường
- Các chi vận động bình thường
Tay (T) hạn chế dạng, duỗi do đau, cẳng tay (T) gập
duỗi bình thường
- Cơ lực tứ chi: 5/5
Trương lực cơ: chi trên, chi dưới bình thường
Phản xạ: gân nhị đầu, xương bánh chè, gân gót bình
thường, đều 2 bên
b. Tim mạch
- Khơng đau ngực, khơng khó thở
- Khơng hồi hộp, trống ngực
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung địn
T
- T1, T2 rõ, khơng nghe âm bệnh lý


c. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, Da vùng mạn sườn
T sưng nề, vết rách nơng #10cm
- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, khơng nghe rales
d. Tiêu hóa
- Ăn uống được nhưng ít
- Chưa đại tiện lại
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-)

e. Thận, tiết niệu
- Tiểu tự chủ, không buốt rát, nước tiểu vàng trong

- Các điểm đau niệu quản: trên, giữa (-)
- Chạm thận (-)
f. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
WBC
NEU
%NEU
RBC
Hb
HCT
PLT

14,2 . 109/L
12,7 . 109/L
89,6%
4,04 . 1012/L
129 g/L
39,2 %
223 . 109/L

2. Xquang ngực
- Tim phổi bình thường
- Khơng thấy gãy xương
- Chấn thương phần mềm ngực trái
3. CT sọ não (tuyến trước), CT lại chưa có kết quả
- Tụ máu ngồi màng cứng thái dương (T), kt# 7 x
45mm

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:


Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào viện vì đau đầu,
nơn ói sau té ngã (độ cao khoảng 4m). Qua thăm khám
lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng rút ra các dấu
chứng, hội chứng sau:
- Dấu chứng tăng áp lực nội sọ
+ Sau té ngã bất tỉnh 30 phút, đau đầu, buồn
nôn, nôn
+ CT sọ não: máu tụ NMC vùng thái dương (T),
kt # 7 x 45mm
- Dấu chứng nhiễm trùng
+ WBC (14,2), ưu thế NEU (12,7)
- Dấu chứng có giá trị khác
+ Glasgow lúc vào viện 14đ, PXAS (+)
+ Không mất trí nhớ trước, sau chấn thương
+ Khơng bầm mắt, không chảy dịch, máu ra
mũi, tai
+ Xquang ngực: Không gãy xương, chấn thương
phần mềm ngực trái
* Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín giờ thứ 12 /
Chấn thương phần mềm ngực trái


- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: Tụ máu NMC thái dương (T)/Tăng áp
lực nội sọ

2. Biện luận
- Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào viện vì
đau đầu, nơn sau té ngã. Ghi nhận lúc vào viện GCS
14đ, thăm khám hiện tại GCS 15đ, tiếp xúc tạm,
PXAS (+), đau đầu, buồn nôn, không nôn, sưng nề da
đầu vùng chẩm, Không mất trí nhớ trước sau té ngã,
khơng có dấu vỡ sàn sọ, khơng có dấu thần kinh khu
trú, khơng yếu liệt. Kèm CT: tụ máu NMC vùng thái
dương (T). Nên chẩn đốn chấn thương sọ não kín giờ
thứ 12 đã rõ.
- Bệnh nhân đau vùng vai, mạn sườn (T) gây hạn chế
vận động cánh tai (T). Thăm khám thấy da vùng mạn
sườn (T) sưng nề, vết rách nông #10cm. Đau tăng lên
khi cử động tay (T), không tăng khi ho, hít thở sâu.
Kèm Xquang ngực cho kết quả Tim phổi bình thường,
khơng gãy xương, sưng nề mơ mềm vùng mạn sườn
(T). Nên kết luận chỉ tổn thương phần mềm ngực (T)
trên bệnh nhân này.
- Bệnh nhân không đau bụng, bụng mềm khơng phản
ứng, khơng có dấu bầm tím quanh bụng, tuy nhiên vì
té ngã ở độ cao 4m, nên đề nghị siêu âm bụng để kiểm
tra kỹ chấn thương đa cơ quan trên bệnh nhân này.


- Phân độ CTSN: GCS 14-15đ, mất ý thức 30 phút
(>5p), khơng mất trí nhớ trước sau chấn thương, đau
đầu, nôn nhiều lần khi vào viện nên em xếp vào mức
độ vừa
- Bệnh nhân CTSN, tụ máu NMC, kèm vết thương
rách phần mềm ngực trái, WBC tăng (14,2), NEU tăng

(12,4), tuy chưa sốt nhưng nguy cơ nhiễm trùng trên
bệnh nhân này rất cao.
3. Chẩn đốn:
- Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín giờ thứ 12 /
Chấn thương phần mềm ngực (T)
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: Tụ máu NMC thái dương (T)/Tăng áp
lực nội sọ

VII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- GCS 14-15đ, PXAS (+), hiện có đau đầu, buồn nơn,
khơng nơn, khơng mất trí nhớ trước sau chấn thương,
kèm kết quả CT:
+ Tụ máu NMC vùng thái dương (T) bề dày
#7mm (<15mm)
+ Không di lệch đường giữa


+ Khơng chèn ép não thất
=> chưa có chỉ định mổ cấp cứu => Tiếp tục theo dõi
tri giác, dấu hiệu sinh tồn
- Nằm đầu cao 30-45 độ
- Giảm đau
- Chống nôn nếu nôn nhiều trở lại
- Truyền dịch muối đẳng trương
- Xử lý vết thương, Kháng sinh
- Theo dõi tri giác mỗi 2h
- Chụp lại CT: nếu đau đầu tiến triển, nơn ói nhiều, tri
giác khơng tiến triển sau 12h hoặc xấu đi

2. Điều trị cụ thể
- Rửa vết thương
- NaCl 0,9% 500ml x 1 chai, Truyền TM 30 giọt/phút
- Paracetamol 500mg x3v/ngày, chia 3 lần
- Azithromycin 500mg x1v/ngày
- Theo dõi tri giác, sinh hiệu mỗi 2h

VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: dè dặt


Bệnh nhân CTSN sau té ngã, tụ máu NMC, GCS 1415đ, PXAS (+), tuy chưa có chỉ định phẫu thuật ngay
nhưng hiện tại có đau đầu, buồn nơn, trả lời hơi chậm,
nên cần theo dõi sát tri giác, sinh hiệu và dấu hiệu tăng
áp lực nội sọ trên bệnh nhân để kịp thời xử lý.
2. Xa: dè dặt