BA ngoại tiêu hóa trĩ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (151.36 KB, 6 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
***** 🙠🙠🙠 *****
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
(Khoa Phẫu Thuật Tiêu Hóa)
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân : Lê Văn Hồng
2. Tuổi : 65
3. Dân tộc : Kinh
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Phường Thái Hà- Trung Liệt- Đống Đa- Hà Nội
6. Liên hệ: (Con) Nguyễn Đắc Quân – số điện thoại: 0123456xxx, cùng địa chỉ
7. Ngày vào viện: 9/11/2022
8. Ngày viết bệnh án: 13/11/2022
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện
Khối sa ra ngồi vùng hậu mơn sau đại tiện
2. Bệnh sử
Trước mổ:
Bệnh nhân phát hiện khối vùng hậu môn khoảng 15 năm kích thước tăng dần, 4 năm nay
thấy khoảng 3 khối, kích thước to dần, đường kính khối lớn nhất khoảng 2cm, sa ra ngoài
sau khi đại tiện, sau sa phải lấy tay đẩy lên khối tự động thụt vào. Bệnh nhân đại tiện
khơng đau, khơng có máu theo phân. Bệnh nhân vào bệnh viện Việt Đức khám và điều
trị.
Bệnh nhân vào viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, khám thấy 3
búi trĩ nội sa vị trí 6h, 8h, búi trĩ nhỏ vị trí 3h trực tràng không u cục, búi trĩ không tắc
mạch, không chảy dịch bất thường.
Cận lâm sàng trước mổ:
•
Công thức máu: Hồng cầu 4,86 T/L; Hb 151 g/L; Hct 0,486 L/L; Bạch cầu 7,92
G/L; NEUT 4,3 G/L; Tiểu cầu 231,6 G/L
•
Hóa sinh máu: Glucose 5,43 mmol/L; Ure/Creatinin máu 6,1/102 mmol/L;
Na+/K+/Cl- 139/3,97/101 mmol/L
Trong mổ ( phẫu thuật ngày 10/11/2022)
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ 3
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ
Phương pháp vơ cảm: gây tê tủy sống
Chẩn đốn sau phẫu thuật: Trĩ nội độ 3
Tình trạng bệnh nhân sau mổ:
Ngày 1,2 sau mổ bệnh nhân tỉnh, tự thở, không chảy máu vết mổ, đại tiện được
Ngày 3 sau mổ bệnh nhân đau đầu ,sốt 38,5 oC, mạch 93 ck/ph; huyết áp 120/70
mmHg. Vết mổ cịn đau, khơng chảy dịch bất thường
Ngày 4 sau mổ bệnh nhân không sốt, đỡ đau vùng hậu môn, không chảy dịch bất
thường, đại tiện không ra máu
Hiện tại ngày 5 sau mổ bệnh nhân không sốt, khơng đau đầu,đại tiện được, cịn khối
sa ra ngồi sau đại tiện, không đau, không chảy máu
3. Tiền sử
a) Bản thân: Tăng huyết áp phát hiện năm 2010 điều trị thuốc thường xuyên
Dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường
b) Gia đình : Chưa phát hiện gì bất thường
4. Khám: Khám hiện tại ( ngày 15/11/2022)
a. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch : 80 nhịp/phút , Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng 60kg, cao 1m60, BMI= 23,4 kg/m2
Da, niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi khơng sờ thấy
b. Bộ phận
•
Tiêu hóa:
Bụng mềm khơng chướng, cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ
Không điểm đau khu trú
Gõ trong, đục vùng thấp (-)
Thăm khám hậu môn trực tràng:
•
•
Khối rìa hậu mơn đường kính 2cm, mềm bề mặt trơn láng, hồng,
ấn khơng đau, vị trí 6h
•
Bờ hậu mơn trơn láng. Không chảy dịch bất thường.
Tim mạch:
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim: KL5 đường trung đòn trái
Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý
•
Hơ hấp:
Lồng ngực cân đối khơng co kéo cơ hơ hấp phụ
Rì rào phế nang rõ, khơng rales
•
Cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì có khối sa ra ngồi hậu môn sau đại tiện. Tiền sử tăng
huyết áp điều trị thường xuyên. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ III. Chẩn đoán sau
phẫu thuật: Trĩ nội độ III. Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ.
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng
sau:
Bệnh nhân tỉnh
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng thiếu máu (-)
Khối rìa hậu mơn đường kính khoảng 2cm, vị trí 6h, bề mặt trơn láng, hồng, mềm, không
đau, không chảy chảy dịch bất thường.
Đại tiện được, khơng đau, khơng có máu theo phân. Sau đại tiện có khối sa ra ngồi.
6. Chẩn đoán xác định:
Sau mổ trĩ nội độ III, phương pháp phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ. Ngày thứ 5 tình trạng
bệnh nhân ổn định.
7. Điều trị
Uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, ăn ít chia thành nhiều bữa ăn trong ngày
Tránh vận động mạnh, không rặn khi đại tiện.
Nghỉ ngơi 1-2 tuần sau phẫu thuật
Sủ dụng thuốc giảm đau, chống viêm sau phẫu thuật
