BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÂM NHỰT TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
CĨ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI LỆCH ĐƯỢC PHẪU THUẬT
BẰNG KỸ THUẬT VẠT BAO VÀ VẠT TAM GIÁC
TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2017 - 2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ, 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÂM NHỰT TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
CĨ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI LỆCH ĐƯỢC PHẪU THUẬT
BẰNG KỸ THUẬT VẠT BAO VÀ VẠT TAM GIÁC

TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2017 - 2018

CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01 CK
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: Ts. Bs. TRẦN THỊ PHƯƠNG ĐAN

CẦN THƠ, 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

LÂM NHỰT TÂN


MỤC LỤC
MỤC LỤC

Trang

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................


1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................

3

1.1. Giải phẫu, sự hình thành và nguyên nhân mọc lệch của răng khôn
hàm dưới ................................................................................................

3

1.1.1. Giải phẫu ........................................................................................

3

1.1.2. Sự hình thành và nguyên nhân làm mọc lệch răng khôn hàm dưới

5

1.1.3. Thuật ngữ về răng khôn hàm dưới ……………………………….

6

1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………………….

7

1.2.1. Lâm sàng của răng khôn hàm dưới……………………………….


7

1.2.2. Cận lâm sang của răng khôn hàm dưới…………………………...

8

1.3. Các phương pháp điều trị răng khôn hàm dưới …………………….. 13
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới ……………. 13
1.3.2. Các loại vạt thường sử dụng trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới 13
1.3.3. Các phương pháp sử dụng trong phẫu thuật răng khơn hàm dưới .. 15
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ………………….. 20
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới …………………………………………... 20
1.4.2 Nghiên cứu trong nước ……………………………………………. 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………… 25
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….. 41


Chương 3: KẾT QUẢ …………………………...……………………... 42
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ………………………………………….. 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và trên phim x quang của răng khôn hàm dưới
ở bệnh nhân được phẫu thuật…………………………………………...

43

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng răng khôn hàm dưới được phẫu thuật……….

43


3.2.2. Đặc điểm trên x quang răng khôn hàm dưới được phẫu thuật …..

47

3.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khơn hàm dưới lệch
được phẫu thuật bằng kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác ............................ 51
3.3.1. Trong lúc phẫu thuật ……………………………………………... 51
3.3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ………..

53

Chương 4: BÀN LUẬN..………………………...……………………...

63

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ………………………………………….. 63
4.2. Đặc điểm lâm sàng và trên phim x quang của răng khôn hàm dưới
ở bệnh nhân được phẫu thuật …………………………………………...

65

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng răng khôn hàm dưới được phẫu thuật……….

65

4.2.2. Đặc điểm trên x quang của răng khôn hàm dưới được phẫu thuật..

67

4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khơn hàm dưới lệch

được phẫu thuật bằng kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác ............................ 72
4.3.1. Trong lúc phẫu thuật ……………………………………………... 72
4.3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ……….

74

KẾT LUẬN

84

KIẾN NGHỊ

86

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện


ĐHYD

Đại học Y Dược

NRS

Numerical Rating Scale

ORD

Ống răng dưới

PT

Phẫu thuật

RHM

Răng Hàm Mặt

RCL

Răng cối lớn

RK

Răng khôn

RKHD


Răng khôn hàm dưới

SPT

Sau phẫu thuật

SV

Sinh viên

Tp. Cần Thơ

Thành phố Cần Thơ

TT

Trung tâm

VAS

Visual Analog Scale

VN

Việt Nam

XHD

Xương hàm dưới



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Giải phẫu vùng răng khơn hàm dưới

Hình 1.2

Tương quan giữa kênh răng dưới và chân răng khôn hàm

Trang
3
9

dưới trên phim x quang
Hình 1.3

Phân loại răng khơn mọc kẹt hàm dưới theo Archer
(1975) và Kruger (1984)

10

Hình 2.1

Loại A, B, C theo Pell, Gregory

28

Hình 2.2


Loại 1, 2, 3 theo Pell, Gregory

29

Hình 2.3

Mối liên giữa răng khơn hàm dưới với kênh răng dưới,
theo Monaco (2004)

29

Hình 2.4

Đo độ sưng mặt

31

Hình 2.5

Vạt bao

35

Hình 2.6

Vạt tam giác

35


Hình 2.7

Mở xương bộc lộ thân răng

36

Hình 2.8

Mở xương mặt ngồi và mặt xa

36

Hình 2.9

Cắt răng

36

Hình 2.10

Tách chia răng

37

Hình 2.11

Nhổ răng

37


Hình 2.12

Khâu ổ răng trong kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác

38


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1

Trang
Trình độ học vấn bệnh nhân phẫu thuật răng khôn hàm dưới 42

Bảng 3.2

Tỉ lệ % các tình trạng lâm sàng của răng khơn hàm dưới ở
bệnh nhân đến khám theo phân hàm

Bảng 3.3

44

Tỉ lệ % tình trạng nướu bao phủ răng khôn hàm dưới theo
phân hàm

45

Bảng 3.4

Chiều dài trung bình răng khơn hàm dưới theo phân hàm


46

Bảng 3.5

Kích thước chiều gần xa và ngồi trong của thân răng khơn
hàm dưới

46

Bảng 3.6

Hình dạng chân răng khơn hàm dưới được nhổ

47

Bảng 3.7

Tỷ lệ (%) mức độ lệch gần của răng khơn hàm dưới

47

Bảng 3.8

Tỷ lệ (%) hình dạng chân răng của răng khôn hàm dưới

48

Bảng 3.9


Tỷ lệ (%) phân loại độ sâu của răng khôn hàm dưới theo
Pell, Gregory

49

Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) phân loại răng khôn hàm dưới theo chiều rộng
theo Pell, Gregory

49

Bảng 3.11 Tỷ lệ (%) phân loại răng khôn hàm dưới theo Pell, Gregory
theo phân hàm

50

Bảng 3.12 Tỷ lệ (%) khoảng cách chân răng khôn hàm dưới và ống
răng dưới

50

Bảng 3.13 Tỉ lệ (%) mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới và kênh
răng dưới theo Monaco

51

Bảng 3.14 Tỷ lệ (%) biến chứng trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới 52
Bảng 3.15 Tỷ lệ (%) biến chứng rách mép vạt khi khâu lúc phẫu thuật
răng khôn hàm dưới

52


Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật và thời gian khâu vạt trung bình của
răng khơn hàm dưới

52


Bảng 3.17 Mức độ đau của vạt bao và vạt tam giác ở ngày 1, 3, 7

55

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa giới tính và mức độ đau ở ngày 1 sau
phẫu thuật

55

Bảng 3.19 Mối liên quan của thời gian phẫu thuật với mức độ đau ở
ngày 1 sau phẫu thuật
Bảng 3.20 Trung bình sưng mặt sau phẫu thuật theo ngày các loại vạt
Bảng 3.21

56
56

Sự thay đổi mức độ sưng theo chiều ngang của các loại vạt 57

Bảng 3.22 Sự thay đổi mức độ sưng theo chiều dọc của các loại vạt

58


Bảng 3.23 Trung bình thời gian chảy máu sau phẫu thuật

58

Bảng 3.24 Trung bình độ há miệng sau phẫu thuật theo ngày của 2
loại vạt

59

Bảng 3.25 Sự thay đổi mức độ há miệng theo các loại vạt

59

Bảng 3.26 Liên quan giữa giới tính và biến chứng khít hàm

60

Bảng 3.27 Tình trạng lành thương tại các vị trí của vạt bao lúc cắt chỉ

61

Bảng 3.28 Tình trạng lành thương tại các vị trí của vạt tam giác lúc
cắt chỉ

61

Bảng 3.29 Tình trạng lành thương vết mổ lúc cắt chỉ

62


Bảng 3.30 Tình trạng hở vạt lúc cắt chỉ

62

Bảng 4.1

So sánh tỉ lệ (%) mức độ lệch gần của răng khôn hàm dưới 67

Bảng 4.2

So sánh phân loại tương quan độ sâu răng khôn hàm dưới
theo Pell, Gregory

Bảng 4.3

69

So sánh phân loại răng khôn hàm dưới theo chiều rộng
theo Pell, Gregory

70

Bảng 4.4

So sánh phân loại răng khôn hàm dưới theo Pell, Gregory

70

Bảng 4.5


So sánh mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới với ống
răng dưới

72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ % bệnh nhân theo giới tính

Trang
42

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % lí do bệnh nhân đến khám và điều trị

43

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ % răng khôn hàm dưới ở 2 phân hàm

43

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ % tình trạng xuất hiện của răng khôn hàm dưới
theo phân hàm

45

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ (%) mức độ đau theo thang VAS của răng khôn
hàm dưới sau phẫu thuật

53


Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ (%) mức độ đau theo thang NSR-11 của răng
khôn hàm dưới sau phẫu thuật

54

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ (%) bệnh nhân bị khít hàm theo ngày của hai loại
vạt

60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong q trình tiến hóa: con người dần dần dùng thức ăn chín, mềm hơn
đồng thời lực của hai hàm không cần mạnh như trước nữa, xương hàm ngày
một thu nhỏ đi, xương hàm dưới ngày càng kém phát triển và ngắn đi, trong khi
kích thước các răng biến đổi nhỏ đi khơng theo kịp, do đó răng thường không
đủ chỗ mọc. Răng khôn là răng mọc cuối cùng, trong khi xương hàm hầu như
khơng cịn tăng trưởng nữa và có độ cứng cao mọc ở tuổi trưởng thành nên
khơng cịn chỗ thường bị kẹt phải mọc lệch hoặc ngầm [1], [13]. Tỉ lệ RKHD
lệch là 76,2% trong đó RKHD có mức độ lệch gần trong khoảng 450-800 chiếm
tỉ lệ 55,2%, khoảng 100-450 chiếm 19,1%, 25,7% trong khoảng 800-1000 [9].
Răng khôn hàm dưới mọc kẹt dễ gây ra các biến chứng như: túi viêm
quanh thân răng, sâu mặt xa răng 7, tiêu chân răng lân cận, viêm mô tế bào, sai
lệch khớp cắn, rối loạn khớp thái dương hàm... Hơn nữa, dù răng được nhổ đi
thì bệnh nhân vẫn phải đối mặt với những tai biến sau đó như: sưng mặt, đau,
khít hàm, chảy máu, viêm ổ răng,… những vấn đề này phụ thuộc vào phương
pháp, thao tác thực hiện của người bác sỹ, khả năng đáp ứng của bệnh nhân
[13], [31] ...

Tình trạng răng khơn hàm dưới mọc kẹt hay lệch, đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh trên phim x quang, cùng với việc xác định được mối liên quan của
răng khôn với các cấu trúc lân cận là những yếu tố quan trọng góp phần to lớn
cho q trình chẩn đốn và điều trị, phương pháp phẫu thuật và đánh giá những
tai biến sau khi phẫu thuật những răng này đã được nhiều tác giả trên thế giới
cũng như ở Việt Nam nghiên cứu. Việc chẩn đoán đúng tình trạng của răng
cũng như đưa ra hướng điều trị chính xác, phù hợp sẽ giúp bệnh nhân tránh
được những biến chứng, tiết kiệm thời gian, tiền bạc [5], [16].


2

Hiện tại khoa Răng Hàm Mặt của trường Đại học Y Dược Cần Thơ, nhổ
răng nói chung và phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới đã và đang thực hiện để
phục vụ cho điều trị và giảng dạy thực hành cho các đối tượng sinh viên, học
viên. Trong điều trị các bác sĩ, giảng viên phẫu thuật răng khôn hàm dưới
thường sử dụng phương pháp vạt bao và vạt tam giác, việc điều trị mang lại kết
quả tốt. Các nghiên cứu về lâm sàng và x quang của răng khôn hàm dưới đã
được thực hiện nhưng đến giờ chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả trong
phẫu thuật răng khôn hàm dưới với kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác tại đây.
Hai loại vạt bao và vạt tam giác với nhiều ưu điểm, được mô tả rõ ràng
trong các sách về phẫu thuật răng miệng, được áp dụng nhiều trong điều trị
cũng như giảng dạy lâm sàng và được ưu tiên lựa chọn trong phẫu thuật răng
khôn hàm dưới. Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
của hai loại vạt này, tại khoa Răng Hàm Mặt, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị
bệnh nhân có răng khơn hàm dưới lệch được phẫu thuật bằng kỹ thuật vạt
bao và vạt tam giác tại trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2017 - 2018”
với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang của răng khôn hàm dưới

lệch ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
năm 2017 - 2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khơn hàm dưới lệch được
phẫu thuật bằng kỹ thuật vạt bao và vạt tam giác tại trường Đại học Y Dược
Cần Thơ, năm 2017 - 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Để thực hiện nghiên cứu này, chúng tơi tiến hành tìm hiểu tham khảo các
tài liệu có liên quan. Qua đó, chúng tơi tổng hợp được các nội dung sau.
1.1. Giải phẫu, sự hình thành và nguyên nhân mọc lệch răng khôn hàm
dưới
1.1.1. Giải phẫu
- Răng khôn hàm dưới (RKHD) nằm ở vùng gốc hàm thuộc xương hàm dưới
(XHD). Đây là nơi gập gốc của XHD và cũng là nơi mà lực tác dụng vào XHD
chuyển hướng và truyền lực lên ngành lên của xương hàm dưới [4], [26].
- Các cấu trúc giải phẫu vùng gốc hàm cần lưu ý khi phẫu thuật bao gồm [3]:
Thần kinh lưỡi
Kênh răng dưới
Răng khơn hàm dưới
Đường chéo ngồi
Gốc hàm

Hình 1.1: Giải phẫu vùng mang răng khôn hàm dưới
(Nguồn: Peterson’s principle of oral and maxillofacial surgery, 3rd, 2011 [54])
+ Khoảng cách từ mặt xa của răng cối lớn thứ 2 đến bờ trước ngành lên
của xương hàm dưới.

+ Ống răng dưới và thần kinh huyệt răng dưới.
+ Thần kinh lưỡi.
+ Đường chéo ngoài.
+ Đường chéo trong [3], [4].


4

- Mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới và các cấu trúc lân cận
+ Liên quan trực tiếp
* Phía sau: liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thể nằm
ngầm một phần trong ngành lên.
* Phía trước: liên quan với răng cối lớn 2. Đây là trở ngại tự nhiên cho
sự mọc răng khôn.
* Hai bên liên quan với xương ổ răng.
* Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi, lớp
xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần. Đây có khi là chỗ bám của cơ chân
bướm trong hay một bó cơ co thực quản trên.
* Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dày.
* Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay cịn một lớp xương, niêm mạc.
* Phía dưới: liên quan với ống răng dưới, ở trong đó có chứa mạch máu
và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống răng dưới đi
qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình của chân răng
[1], [3], [32].
+ Liên quan gián tiếp [4], [26]
* Ngoài và trước: liên quan với mơ tế bào tiền đình và má.
* Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng.
* Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố bướm hàm.
* Sau và ngoài: liên quan với cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao [4], [26].

- Đặc điểm chung của răng cối lớn hàm dưới bao gồm RKHD
Thường có 2 chân: 1 chân gần và 1 chân xa.
Thường có 4 múi và 1 múi thứ 5 nhỏ hơn.
Thân răng có chiều gần xa lớn hơn chiều ngồi trong [10], [11].


5

- RKHD có thể có kích thước bị ngắn. Hai chân răng thường ngắn, sát nhau
hoặc dính và nghiêng xa rất rõ [10].
- Kích thước RKHD (mm):
Chiều cao thân răng: 7,0 mm
Chiều gần xa thân răng: 10,0 mm
Chiều ngoài – trong thân răng: 9,5 mm
Chiều dài toàn bộ của răng: 18,0 mm [10]
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm về hình
dạng chân răng, chiều cong chân răng, chiều dài toàn bộ, chiều ngoài – trong
và chiều gần – xa của RKHD được nhổ.
1.1.2. Sự hình thành và ngun nhân làm mọc lệch răng khơn hàm dưới
1.1.2.1. Sự hình thành và mọc của răng khơn hàm dưới
- Mầm răng khơn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng cối lớn thứ nhất
và thứ hai. Từ tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên
thủy răng cối sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì. Đó là nụ biểu bì của mầm
răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất. Sau đó dây biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan
về phía xa, cho nụ biểu bì răng cối lớn thứ 2 vào tháng thứ 9 bào thai. Cuối
cùng nụ biểu bì của răng khơn được hình thành khoảng 4-5 tuổi [3].
- Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai đoạn
giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân răng và canxi hóa
lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hồn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi [11]
- Quá trình phát triển của ngành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa. Vì vậy,

mầm răng khơn cũng bị xoay chuyển theo ở giai đoạn hình thành thân răng từ
4-13 tuổi. Thời kỳ chân răng, thân răng xoay dần đứng ở phía xa răng cối lớn
thứ 2 để mọc. Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà
răng khơn có thể khơng mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như các
răng khác [3].


6

Tuổi trung bình mọc răng khơn của người da trắng và người da đen ở Anh là
17 – 18 tuổi, cũng là lứa tuổi để nhổ răng khôn [63].
1.1.2.2. Nguyên nhân làm răng khôn mọc lệch
- Nguyên nhân tại chỗ [19], [26]
+ Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc
Khơng có cơ quan tạo men.
Khơng có dây chằng Sharpey.
Do giai đoạn hình thành túi răng khơng đầy đủ.
Tủy răng thiểu sản nuôi dưỡng kém.
+ Do xương ổ răng: do thân răng không vượt qua được niêm mạc, xương
ổ răng.
+ Do nướu: nướu ở phía trên răng quá dày, sừng hóa, có thể cản trở q
trình mọc răng.
+ Thiếu chỗ để mọc.
+ Các răng khôn mọc khoảng từ 18-25 tuổi, đây làm những răng mọc sau
cùng, xương hầu như không tăng trưởng nữa, đã trưởng thành độ cứng cao.
- Nguyên nhân tồn thân [19], [26]
+ Do cịi xương suy dinh dưỡng, do rối loạn nội tiết, thiếu máu,…
+ Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
+ Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn.

1.1.3. Thuật ngữ về răng khôn hàm dưới mọc lệch
+ Răng mọc chìm: là răng khơng mọc một phần hay hoàn toàn do vướng
răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng
đó. Việc chẩn đốn một răng mọc chìm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không
mọc mới được xem là một răng mọc chìm [2], [27].


7

+ Răng mọc lệch: là răng đã mọc, nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền [2], [27].
+ Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau
khi đã qua thời kỳ mọc [2], [27].
+ Răng kẹt: là răng không mọc tới mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn tất sự
phát triển của răng.
+ Răng lạc chỗ: là khơng nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của răng khôn hàm dưới
1.2.1. Lâm sàng của răng khôn hàm dưới
1.2.1.1. Tình trạng lâm sàng
Trên lâm sàng RKHD được khảo sát theo các yếu tố sau:
+Tình trạng hiện tại của răng khôn hàm dưới: Chưa mọc, đã mọc, đã nhổ.
+Tình trạng mọc của răng khơn hàm dưới: Mọc hồn tồn, mọc 1 phần, ngầm.
+Tình trạng nướu che phủ răng khôn: Nướu viền dưới cổ RK hoặc mặt nhai
RK, nướu phủ trên cổ RK hoặc 1 phần RK, phủ gần tồn bộ hoặc tồn bộ RK.
+ Vị trí của răng khôn hàm dưới: với răng 7, xương hàm dưới,…
+ Đặc điểm giải phẫu răng của răng khơn hàm dưới: hình dạng, kích thước,
số lượng chân răng, hướng chân răng,… [2], [27], [44]
1.2.1.2. Biến chứng mọc răng khôn
- Túi viêm quanh thân răng: Thường gặp trong trường hợp RK mọc thẳng,
nhưng thiếu chỗ theo chiều trước sau hoặc lệch về phía lưỡi, phía má [8].

- Biến chứng niêm mạc: Tổn thương có thể khu trú viêm nướu, miệng loét,
nhưng có thể lan rộng nửa hàm dưới cùng bên răng khôn [8], [11].
- Biến chứng hạch: Toàn bộ hạch bạch huyết vùng hàm và hậu hàm đổ về phía
hạch dưới góc hàm, ít khi đổ vào hạch dưới hàm. Khi có viêm nhiễm do răng
khơn có thể gây ra viêm hạch xung huyết cấp, bán cấp hay mãn tính, viêm hạch
mủ [5], [6].


8

- Biến chứng phản xạ: Vùng mặt do nhiều dây thần kinh chi phối nên dễ gặp
các biến chứng như đau khu trú dây thần kinh hàm dưới, đau khu trú ở một hay
2 nhánh thần kinh răng hàm trên hay làm giảm cảm giác tủy nửa cung hàm [5].
- Biến chứng tại răng cối lớn 2: Những trường hợp răng khôn mọc lệch gần và
luôn ép vào mặt xa răng cối lớn 2 liên tục, gây tiêu một phần hay toàn bộ xương
mặt xa răng cối lớn 2 gây hiện tượng vắt thức ăn thường xuyên khi ăn nhai lâu
ngày cũng dẫn tới làm sâu mặt xa răng cối lớn 2 [5].
- Gây sai lạc khớp cắn: Gây sai lạc khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác
ở phía trước. Những trường hợp RK mọc lệch gần từ 45-90o, có thể dần đẩy
trồi răng cối lớn 2, gây sưng đau và lung lay nhiều, tiêu xương và dẫn tới phải
nhổ răng cối lớn 2 [5].
- Gây loét niêm mạc: Niêm mạc má bị loét xơ chai do răng khơn mọc lệch ra
phía má nên khi ăn nhai gây chấn thương [5].
- Gây viêm họng mạn tính: Do dịch mủ từ ổ viêm thường xuyên thấm xuống
họng [5].
- Viêm nhiễm: Do viêm mủ quanh thân răng và đọng lại trong túi quanh thân
răng hay do nhiễm trùng lan theo chân răng khôn, gây viêm xương tủy hàm,
viêm niêm mạc dạ dày, viêm màng xương [15].
- Gây rối loạn, đau vùng khớp thái dương hàm: Khi răng khôn mọc làm nướu
phủ đẩy trồi cao theo, bệnh nhân cắn chạm nướu trùm, tầm cắn nâng cao hơn

gây mỏi khớp, đau vùng khớp, đôi khi thấy đau nữa đầu cùng bên [15].
- Cản trở sự mọc răng vĩnh viễn: Việc cản trở mọc răng vĩnh viễn gây ảnh
hưởng tới chức năng và thẩm mỹ [15].
1.2.2. Cận lâm sàng răng khôn hàm dưới
1.2.2.1. Mối liên giữa RKHD với ống răng dưới dựa trên phim x quang
+ Mối liên quan giữa RKHD với ống răng dưới: đánh giá trên phim x
quang [1], [23].


9

Hình 1.2. Tương quan giữa ống răng dưới và chân răng khôn hàm dưới trên
phim x quang
(Nguồn: Nerve damage and third molar removal, 2003 [50])
Liên quan giữa chân RKHD với ống răng dưới, theo Monaco (2004) [27]
(A) đường thấu quang đi ngang qua chân RKHD.
(B) biến dạng chân răng.
(C) sự thu hẹp của chân RKHD.
(D) chân răng bị tối và phân đôi.
(E) sự gián đoạn của ống răng dưới và đứt đoạn đường trắng.
(F) chệch hướng ống răng dưới.
(G) hẹp ống răng dưới.
1.2.2.2. Phân loại răng khôn hàm dưới trên x quang
- Đặc điểm trên phim x quang của răng khôn hàm dưới [1], [23], [36]
+ Sự hiện diện của RKHD: Khơng có mầm răng, có mầm răng, đã nhổ
+ Phân loại răng khôn theo trục răng khôn so với trục răng cối lớn 2 theo
Winter: đánh giá trên phim x quang [27]
Trục răng thẳng ngầm. Trục răng nằm ngang.
Răng lệch gần. Răng lệch xa.


Trục răng lộn ngược ngầm.

Răng lệch má.

Răng lệch lưỡi


10

+ Phân loại răng khôn dưới mọc kẹt theo Archer (1975) và Kruger (1984)
Lệch gần, lệch xa, nằm thẳng, nằm ngang, lệch phía má, lệch phía lưỡi, ngược

Hình 1.3: Phân loại răng khôn hàm dưới mọc kẹt theo Archer (1975) và
Kruger (1984) [28].
Phân loại RKHD mọc kẹt theo tác giả Winter và hai tác giả Archer (1975)
và Kruger (1984) gần như giống nhau, chỉ khác nhau thứ tự của các vị trí.
+ Mức độ lệch gần của RKHD: xác định góc tạo bởi trục răng cối lớn 2 và trục
răng khơn: (Mai Đình Hưng) [11], [25]: 100-450

450-800

800-1000

Đánh giá trên phim x quang: đặt giấy bóng mờ lên phim, dùng thước thẳng kẻ
2 đường trục răng cối lớn 2 và răng khôn (đi qua trung điểm mặt nhai và chẽ
chân răng), dùng thước đo độ đo góc tạo bởi 2 đường thẳng này.
+ Phân loại hình dáng chân răng theo J.Pon, A.Pasturel, J.C Donesnard
Chân loại 1: chân hội tụ, đường kính chân răng nhỏ hơn thân.
Chân loại 2: chân cong xuôi chiều bẩy.
Chân loại 3: răng lệch gần chân ngược chiều (cong về phía gần).

Chân loại 4: hai chân răng cong ngược chiều.
Chân loại 5: đường kính chân răng to hơn thân răng.
Chân loại 6: răng nhiều chân phân kỳ [9], [27].


11

+ Phân loại răng khôn theo độ sâu của Winter:
Vị trí A: vị trí cao nhất của RK ngang hoặc cao hơn mặt nhai răng cối
lớn thứ 2.
Vị trí B: vị trí cao nhất của răng khơn ở dưới mặt nhai nhưng trên cổ răng
của răng cối lớn thứ 2.
Vị trí C: vị trí cao nhất của răng khơn dưới cổ răng cối lớn thứ 2 [27],
[40], [44].
+ Phân loại theo độ sâu răng khôn so với mặt cắn răng cối lớn 2 theo Pell,
Gregory
Loại A (Khi điểm cao nhất (H) của răng khôn nằm ngang hay cao hơn
mặt cắn răng cối lớn 2).
Loại B (Khi điểm cao nhất răng khôn nằm ở giữa mặt cắn và cổ răng cối
lớn 2).
Loại C (Khi điểm cao nhất nằm thấp hơn cổ răng cối lớn 2) [51].
Đánh giá trên phim x quang: Đặt giấy bóng mờ lên phim, dùng thước
thẳng kẻ đường trục răng cối lớn 2 (đi qua trung điểm mặt nhai và chẽ chân
răng) (b). Kẻ đường thẳng đi qua điểm cao nhất của RKHD và vng góc với
trục răng cối lớn 2 (a). Kẻ 1 đường đi qua đỉnh múi cao nhất ở phía xa răng cối
lớn 2 và vng góc với trục răng và đường cổ răng của răng cối lớn 2 (b), kẻ 1
đường đi qua cổ răng cối lớn 2 và vng góc với trục răng (c). So sánh đường
(a) với đường (b) và (c).
+ Phân loại theo tương quan thân răng khôn (b) và khoảng rộng giữa mặt xa
răng cối lớn 2 và ngành lên XHD (a) theo Pell, Gregory:

Loại 1 (Khoảng giữa bờ xa răng cối lớn 2 và phần trước ngành lên (a)
bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần –xa của thân răng khôn (b): a ≥ b).


12

Loại 2 (Khoảng a < b, nghĩa là khoảng giữa bờ xa răng cối lớn 2 và bờ
trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần – xa của thân răng khơn). Điều này có
nghĩa là một phần của răng bị che phủ bởi xương.
Loại 3: Răng khơn nằm chìm hồn tồn trong xương. Bởi vì thiếu khoảng
[27], [40], [51].
Đánh giá trên phim x quang: Dùng thước đo chiều rộng gần xa thân răng
khôn, so với chiều rộng từ mặt xa răng cối lớn 2 đến bờ trước ngành lên XHD.
Phân loại răng khôn hàm dưới mọc kẹt theo độ sâu của tác giả Winter và
hai tác giả theo Pell, Gregory gần như giống nhau, theo Pell và Gregory có
thêm phần phân loại dựa vào mặt xa của răng cối lớn 2 và bờ trước ngành lên
xương hàm dưới. Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ khảo sát răng khôn hàm
dưới trên bệnh nhân dựa theo phân loại của Pell và Gregory.
+ Mức độ khó nhổ của RKHD theo Mai Đình Hưng [11], [40]
*Tương quan với cành đứng

Điểm

Loại I

1

Loại II

2


Loại III

3

*Vị trí độ sâu
Vị trí A

1-2

Vị trí B

3

Vị trí C

4

*Trục răng
Thẳng, hơi lệch gần

1

Ngang, má, lưỡi, xa

2

Thẳng + vị trí B,C

3


Lệch xa + vị trí B,C

4

*Chân răng


13

Chân chụm, xuôi chiều, thon

1

Hai chân dạng xuôi chiều

2

Ba chân dạng xuôi chiều, nhiều

3

chân chụm ngược chiều, một chân dùi trống
Hai hay ba chân dang nhiều hướng

4

chân dang rộng hơn cổ và thân răng
Thang điểm:


Khó nhổ từ 1 đến 5 điểm
Khó nhổ trung bình từ 6 đến 10 điểm
Rất khó 11 đến 15

1.3. Các phương pháp điều trị răng khôn hàm dưới
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới
- Chỉ định nhổ RKHD
+ Tất cả các RKHD lệch không thể mọc
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến: Nhiễm trùng quanh thân
răng. Viêm mô tế bào. Viêm xương. Viêm hạch. Gây viêm loét niêm mạc lưỡi
hoặc má.
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến cho răng7: Sâu mặt xa, sâu
cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa.
+ RKHD bị gãy vỡ quá lớn không thể điều trị phục hồi, răng bị bệnh lý
tủy, cuống răng không thể điều trị nội nha.
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gâ thay đổi khớp cắn, cản trở ăn nhai.
+ RKHD mọc lệch, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng-hàm, điều trị phục
hình, dự phịng các tai biến có thể xảy ra khi sắp phải điều trị tia xạ.
- Chống chỉ định nhổ RKHD
+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho
phép tiến hành phẫu thuật như: Các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh về máu,
bệnh hô hấp, bệnh động kinh, tâm thần, đang hoặc mới điều trị tia xạ.


14

+ Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém
+ Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc tồn thân
1.3.2. Các loại vạt thường sử dụng trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới
Trong phẫu thuật miệng - hàm mặt có rất nhiều kiểu vạt khác nhau được

mơ tả, tên của các vạt thường dựa vào hình dạng của vạt. Các kiểu vạt cơ bản
gồm: vạt hình thang, vạt hình tam giác, vạt bao (bì thư), vạt bán khuyên, vạt
chữ Y, X và vạt có cuống ni [2], [56].
Đầu tiên, là một vạt phong bì, vết mổ bắt đầu ở phía xa ngồi xương hàm
dưới phía sau răng cối lớn thứ hai và kéo dài tới mặt xa của răng cối lớn thứ
nhất. Thứ hai là vạt này nhưng có bổ sung một đường rạch dọc giảm căng. Đó
là cơ sở cho hai loại vạt mà hiện giờ đang sử dụng rất phổ biến là vạt bao và
vạt tam giác [43].
Trong phạm vi nghiên cứu này chủ yếu đề cập tới hai loại vạt đó là vạt
bao và vạt tam giác.
- Vạt bao [14], [43], [48]
+ Đường rạch : Đối với trường hợp còn răng vạt được tạo bởi bằng một
đường rạch ngang chạy theo rãnh nướu qua màng xương đến xương ổ, vạt được
bóc tách tồn bộ từ rãnh nướu. Đối với trường hợp khơng cịn răng thì đường
rạch nằm ở chính giữa đỉnh sống hàm.
+ Chỉ định: Vạt này được sử dụng cho phẫu thuật ở vùng cổ răng cửa,
răng cối. Phẫu thuật nhổ răng khơn, cắt chóp răng ở phía vịm miệng, lấy răng
ngầm.
+ Ưu điểm: tránh được các đường rạch dọc, dễ đặt lại vạt đúng vị trí.
+ Nhược điểm: khó bóc tách vạt, vạt căng nếu không mở đủ rộng dễ gây
rách vạt, hạn chế trường mổ, dễ gây tụt nướu, khuyết ở lợi bám dính.
- Vạt tam giác [15], [43], [48]


15

+ Đường rạch: Vạt được tại bởi đường rạch hình chữ L, với đường rạch
ngang dọc theo rãnh nướu và đường rạch chéo dọc giảm căng. Đường rạch dọc
bắt đầu từ ngách tiền đình đến viền nướu ở vị trí 1/3 và 2/3. Có thể tạo vạt ở
mặt ngồi, mặt trong và cả hai hàm.

+ Chỉ định: Vạt này được áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng, cắt nang
nhỏ và cắt chóp răng.
+ Ưu điểm
Đảm bảo cung cấp máu, trường mổ đủ rộng, ổn định. Khi cần thiết phải
mở rộng vạt, ta có thể rạch đường giảm căng, thêm một đường rạch dọc hoặc
kéo dài đường rạch ngang.
Giảm thiểu bóc tách phần nướu dính phía răng cối lớn thứ nhất và thứ 2.
Giảm lượng màng xương bị bóc tách và tổn thương.
Đóng vạt dễ hơn với mũi khâu ở phần ngang phía xa răng khơn.
Nâng đỡ xương tốt hơn cho phần nướu của vạt.
+ Nhược điểm: hạn chế chiều dài dọc với chân răng, vạt bị căng khi kéo
vạt, tạo sẹo lõm ở nướu dính.
1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật và đánh giá sau phẫu thuật răng khôn hàm
dưới
1.3.3.1. Các giai đoạn và phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới
- Các giai đoạn gồm
Rạch niêm mạc
Lật vạt niêm mạc
Cắt xương
Cắt và nhổ răng
Chỉnh sửa xương ổ răng
Khâu niêm mạc [14], [64]