BỆNH ÁN NỘI (XƠ GAN)
I.

II.
1.
2.





Hành chính
1.
Họ và tên
:VVL
2.
Tuổi
56
3.
Giới tính
: Nam
4.
Nghề nghiệp
: Nông
5.
Dân tộc
: Kinh
6.
Địa chỉ
:
7.

Ngày vào viện
: 22h18ph, ngày 03/10/2022
8.
Ngày làm bệnh án : 9h00ph, ngày 10/10/2022
Bệnh sử
Lý do vào viện: chướng bụng và khó thở
Q trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân có triệu chứng đau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn, hạ
sườn P, đau không lan, khơng có tư thế giảm đau và bụng chướng nhẹ bệnh nhân chịu
được .Tuy nhiên vài ngày sau bụng chướng nhiều hơn, đau bụng tăng lên với tính chất
tương tự như trên, bệnh nhân thấy da vàng, khó thở nhẹ, ăn uống kém, nước tiểu vàng
sậm và đi cầu phân lỏng 3 lần/ngày, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn.
Đến khám tại bệnh viện T được chẩn đoán Xơ gan và điều trị tại đây 1 tuần (khơng rõ
loại thuốc) triệu chứng có giảm bệnh nhân xin về.
Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng như trên lặp lại với tính chất tương tự. Tuy
nhiên bụng căng tức, chướng nhiều hơn kèm khó thở, da vàng nhiều và người mệt nên
được gia đình đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Đ .
Ghi nhận khi tại cấp cứu:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi chính xác
 Da vàng sạm, niêm mạc hồng nhạt
 Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 21 lần/phút
 Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối, khơng ho, khó thở nhẹ
 Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
 Đau bụng, bụng báng, không phản ứng thành bụng, gan lách khơng sờ thấy
 Khơng có cầu bàng quang
 Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

Chẩn đốn vào viện:
 Bệnh chính : Xơ gan


Bệnh kèm : Vàng da
 Biến chứng : Báng bụng
 Xử trí tại khoa Cấp cứu: Khơng rõ
 Ghi nhận tại khoa nội tiêu hoá - gan mật 0h1p 04/10/2022 :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da vàng sạm; niêm mạc hồng nhạt
- Nhịp tim đều 80l/p; T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
- Rung thanh đều, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales
- Bụng báng, không phản ứng thành bụng, gan lách mấp mé bờ sườn
- Ấn tức nhẹ thượng vị và hạ sườn P, hai hố chậu mềm, ấn không đau, đi cầu phân
vàng sệt
- Nước tiểu vàng
 Chẩn đoán vào khoa :
- Bệnh chính: Xơ gan
- Bệnh kèm: Theo dõi viêm gan B,C / Viêm loét Dạ dày
- Biến chứng: Tràn dịch đa màng / Vàng da tắc mật
 Xử trí tại khoa :
- Rabeloe I.V ( 20mg ) x 1 lọ , tiêm tĩnh mạch 2:00
- Nước cất tiêm 5ml x 2 ống , tiêm


 Diễn biến bệnh phòng (từ 8h 04/10/2022 đến 10/10/2022)
Diễn biến bệnh
Ngày 4-7 /10
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn định

- Da vàng sạm; niêm mạc nhạt
- Ăn uống kém , đại tiện lỏng,
vàng sệt
- Hai hố chậu ấn không đau
- Bụng báng , gan mấp mé bờ
sườn
- Tiểu ít , nước tiểu vàng sậm

Điều trị
Ngày 4-6/10
- Rabeloe I.V ( 20mg ) x 1 lọ , tiêm tĩnh
mạch 8h-16h
- Nước cất 5ml x 4 ống , tiêm
- Vinzix 40mg(40mg/ml) x 1 ống , tiêm tĩnh
mạch 8:00
- Verospiron ( 50mg ) x 4 ống , tiêm
- Liverton 140 (140mg) x 2 viên , uống 8:0016:00
- LACBIOSYN (100triệu CFU) x 2 viên ,


Ngày 7-10/10:
- Đại tiện khó khăn
- Bụng báng vừa, chướng
hơi
- Khơng sốt
- Tim đều rõ
- Tiểu ít
- Da, kết mạc mắt vàng

uống 8:00-16:00

Ngày 5/10 bổ sung thêm :
- Truyền Natri clorid 0.9% 250 ml x 1 chai
Ngày 6/10 bổ sung thêm : Aminosteril N
Hepa inf 8%500 ml x 1 chai
Ngày 7-8/10 :bổ sung thêm
- Vitamin K 10mg /1ml ( 10mg/ml) x 2 ống ,
truyền tĩnh mạch xxxg/p 8:00
- Vin-hepa (1000mg/5ml) x 2 ống , tiêm tĩnh
mạch
- AGIFUROS ( 40 mg ) x 1 viên , uống 8h00
- SaVi Tenofovir 300 mg x 1 viên
- Laevolac x 2 gói / ngày
- Và cắt bỏ thuốc vinzix
Ngày 9-10/10 :
- Bỏ thuốc Leovelac thay bằng Golistin
Enema x 1 ống bơm hậu môn .

III. Tiền sử
1. Bản thân
a. Nội khoa
- Xơ gan phát hiện cách đây 1 năm khơng điều trị gì
- Tiền sử viêm gan B >10 năm khơng điều trị
- Khơng có tiền sử mắc các bệnh lý về đường mật, tuỵ ..
- Không ghi nhận mắc các bệnh lý nội khoa khác : THA ,Đái tháo đường , tim mạch …
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý ngoại khoa
c. Thói quen:
- Uống rượu lâu năm khơng thường xun khoảng 18,3g/ngày trong 30 năm
- Không hút thuốc lá
d. Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn, hen,...
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan

IV.
1.
-

Thăm khám hiện tại
Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
Da, kết mạc mắt vàng, niêm mạc hồng nhạt
Sinh hiệu:
Mạch:
80 lần/phút
Nhiệt độ:
37,3oC


Huyết áp:
120/70 mmHg
Nhịp thở:
20 lần/phút
- Khơng có dấu sao mạch
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tổng trạng: chiều cao : 1m55; cân nặng 50 kg
→ BMI: 20,8 kg/m2 → Thể trạng bình thường
2. Cơ quan khác:
a.Tiêu hóa:
- Khơng buồn nơn, khơng nơn ; khơng ợ hơi ợ chua
- Đau bụng âm ỉ, liên tục vùng quanh rốn và vùng hạ sườn phải, đau không lan, khơng có
tư thế giảm đau
- Ăn uống kém, đại tiện khó
- Bụng chướng, báng vừa, đều 2 bên khi nằm

- Di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Ấn đau tức vùng quanh rốn và vùng hạ sườn phải
- Dấu sóng vỗ (+)
- Gan lách không sờ thấy
- Phản ứng thành bụng (-)
- Gõ đục vùng thấp
- Âm ruột rõ
b. Hơ hấp:
- Khó thở nhẹ, nhịp thở 20 lần/phút
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Không nghe rales bệnh lý
c.Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực
- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn (T)
- Nhịp tim đều: 80 lần/phút
- T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim và âm thổi bệnh lý
- Mạch quay bắt đều, rõ
d.Thận-Tiết niệu:
- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, không tiểu rắc
- Nước tiểu màu vàng sậm, không lẫn máu mủ


Vùng lưng 2 bên cân đối, khơng sưng nóng đỏ đau
- Cầu bàng quang (-)
e.Thần kinh-cơ xương
khớp
- Không đau đầu, khơng chóng mặt

- Khơng tê bì, dị cảm yếu liệt chi
- Vận động các khớp trong giới hạn bình thường
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
f. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
-

XÉT NGHIỆM

KẾT QUẢ

BÌNH THƯỜNG

04/10/2022
WBC

7.8

-

4 - 11 G/L

NEU%

74.8

-

45 - 75%


NEU

5.8

-

1.8 - 8.25 G/L

LYM%

10.5

Giảm

20 - 40%

LYM

0.8

-

0.1 - 4.4 G/L

RBC

2.37

Giảm


3.8 - 5.5 T/L

HGB

88

Giảm

120 - 170 g/L

HCT

25.5

Giảm

34 - 50 %

MCV

107.4

Tăng

78 - 100 fL

MCH

37.2


Tăng

24 - 33 pg

MCHC

346

-

315 - 355 g/L


2.

PLT

68

Giảm

150 – 480 G/L

MPV

8.5

-


5.0 – 10 fL

PCT

0.058

Giảm

0.1 – 0.5 %

Chức năng đông máu (ngày 4/10/2022)

Thời gian Prothrombin (PT) KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ

3.

Giây

16.3

INR

1.63

%

42.2

Sec


≥ 70

%

Sinh hóa máu
Thơng số

Giá trị tham chiếu
Kết quả
03/10/2022

04/10/2022

07/10/2022

Glucose

-

-

4.97

-

-

-

3.9 - 6.4 mmol/L


Ure

5.9

-

-

-

3,7

-

1.7 - 8.3 mmol/L

Creatinine

82

-

-

-

-

-


Nam: 62 - 106, Nữ: 44 - 80

AST

309.2 Tăng

-

-

340.7 Tăng

Nam < 37, Nữ < 31

ALT

216.9 Tăng

-

-

210.7 Tăng

Nam < 41, Nữ < 31

-

-


Bilirubin toàn phần 192.7 Tăng

-

-

266.4 Tăng

<17,1 umol/L

Bilirubin trực tiếp

151.2 Tăng

-

-

196.6 Tăng

<5,1 umol/L

Bilirubin gián tiếp

41.5

-

-


68.9

<12 umol/L

GGT

-

-

Tăng

50

-

Tăng

8 - 61 U/L


Thông số

Giá trị tham chiếu
Kết quả
03/10/2022

04/10/2022


07/10/2022

Glucose

-

-

4.97

-

-

-

3.9 - 6.4 mmol/L

Ure

5.9

-

-

-

3,7


-

1.7 - 8.3 mmol/L

Creatinine

82

-

-

-

-

-

Nam: 62 - 106, Nữ: 44 - 80

AST

309.2 Tăng

-

-

340.7 Tăng


Nam < 37, Nữ < 31

ALT

216.9 Tăng

-

-

210.7 Tăng

Nam < 41, Nữ < 31

-

-

Bilirubin toàn phần 192.7 Tăng

-

-

266.4 Tăng

<17,1 umol/L

Bilirubin trực tiếp


151.2 Tăng

-

-

196.6 Tăng

<5,1 umol/L

Bilirubin gián tiếp

41.5

-

-

68.9

Tăng

<12 umol/L

134

Giảm

135 - 145


GGT

-

5.
-

6.
-

-

Tăng

50

-

8 - 61 U/L

Na+

126.1 Giảm 125.0 Giảm

K+

4.18

-


4.27

-

-

-

3.5 - 5.0

Cl-

97.6

-

97.7

-

-

-

96 - 110

74.8

Tăng


Amoniac
4.

-

Miễn dịch huyết học
HBsAg miễn dịch bán tự động: 3808.81 (có phản ứng)
HCV Ab miễn dịch bán tự động: 0.11 (không phản ứng)
HBeAg miễn dịch bán tự động: 0.463 (không phản ứng)
HBeAb miễn dịch bán tự động: 0.04 (Có phản ứng)
HBV đo tải lượng hệ thống tự động : HBV-DNA 398UI/ml
Miễn dịch :
AFP : 5.16 ( 0,78-7.29) IU/ml
Xquang ngực thẳng
Khơng thấy hình ảnh tổn thương tiến triển nhu mơ 2 phổi
Bóng tim không lớn

14.7 - 55.3 (mcmol/l)


6.

-

Siêu âm:
Gan: teo nhỏ, chủ mô thô, bờ kém đều, khơng focal
Mật: Túi mật khó khảo sát, đường mật khơng sỏi, khơng dãn
Lách: khơng lớn, đồng dạng
Tụy: Vướng hơi khó khảo sát
Thận: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường

Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường
Bàng quang: Xẹp
Màng phổi: Khơng dịch
Cơ quan khác: dịch ổ bụng (++)
→ Kết luận: Theo dõi xơ gan
Dịch ổ bụng (++)

VI. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN
ĐỐN 1.Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 56 tuổi vào viện vì chướng bụng và khó thở. Có tiền sử Viêm gan B >10 năm
và Xơ gan phát hiện cách đây 1 năm khơng điều trị gì. Uống rượu lâu năm khơng thường
xun khoảng 18,3g/ngày trong 30 năm. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra
được các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng suy tế bào gan:
 Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém
 Da kết mạc mắt vàng sậm, nước tiểu vàng sậm
 Báng bụng
 Tỷ prothrombin 42.2%
 NH3 tăng :74.8 mcmol/l
 Sinh hóa máu có:
3/10

7/10

Bilirubin tồn phần 192.7 Tăng 266.4 Tăng <17,1 umol/L
Bilirubin trực tiếp

151.2 Tăng 196.6 Tăng

<5,1 umol/L


Bilirubin gián tiếp

41.5

<12 umol/L

Tăng

Tăng

Siêu âm Gan: teo nhỏ, chủ mô thô, bờ kém đều, không focal. Kết luận theo
dõi xơ gan, Dịch màng bụng (++)
Hội chứng hủy hoại tế bào gan:


-

68.9

3/10/2022

7/10/2022


AST 309.2 Tăng 340.7 Tăng
-

-


-

-

ALT 216.9 Tăng 210.7 Tăng
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
 Báng bụng, bụng gõ đục vùng thấp
 Dịch màng bụng (++) trên siêu âm
Dấu chứng viêm gan B mạn
 Tiền sử mắc viêm gan B 10 năm chưa điều trị
 HBsAg(+)
 HBeAg(-)
 HBeAb (+)
 HBV DNA 398 <2000 UI/ml
Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc
 Bệnh nhân da niêm mạc hồng nhạt, mệt mỏi
RBC

2.37

Giảm

HGB

88

Giảm

HCT


25.5

Giảm

MCV

107.4

Tăng

MCH

37.2

Tăng

Dấu chứng hạ Natri máu:
3/10/2022
Na+

4/10/2022

7/10/2022

126.1 Giảm 125.0 Giảm 134 Giảm

-

Dấu chứng có giá trị khác:
 HCV Ab miễn dịch bán tự động: 0.11 (không phản ứng)

 Uống rượu lâu năm không thường xuyên khoảng 18,3g/ngày trong 30 năm
 Tiểu cầu: PLT: 68G/L (giảm)
 AFP bình thường



Chẩn đốn sơ bộ:
 Bệnh chính: Xơ gan mất bù





Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc/Viêm gan B mạn
Biến chứng: Vàng da/Báng bụng/Hạ natri/TD giảm tiểu cầu

2. Biện luận
- Bệnh chính: Bệnh nhân nam 56 tuổi Có tiền sử Viêm gan B >10 năm và Xơ gan phát hiện
cách đây 1 năm khơng điều trị gì. Đợt này vào viện vì chướng bụng và khó thở qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng ta có hội chứng suy tế bào gan: Bệnh nhân mệt mỏi, ăn
kém, da kết mạc mắt vàng sậm, nước tiểu vàng sậm, báng bụng, kèm sinh hóa có tăng
bilirubin máu, tỷ prothrombin giảm. Và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Báng bụng,
gõ đục vùng thấp, trên siêu âm có hình ảnh: xơ gan và dịch màng bụng (++).Và sinh hoá
máu có AST, ALT tăng cao , tỷ AST/ALT > 1 . Đánh giá mức độ xơ hoá gan : APRI =
x 100= 12,3 > 2 => Xơ gan . Nên em chẩn đoán xơ gan mất bù trên bệnh nhân
-

này.Em đề nghị làm thêm Fibroscan để đánh mức độ xơ hoá gan.
Phân độ xơ gan theo Child-Pugh:
Các tham số


1 điểm

2 điểm

3 điểm

Điểm

Báng bụng

Khơng

Ít

Vừa/Nhiều

3

Bilirubin

< 2 mg/dL (34
micromol/L)

2-3 mg/dL (3451 micromol/L)

> 3 mg/dL
(51
micromol/L)


3

Bệnh não gan

Không

Độ 1-2

Độ 3-4

1

PT%
hoặc INR

>50%
< 1,7

40-50%
1,7–2,3

<40%
> 2,3

2

Albumin máu

> 3.5 g/dL (35
g/L)


2,8-3,5 g/dL (2835 g/L)

< 2.8 g/dL
(28 g/L)

Vì chưa có cận
lâm sàng
Albumin máu
nên ít nhất 1
điểm

-> Bệnh nhân chưa được xét nghiệm Albumin máu, nhưng bệnh nhân vẫn thuộc Child-Pugh
C-10. Đề nghị xét nghiệm Albumin máu để tiên lượng đầy đủ .
-

Nguyên nhân: Trên một bệnh nhân có tiền sử viêm gan B chẩn đốn > 10 năm khơng điều
trị, hiện tại xét nghiệm có HBsAg(+), HBeAg(-), Anti-HBeAg (+), định lượng HBVDNA 398 UI/ml nên em nghĩ xơ gan trên bệnh nhân này là do viêm gan B không điều trị
tiến triển xơ gan. Và bệnh nhân có thói quen uống rượu không thường xuyên khoảng
18,3g/ngày <30g/ngày trong 30 năm mặc dù cận lâm sàng GGT bình thường tỷ


AST/ALT< 2 tuy nhiên vẫn không loại trừ được nguyên nhân do rượu. Nên e chẩn đoán
nguyên nhân gây xơ gan trên bệnh nhân này là do viêm gan B mạn phối hợp với tiền sử sử
dụng rượu lâu năm của bệnh nhân.
- Chẩn đoán phân biệt :
 Ung thư gan: Bệnh nhân tiền sử xơ gan 1 năm, có đau hạ sườn (P), mệt mỏi, chán ăn,
chưa ghi nhận sụt cân, trên siêu âm chưa thấy hình ảnh khối u, định lượng AFP bình
thường nên ít nghĩ đến chẩn đoán này. Đề nghị theo dõi AFP và siêu âm bụng 6 tháng 1
lần để tầm soát.

 Lao màng bụng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn (P) và báng bụng. Tuy nhiên
khơng sốt về chiều, khơng có tiền sử mắc lao, gia đình cũng khơng ghi nhận có ai mắc
lao , X quang phổi khơng ghi nhận hình ảnh tổn thương lao. Tuy nhiên để xác định chắc
chắn ngun nhân này, có thể chọc dị dịch màng bụng để tìm vi khuẩn lao hoặc sinh
thiết được các tổn thương trên màng bụng.
- Bệnh kèm:
 Bệnh nhân nam 56 tuổi có da niêm mạc hồng nhạt, mệt mỏi, cơng thức máu có:
RBC

2.37

Giảm

HGB

88

Giảm

HCT

25.5

Giảm

MCV 107.4 Tăng
MCH

37.2


Tăng

=> Bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc đã rõ. Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu to
đẳng sắc trên bệnh nhân này em nghĩ nhiều đến do chế độ dinh dưỡng bệnh nhân ăn uống kém
và bên cạnh đó bệnh nhân có thói quen uống rượu lâu năm khơng thường xun nên có thể là
nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc do thiếu vitamin B12 hoặc B9.
 Viêm gan B mạn : Bệnh nhân có tiền sử viêm gan B chẩn đốn > 10 năm khơng điều
trị, hiện tại xét nghiệm có HBsAg(+), HBeAg(-), Anti-HBeAg (+), định lượng HBVDNA 398 UI/ml . Em đề nghị làm thêm xét nghiệm Anti HBcIgM,IgG.
- Biến chứng:
 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Lâm sàng bệnh nhân khơng có nơn ra máu. Nên em chưa
nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân. Em đề nghị làm nội soi thực quản dạ dày để
tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân này








Bệnh lý não gan: Lâm sàng bệnh nhân, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
Khơng ngủ gà, khơng giảm chú ý nhưng có nồng độ NH3 trong máu cao: 74.8 Tăng.
Nên em đề nghị làm lại xét nghiệm NH3 máu, đo lại ECG và theo dõi bệnh nhân các
triệu chứng trên lâm sàng của bệnh nhân để phòng ngừa biến chứng não gan.
Về báng bụng: Bệnh nhân tiền sử xơ gan 1 năm vào viện vì căng chướng bụng và khó
thở. Thăm khám lâm sàng thấy bụng chướng vừa, đều 2 bên, gõ đục vùng thấp, dấu
sóng vỗ (+). Trên siêu âm bụng có dịch ổ bụng (++), nên biến chứng báng bụng trên
bệnh nhân xơ gan đã rõ. Về phân độ báng: Báng thấy rõ trên lâm sàng, căng chướng
bụng mức độ vừa , đối xứng hai bên , trên siêu âm dịch ổ bụng (++) nên báng bụng độ
2 trên bệnh nhân ( theo International Ascites Club )

Vàng da: Trên bệnh nhân có da và kết mạc mắt vàng. cận lâm sàng có:
3/10

7/10

Bilirubin tồn phần

192.7

Tăng

266.4

Tăng

<17,1 umol/L

Bilirubin trực tiếp

151.2

Tăng

196.6

Tăng

<5,1 umol/L

Bilirubin gián tiếp


41.5

Tăng

68.9

Tăng

<12 umol/L

Trong đó Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế nên em nghĩ nhiều đến tình trạng vàng da của
bệnh nhân là do xơ gan làm tắc các đường mật trong gan.



Hội chứng gan thận: Bệnh nhân đi tiểu được nước tiểu vàng đậm, Creatinine 82
mcmol/l không tăng. Nên em chưa nghĩ đến biến chứng gan thận trên bệnh nhân này
Hạ Natri máu: Trên lâm sàng bệnh nhân có Báng bụng, natri máu hạ <130mmol/l:
3/10/2022
Na+





126.1

4/10/2022


Giảm 125.0

Giảm

7/10/2022
134

Giảm

 Nên em chẩn đoán hạ natri máu do xơ gan trên bệnh nhân này
Hội chứng gan phổi: Lâm sàng bệnh nhân khơng đau ngực, Rì rào phế nang bình
thường, không nghe rales bệnh lý, Xquang và siêu âm không thấy dịch màng phổi. Nên
em chưa nghĩ đến biến chứng gan phổi trên bệnh nhân này
Nhiễm trùng dịch báng bụng: Bệnh nhân báng bụng nhưng lâm sàng khơng có dấu hiệu
nhiễm trùng, khơng có phản ứng thành bụng, cơng thức máu bạch cầu bình thường. Nên
em chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng dịch báng bụng trên bệnh, tuy nhiên cần theo
dõi chặt chẽ bilan nhiễm trùng cho bệnh nhân và chọc dịch báng nếu nghi ngờ.


Giảm tiểu cầu: lâm sàng bệnh nhân khơng có dấu xuất huyết dưới da, khơng có chảy
máu răng, khơng có xuất huyết tiêu hoá. Nhưng tiểu cầu bệnh nhân 68G/L giảm. Nên
em đề nghị làm lại công thức máu và theo dõi giảm tiểu cầu trên bệnh nhân này.
3. Chẩn đốn xác định
- Bệnh chính: Xơ gan mất bù Child-Pugh C
- Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc/ Viêm gan B mạn
- Biến chứng:Báng bụng độ 2/Vàng da tắc mật/Hạ natri máu/ TD giảm tiểu cầu


VII. ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc điều trị :

Hỗ trợ chăm sóc và dinh dưỡng
- Với bệnh nhân xơ gan mất bù thì nghỉ ngơi hoàn toàn
- Tránh sử dụng các thuốc gây độc cho gan và thuốc chống đông
- Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ 35-40 Kcal và 1,2-1,5g protein /kg cân nặng . Khi có
biểu hiện bệnh lý não gan , lượng protein giảm xuống 0,8-1g/kg cân nặng
- Bổ sung dinh dưỡng và acid amin phân nhánh ( BCAA) và đạm thực vật
- Bệnh nhân ngưng rượu bia tuyệt đối.
- Vitamin K1 : 10mg/ ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ
prothrombin < 60%
- Bổ sung Vitamin 12, acid folic
Điều trị nguyên nhân
- Tenofovir 300mg/ngày hoặc Entecavir 1mg/ngày
Điều trị triệu chứng :
- Táo bón : Laevolac x 2 gói / ngày
Điều trị biến chứng
- Báng bụng :

Chế độ hạn chế muối khoảng 2g NaCl / ngày , kết hợp với thuốc lợi tiểu .
 Thuốc lợi tiểu : liệu trình tăng dần Spironolactone ->furosemide, hoặc phối hợp cả 2
nếu đáp ứng kém
 Spironolactone : 100-200mg/ngày tối đa 400mg/ngày ( có thể 600 mg/ ngày )
 Furosemide : 40-80mg/ ngày tối đa 160mg / ngày
Điều trị dự phòng
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát: dự phòng bằng Ciprofloxacine, cephalosporin
thế hệ 3
- Bệnh não gan: dự phòng bằng Lactulose
- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản : thắt búi giãn qua nội soi, sử dụng thuốc ức chế beta giao
cảm.
VIII. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG :



1. Tiên lượng:
Tiên lượng gần : dè dặt
 Hiện tại bệnh nhân đã điều trị được 7 ngày tuy nhiên chướng bụng
vẫn không giảm mặc dù đã điều trị phối hợp hai loại thuốc lợi tiểu,
tình trạng táo bón kéo dài và bệnh nhân ăn uống kém ;AST,ALT tăng
cao > 10 lần, vàng da, vàng kết mạc mắt, người mệt nhiều .

2.







-

Tiên lượng xa : dè dặt
Bệnh nhân được chẩn đoán Xơ gan mất bù Child- Pugh C , và có
báng bụng mức độ vừa thì tỉ lệ tử vong trong vòng 2 năm là 50%.
Dự phòng :
Bỏ rượu bia hoàn toàn
Theo dõi tái khám thường xuyên , xét nghiệm định kỳ phòng viêm gan B
tái hoạt động.
Thận trọng khi dùng thuốc độc cho gan
Thực hiện truyền máu an toàn
Dự phòng các biến chứng của xơ gan : viêm phúc mạc nhiễm khuẩn ,
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản , bệnh lý não gan .
Trong gia đình : xét nghiệm tầm soát nguy cơ nhiễm HBV,HCV

cho các thành viên trong gia đình , nếu âm tính thì thực hiện tiêm
phịng đầy đủ .