Bệnh Án Nội Tim Mạch
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (45.33 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN
A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: Nguyễn Thị Lẫm
2, Tuổi: 51
3, Giới tính:
4, Địa chỉ: Hà Đơng
5, Nghề nghiệp: Hưu trí
6, Địa chỉ liên lạc: …
7, Ngày vào viện: 15/4/2023
8, Ngày làm bệnh án: 17/4/2023
II, Lý do vào viện: đau đầu
III, Bệnh sử:
+ Cách vào viện 5 ngày bệnh nhân thấy hắt hơi sổ mũi, 2 ngày sau chuyển ho có đờm nên bệnh nhân
tự xử trí bằng kháng sinh và long đờm không rõ loại và liều dùng thấy hết ho.
+ Ngày vào viện bệnh nhân thấy tồn thân ngứa ngáy, đỉnh đầu đau nóng ran kèm theo các triệu
chứng nóng bừng mặt, tức ngực. Bệnh nhân tự đo huyết áp thấy tăng cao 180/110 mmHg, không
sốt, không nôn hay buồn nôn, không rối loạn đại tiểu tiện, đi lại bình thường. Bn tự xử trí thêm 1
viên Amlor tại nhà không thấy đỡ nên vào viện.
Tại khoa Cấp cứu BVDK HD đã xử trí 1 viên Nifehexal 30mg bệnh nhân ổn định, huyết áp 130/90
mmHg, không xuất hiện các triệu chứng khác nên chuyển khoa nội tim mạch trong tình trạng: Bn
tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không phù, không sốt, không nôn hay buồn nơn, tim đều 84
ck/ph, RRPN rõ, khơng có rales; liệt dây VII trung ương T, khơng có liệt chi.
Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh nhân: tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng,
không phù, không sốt, không nôn hay buồn nôn, tim đều 80 ck/ph, HA 160/80 mmHg, RRPN rõ,
khơng có rales, liệt dây VII trung ương T, khơng có liệt chi, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình
thường.
IV, Tiền sử:
+ Bản thân: THA nhiều năm điều trị Amlodipine 5mg/ngày. Méo miệng nhiều năm do tai biến. Đau
nhức các khớp điều trị bằng thuốc lá. Tự điều trị viêm mũi bằng kháng sinh và long đờm.
+ Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan
V, KHÁM BỆNH
1, Khám toàn thân
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc: hồng
+ Khơng phù, khơng sốt
+ Khơng có xuất huyết dưới da
+ Không nôn hay buồn nôn
+ Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
+ Dấu hiệu sinh tồn: HA 160/80mmHg , M: 80
+ Thể trạng trung bình
2, Khám cơ quan
2.1, Tuần hoàn
+ Lồng ngực hai bên cân đối
+ Mỏm tim đập ở KLS IV giao với đường trung địn trái
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Khơng nghe thấy tiếng thổi bệnh lí
+ Khơng thấy ổ đập bất thường, không sờ thấy rung miu
+ Mạch ngoại vi rõ, không thấy TM cổ nổi
2.2, Hô hấp
+ Lồng ngực cân đối
+ Khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ
+ Khơng có sẹo, gõ trong
+ Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran
+ Rung thanh đều
2.3, Tiêu hóa
+ Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
+ Gan, lách khơng to
+ Khơng có tuần hồn bàng hệ
+ Khơng có điểm đau khu trú
+ Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-)
+ Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
2.4, Thận – Tiết niệu – Sinh dục
+ Hố thận hai bên không căng gồ
+ Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
+ Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-)
+ Khơng có cầu bàng quang
2.5, Thần kinh
+ Liệt dây TK VII TW trái
+ Gáy mềm
+ Không có yếu liệt cơ
+ Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường
+ Khơng có rối loạn cơ trịn
+ Đại tiểu tiện bình thường
+ Hội chứng màng não (-)
2.6, Cơ – xương – khớp:
+ Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
2.7, Các cơ quan khác
+ Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
VI, Tóm tắt bệnh án
Bn nữ, 61 tuổi. Tiền sử THA nhiều năm có điều trị amlor 5mg/ngày tại nhà, méo miệng nhiều năm do
tai biến, đau nhức các khớp tự dùng thuốc lá. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau đầu, nóng ran
đỉnh đầu và mặt, HA tăng cao 180/90 mmHg đã tự uống thêm 1 viên amlor nhưng không thấy đỡ.
Vào viện tại khoa cấp cứu đã xử trí 1 viên nifehexal 30mg chuyển sang Nội Tim mạch trong tình trạng
bn tỉnh, tiêpx xúc tốt, HA 130/90. Qua hỏi và thăm khám phát hiện:
*TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, không XHDD
- Không phù, không sốt, không nôn hay buồn nôn
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA 160/80 mmHg, M 80 ck/ph.
- Thể trạng trung bình
*TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
- Đau đầu, nóng ran đỉnh đầu và mặt
- Tức ngực khơng kèm khó thở
- Đi lại bình thường, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường
*TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, M 80ck/ph, không thấy tiếng thổi bệnh lý
- RRPN rõ, khơng có rale, rung thanh đều
- Bụng mềm, gan lách không to
- Khơng có yếu liệt chi
- Liệt dây TK VII TW trái: mép miệng kéo về bên phải, nhân trung lệch phải, miệng khơng chúm được
- HC chuyển hóa (+): triglicerid và cholesterol TP tăng, THA, K+ giảm
VII, Cận lâm sàng
1, Xét nghiệm cần làm
+ Xét nghiệm thường quy:
Công thức máu: đánh giá tình trạng viêm, thiếu máu
Sinh hóa máu (): đánh giá chức năng gan, thận
TPT nước tiểu 10 chỉ số
Điện tim thường, Holter huyết áp: đánh giá chức năng tim
+ Xét nghiệm khác:
Siêu âm ổ bụng: đánh giá tình trạng các tạng ổ bụng
Siêu âm doppler mạch máu, doppler tim, van tim
Xquang ngực thẳng, CT ngực thẳng
2, Kết quả xét nghiệm đã có
+ Cơng thức máu:
+ Sinh hóa máu: Ure 5.2 Creatinin 61 Glucose 7.2 AST 4.5 ALT 28 K+ 3.2 Cholesterol TP 6.9 Triglycerid
4.16 Na+ 135 K+ 3.2 cl- 98
+ Hiện tại những xét nghiệm khác chưa có kết quả
VIII, Chẩn đốn sơ bộ
Đợt cấp trên nền gout mạn tính có sự tiến triển của hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận.
