BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
---------- ----------

ĐỖ QUANG ÚT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT
QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật .............................. 3
1.1.1. Các phân thùy gan ................................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu đường mật ............................................................................... 4
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật .......................................................................... 7
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật
do ung thư.......................................................................................................... 9
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp ....................................... 9
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư ............................................................ 12
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư ....... 14
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 14

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 15
1.3.3. Phân loại tắc mật do ung thư theo vị trí tắc mật ................................... 21
1.3.4. Chẩn đoán xác định tắc mật do ung thư và phân chia giai đoạn ung thư
......................................................................................................................... 21
1.4. Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư .......................................... 22
1.4.1. Điều trị triệt căn .................................................................................... 22
1.4.2. Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư .................................... 22
1.4.3. Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư ................. 26
1.5. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
ung thư............................................................................................................. 26
1.5.1. Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ............. 26
1.5.2. Các loại stent đường mật....................................................................... 27
1.5.3. Chỉ định, chống chỉ định của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư .......................................................... 31
1.5.4. Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc
mật do ung thư ................................................................................................. 33


1.5.5. Hiệu quả của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị
tắc mật do ung thư ............................................................................................ 34
1.5.6. Các tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư ................................................. 36
1.5.7. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc
mật do ung thư ở nước ta ................................................................................ 40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 44
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 44

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 44
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 45
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 57
2.2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 64
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 64
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 67
3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent .................................................................. 67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 67
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................... 68
3.1.3. Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng.................................................... 71
3.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ................ 73
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật ............................................................................... 73
3.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng ................................................................................................................. 76


3.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng ................................................................................................................. 90
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent .................................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 94
4.1.2. Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................... 97
4.1.3. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật ......................................... 101
4.1.4. Giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng .................................................................................................... 102
4.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều
trị tắc mật do ung thư .................................................................................... 103

4.2.1. Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
....................................................................................................................... 103
4.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng ............................................................................................................... 114
4.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng ............................................................................................................... 125
KẾT LUẬN .................................................................................................. 132
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 134
DANH MỤC NHỮNG CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

AFP

Alpha-Fetoprotein

2.

ALT

Alanin Amino transferase


3.

AST

Aspartate Amino transferase

4.

BANC

Bệnh án nghiên cứu

5.

BC

Bạch cầu

6.

BN

Bệnh nhân

7.

CA 19.9

Carcinoma Antigen 19.9


8.

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen

9.

CHT

Cộng hưởng từ

10.

CLVT

Cắt lớp vi tính

11.

CS

Cộng sự

12.

ĐM

Đường mật


13.

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

14.

Fr

French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm)

15.

GGT

Gamma Glutamyl Transferase

16.

Hb

Hemoglobin

17.

MBH

Mơ bệnh học


18.

NSMTND

Nội soi mật tụy ngược dòng

19.

PT

Prothrombin Time hoặc tỷ lệ Prothrombin

20.

SA

Siêu âm

21.

SANS

Siêu âm nội soi

22.

Stent KL

Stent kim loại tự giãn nở


23.

TC

Tiểu cầu

24.

TBH

Tế bào học

TT


25.

TMDUT

Tắc mật do ung thư

26.

UTĐM

Ung thư đường mật

27.


VĐM

Viêm đường mật


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật ............................................................8
Bảng 3.1. Tuổi và giới .............................................................................................67
Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent ..........................................67
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent ...............................................68
Bảng 3.4. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent ....................68
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent ................................69
Bảng 3.6. Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp
khi chụp ĐM qua NSMTND ...................................................................................69
Bảng 3.7. Vị trí tắc mật ...........................................................................................70
Bảng 3.8. Tổn thương gan và mạch máu của gan ...................................................70
Bảng 3.9. Chẩn đốn mơ bệnh học, tế bào học .......................................................71
Bảng 3.10. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật...........................................71
Bảng 3.11. Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật ...........................72
Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND ..................73
Bảng 3.13. Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật .........................................................73
Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công ...................74
Bảng 3.15. Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2 ..............................74
Bảng 3.16. Đặc điểm của stent đã đặt lần 1 ............................................................75
Bảng 3.17. Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp.............................................75
Bảng 3.18. Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND ....................................76
Bảng 3.19. Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1 .................76
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1 .................................77
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm trước mổ ...............................................................78

Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1 .................................79
Bảng 3.23. Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1 ...............................................79
Bảng 3.24. Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1 ........................80
Bảng 3.25. Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau
đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị. ...................................................................80


Bảng 3.26. Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent ......81
Bảng 3.27. Hiệu quả dẫn lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm .......82
Bảng 3.28. Thời gian thơng của stent lần 1.............................................................82
Bảng 3.29. Tỷ lệ stent cịn thơng tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng ..................83
Bảng 3.30. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can
thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND ..........................................................................84
Bảng 3.31. Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM ....................85
Bảng 3.32. Tình hình tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ ........................................85
Bảng 3.33. Giai đoạn TNM trước khi tử vong ở ở nhóm điều trị giảm nhẹ ...........85
Bảng 3.34. Tình trạng BN trước khi tử vong và nguyên nhân tử vong ..................86
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nguyên nhân ung thư .....................86
Bảng 3.36. Tỷ lệ BN còn sống sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng .............87
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tồn bộ theo các phân nhóm ...............................88
Bảng 3.38. Tỷ lệ các biến chứng sớm ở BN đặt stent lần1 thành công ..................90
Bảng 3.39. Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm và một số yếu tố liên quan......................91
Bảng 3.40. Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 1.....................91
Bảng 3.41. Tỷ lệ mất chức năng dẫn lưu sau đặt lần 1 theo loại stent ....................92
Bảng 3.42. Nguyên nhân stent lần 1 mất chức năng dẫn lưu ..................................92
Bảng 3.43. VĐM muộn trước khi stent lần 1 mất chức năng theo vị trí tắc mật ....92
Bảng 3.44. Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công
.................................................................................................................................93
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp ...............................96
Bảng 4.2. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp............97



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud. ...........................................................3
Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. ..................................4
Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud .........................5
Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi......................6
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vịng 5mm. .............7
Hình 1.6. UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette)......................16
Hình 1.7. Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư......................................................17
Hình 1.8. Chít hẹp đoạn cuối OMC do ung thư. .....................................................18
Hình 1.9. Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth và Corlette......................21
Hình 1.10. Một số kiểu stent nhựa. .........................................................................27
Hình 1.11. Bộ đặt stent nhựa. ..................................................................................27
Hình 1.12. Các loại stent KL. A. stent KL khơng bọc, B. stent KL có bọc một phần,
C. stent KL có bọc tồn bộ. Nguồn: Benedetto M ...............................................28
Hình 1.13. Mơ phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex ..................28
Hình 1.14. Tắc stent nhựa. ......................................................................................30


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND ................................................72
Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi
đặt stent ...................................................................................................................78
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dấn lưu thành cơng về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo
nồng độ bilirubin toàn phần ....................................................................................81
Biểu đồ 3.4. Đường cong tỷ lệ stent cịn thơng của stent nhựa và stent KL sau đặt
stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier. .......................................................83
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng sau tái can thiệp đặt stent ĐM

qua NSMTND khi nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất. .....................................84
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống thêm của nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ ........87
Biểu đồ 3.7. Đường cong sống thêm theo điểm ECOG ..........................................89
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM ........................89
Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật ........89
Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp nhất sau đặt stent1
< 17,1 hoặc > 17,1 micromol/l ................................................................................90
Biểu đồ 3.11. VĐM khi tắc mật tái diễn do stent 1 bị mất chức năng dẫn lưu .......93


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp tắc đường mật do ung thư hay tắc mật do ung thư (TMDUT) là tình
trạng tắc mật cơ học do ung thư gây chít hẹp đường mật (ĐM). Vị trí tắc nghẽn
có thể ở ống mật chủ, ống gan chung đến ngã ba ĐM, ống gan phải và ống gan
trái.
TMDUT không hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, do nhiều loại
ung thư ở nhiều giai đoạn khác nhau gây ra. Tỷ lệ biến chứng tắc mật khi được
phát hiện ở một số nguyên nhân ung thư thường gặp là ung thư đường mật
(UTĐM) ngoài gan 90%-95% [1], [2]; ung thư đầu tụy và ung thư vùng bóng
Vater/tá tràng 70-90% [3], [4]; ung thư gan 2,2%-2,7% [5]. Ung thư túi mật,
tổn thương di căn gan, di căn hạch vùng rốn gan và đầu tụy của một số ung thư
khác cũng có thể gây tắc mật. Khi được phát hiện, phần lớn các trường hợp
TMDUT đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt căn. Xử trí tình trạng tắc mật
đóng vai trị quan trọng trong điều trị TMDUT khi khơng cịn khả năng phẫu
thuật triệt căn và ở một tỷ lệ nhất định các trường hợp trước phẫu thuật triệt
căn. Trước khi có nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), TMDUT chủ yếu
được điều trị bằng can thiệp qua da xuyên gan dẫn lưu ĐM hoặc phẫu thuật nối
mật ruột với tính chất xâm lấn, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao.
Đặt stent ĐM qua NSMTND bắt đầu được áp dụng trên thế giới từ năm

1979 [6], đã không ngừng được nghiên cứu cải tiến, hồn thiện và chuẩn hóa.
Hiện nay đặt stent ĐM qua NSMTND được lựa chọn hàng đầu trong điều trị
TMDUT với ưu điểm là tính chất xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ thành công về kỹ thuật
> 90% [7], hiệu quả dẫn lưu tốt, tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong thấp, can
thiệp lại thuận lợi hơn khi stent bị mất chức năng dẫn lưu. Hơn nữa NSMTND
còn cho phép kết hợp triển khai các kỹ thuật khác để chẩn đoán và điều trị
TMDUT bao gồm: lấy bệnh phẩm làm tế bào học (TBH), mô bệnh học (MBH);
siêu âm và nội soi trong ĐM, dẫn lưu mật mũi; tiêu hủy khối u tại chỗ bằng đốt


2
nhiệt sóng cao tần, quang đơng, xạ trị áp sát. Tuy nhiên đặt stent ĐM qua
NSMTND cũng bộc lộ những hạn chế về chỉ định, kỹ thuật thực hiện và một
số biến chứng muộn liên quan đến stent. Bên cạnh đó, phương pháp can thiệp
qua da xuyên gan hoặc phẫu thuật cũng có nhiều tiến bộ trong những năm gần
đây nên việc lựa chọn phương pháp điều trị TMDUT phù hợp với tình trạng
của BN, trong điều kiện trang bị và kinh nghiệm khác nhau ở các trung tâm
hiện vẫn mang tính thời sự.
Ở nước ta đặt stent ĐM qua NSMTND được Lê Quang Quốc Ánh áp dụng
từ năm 1992[8]. Các tác giả Võ Xuân Quang [9], Mai Thị Hội [10], Kiều Văn
Tuấn [11], Mai Hồng Bàng [12] đã nghiên cứu đặt stent ĐM qua NSMTND
điều trị TMDUT nhưng số lượng BN ít và chủ yếu là những kết quả bước đầu.
Chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học về TMUT hiện cịn nhiều khó khăn
do khó tiếp cận tổn thương lấy bệnh phẩm chẩn đoán và phần lớn các trường
hợp khi phát hiện bệnh đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt căn với tiên
lượng rất xấu, thời gian sống thêm ngắn. Trong những năm gần đây đặt stent
ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT được áp dụng ngày càng nhiều ở các bệnh
viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cùng với những tiến bộ đáng
kể về chẩn đoán TMDUT, trang bị và kỹ thuật tốt hơn, stent kim loại được sử dụng
nhiều hơn nhưng lĩnh vực này ít được nghiên cứu cập nhật. Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư” nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của
bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư.
2. Đánh giá kết quả, tai biến và biến chứng của đặt stent đường mật qua
nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị hẹp tắc đường mật do ung thư.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.1. Các phân thùy gan
Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên cơ sở các phần gan
có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu
(tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt.

Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud.
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của của gan. R - nhánh
phải tĩnh mạch cửa; L - nhánh trái tĩnh mạch cửa; các nhánh không được đánh
dấu minh họa giải phẫu tĩnh mạch gan. Nguồn: Juza RM. [13]
Couinaud chia gan thành thùy gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi
rãnh chính, rãnh trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm các hạ phân thùy
5,6,7,8. Hạ phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Hạ phân thùy 6,7 hợp
thành khu bên phải. Gan trái gồm các hạ phân thùy 2,3,4. Hạ phân thùy 2 là
khu bên trái. Hạ phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Năm 1998,
Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và
tĩnh mạch gan thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần
bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân

chia. Bình thường thể tích gan phải chiếm 55-60% trong đó phân thùy trước
(V, VIII) và phân thùy sau (VI. VII) tương ứng chiếm 35% và 30%; gan trái
(II, III, IV) chiếm 30 – 35%, thùy đuôi chiếm khoảng 10% [14]. Dựa vào phân
bố đường mật và thể tích của các phân thùy tương ứng có thể tính thể tích gan
được dẫn lưu khi tiến hành can thiệp dẫn lưu đường mật.


4
1.1.2. Giải phẫu đường mật
1.1.2.1. Đường mật trong gan
Dịch mật từ các tế bào gan đổ vào các mao quản mật ở giữa các tế bào
gan, đến các ống Hering rồi tiếp đến các vi quản mật tận trong tiểu thùy và giữa
các tiểu thùy. Từ đây mật tiếp tục chảy về qua các ống mật lớn dần, cuối cùng
đổ vào hai ống gan phải và gan trái [15]. Nghiên cứu của Ludwig J. [16] cho
biết ĐM từ rốn gan đến các nhánh ĐM giữa các tiểu thùy đã phân chia khoảng
7-10 lần với tổng thể tích và tổng diện tích trong lịng của các nhánh ĐM trong
gan tương ứng là 16,6cm3 và 398cm2

Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. [16]
Theo cách phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng
với ống mật hạ phân thùy III và II đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy V
và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT VI và VII đổ về ống mật
phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống
gan phải. Riêng thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan trái
trong 80% các trường hợp, 15% các trường hợp chỉ dẫn lưu về gan trái và 5%
chỉ dẫn lưu về gan phải [17].
1.1.2.2. Đường mật ngoài gan
Mật được dẫn ra khỏi gan bằng các ống gan phải và ống gan trái. Ống
gan phải dài khoảng 0,5cm; ống gan trái dài 1 - 1,5cm. Sau khi ra khỏi gan, hai
ống này hợp lại thành ống gan chung dài 2-4cm, đường kính 4-5mm, đi xuống

dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ, khi đến gần bờ trên tá
tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ. Ống mật chủ dài 5-6cm,


5
đường kính 0,5-0,6cm, đi từ bờ trên tá tràng rồi tiếp tục chạy sau tụy trong mạc
nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng ở nhú tá lớn. Trước khi đổ
vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào bóng gan tụy (bóng
Vater) [15].
1.1.2.3. Một sớ biến đởi giải phẫu thường gặp của đường mật
Các biến thể chính của ĐM vùng rốn gan theo Couinaud [18] bao gồm
kiểu A: là thể điển hình chiếm 57%. Kiểu B: chiếm 12%, ống gan phải gần như
không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan phải
cùng hợp lưu với đường mật gan trái ở một vị trí. Kiểu C: chiếm 20%, dẫn lưu
lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc phân thùy sau (4%)
của gan phải vào ống gan chung. Kiểu D: chiếm 6%, dẫn lưu lạc chỗ của một
nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải vào ống gan trái.
Kiểu E: chiếm 3%, không rõ ống gan phải và ống gan trái; các nhánh đường
mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân thùy trước
hoặc sau của gan phải rồi tiếp tục hợp lưu với nhánh còn lại và với nhánh hạ
phân thùy I, II của gan trái. Kiểu F: 2%, nhánh đường mật phân thùy sau của
gan phải đổ vào túi mật hoặc ống túi mật.

Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud
(ra). Nhánh ĐM phân thùy trước gan phải; (rp). Nhánh ĐM phân thùy
sau gan phải; (lh). Ống gan trái; I, II, II, IV nhánh ĐM tương ứng với các hạ
phân thùy I, II, III, IV. Nguồn: Blumgart LH.[18]


6

Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đốn thể tích gan
được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn.
1.1.2.4. Giải phẫu vùng nhú tá lớn
Vị trí nhú tá lớn ở tá tràng: 90% ở DII, 5% ở DI và 5% ở DIII [19]. Nhú
ở cao - DI hoặc thấp - DIII đều gây những khó khăn nhất định khi thơng nhú.
Hình thể ngồi của nhú tá lớn có thể chia thành 4 kiểu như sau. Kiểu 0(A):
khơng thấy phễu nhú. Kiểu 1(B): phễu nhú nhìn thấy rất ít. Kiểu 2(C): phễu
nhú nổi trồi lên. Kiểu 3(D): Phễu nhú lớn bao phủ cả lỗ papilla. Đường kính
nhú tá lớn: thay đổi từ 1-7mm, trung bình là 3mm. Chiều dài của nhú thay đổi
3-8mm, trung bình là 4mm nhưng đơi khi rất dài. Hình thái nhú tá lớn giúp xác
định đường đi của đoạn cuối của ĐM trong tá tràng để thông nhú và độ rộng
của diện cắt cơ Oddi.

Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi.
Nguồn: Mel Wilcox C. [20] và Jean MC. [21].
Jean MC [21] chia liên quan của ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí
đổ vào tá tràng làm 3 kiểu. Kiểu I (có bóng Vater): chia thành kiểu Ia có kênh
chung dài > 10mm, kiểu Ib kênh chung ngắn hơn. Kiểu II: lỗ mật và tụy cùng
đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, khơng có kênh chung (khơng có bóng
Vater thực sự). Kiểu III: lỗ mật tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng.
Kênh chung của ĐM tụy chiếm 75-80% các trường hợp, chiền dài kênh chung
từ 1-20mm [19]. Các kiểu liên quan này cùng với những đặc điểm hình thể
ngồi của nhú có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhú.


7
Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ phân chia ngay từ trên
cao ở phần lớn các trường hợp (85%). Khoảng cách trung bình từ nhánh động
mạch ni chưa phân chia đến lỗ papilla trung bình là 36,5mm; tuy nhiên có
5% trường hợp cuống mạch nuối này đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia [22],

kiểu phân chia muộn dễ gây biến chứng chảy máu nặng khi cắt mở cơ Oddi.
Mirjalili SA. nghiên cứu các động mạch cấp máu trong bán kính 5mm
cho nhú tá lớn ở mẫu bệnh phẩm tá tụy. Các động mạch xuất phát từ 3 nguồn
là các nhánh động mạch nối, các nhánh trước và nhánh sau của các động mạch
tá tụy. Ở vị trí 10h và 11h của nhú tá lớn chỉ
có 10% và 11 % của tất cả các động mạch trên
vi phẫu tích và mơ bệnh học tương ứng, với
7/19 mẫu khơng có động mạch ở vùng này.
Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt
mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong
khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là
11h-1h.
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vịng 5mm.
Vị trí 12 giờ là vùng cao nhất được nhìn thấy bởi nhà nội soi từ bên trong
lòng tá tràng. Các nhánh động mạch < 0,5mm (các chấm nhỏ); 0,51-0,75mm
(chấm to); 0,76-1,00mm (vòng rỗng); > 1,01mm (vòng tròn đỏ).
Nguồn: Mirjalili SA. [23]
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.3.1. Thành phần của dịch mật
Mật do các tế bào gan tiết ra, khoảng 500-1000ml/ngày. Thành phần chính
của dịch mật là nước, các axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit béo, các
chất điện giải và một số thành phần khác (Bảng 1.1). Bilirubin tự do không tan
trong nước, được kết hợp với albumin trong huyết tương, phức hợp này kích
thước lớn nên khơng qua được cầu thận, bilirubin tự do tiếp tục được vận


8
chuyển đến gan và được chuyển hóa tiếp. Tại gan mỗi phân tử bilirubin tự do
kết hợp với 2 phân tử axit glucuronic tạo thành bilirubin liên hợp tan được trong
nước, bilirubin liên hợp được gan bài tiết vào dịch mật rồi xuống ruột.

Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật [24]
Thành phần

Mật ở gan

Mật trong túi mật

Nước

97,5 g/dl

92 g/dl

Muối mật

1,1 g/dl

6 g/dl

Bilirubin

0,04 g/dl

0,3 g/dl

Cholesterol

0,1 g/dl

0,3-0,9 g/dl


Axit béo

0,12 g/dl

0,3-1,2 g/dl

Lecithin

0,04 g/dl

0,3 g/dl

Na+

145 mEq/l

130 mEq/l

K+

5 mEq/l

12 mEq/l

Ca++

5 mEq/l

23 mEq/l


Cl-

100 mEq/l

25 mEq/l

HCO3-

28 mEq/l

10 mEq/l

1.1.3.2. Chu trình gan ruột của các axit mật và sắc tố mật [25]
Sau khi tham gia quá trình tiêu hóa và hấp thu, các axit mật được tái hấp
thu qua niêm mạc ruột vào máu tĩnh mạch trở về gan. Tế bào gan tái thu nhận
và tổng hợp thành các axit mật cần thiết rồi bài tiết vào dịch mật. Các axit mật
được tái hấp thu trở lại khoảng 80-90% trên toàn bộ chiều dài của ruột non và
trở về gan qua tĩnh mạch cửa tạo nên chu trình gan ruột của các axit mật. Hàng
ngày chu trình gan ruột lặp lại từ 6 -10 lần với khoảng 4 - 6g axit mật tham gia
và 0,6g axit mật được bài xuất vào đại tràng. Ở ruột bilirubin tiếp tục được
chuyển hóa dưới tác dụng của các vi khuẩn đường ruột tạo thành mesobilirubin,
urobilinogen, stercobilinogen. Một phần bilirubin liên hợp, mesobilirubin,


9
urobilinogen được tái hấp thu vào máu trở lại gan và được tái sử dụng trong
chu trình gan ruột.
1.1.3.3. Vai trị sinh lý của dịch mật [24]
Dịch mật có vai trị quan trọng trong q trình tiêu hóa, hấp thu lipid và

các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) thông qua các tác dụng nhũ hóa lipid, tạo
các micelle làm tăng diện tích tiếp xúc của lipid trong thức ăn tạo điều kiện cho
lipase tụy phân cắt, tăng cường hoạt tính và kích thích bài tiết lipase. Một số
tác dụng khác gồm: kích thích tái este hóa các chất béo trong tế bào niêm mạc
ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế sự phát triển của một số vi khuẩn đường
ruột, kích thích tụy bài tiết các enzyme tiêu hóa protid và lipid, kích thích hấp thu
glucid, protid và một số muối khống; tăng tưới máu ruột, giải phóng một số
hormon tiêu hóa, ảnh hưởng lên mức chuyển hóa của các tế bào niêm mạc ruột,
đào thải các chất qua chu trình gan ruột.
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc
mật do ung thư
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp
Tắc mật do ung thư (TMDUT) chủ yếu do sự xâm lấn tại chỗ, tại vùng của
tổ chức ung thư. Hiện chưa có số liệu dịch tễ riêng, nhưng TMDUT khơng hiếm
gặp. Lê Quang Quốc Ánh [26] gặp 608 trường hợp ung thư mật tụy, hầu hết đều
có tắc mật trong 5000 trường hợp làm NSMTND, chiếm 12,6%. Mai Thị Hội và
Chu Nhật Minh gặp 49 trường hợp (6,4%) tắc mật cơ học do ung thư mật tụy có
chỉ định điều trị tạm thời trong tổng số 768 trường hợp làm NSMTND tại BV Việt
Đức giai đoạn 2001-2005 [10].
1.2.1.1. Ung thư đường mật
Ung thư đường mật (UTĐM) xuất phát từ các tế bào biểu mơ của ĐM
trong và ngồi gan. Trước đây UTĐM vùng rốn gan và UTĐM đoạn xa được gộp
thành một nhóm là UTĐM ngồi gan nhưng hiện nay được chia thành hai nhóm
riêng do sự khác nhau về đặc điểm sinh học của khối u và điều trị [1]. UTĐM


10
vùng rốn gan (u Klatskin) bao gồm các tổn thương từ ống gan phải, ống gan trái,
ngã ba ĐM và ống gan chung đến vị trí tiếp giáp với ống mật chủ ở chỗ đổ vào
của ống túi mật. UTĐM đoạn xa hay ung thư của ống mật chủ không bao gồm

bóng Vater và túi mật. Tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngoài gan ở Mỹ giai đoạn
1995 -2004 là 0,65 và 1,76 trường hợp trên 100.000 dân [27]. Tỷ lệ UTĐM cao
nhất ở Đông nam Á với 0,1-71,3 trường hợp trên 100.000 dân [1]. Ở nước ta Trần
Đình Thơ [28] tổng kết trong giai đoạn 2001-2005 tại bệnh viện Việt Đức, có 354
trường hợp ung thư cây ĐM chiếm 5,79% bệnh lý ngoại khoa gan mật, đứng thứ
2 sau sỏi mật. Trong đó phân bố các tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngồi gan,
ung thư bóng Vater và ung thư túi mật tương ứng là 13,8%; 56,5%, 26,8% và
2,8%.
Tắc mật gặp ở đa số các trường hợp UTĐM vùng rốn và UTĐM đoạn thấp
nhưng ít gặp ở UTĐM trong gan. UTĐM vùng rốn gan khi phát hiện có 90 % có
biểu hiện vàng da tắc mật [1]. Theo Vũ Văn Khiên 40/42(95,2%) trường hợp
UTĐM ngồi gan có vàng da [2]; Hoàng Ngọc Hà, UTĐM vùng rốn gan 98,15%
các trường hợp có vàng da tắc mật [29].
1.2.1.2. Ung thư tụy
Theo báo cáo của Robert T và CS [30], ở Mỹ tỷ lệ mắc ung thư tụy trên
100.000 dân trong giai đoạn 1995-2004 là 11,6 trường hợp và có xu hướng tăng
với 45.220 trường hợp mới mắc năm 2013 [31]; ở Liên minh châu Âu tỷ lệ này
năm 2012 là 10,5 trường hợp. Tỷ lệ mắc ung thư tụy thay đổi nhiều ở các nhóm
chủng tộc và địa dư khác nhau [32].
Khi được phát hiện 80-90% các trường hợp ung thư tụy đã khơng cịn
khả năng phẫu thuật triệt căn, trong số BN có thể điều trị phẫu thuật tỷ lệ sống
thêm lâu dài chỉ đạt được ở 10-25% [3]. Ở Mỹ trong giai đoạn 2006 – 2012, tỷ
lệ sống thêm 5 năm của ung thư tụy với các giai đoạn khu trú, tiến triển tại
vùng, di căn xa và chung cho tất cả các giai đoạn tương ứng là 26%, 11%, 2%


11
và 7% [33]. Ở nước ta năm 2005-2006 có 586 trường hợp tử vong vì ung thư
tụy [34] nhưng chưa có thống kê về tỷ lệ mắc.
Trong ung thư tụy, khoảng 90 % là ung thư biểu mô tuyến, 70% u ở vùng

đầu tụy. Khi được phát hiện, 70 - 90% các trường hợp ung thư đầu tụy và ung
thư vùng quanh nhú đã có biến chứng tắc mật cơ học [3],[4].
1.2.1.3. Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú
Ung thư bóng Vater hoặc ung thư của ĐM hoặc đầu tụy vùng lân cận
thâm nhiễm vào bóng Vater đơi khi khó phân biệt. Ung thư bóng Vater chiếm
khoảng 0,5% trong ung thư đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc ở người Mỹ da trắng và
người Mỹ da đen tương ứng là 0,48 và 0,40 trường hợp/100.000 dân trong giai
đoạn từ 1975-2005. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn tại chỗ, tiến triển
tại vùng, di căn xa và giai đoạn chưa xác định tương ứng là 45%, 31%, 4% và
14% [35].
Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú thường gây tắc mật thấp, phần
lớn các trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn, tiên lượng khả quan nhất trong
các nhóm BN TMDUT.
1.2.1.4. Ung thư túi mật
Ung thư túi mật đứng thứ 6 trong ung thư của hệ tiêu hóa, là ung thư
thường gặp nhất ở cây ĐM [36]. Trên thế giới tỷ lệ mới mắc thay đổi nhiều
theo chủng tộc và địa dư từ 4 - 20 trường hợp/100.000 dân. Ở Mỹ, Nhật Bản và
Ấn độ tỷ lệ này tương ứng là 1,5; 7,0 và 22,0 [37], liên minh Châu Âu là 3,0
[32]. Tại thời điểm được chẩn đoán, dưới 10% còn khả năng phẫu thuật triệt
căn, thời gian sống thêm trung bình khoảng 6 tháng, tỷ lệ sống thêm 5 năm
khoảng 5% [36].
Ung thư túi mật giai đoạn muộn thường gặp xâm lấn gây tắc mật ở ống gan
chung, ống mật chủ.


12
1.2.1.5. Ung thư gan
Theo số liệu của Globocan 2012, trên phạm vi toàn cầu ung thư gan xếp
thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ với 554.000 và 228.000 trường hợp mới mắc trong
năm 2012. Vùng Đông Á và Đơng Nam Á trong đó có Việt Nam, tỷ lệ mắc/tỷ

lệ tử vong đều ở mức cao nhất với trung bình trên 12,7/12,7 ở nam và 6,4/6,3
trường hợp ở nữ trong 100.000 dân.
TMDUT gan ít gặp, thường ở giai đoạn muộn do xâm lấn, chèn ép vào
ĐM, tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ ung thư gan có biến chứng tắc mật từ 1,6-9%, đa
số các trường hợp khơng cịn chỉ định phẫu thuật triệt căn [38],[5],[39].
TMDUT gan chủ yếu là tắc mật vùng rốn gan.
1.2.1.6. Các loại ung thư khác
Các loại ung thư khác gây tắc mật ít gặp. Ung thư dạ dày, ung thư đại
trực tràng khi phát triển xâm lấn tại vùng hoặc các tổn thương di căn hạch cuống
gan, di căn gan có thể gây tắc mật cao hoặc thấp. Hầu hết các trường hợp này
đều ở giai đoạn muộn, khơng cịn khả năng điều trị triệt căn.
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư
Tắc mật làm tăng áp lực trong ĐM đồng thời dịch mật khơng được bài
xuất vào trong lịng ruột, các thành phần của dịch mật đi vào hệ tuần hoàn gây
ra những thay đổi tại chỗ ở ĐM, tổn thương và rối loạn chức năng của tế bào
gan, tiếp theo là những ảnh hưởng lan rộng mang tính hệ thống lên các hệ cơ
quan và toàn cơ thể [40].
Trên hệ gan mật, tăng áp lực trong ĐM gây giãn và tăng tính thấm của
ĐM và các vi quản mật, xâm nhập viêm và xơ hóa các lớp dưới biểu mơ của
ĐM. Tăng áp lực trong ĐM cũng gây cản trở hoạt động bài xuất mật của các tế
bào gan, khi áp lực ĐM trên 20 cm nước thì hoạt động bài xuất mật bị đình trệ.
Dịch mật trào ngược vào các xoang gan, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tăng hoạt
động viêm xơ hóa ở các khoảng cửa. Tắc mật làm giảm khả năng tổng hợp
albumin, các yếu tố đông máu và một số loại globulin miễn dịch đồng thời hoạt


13
động chức năng của các tế bào Kupffer bị suy giảm, giảm đào thải các nội độc
tố. Trong tắc mật có hiện tượng giảm tưới máu ở cả các mạch máu lớn và nhỏ
của gan [25]. Tất cả những ảnh hưởng tiêu cực này có thể dẫn tới tổn thương tế

bào gan, suy chức năng gan. Bên cạnh đó ung thư có thể xâm lấn nhu mơ gan,
gây tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa và động mạch gan dẫn tới các phân thùy
gan mà nó chi phối bị teo nhỏ, suy giảm hoặc mất chức năng. Những ảnh hưởng
xấu của TMDUT lên hệ gan mật nêu trên làm tăng khả năng suy chức năng gan
sau phẫu thuật, giảm khả năng hồi phục sau điều trị nhất là khi tắc mật kéo dài.
Tắc mật có thể gây viêm dạ dày xuất huyết, tăng tính thấm, giảm số lượng
và chức năng của tế bào lympho ở ruột, giảm miễn dịch qua trung gian tế bào,
tăng dịch chuyển vị trí của vi khuẩn [41]. Thiếu hụt muối mật trong ruột dẫn
đến rối loạn hấp thu mỡ, vitamin k và các vitamin tan trong dầu, các vi khuẩn
kỵ khí phát triển quá mức, tăng hấp thu các nội độc tố. Tắc mật cũng làm thay
đổi bài tiết dịch tụy về thể tích, khối lượng, hàm lượng các enzyme. Tắc mật có
thể gây thiểu dưỡng do giảm lượng ăn vào, rối loạn tiêu hóa và hấp thu, giảm
tổng hợp albumin.
Trên hệ tim mạch và thận, tắc mật làm giảm trở kháng của mạch ngoại
vi, đáp ứng giảm huyết áp quá mức với giảm thể tích tuần hồn, nhịp tim chậm,
bệnh cơ tim do tắc mật, giảm chức năng thất trái [40]. Tắc mật ảnh hưởng đến
thận thông qua những ảnh hưởng từ hệ tim mạch và nhiều yều tố khác như axit
mật, bilirubin, nội độc tố và các chất oxy hóa. Nguy cơ suy thận trước thận và
shock giảm thể tích sau phẫu thuật tăng lên. Sau mổ ở BN tắc mật, tỷ lệ suy
thận cấp khoảng 8% nhưng tỷ lệ có giảm mức lọc cầu thận khoảng 60-75%
[42].
Trong tắc mật, miễn dịch qua trung gian tế bào và chức năng của hệ liên
võng nội mô bị suy giảm, giảm đề kháng với nhiễm khuẩn, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn
ĐM và nguy cơ nhiễm khuẩn nói chung, giảm khả năng lành vết thương.


14
TMDUT thường xảy ở giai đoạn ung thư lan tràn nên ở BN TMDUT
cùng với các hậu quả của tắc mật đã nêu, cộng gộp thêm những ảnh hưởng xấu
tại chỗ, tại vùng và toàn thân của ung thư làm cho BN suy sụp nhanh. Các lựa

chọn điều trị TMDUT bị thu hẹp nhiều và tỷ lệ các biến chứng nặng tăng lên
khi tiến hành các biện pháp can thiệp có tính xâm lấn cao. Strasberg [43] phân
tích 400 BN phẫu thuật ung thư đầu tụy cho thấy vàng da trước mổ là một yếu
tố nguy cơ quan trọng làm giảm thời gian sống thêm sau mổ.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
BN có thể khơng có tiền sử gì đặc biệt hoặc đã được chẩn đốn một trong
các nguyên nhân ung thư gây tắc mật đã nêu.
Hội chứng vàng da tắc mật với các biểu hiện:
Vàng da và củng mạc mắt, thường bắt đầu một cách kín đáo, liên tục,
tăng dần. Nước tiểu vàng đậm thường xuất hiện trước vàng da. Ngứa là triệu
chứng hay gặp và có thể xuất hiện trước khi vàng da. Phân bạc màu gặp khi
lượng sắc tố mật trong phân giảm nhiều, tắc mật hoàn toàn. Gan to do ứ mật,
trường hợp tắc mật thấp thường có túi mật to.
Các triệu chứng kèm theo thường không đặc hiệu, gồm:
Đau, đầy chướng bụng vùng hạ sườn phải và thượng vị.
Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn
Sút cân, tổng trạng suy sụp nhanh.
Sốt do nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm, tiêu hủy khối u.
Cổ trướng do suy chức năng gan; xâm lấn, di căn ổ bụng
Các triệu chứng khác tùy theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn
ung thư và các biện pháp can thiệp điều trị trước đó làm cho bệnh cảnh lâm sàng
của TMDUT đa dạng.


15
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm
Bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp trong huyết thanh tăng. Các
enzyme gan: GGT, ALP, AST, ALT tăng. Tỷ lệ prothrombine, albumin giảm

khi tắc mật nặng kéo dài, suy chức năng gan.
Các dấu ấn ung thư: CA19.9, CEA có thể tăng trong ung thư mật tụy và
ung thư ống tiêu hóa nhưng khơng đặc hiệu. AFP có thể tăng trong ung thư biểu
mơ tế bào gan.
Các chỉ số biểu hiện phản ứng viêm như bạch cầu, protein phản ứng C,
procalcitonin tăng khi có biến chứng nhiễm khuẩn ĐM hoặc phản ứng viêm
quanh u, tiêu hủy khối u.
1.3.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm
Siêu âm (SA) thấy hình ảnh giãn ĐM trong gan, thường ở cả 2 bên
gan phải gan trái xuống tới vị trí tắc nghẽn kèm hình ảnh khối u gây tắc mật.
SA Doppler giúp khảo sát hệ mạch máu nuôi khối u, các hệ mạch máu liên quan
khác, phát hiện thương tổn mạch kèm theo như: u xâm lấn - đè đẩy mạch, huyết
khối trong lòng mạch [44]. Độ nhạy của SA trong phát hiện giãn ĐM khoảng
95% khi nồng độ Bilirubin huyết thanh > 170 µmol/l [45], độ đặc hiệu thay đổi
nhiều theo nguyên nhân và vị trí tắc mật. Nhược điểm chính của SA bụng là khó
quan sát tổn thương ở sâu và các tạng rỗng do giảm tín hiệu hồi âm, nhiễu và bị
cản trở bởi khí hoặc tổ chức mỡ.
* Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính (CLVT) có phạm vi khảo sát rộng, ít bị ảnh hưởng bởi
hơi trong lòng ruột, tổ chức mỡ hoặc tổn thương ở sâu. CLVT thấy rõ hình ảnh
giãn ĐM, vị trí tắc nghẽn, hình ảnh u gây tắc mật ngay cả các khối u nhỏ 510mm, các tổn thương phối hợp ở gan và ĐM. CLVT bộc lộ các tính chất của