BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HÀ NGỌC UYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG THƠNG FOLEY HAI BĨNG CẢI TIẾN CHO THAI
TỪ 40 - 42 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017- 2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HÀ NGỌC UYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG THƠNG FOLEY HAI BĨNG CẢI TIẾN CHO THAI
TỪ 40 - 42 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017- 2018

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 62.72.01.31.CK
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.BS. ĐÀM VĂN CƯƠNG
2. BS.CKII. TRƯƠNG THỊ ANH THI

CẦN THƠ – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này do chính tơi thực hiện. Các số liệu, kết quả
là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào
trước đây.

Tác giả luận án

NGUYỄN HÀ NGỌC UYÊN


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình hồn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ
chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học,
bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau. Với lịng kính trọng và biết
ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ
Sản Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Sản bệnh, Khoa
Sanh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS.BS. Đàm Văn
Cương, BS.CKII. Trương Thị Anh Thi, những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, rèn luyện và hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo trong Hội đồng thông qua đề
cương và chấm luận án đã đóng góp những ý kiến q báu để tơi có thể hồn
chỉnh quyển luận án này.
Cuối cùng, tơi bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân, bạn
bè và đồng nghiệp đã động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tơi có thể
n tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận án này.
Cần Thơ, ngày 27 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Hà Ngọc Uyên


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1 Thai quá ngày .................................................................................... 3
1.2 Tổng quan về chuyển dạ .................................................................... 8
1.3 Các phương pháp KPCD ................................................................. 13
1.4 Khởi phát chuyển dạ bằng thông 2 bóng ......................................... 17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 23
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 38
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai quá ngày dự sanh .......... 39
3.2 Đánh giá kết quả của KPCD bằng ống thơng Foley 2 bóng cải tiến 49
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................ 60


4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................. 60
4.2 Bàn luận kết quả KPCD bằng ống thơng Foley 2 bóng cải tiến....... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................. 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG

American Congress of Obstetricians and Gynecologists
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ


BVPSTPCT

Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

BXĐC

Bất xứng đầu chậu

CCĐ

Chống chỉ định

CD

Chuyển dạ

cm

Centimet

CNSS

Cân nặng sơ sinh

CRI

Trở kháng động mạch rốn

Cs


Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

CTG

Cardiotocography

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐMR

Động mạch rốn

KPCD

Khởi phát chuyển dạ

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai


NST

Nonstress test

OCT

Oxytocin challenge test

PGs

Prostaglandine

ST

Stress test

TNTC

Thai ngoài tử cung

TQN

Thai quá ngày

TTCB

Tim thai cơ bản

URI


Trở kháng động mạch não giữa


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Siêu âm đo độ dài kênh CTC .................................................. 12
Hình 1.2 Thơng Foley và cách đặt trong KPCD .................................... 14
Hình 1.3 Thơng 2 bóng Cook và thơng Foley 2 bóng cải tiến ............... 17
Hình 2.1 Dụng cụ đặt thơng Foley 2 bóng cải tiến và 1 bóng................ 32
Hình 2.2 Máy siêu âm và máy theo dõi tim thai .................................... 32
Hình 2.3 Thơng Foley 1 bóng và 2 bóng cải tiến sau khi bơm .............. 33
Hình 2.4 Cách đặt thơng 2 bóng ............................................................ 34


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Chỉ số Apgar .......................................................................... 11
Bảng 1.2 Chỉ số Bishop ......................................................................... 11
Bảng 1.3 Liều oxytocin trong KPCD .................................................... 16
Bảng 3.1 Phân bố thai phụ theo nhóm tuổi ............................................ 39
Bảng 3.2 Phân bố thai phụ theo nơi cư ngụ ........................................... 40
Bảng 3.3 Phân bố thai phụ theo nghề nghiệp ........................................ 40
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền căn nạo, sẩy, thai lưu .................................. 41
Bảng 3.5 Phân bố thai phụ theo tuổi thai ............................................... 42
Bảng 3.6 Phân bố về bề cao tử cung ...................................................... 42
Bảng 3.7 Mật độ CTC trước KPCD ...................................................... 43
Bảng 3.8 Hướng CTC trước KPCD ....................................................... 44
Bảng 3.9 Độ xóa mở CTC và độ lọt của ngơi thai ................................ 44
Bảng 3.10 Tim thai cơ bản .................................................................... 45
Bảng 3.11 Đặc điểm về dao động nội tại ............................................... 45
Bảng 3.12 Đặc điểm về thay đổi nhịp tim thai ...................................... 46

Bảng 3.13 Đặc điểm về số cơn gò tử cung trước KPCD ....................... 46
Bảng 3.14 Chỉ số ối ............................................................................... 46
Bảng 3.15 Chỉ số trở kháng động mạch não giữa .................................. 47
Bảng 3.16 Chỉ số trở kháng động mạch rốn .......................................... 47
Bảng 3.17 Chiều dài kênh CTC ............................................................. 48
Bảng 3.18 Ước lượng cân nặng thai trên siêu âm .................................. 49
Bảng 3.19 Số cơn gò tử cung sau KPCD ............................................... 50
Bảng 3.20 Cường độ cơn gò tử cung sau KPCD ................................... 51
Bảng 3.21 Mật độ CTC sau KPCD........................................................ 51
Bảng 3.22 Hướng CTC sau KPCD ........................................................ 52


Bảng 3.23 Độ mở CTC sau KPCD ........................................................ 53
Bảng 3.24 Chỉ số Bishop trước và sau KPCD ....................................... 53
Bảng 3.25 Thời gian từ đặt thông đến KPCD thành công ..................... 54
Bảng 3.26 Thời gian từ KPCD đến lúc sinh .......................................... 54
Bảng 3.27 Thời gian từ KPCD thành công đến lúc sinh ........................ 55
Bảng 3.28 Tình trạng mẹ sau KPCD ..................................................... 57
Bảng 3.29 Thời gian nằm viện của 2 nhóm ........................................... 58
Bảng 3.30 Chỉ số Apgar ........................................................................ 58
Bảng 3.31 Cân nặng bé sau sinh ở 2 nhóm ........................................... 59
Bảng 4.1 Thời gian từ lúc đặt thông KPCD đến khi KPCD thành công 71
Bảng 4.2 Thời gian từ đặt thông Foley KPCD đến sinh ........................ 72


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu KPCD bằng thơng Foley 2 bóng cải tiến .. 37

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo số lần sinh của đối tượng nghiên cứu ........... 41
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ KPCD thành công ...................................................... 49

Biểu đồ 3.3 Cách thức sinh .................................................................... 55
Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân MLT ............................................................. 56
Biểu đồ 3.5 Kết quả KPCD và cách sinh ............................................... 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là
cơn co tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở, kết quả là thai và nhau được tống
xuất ra ngoài [31], [33]. Chuyển dạ tự nhiên vào đúng thời điểm thai 38 tuần
đến 40 tuần luôn là niềm mong đợi của tất cả các thai phụ. Trước đây, vấn đề
thai quá ngày dự sinh ít được quan tâm và dễ bị bỏ qua. Ngày nay, khi mặt bằng
y tế được cải thiện, dân trí được nâng cao, các thai phụ đi khám thai thuận tiện
và thường xuyên hơn [24], các bác sĩ sản khoa có cơ hội phát hiện nhiều trường
hợp thai quá ngày dự sinh hơn. Nhưng do hiểu biết về vấn đề này cịn hạn chế,
nhiều thai phụ và gia đình vì quá lo lắng những nguy cơ của thai quá ngày dự
sinh như suy thai do thiểu ối gây chèn ép dây rốn, thai suy trường diễn, thai lưu
trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ, đã phải chọn phương pháp chấm dứt
thai kỳ bằng mổ lấy thai [19]. Khởi phát chuyển dạ là gây ra cơn co tử cung
trước khi bắt đầu chuyển dạ tự nhiên nhằm mục đích gây sinh. Lựa chọn
phương pháp nào để khởi phát chuyển dạ cần phải được cân nhắc. Có những
phương pháp ưu thế làm chín mùi cổ tử cung, hoặc những phương pháp ưu thế
tạo cơn go tử cung hữu hiệu, nhưng cũng có những phương pháp lại cho cả hai
tác dụng. Khởi phát chuyển dạ có thể chỉ dùng một phương pháp đơn thuần
nhưng có lúc cần một sự kết hợp các phương pháp [33]. Điều này đã thúc đẩy
rất nhiều bác sĩ sản khoa trong và ngoài nước nghiên cứu để tìm ra một phương
pháp khởi phát chuyển dạ vừa có hiệu quả, an tồn cho thai phụ và thai nhi,
vừa “hợp lẽ tự nhiên” lại vừa tiết kiệm được chi phí cũng như giảm số ngày
nằm viện, và thai phụ phục hồi sức khỏe sớm hơn so với mổ lấy thai.

Nhiều cơng trình nghiên cứu đã chứng minh: khởi phát chuyển dạ bằng
ống thông Foley là phương pháp dễ sử dụng, rẻ tiền, hiệu quả cao, ít biến chứng
và khơng ảnh hưởng tồn thân như các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng
thuốc [6], [10], [15], [62]. Bên cạnh đó cũng đã có nhiều nghiên cứu ngồi nước


2

đánh giá hiệu quả của thơng bóng đơi so với các phương pháp khởi phát chuyển
dạ khác. Các cơng trình nghiên cứu này cho thấy khởi phát chuyển dạ bằng
thông Foley bóng đơi cho tỉ lệ thành cơng cao và tỉ lệ sinh ngã âm đạo cao hơn
[59], [61]. Tuy nhiên, ở Việt Nam việc áp dụng thơng bóng đơi vào khởi phát
chuyển dạ chưa thực hiện được vì giá thành cao. Tại Bệnh viện Hùng Vương,
Nguyễn Thị Anh Phương tiến hành nghiên cứu đánh giá so sánh hiệu quả khởi
phát chuyển dạ bằng thơng Foley bóng đơi cải tiến và thơng Foley bóng đơn
cho thấy tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành cơng bằng thơng Foley bóng đơi cải
tiến là 86,4% cao hơn phương pháp dùng thông Foley một bóng là 61,6% [29].
Theo báo cáo năm 2016 của Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ có 645
trường hợp thai quá ngày dự sinh, trong đó đa số sinh mổ, chỉ có khoảng 90
trường hợp sinh thường. Những trường hợp mổ lấy thai này bao gồm mổ chủ
động, mổ có chỉ định hoặc mổ do khởi phát chuyển dạ thất bại. Hiện tại Bệnh
viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ hiện chỉ sử dụng ba phương pháp khởi phát
chuyển dạ: lóc ối, truyền oxytocin, và đặt thơng Foley một bóng, nhưng tỉ lệ
khởi phát chuyển dạ thành cơng của thơng Foley một bóng chỉ đạt 78,9% [28].
Với mong muốn tìm một phương pháp khởi phát chuyển dạ cho tỉ lệ thành
công cao hơn, rút ngắn thời gian khởi phát chuyển dạ hơn, lại tiết kiệm chi phí
cho thai phụ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả của khởi phát chuyển dạ bằng thơng Foley
hai bóng cải tiến cho thai từ 40 đến 42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành
phố Cần Thơ năm 2017- 2018”. Với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai quá ngày dự sinh đến
nhập viện tại khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thơng
Foley hai bóng cải tiến so với thơng Foley một bóng ở thai q ngày dự sinh
tại khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thai quá ngày
1.1.1 Định nghĩa
Thai kỳ bình thường kéo dài trong khoảng 38 – 42 tuần, tính từ ngày thứ
nhất của chu kỳ kinh cuối (chu kỳ kinh 28 ngày).
Thai quá ngày là thai kỳ kéo dài hơn 42 tuần [42].
Khoảng 12% những trường hợp có thai là quá ngày theo định nghĩa, nhưng
chỉ có 4% là quá ngày thật sự, số còn lại là do tính vịng kinh khơng đúng. Thai
q ngày dự sinh là thai kỳ kéo dài sau 40 tuần [23].
1.1.2 Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra thai quá ngày chưa được biết rõ. Tuy nhiên, người ta
thấy có một số bệnh lý đi kèm với thai quá ngày như thai vô sọ, giảm sản thượng
thận thai nhi, thai nhi khơng có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase nhau thai và thai
trong ổ bụng. Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một lượng
estrogen thấp hơn một thai bình thường, mà estrogen có vai trị quan trọng trong
chuyển dạ.
Khi tuyến thượng thận thai nhi bị suy, dehydrosoandrosterone (DHA) tạo
ra không đủ cho nhau thai chuyển thành estradiol và estriol như trong thai vơ
sọ. Cịn trong bệnh thiếu sulfatase nhau thai, một bệnh di truyền tính trạng lặn
liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu men sulfatase cắt gốc

sulfate ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol.
Ngồi ra cịn có những sản phụ sinh q ngày nhiều lần nhưng khơng rõ
ngun nhân.
1.1.3 Sinh lí bệnh học
Thai quá ngày có thể tiếp tục phát triển trong tử cung do bánh nhau vẫn
hoạt động tốt, gọi là thai quá ngày sinh lý. Tuy nhiên, CD có thể gặp trở ngại
do thai to. Ngoài ra, khi thai quá ngày lượng nước ối giảm dần nên dây rốn có


4

thể chèn ép gây suy thai.
Trường hợp ngược lại, bánh nhau bị thối hóa dần sẽ làm giảm lượng oxy và
các chất dinh dưỡng đem đến cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi ngày càng
tăng. Hậu quả là suy thai trường diễn, sụt cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da
và khối lượng cơ. Thai suy nặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong CD.
1.1.4 Chẩn đốn thai q ngày
Khơng có một tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào cho chẩn đoán
xác định thai quá ngày. Thực tế, người ta chỉ xác định thai đã trưởng thành chưa
và có bị suy thai hay khơng để chọn cách xử trí tốt nhất cho mẹ và thai.
1.1.4.1 Lâm sàng
Hỏi bệnh sử để định tuổi thai gồm:
 Chu kỳ kinh đều hay không, dài hay ngắn. Mục đích là để loại trừ chẩn
đốn sai do chu kỳ kinh nguyệt dài.
 Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vơ sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để
chẩn đốn tuổi thai.
 Hỏi siêu âm trong quí đầu để xác định chính xác tuổi thai.
 Ngày bắt đầu cảm thấy thai máy tương ứng với thai được 5 tháng đối
với con so và 4 tháng đối với con rạ.
 Tiền căn sinh con quá ngày.

 Theo dõi cử động thai: thai bớt máy.
 Theo dõi bề cao tử cung khơng tăng hoặc tăng rất ít.
 Khám đánh giá độ xóa mở, hướng, mật độ cổ tử cung và độ lọt của ngôi
thai để ước lượng khả năng CD sinh ngả âm đạo.
1.1.4.2 Cận lâm sàng
 Siêu âm cho phép định tuổi thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ nhưng
không cho phép làm điều này nếu thực hiện muộn trong thai kỳ. Siêu âm góp
phần đánh giá sức khỏe thai nhi như trong trắc đồ sinh vật lý (điểm số


5

Manning), khảo sát thể tích nước ối và độ vơi hóa bánh nhau. Siêu âm nghiên
cứu dạng sóng Doppler khơng đặc hiệu cho thai quá ngày nhưng nó giúp phát
hiện những nguy cơ suy chức năng nhau. Theo nghiên cứu của Tạ Xuân Lan
năm 2000 cho thấy chỉ số Doppler của ĐMR thay đổi giảm dần theo tuổi thai.
Chỉ số RI ĐMR 0,69 ở tuổi thai 28 tuần giảm xuống 0,48 ở tuổi thai 41 tuần.
Tỉ lệ RI ĐMNG / RI ĐMR bằng 1,3 ở bất kỳ tuổi thai nào. Doppler ĐMR và
ĐMNG có giá trị theo dõi tình trạng sức khỏe của thai trong tử cung [16].
 Nonstresstest đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua theo dõi nhịp
tim thai bằng monitor sản khoa. Kết quả có đáp ứng chứng tỏ thai không suy
với độ tin cậy khá cao. Ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được
suy thai [30]. NST ghi nhận tim thai liên tục trong 30-40 phút, là phương pháp
thường dùng nhất để theo dõi thai. Có 3 trường hợp:
 NST bình thường: tần số tim thai cơ bản 120- 160 lần/phút trong
10phút, biên độ dao động giữa 10 và 25 nhịp/phút, không nhịp giảm, 2 nhịp
tăng trên 15 nhịp/phút và kéo dài hơn 15 giây.
 NST nghi ngờ: nhịp tim thai 100-119 nhịp/phút hoặc 161 - 170
nhịp/phút, biên độ dao động < 10 nhịp/phút và kéo dài hơn 30 phút, nhịp giảm
bất định, khơng có nhịp tăng trong suốt 40 phút hoặc sau cử động thai.

 NST bệnh lý: tim thai cơ bản < 100 nhịp/phút hay > 170 nhịp/phút,
biên độ dao động < 5 nhịp/phút, nhịp giảm có chu kỳ, thì có chỉ định chấm dứt
thai kỳ ngay [46].
 Đánh giá sức khỏe thai nhi tốt trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai
bằng monitor sản khoa cũng được Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009
khi CTG thuộc nhóm I có các điều kiện sau:
 Trị số tim thai căn bản 110 – 160 lần/phút.
 Dao động nội tại trong giới hạn bình thường.
 Khơng có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định.


6

 Có hoặc khơng có nhịp giảm sớm, có hoặc khơng có nhịp tăng [35].
 Oxytocin challenge test cho tỉ lệ dương tính giả khoảng 30% nhưng tỉ
lệ âm tính giả dưới 1%.
 Soi thấy nước ối bất thường như có màu xanh hoặc màu vàng úa (do lẫn
phân su) chứng tỏ thai nhi đã bị thiếu oxy.
 Chọc dò ối quan sát màu sắc nước ối, còn để làm những xét nghiệm để
địnhcác thành phần có trong nước ối nhằm định độ trưởng thành thai như định
nồng độ bilirubin, creatinine và uric acid, đếm số lượng tế bào, tính tỉ lệ tế cam,
các xét nghiệm đánh giá mức độ trưởng thành đường hô hấp thai nhi.
 Định lượng các nội tiết như Estriol trong nước tiểu, dùng để đánh giá
tình trạng sức khỏe của thai hơn là định tuổi thai. Hiện nay vai trò của xét
nghiệm này bị thu hẹp lại rất nhiều [30].
1.1.5 Xử trí thai quá ngày dự sinh
 Thai kỳ quá 40 tuần, chưa CD:
 Hướng dẫn sản phụ theo dõi cử động thai, nếu bất thường, cho nhập
viện ngay để xử trí [69].
 Những thai phụ có thai kỳ quá 41 tuần chưa CD, hoặc nghi ngờ suy

thai qua việc theo dõi cử động thai sẽ được cho nhập viện.
Trong bệnh viện, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng thành thai và tình
trạng sức khỏe thai nhi.
 Nếu có tình trạng suy thai, phải mổ lấy thai.
 Nếu nghi ngờ suy thai như giảm cử động thai nhi, NST không đáp ứng,
siêu âm thấy thiểu ối, sẽ thực hiện OCT để xác định sức khỏe thai, nếu dương
tính phải MLT, nếu âm tính, ta tiếp tục thực hiện như phần sau.
Thai chưa có dấu suy thai, ta làm các xét nghiệm xác định độ trưởng thành
thai nhi. Nếu kết luận là thai đủ ngày thì chấm dứt thai kỳ. Trong thời gian chờ
đợi kết quả xét nghiệm, vẫn theo dõi cử động thai, NST.


7

 Chấm dứt thai kỳ:
 Trường hợp có bất xứng đầu chậu, nên MLT.
 Trường hợp thai trưởng thành, không suy, ta làm OCT. Nếu dương
tính, phải MLT. Nếu OCT âm tính, ta khởi phát chuyển dạ. Trước khi KPCD,
có thể ước lượng khả năng tiến triển bằng chỉ số Bishop.
 Trong khi giục sinh phải theo dõi sát tim thai bằng monitor. Sau giục
sinh 6 giờ mà CTC không tiến triển nhưng thai không suy và ối chưa vỡ, có thể
cho sản phụ nghỉ ngơi, ngày hơm sau giục sinh trở lại.
 Sau khi sổ thai:
Chẩn đoán xác định thai q ngày khi có các dấu hiệu điển hình của thai
quá ngày, khi đó cần thực hiện những biện pháp chăm sóc đặc biệt gồm giữ
thơng đường thở nhất là khi nước ối lẫn phân su, điều chỉnh toan biến dưỡng,
kháng sinh dự phòng và các biện pháp chăm sóc đặc biệt khác [14].
1.1.6 Nguy cơ của thai quá ngày
Trẻ già tháng có tỉ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 2 – 4 lần so với trẻ đủ
tháng (Langier – 1981) [14]. Theo nghiên cứu của Bruckner và cộng sự (cs) thì

trẻ sơ sinh sinh ≥41 tuần tuổi thai có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn so với
tuổi thai 39- 40 tuần (OR 1,34, khoảng tin cậy 95%, 1.08- 1.650) [39]. Ở thể
nhẹ và thể trung bình, trẻ vẫn có thể phát triển bình thường, nhưng chúng có tỉ
lệ bị viêm đường hơ hấp trên tăng gấp 2 – 3 lần so với trẻ đủ tháng. Ngược lại,
ở thể nặng (độ III), tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn nhiều, đặc biệt đối với
những thai q ngày có cân nặng dưới 2.500gram [14].
Vì vậy, việc chấm dứt thai kỳ lúc nào và bằng cách nào để tránh những
hậu quả xấu cho thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhà sản
khoa. Nếu có đe dọa suy thai cấp, đe dọa ngạt ối, nên mổ lấy thai ngay để đảm
bảo an toàn cho thai nhi [14], [30].


8

1.2 Tổng quan về chuyển dạ
1.2.1 Chuyển dạ
1.2.1.1 Định nghĩa chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những
cơn co tử cung làm cho CTC xóa mở dần, kết quả là thai và nhau được đẩy ra
ngồi. CD gồm ba giai đoạn: xóa mở CTC, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ
nhau. CD có thể tự phát, tăng cường hoặc nhân tạo [31].
1.2.1.2 Cơ chế chuyển dạ
CD là một hiện tượng sinh lý liên quan và nối tiếp nhau kết hợp với những
sự thay đổi các tổ chức cơ tử cung, màng rụng và CTC có thể xảy ra từ vài ngày
đến vài tuần. Những thay đổi sinh hóa trong mơ liên kết của CTC làm xuất hiện
những cơn co tử cung và xóa mở CTC. Tất cả những hiện tượng này thường
xảy ra trước khi ối vỡ.
Mặc dù người ta biết rằng q trình KPCD có liên quan đến một hệ thống
các nội tiết và các mô rất phức tạp nhưng cơ chế chính xác KPCD ở lồi người
chưa được biết rõ. Chúng ta khơng thể dự đốn chính xác sự khởi đầu CD và

khơng thể tạm dừng nó khi xảy ra. Sự kiện quan trọng báo hiệu CD là sự tăng
tiết cortisol vỏ thượng thận thai nhi. Ở lồi người khơng có bằng chứng ủng hộ
cho việc dùng một loại nội tiết chuyên biệt để gây KPCD, mà có nhiều loại nội
tiết liên quan đến sự CD. Estrogen tăng trước khi CD tự nhiên bất kể tuổi thai.
Sự tăng Estrogen làm tăng thụ thể oxytocin ở cơ tử cung, tăng tổng hợp
Prostaglandin trong mơ tử cung và CTC. Và cũng có liên quan đến sự thay đổi
trong sản xuất và chuyển hóa hormone steroid [41].
Chuyển dạ được chẩn đốn trên lâm sàng dựa vào những cơn co tử cung
đau và đều đặn, sự xóa mở CTC và nhớt hồng âm đạo [37].


9

1.2.2 Khởi phát chuyển dạ
1.2.2.1 Định nghĩa
Khởi phát chuyển dạ là gây ra cơn co tử cung trước khi bắt đầu CD tự
nhiên nhằm mục đích để gây sinh [34].
1.2.2.2 Chỉ định
Quá trình KPCD được chỉ định khi việc kết thúc thai kỳ thực sự có lợi cho
sức khỏe của mẹ và thai nhi hơn là tiếp tục kéo dài thai kỳ [41].
Về phương diện sản khoa, khi thai đủ ngày tháng hoặc nếu phổi thai nhi
đã trưởng thành thì chỉ định CD là khơng khó. Nhưng nếu thai khơng đủ ngày
tháng thì KPCD khó hơn nhiều vì cần phải cân nhắc đến lợi ích của trẻ sinh non
tháng. Tuy nhiên những trường hợp do tình trạng bệnh lý ở mẹ đe dọa tính
mạng do việc kéo dài thai kỳ thì có thể KPCD được cân nhắc thực hiện.
 Chỉ định do mẹ:
 Vỡ ối tự nhiên nếu thai chưa đủ trưởng thành hoặc có biểu hiện của
nhiễm trùng ối và CD khơng bắt đầu sau 24 giờ thì KPCD nên được thực hiện.
 Tiền sản giật: khi điều trị nội khoa thất bại, hoặc đang tiến triển hoặc
có sản giật.

 Xuất huyết trước khi sinh: các trường hợp nhau bám thấp ra huyết chưa
ảnh hưởng đến sinh hiệu.
 Ung thư: chấm dứt thai kỳ để thực chuẩn bị thực hiện phẫu thuật, xạ
trị, hóa trị.
 Chỉ định về tâm lý xã hội: hoang thai, ngoại tình, thai kỳ do loạn luân…
 Chỉ định do thai:
 Mẹ bị đái tháo đường: thai kỳ có nguy cơ cao vào những tuần cuối của
thai kỳ nếu đường huyết của mẹ không ổn định.
 Thai chết lưu trong tử cung.
 Thai quá ngày.


10

 Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng [1].
1.2.2.3 Chống chỉ định
 Tử cung có sẹo mổ cũ (sẹo mổ dọc thân tử cung, sẹo bóc u xơ tử cung
có rách nội mạc tử cung…)
 Tình trạng giữa bất xứng tuyệt đối kích thước đầu thai nhi và khung
chậu người mẹ.
 Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán.
 Herpes sinh dục đang tiến triển.
 Ung thư CTC với tổn thương tiến triển.
 Một số tình trạng như sa dây rốn, mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo
trung tâm, mẹ đang mắc các bệnh lý nội khoa trầm trọng (suy tim nặng, tăng
áp lực nội sọ, nhiễm trùng toàn thân…), hoặc vùng chậu bị tổn thương nặng
(do tai nạn, chấn thương...) [33], [41].
1.2.2.4 Biến chứng
 Về phía mẹ: gây khó chịu, tăng tỉ lệ mổ sinh, cơn go cường tính, nhau
bong non, vỡ tử cung, rách CTC, nhiễm trùng hậu sản, băng huyết sau sinh,

những trường hợp nặng có thể phải truyền máu, cắt tử cung, thậm chí tử vong.
 Về phía con: tăng nguy cơ sinh non trong trường hợp tính tuổi thai
khơng chính xác. Sa dây rốn sau phá ối, thai suy trong lúc KPCD, chỉ số Apgar
thấp sau sinh [33].
 Đánh giá kết quả trẻ sơ sinh sau sinh dựa vào bảng điểm số Apgar. Chỉ
số Apgar là công cụ khách quan dùng để đánh giá tình trạng trẻ ngay lúc chào
đời, thường đánh giá lúc 1 phút và 5 phút, nếu chỉ số Apgar ở 1 phút thấp thì
phải hồi sức trẻ ngay để giảm thiểu các tổn thương não [13].
 Apgar < 3 điểm: tình trạng trẻ bị ngạt cần đặt nội khí quản và thơng khí
ngay để làm dãn nở phổi.
 Apgar 4 – 7 điểm: trẻ cần kích thích ngồi da và oxy qua mặt nạ hay


11

qua bóng để làm nở phổi.
 Apgar >7 điểm: trẻ tỉnh táo khóc to, khơng cần can thiệp hồi sức.
Bảng 1.1 Chỉ số Apgar
Triệu chứng

0 điểm

1 điểm

2 điểm

Nhịp tim

Khơng có


< 100 nhịp/phút

˃ 100 nhịp/phút

Động tác thở

Khơng có

Chậm, khơng đều

Tốt, khóc to

Trương lực cơ

Mềm nhũn

Co cơ ngoại biên

Hoạt động tốt

Phản xạ

Không đáp ứng

Nhăn mặt

Khóc to

Xanh tím


Xanh tím

tồn thân

đầu chi

Màu da

Hồng hào

1.2.3 Các yếu tố tiên lượng thành công
Chỉ số Bishop: giúp cho dự đốn khả năng KPCD thành cơng ở thai trưởng
thành [36].
Bảng 1.2 Chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC

Đóng

1-2 cm


3-4 cm

≥ 5 cm

Độ xóa CTC

0- 30 %

40 – 50 %

60- 70 %

≥ 80 %
+1,+2

Độ lọt của đầu thai

-3

-2

-1, 0

Mật độ CTC

Chắc

Vừa

Mềm


Vị trí CTC

Sau

Trung gian

Trước

Nếu tổng số điểm là:
 10 điểm tiên lượng sinh trong vòng 2 – 3 giờ.


12

 7 – 9 điểm: tiên lượng sinh trong vòng 8 giờ.
 5 – 6 điểm: tiên lượng sinh dè dặt.
 < 5 điểm: nguy cơ giục sinh thất bại.
Nếu điểm số Bishop cao ( ≥ 7), thì khả năng sinh ngả âm đạo sau KPCD
tương đương như khi để CD tự nhiên. Ngược lại nếu điểm Bishop thấp ≤ 4 thì
tình trạng CTC được xem như chưa thuận lợi, do đó cần thực hiện các biện
pháp gây chín muồi CTC [33].
Fetal fibronectin (fFN): nồng độ fFN trong dịch tiết âm đạo CTC tăng
cũng dùng để tiên đốn sự chín muồi CTC cho KPCD. Khi fFN ≥ 50ng/ml qua
phết dịch âm đạo (được xem là thử nghiệm dương tính), khả năng KPCD thành
cơng cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khi chỉ số Bishop thấp < 5 điểm.
Siêu âm đo độ dài kênh CTC: tiên lượng khả năng KPCD thành cơng.
Theo nghiên cứu phân tích gộp của Kruit và cộng sự ở 735 thai phụ được đo
chiều dài kênh CTC trên siêu âm đầu dò ngã âm, chiều dài kênh CTC < 10mm
có 85% khả năng thai phụ sinh trong vòng 1 tuần. Tuy nhiên siêu âm đo chiều

dài kênh CTC khơng có giá trị tốt bằng khám âm đạo hoặc đánh giá chỉ số
Bishop [54].

Hình 1.1 Siêu âm đo độ dài kênh CTC
Nguồn: Kruit H (2017), “Method of labor induction” [54].


13

1.3 Các phương pháp KPCD
Có hai phương pháp chính để KPCD là phương pháp không dùng thuốc
và phương pháp dùng thuốc.
1.3.1 Phương pháp khơng dùng thuốc
1.3.1.1 Lóc ối
Lóc ối là kỹ thuật dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành CTC và đoạn
dưới tử cung. Năm 2010, lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật lóc ối để KPCD ở thai
đủ trưởng thành. Để lóc ối thành cơng thì đầu ngón tay phải đủ lọt vào kênh
CTC, qua lỗ trong.
Lóc ối nhằm mục đích gây phóng thích các prostaglandin nội sinh từ màng
thai. Nồng độ của chất chuyển hóa sơ cấp của F2 màng rụng tăng lên rõ rệt
trong máu mẹ một thời gian sau bấm ối hoặc lóc ối. Hơn nữa thăm khám bằng
tay có thể gây ra những phản xạ thần kinh tự chủ, thúc đẩy sự phóng thích
oxytocin từ thùy sau tuyến yên. Việc tồn tại một phản xạ như vậy vẫn còn đang
bàn cãi [33].
1.3.1.2 Bấm ối
Bấm ối gây vỡ nhân tạo các màng, khi CTC đã mở ít nhất một ngón tay.
Sau khi dùng dụng cụ chọc thủng màng ối, ngón tay cho qua lỗ thủng màng ối
và xé rộng màng ối. Ghi nhận số lượng, màu sắc, có chất gây, có máu hay có
phân su của dịch ối chảy ra.
Các nguy cơ của bấm ối: sa dây rốn, tổn thương thai nhi, tăng nguy cơ

nhiễm trùng ối, tư thế thai nhi thay đổi khi vỡ ối có thể dẫn đến ngơi bất thường,
vỡ mạch máu tiền đạo nếu khơng chẩn đốn được có thể gây tử vong thai [33].
1.3.1.3 Nong cơ học
Tất cả phương pháp nong cơ học đều dựa trên sự phóng thích
prostaglandin nội sinh từ các màng thai và màng rụng mẹ để thúc đẩy sự chín
mùi CTC có thể gây KPCD.
 Phương pháp Kovac’s: dùng ống thơng Nelaton có bao cao su bao đầu


14

ống, đặt qua kênh CTC vào buồng tử cung ngoài khoang màng ối. Một thể tích
dung dịch nước muối sinh lý để truyền vào túi (khoảng 100-300ml) sẽ gây bóc
tách màng ối, do làm thay đổi vị trí ngơi thai có thể tạo điều kiện cho sa dây
rốn và rách màng ối.
 Nong bằng cách hút ẩm: kỹ thuật KPCD với laminaria (rong biển được
sấy khô), dilapan (polyacrilonitrile) và lamicel (magnesium sulfate trong
polyvinyl alcohol) [33], [41].
 Khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley:
 Năm 1854, Graiel mô tả nong CTC nhưng khơng có ứng dụng y khoa
nào được sử dụng. Năm 1855, Braun đã sử dụng bóng cao su đầu tiên để nong
CTC, Storer, Barnes... đã nghiên cứu về việc sử dụng bóng để nong CTC nhưng
gặp một số tai biến như bể bóng hoặc thay đổi ngơi thai. Đến năm 1967, Embrey
và Mollison lần đầu tiên dùng ống thông Foley [50].
 Cơ chế tác dụng của ống thông Foley trong KPCD là gây chín mùi CTC
bằng cách tạo áp lực làm giãn trực tiếp CTC và vùng đoạn dưới tử cung đồng
thời làm tiết Prostaglandin nội sinh.

Hình 1.2 Thông Foley và cách đặt trong KPCD
(Nguồn: Cunningham FC, Leveno. Williams Obstetric 2014) [41]