BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÙI MINH THIỆN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN CÓ NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH
NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÙI MINH THIỆN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN CÓ NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH

NĂM 2017 – 2018
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62720601.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Trương Nhựt Kh
BS.CKII. Nguyễn Dỗn Hồi

Cần Thơ – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả được nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được
cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

BÙI MINH THIỆN


LỜI CÁM ƠN
Tôi trân trọng biết ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thiện luận án.
Tơi xin chân thành biết ơn PGS.TS. Trương Nhựt Khuê, người Thầy cao quý
đã truyền đạt kiến thức trong q trình học tập và hướng dẫn tơi hồn thành luận
án.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS.BS. Trần Kiến Vũ – Giám đốc Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Trà Vinh, BS.CKII. Nguyễn Dỗn Hồi – Trưởng khoa Răng Hàm Mặt
cùng toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Trà Vinh đã tận tình giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận án.
Tôi chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Răng Hàm Mặt cùng tất cả Thầy
cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.

Cần Thơ, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Bùi Minh Thiện


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các đồ thị
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Giải phẫu chân răng và nguyên nhân của nang chân răng ................. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại nang xương hàm
do răng ................................................................................................ 5
1.3. Các phương pháp điều trị nang xương hàm do răng ....................... 18
1.4. Các nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam ............................... 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 25
2.2.2. Cỡ mẫu ..................................................................................... 25
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................ 25
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................ 26
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu................................. 33
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số ................................................... 38
2.2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .................................... 38


2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 38
Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................

39

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân về giới ................................................. 39
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân về tuổi ................................................. 39
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp, địa chỉ cư trú ................................... 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .........................................

40

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................. 40
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................

47

3.3. Kết quả điều trị .............................................................................. 50
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................


58

4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .................................................. 58
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................. 60
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................... 60
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 67
4.3. Kết quả điều trị .............................................................................. 70
4.3.1. Phương pháp phẫu thuật ........................................................... 70
4.3.2. Phương pháp vơ cảm ................................................................ 70
4.3.3. Chẩn đốn phân loại nang xương hàm do răng ......................... 71
4.3.4. Chất lượng các răng đã được điều trị tủy .................................. 72
4.3.5. Số răng chữa tủy, số răng cắt chóp ........................................... 72
4.3.6. Thời gian nằm viện................................................................... 73
4.3.7. Đánh giá sau phẫu thuật ........................................................... 74
KẾT LUẬN ........................................................................................

78

KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

COC

Nang răng canxi hóa


DC

Nang thân răng

EC

Nang mọc răng

GOC

Nang răng thể tuyến

LPC

Nang bên chân răng

NCR

Nang chân răng

OKC

Nang sừng

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1

Đặc điểm bệnh nhân về tuổi

39

Bảng 3.2

Đặc điểm bệnh nhân về nghề nghiệp và địa chỉ cư trú

40

Bảng 3.3

Đặc điểm tiền sử răng miệng và bệnh toàn thân

40

Bảng 3.4

Đặc điểm lý do vào viện

41

Bảng 3.5

Đặc điểm thời gian mắc bệnh

42


Bảng 3.6

Thời gian phát hiện nang theo giới

42

Bảng 3.7

Nguyên nhân chết tủy răng nguyên nhân

43

Bảng 3.8

Phân bố nhóm răng ngun nhân theo vị trí hàm trên,
dưới

Bảng 3.9

Phân bố nhóm răng ngun nhân theo vị trí hàm phải,
trái

44

44

Bảng 3.10 Tình trạng phồng xương theo hàm

45


Bảng 3.11 Vị trí phồng xương

45

Bảng 3.12 Dấu hiệu ping pong theo kích thước nang

46

Bảng 3.13 Tình trạng dị mủ theo hàm

46

Bảng 3.14 Vị trí dị mủ

46

Bảng 3.15 Đặc điểm nang trên phim X quang

47

Bảng 3.16

47

Kích thước nang theo giới

Bảng 3.17 Hình dạng tổn thương theo kích thước nang

48


Bảng 3.18 Tình trạng dị mủ theo kích thước nang

48

Bảng 3.19 Đặc điểm nang xâm lấn cấu trúc lân cận trên phim X
quang

49

Bảng 3.20 Đặc điểm giải phẫu bệnh

49

Bảng 3.21 Phương pháp phẫu thuật

50

Bảng 3.22 Phương pháp vô cảm

50


Bảng 3.23 Phương pháp vô cảm theo phương pháp phẫu thuật

50

Bảng 3.24 Đặc điểm về số răng chữa tủy

51


Bảng 3.25 Đặc điểm về số răng cắt chóp

51

Bảng 3.26 Chẩn đốn phân loại

53

Bảng 3.27 Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tuần

53

Bảng 3.28 Lâm sàng, X quang sau phẫu thuật 3 tháng

54

Bảng 3.29 Đánh giá răng nguyên nhân sau 3 tháng

55

Bảng 3.30 Xếp loại chung sau 3 tháng

55

Bảng 3.31 Lâm sàng, X quang sau phẫu thuật 6 tháng

56

Bảng 3.32 Đánh giá răng nguyên nhân sau 6 tháng


56

Bảng 3.33 Xếp loại chung sau 6 tháng

57

Bảng 4.1

So sánh tỷ lệ nam/nữ với các tác giả khác

58

Bảng 4.2

So sánh tỷ lệ nang do nhóm răng trước hàm trên/trước
hàm dưới với các nghiên cứu khác

Bảng 4.3

So sánh vị trí nhóm răng ngun nhân với các tác giả
khác

Bảng 4.4

So sánh đặc điểm nang với các nghiên cứu khác

64

65

68


DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới

39

Biểu đồ 3.2

Tỷ lệ phân bố của các bệnh tồn thân

41

Biểu đồ 3.3

Tình trạng răng ngun nhân lúc nhập viện

43

Biểu đồ 3.4

Thời gian nằm viện

52


Biểu đồ 3.5

Chất lượng các răng điều trị tủy

52

Biểu đồ 3.6

Xếp loại sau phẫu thuật 1 tuần

54


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1

Nang do răng

4

Hình 1.2

Hình ảnh X quang của nang chân răng

7

Hình 1.3


Nang chân răng

8

Hình 1.4

Hình ảnh X quang của nang sừng do răng

11

Hình 1.5

Hình ảnh X quang của nang tồn tại

12

Hình 1.6

Nang mọc răng

13

Hình 1.7

Nang răng sừng hóa kết hợp với răng ngầm ở hàm

15

trên
Hình 1.8


Nang bên răng điển hình bởi khối thấu quang giữa
hai chân răng

16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương hàm là nơi thường hiện diện của nhiều loại nang. Nang có nguồn
gốc từ biểu mơ liên quan đến sự tạo răng gọi là nang do răng, nang do răng có
thể có nguồn gốc do viêm hay do phát triển. Những nang này có đặc điểm bên
ngồi đa dạng và một số có đặc điểm chung của u – nang, cho nên việc phân
loại và chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chẩn đốn nang do răng có nguồn
gốc viêm thường dễ dàng, nhưng nang có nguồn gốc phát triển thì thường khó
chẩn đốn chính xác. Việc chẩn đốn chính xác rất quan trọng cho q trình
lập kế hoạch điều trị. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét những đặc
điểm lâm sàng, mơ học có liên quan cũng như làm nổi bật tầm quan trọng của
việc phân tích hình ảnh X quang, những phương pháp phẫu thuật điều trị nang
chân răng, là một loại nang xương hàm do răng có nguồn gốc viêm, để đạt
được chẩn đốn chính xác và điều trị hiệu quả.
Nang chân răng là một trong những tổn thương thường gặp nhất trong
các loại nang do răng và có ảnh hưởng quan trọng đến vùng miệng hàm mặt.
Nang thường lành tính, khơng có triệu chứng, tiến triển chậm nhưng gia tăng
kích thước liên tục, có khuynh hướng lan rộng và có thể chỉ được phát hiện
tình cờ qua chụp X quang. Tỷ lệ nang chân răng theo Nigel R. Johnson và
cộng sự chiếm 54,6% tổng số nang xương hàm do răng [37].
Phương pháp điều trị nang chân răng thường được sử dụng là phẫu thuật

bóc tách nang có hoặc khơng kèm theo cắt chóp hay nhổ răng nguyên nhân.
Do đó, việc phát hiện bệnh sớm, chẩn đốn chính xác và điều trị kịp thời, hiệu
quả nang chân răng sẽ góp phần ngăn chặn sự phát triển của bệnh, hạn chế
những biến chứng vì những nang này có thể đạt tới kích thước lớn gây phồng
và biến dạng xương, di lệch răng đáng kể, nhiễm trùng , ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh [33].


2

Trên Thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về nang chân răng. Tuy
nhiên, tại Việt Nam nói chung và tỉnh Trà Vinh nói riêng chưa có nhiều cơng
trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị bệnh nhân có nang xương hàm do răng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà
Vinh năm 2017-2018” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có nang

chân răng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh, năm 2017 – 2018.
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị nang chân răng tại Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh, năm 2017 – 2018.


3


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Giải phẫu vùng chân răng và nguyên nhân của nang chân răng

1.1.1. Giải phẫu vùng chân răng
1.1.1.1. Lỗ chóp
Lỗ chóp có thể nằm trùng hoặc gần bên chóp răng, qua đó thần kinh và mạch
máu đi vào hoặc ra khỏi tủy răng. Thơng thường, lỗ chóp nằm gần kề chóp
răng nhưng đơi khi có thể có những ống tủy phụ hay ống tủy bên hình thành
nên lỗ chóp phụ. Ở người trẻ có răng mới mọc, lỗ chóp thường rộng nhưng
khi chân răng phát triển thì lỗ chóp trở nên hẹp hơn.
1.1.1.2. Xê – măng răng
Xê – măng răng là một mô liên kết cứng, vô mạch bao phủ chân răng.
Lớp xê – măng này có màu vàng nhẹ và ngày càng dày hơn theo tuổi.
1.1.1.3. Dây chằng nha chu
Dây chằng nha chu tạo nên sự liên kết giữa lớp xê – măng răng và xương
ổ răng. Dây chằng nha chu có chứa sợi, tế bào và các cấu trúc khác như mạch
máu và thần kinh.
1.1.1.4. Xương ổ răng
Xương ổ răng là một mô liên kết được biệt hóa và đảm nhận vai trị như
một cấu trúc tải lực từ răng [29].
1.1.2. Nguyên nhân của nang chân răng
Nang hình thành trong xương hàm cần 3 yếu tố: biểu mơ, tác nhân kích
thích sự phát triển biểu mô, khả năng tiêu xương và phát triển nang [47]. Q
trình hình thành nang do răng có nguồn gốc viêm thì khá rõ ràng, tuy nhiên
nang do răng có nguồn gốc phát triển, cơ chế hình thành vẫn chưa đưọc biết
rõ và nhiều giả thuyết đã được đưa ra, bao gồm sự phát triển lệch hướng và



4

bất thường về gen [46]. Về nguồn gốc mô phôi thì nang vùng hàm mặt được
chia làm hai nhóm chính là nang do răng và nang không do răng [7]. Nang
chân răng (NCR) thuộc nhóm nang do răng có nguyên nhân do viêm nhiễm.
1.1.2.1. Nang do răng
Lớp biểu mô của vỏ nang do răng có nguồn gốc từ những thành phần cịn
sót lại của biểu mơ liên quan đến q trình tạo răng [25], có thể chia làm 3 loại
sau:
-

Lớp biểu mơ lá răng hay cịn gọi là biểu bì Serres vẫn cịn tồn tại

sau khi mầm răng thối hóa.
-

Lớp biểu mơ men thối hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và

bao bọc toàn bộ thân răng sau khi men răng được hình thành.
-

Các tế bào biểu mơ Mallassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu

mô bao Hertwig rơi vào khoảng dây chằng nha chu quanh răng sau khi chân răng
hồn tất.

Hình 1.1. Nang do răng
(Nguồn: General and Oral Pathology for Dental Hygenist (2008) [44]).



5

1.1.2.2. Nang khơng do răng
Nang khơng do răng được hình thành do sự vùi kẹt của biểu mô vào các
khe, ống trong quá trình hình thành cấu trúc vùng hàm mặt trong thời kỳ bào
thai. Các khe hay gặp nang là khe giữa xương hàm trên, ống lệ tỵ, khe mang,
ống giáp lưỡi [10].
1.2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại nang xương hàm do

răng
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các loại nang xương hàm do răng
1.2.1.1. Nang chân răng
Nang chân răng (NCR) là nang hay gặp nhất trong các loại nang do răng,
chiếm khoảng 50% các loại nang xương hàm và khoảng 60% các loại nang do
răng [45]. NCR có nguồn gốc từ biểu mơ Malassez cịn sót lại trong dây chằng
quanh răng, là kết quả của viêm quanh chóp sau khi răng bị chết tủy và hoại tử
tủy. Nang cũng có thể có nguyên nhân từ mặt bên của chân răng xuất phát từ
các ống tủy phụ, cũng có khá nhiều những nang quanh chóp cịn sót lại trong
xương hàm sau khi nhổ bỏ răng hư, chúng được xem như là những nang lưu
sót.
* Cơ chế sinh bệnh học của nang chân răng: gồm 3 pha
- Pha khởi phát nang: biểu mơ lót lịng nang xuất phát từ các tế bào
biểu mơ Malassez cịn sót lại, các tế bào này tụ tập tại tổ chức hạt quanh chóp
của một răng chết tủy, chúng tăng sinh do phản ứng viêm chống lại vi khuẩn
trong ống tủy.
- Pha hình thành nang chân răng: nang được hình thành trong long

đám tế bào biểu mô tang sinh. Trên tiêu bản mơ học cho thấy hình ảnh thối
hóa và chết của các tế bào ở vùng trung tâm tạo các ổ vi nang. Các vi nang sẽ
hòa dần vào nhau tạo thành nang chân răng.
- Pha mở rộng nang chân răng: một khi đã được hình thành nang chân


6

răng có xu hướng mở rộng đồng đều theo mọi hướng. Tốc độ mở rộng của
nang tỷ lệ với tốc độ tiêu xương xung quanh. Khi xương đã tiêu thì áp lực
thủy tĩnh trong lòng nang sẽ khiến nang to lên.
* Lâm sàng: NCR có thể gặp ở bất kỳ răng nào và ở bất kỳ lứa tuổi nào,
tuy nhiên chúng hiếm khi được phát hiện ở trẻ dưới 10 tuổi, và hay gặp ở lứa
tuổi từ 20-60 tuổi. Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ với tỉ lệ nam:nữ
khoảng 3:2 và thường gặp ở hàm trên nhiều gấp 3 lần hàm dưới [22], đặc biệt
là vùng răng cửa hàm trên [10].
Cũng như các nang khác ở xương hàm, NCR tiến triển chậm, âm thầm,
thường khơng có triệu chứng lâm sàng cho đến khi nang to gây phồng xương
hoặc nang nhiễm trùng gây sưng đau và có thể được phát hiện tình cờ thơng qua
chụp phim X quang quanh chóp hoặc tồn cảnh. Khi nang gây phồng xương,
sờ cứng nếu nang cịn nhỏ hoặc có dấu hiệu ping pong nếu nang gây tiêu
xương nhiều hoặc sờ mềm, lún nếu phá vỡ vỏ xương ra phần mềm [10].
NCR luôn đi kèm với một răng chết tủy và nguyên nhân thường gặp là do sâu
răng, chấn thương răng hay bệnh của mô nha chu [44].
NCR thường bội nhiễm ở giai đoạn sớm do vi khuẩn xâm nhập qua
lỗ sâu, tủy hoại tử vào nang. Ngoài ra nhiễm trùng cũng có thể qua chọc dị,
chích, rạch nang hoặc qua ổ răng sau khi nhổ răng nguyên nhân. Quá trình
viêm ở nang có thể cấp tính hay mãn tính phụ thuộc vào mức độ bội nhiễm của
nang, tác nhân gây nhiễm trùng, phản ứng và sức đề kháng của cơ thể. Khi
nang viêm cấp, niêm mạc trên vùng nang xung huyết, đau, ranh giới rõ,

răng nguyên nhân lung lay và đau, có thể có triệu chứng tồn thân như sốt,
có hạch lân cận vùng sưng đau. Khi nang viêm mãn, thường là sau đợt cấp
được điều trị kháng sinh dở dang, n a ng s ẽ dò mủ ở trong miệng ở ngách
hành lang tương ứng chóp chân răng nguyên nhân hoặc dị ra ngồi da.


7

* Cận lâm sàng
X quang: Khó để phân biệt nang và u hạt quanh chóp trên hình ảnh X
quang vì cả hai đều có sự hiện diện của một vùng thấu quang hình trịn hoặc
bầu dục rõ, liên quan với chóp răng của một răng chết tủy và liên tục với phiến
cứng. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Mortensen và cộng sự (1970), cho thấy ở
những tổn thương lớn hơn, có mối liên kết mạnh hơn với sự hình thành nang, vì
2/3 các thấu quang quanh chóp có đường kính trên 15 mm là NCR, điều này đã
được khẳng định ở các nghiên cứu gần đây hơn [46]. Hình ảnh điển hình của
NCR là một vùng thấu quang một hốc đồng nhất, hình trịn hoặc bầu dục, bờ
viền rõ và liên quan với chóp chân răng [48] hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt
bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc sâu răng lớn [10]. Một
vùng cản quang đậm ở ngoại biên chỉ hiện diện nếu nang phát triển cực kỳ
chậm và dễ thấy hơn ở các nang tồn tại lâu. Răng nguyên nhân chết tủy và
thường thấy xoang sâu lớn. Răng kế cận có thể bị nghiêng hay dời chỗ nhẹ. Ở
hàm trên, nang có kích thước rất lớn có thể mở rộng trong nhiều hướng và trở
nên không đều. Nhiễm trùng nang làm cho đường viền ngồi bị mờ do sự gia
tăng kích thước mạch máu và tiêu xương xung quanh [22].

Hình 1.2. Hình ảnh X quang của nang chân răng.
(Nguồn: Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions (2007) [51])



8

* Giải phẫu bệnh
Về vi thể, hầu hết NCR được lót lịng tồn bộ hay gần tồn bộ bởi biểu
mơ vảy lát tầng, lớp biểu mơ này có thể từ 1-50 lớp tế bào, nhưng trung bình từ
6 đến 20 lớp. Ở những nang bị bội nhiễm, có sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhân
vào lớp biểu mô trong khi lớp vỏ xơ thì chủ yếu là xâm nhập các tế bào viêm
mạn tính. Các tế bào bề mặt biểu mơ có thể chuyển dạng thành tế bào nhầy
hoặc tế bào có lơng chuyển cũng thường xuất hiện ở NCR [10].
Vật chất chứa trong nang thay đổi từ dịch lỏng màu vàng nhạt tới loại
dịch đặc quánh như bột nhão màu nâu, nếu bội nhiễm thì có mủ. Có thể có các
tinh thể Cholesterol vàng lấp lánh. Thành phần của dịch là một hỗn hợp rất
thay đổi, có áp lực thẩm thấu cao bao gồm sản phẩm thối hóa của tế bào biểu
mô lát tầng, tế bào viêm, tổ chức liên kết; các protein huyết thanh, nước và các
chất điện giải, tinh thể Cholesterol [2].

Hình 1.3. Nang chân răng. A, mảnh chân răng bị sâu và nang
quanh chóp. B, thỉnh thoảng có thể tìm thấy trong biểu mơ thể
Rushton là cấu trúc bầu dục màu hơi đỏ và hình lưỡi liềm.
(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology (2004) [32])


9

* Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt một nang chân răng nhỏ với u hạt quanh chóp thường khó
khăn và trong một vài trường hợp là khơng thể. Một nang có hình trịn, bờ
viền rõ và đường kính lớn hơn 2cm là đặc trưng của NCR hơn. Hình ảnh thấu
quang quanh chóp cũng cần phân biệt với loạn sản xê-măng quanh chóp răng
giai đoạn sớm hay khuyết hổng xương sau phẫu thuật vùng chóp răng vì

xương có thể khơng bao giờ lấp đầy hoàn toàn khuyết hổng được. NCR phát
sinh từ răng cửa bên hàm trên, nằm giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh
có thể chẩn đốn nhầm với nang sừng do răng hay nang bên chân răng. NCR
cũng cần phân biệt với nang đơn độc ở vùng răng sau hàm dưới [10], [63].
* Điều trị
Nang chân răng có thể được điều trị bằng phương pháp bảo tồn (nội
nha) hay phẫu thuật (bóc tách lấy nang có hoặc khơng kèm theo nhổ răng hay
cắt chóp). Với phương pháp điều trị phẫu thuật, tùy vào vị trí, kích thước
nang, các cấu trúc giải phẫu có liên quan, diễn biến lâm sàng của bệnh, tình
trạng bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau nhằm
đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, không gây tổn hại tới các răng còn tốt, các
cấu trúc mạch máu lớn quan trọng và khơng gây nguy cơ gãy xương hàm thứ
phát, dị thong nang vào xoang hàm, nền mũi.
1.2.1.2. Nang thân răng
Nang thân răng (DC) cũng một loại nang xương hàm hay gặp trên lâm
sàng, xếp thứ hai trong các loại nang do răng, chiếm tỷ lệ khoảng 17-20%
nang xương hàm [10]. DC là một nang răng do phát triển thường gặp nhất. Có
nhiều giả thuyết về sinh bệnh học của DC, giả thuyết được chấp thuận nhiều
nhất là có sự tích tụ dịch giữa lớp biểu mơ men thối hóa và thân của một
răng ngầm hoặc đang mọc. Áp suất thủy tĩnh được tạo ra bởi sự tích tụ dịch
làm mở rộng túi răng dẫn đến hình thành nang [46], [30].


10

* Lâm sàng: DC thường liên quan nhiều nhất với răng khôn hàm dưới,
tiếp theo là răng nanh vĩnh viễn hàm trên, răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới [46].
Thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi. Nam thường gặp nhiều
hơn nữ. Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với
các biểu hiện sau: phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức,

lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa khơng rụng, tê
mơi dưới do nang to chèn vào kênh răng dưới.
* X quang: hình ảnh X quang của DC là khối thấu quang một hốc, có thể
ở giữa, bên hay xung quanh thân của một răng chưa mọc. Tổn thương có vỏ
bao và có ranh giới rõ ràng [46].
* Giải phẫu bệnh: Mơ học của DC là điển hình của một nang do răng có
ngun nhân phát triển, với lớp biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa mỏng đều
đặn phủ lên trên lớp mô liên kết sợi không viêm. Nếu nang bị viêm thứ phát
hay tồn tại một thời gian dài có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Dị
sản niêm mạc (24%) và thậm chí hình thành lơng (11%) đã được ghi nhận ở
nang thân răng, vì vậy có thể nhầm lẫn với các loại nang do răng khác, đặc
biệt là nang tuyến do răng (GOC) [46], [59].
1.2.1.3. Nang sừng
Nang sừng (OKC) là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng
[10]. Thuật ngữ nang sừng do răng được dùng đầu tiên vào những năm 1950
để mô tả bất kỳ nang do răng nào có sự hình thành chất sừng [51]. Tuy nhiên,
sau đó người ta nhận thấy sự sừng hóa xảy ra khá thường xuyên ở nang xương
hàm và thuật ngữ OKC được dùng riêng cho một loại nang đặc hiệu có một
nhóm đặc điểm để phân biệt như là một thực thể đặc biệt. Do đó, thuật ngữ
nang sừng do răng được giới thiệu trong cả hai bản phân loại của WHO năm
1971 và 1992 [46]. OKC được hình thành từ các tế bào sót của lá răng, có đặc
điểm mơ bệnh học đặc trưng và cần có phương pháp xử trí riêng biệt [10].


11

* Lâm sàng
OKC là nang do răng thường gặp đứng thứ ba (sau nang quanh chóp và
nang thân răng) và chiếm khoảng 12% của tất cả các nang ở vùng miệng hàm
mặt [46], [36]. Tổn thương gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là từ 20-30 tuổi, ở

nam nhiều hơn nữ [46]. OKC hàm dưới chiếm 60-80%, trong đó chủ yếu gặp
ở vùng thân xương hàm phía sau và ở cành lên [20].
Trong phân loại gần đây nhất của WHO [43], [46] OKC được đặt tên
lại là u sừng do răng và phân loại lại trong nhóm loạn sản [34]. Các tác giả
đồng ý rằng tỷ lệ tái phát cao, kiểu phát triển xâm lấn và sự hiện diện của các
nang vệ tinh và mới mọc, tất cả cho thấy một tính chất “xâm lấn” và phù hợp
với loạn sản [19], [46], [51]. Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2012 cho thấy
rằng 81% của các bài báo tìm được trên PubMed vẫn sử dụng thuật ngữ “nang
sừng do răng”, cho thấy rằng phân loại mới này chưa được chấp nhận rộng rãi.
Hơn nữa, sự tiêu nang sau khâu lộn bao nang thì khơng phù hợp với nguồn gốc
loạn sản. Do đó, thuật ngữ OKC vẫn được khun dùng [46].

Hình 1.4. Hình ảnh X quang của nang sừng do răng
với bờ viền dạng vỏ sò.
(Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Regions (2007) [51]).


12

1.2.1.4. Nang tồn tại (Nang lưu sót)

Hình 1.5. Hình ảnh X quang của nang tồn tại
(Nguồn: Cyst of the Oral and Maxillofacial Regions (2007) [51]).
Nang tồn tại là nang viêm nhiễm còn lại sau nhổ răng hoặc điều trị tủy, nó
khơng tái phát vì nó tồn tại là do chưa được lấy đi. Mặc dù có những đặc điểm
mơ học tương tự nang quanh chóp, nhưng khi nguyên nhân gây viêm được loại
trừ, thành nang có thể hồn thiện và trở nên tương đối khơng viêm, lớp biểu mơ
lót trở nên mỏng và đều.
Trong những trường hợp này có thể nhầm lẫn với nang do răng có nguyên
nhân phát triển, nhưng kiểm tra X quang và hỏi bệnh sử có thể giúp xác định

được nang nằm ở vị trí răng đã nhổ hoặc điều trị tủy trước đó. Điều trị bằng
khoét nang [46].
1.2.1.5. Nang mọc răng
Nang mọc răng được coi là biến thể của nang thân răng xuất hiện ở mô
mềm, nang mọc răng hầu như chỉ gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi, thường gặp ở răng
cửa giữa sữa và răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [37], [42] . Trong khi
nang thân răng phát triển xung quanh thân của răng ngầm nằm trong xương thì
nang mọc răng xuất hiện khi răng đó đã mọc dưới nướu [10].


13

Hình 1.6. Nang mọc răng
(Nguồn: Color Atlas of Oral Diseases
in Children and Adolescents (2000) [42])
Trên lâm sàng nang mọc răng làm phồng nhẹ nướu ở trên một răng đang
mọc, do thường bị sang chấn khi ăn nhai nên dịch trong nang nhìn qua nướu
thường có màu xanh tím. Nang mọc răng có thể khơng cần điều trị vì nang sẽ
tự vỡ ra và răng mọc bình thường. Trong vài trường hợp cá biệt mà quá trình
mọc răng bị cản trở do nang, có thể mở cửa sổ nướu dọc theo rìa cắn của răng
trong nang làm cho răng mọc nhanh chóng [55].
1.2.1.6. Nang nướu người lớn
Nang nướu ở người lớn là một tổn thương hiếm gặp (0,2-3%) và được
coi như bản sao ở mô mềm của nang bên chân răng [55]. Cả 2 loại nang đều
có chung nguồn gốc từ biểu bì Serres chỉ có điều vị trí khác nhau [10]. Nang
nướu ở người lớn thường gặp ở niêm mạc xương ổ và nướu mặt ngoài răng
nanh, răng cối nhỏ hàm dưới (60-75%). Tuổi thường gặp là khoảng 50-60
tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam (nữ:nam = 2:1). Trên lâm sàng, nang là một khối
sưng phồng ở nướu, đường kính thường hiếm khi vượt quá 1cm, chứa mô liên
kết sợi, ranh giới rõ, không đau, tổn thương giới hạn trong mô mềm [24].

Những nang có kích thước lớn hơn có thể gây ra một vùng khuyết xương
“giống đĩa” trên vỏ xương bên dưới nang, nhưng hiếm khi thấy được trên phim


14

X quang. Về mặt mơ học, nang được lót bởi lớp biểu mơ lát tầng mỏng có từ 1
đến 3 lớp tế bào [10], [46], [51], [55].
1.2.1.7. Nang nướu ở trẻ sơ sinh
Nang nướu ở trẻ sơ sinh là những đốm nhỏ màu trắng xuất hiện ở nướu
trên sống hàm trẻ sơ sinh, thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Đây là tổn
thương khá phổ biến, có báo cáo cho rằng ở ½ số trẻ chào đời. Tuy nhiên,
nang thường tự thối triển nên ít được để ý và ghi nhận [10].
1.2.1.8. Nang tuyến do răng
Nang tuyến do răng (GOC) là một tổn thương hiếm gặp [53], chiếm
khoảng 0,04% nang xương hàm và 0,2% các loại nang do răng [46], [51], gặp
ở độ tuổi trung niên, nam chiếm ưu thế hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 4:1). GOC
được mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 bởi Padayachee và Van Wyk [46].
Năm 1992, WHO phân loại GOC vào nhóm nang do răng có nguồn gốc phát
triển từ biểu mơ [31]. 80% nang tuyến do răng gặp ở hàm dưới, đặc biệt là
vùng phía trước hàm dưới chiếm khảng 60% trường hợp [38].
X quang của GOC có hình ảnh của một tổn thương thấu quang nhiều
hốc, giới hạn rõ, có thể thấy hình ảnh di lệch và tiêu chân răng [63].
Giải phẫu bệnh: biểu mơ lót lịng nang là biểu mô vảy lát tầng với các tế
bào bề mặt dạng trụ có lơng chuyển [10]
1.2.1.9. Nang răng canxi hóa
Nang răng canxi hóa (COC) được mơ tả và phân loại đầu tiên bởi Gorlin
và cộng sự vào năm 1962 [33],[61], chiếm khoảng 1% nang xương hàm và
khoảng 0,3-0,8% các loại nang do răng. COC có thể gặp ở cả nướu và xương
ổ răng [28], [33].

Về mặt lâm sàng, COC thường không triệu chứng, phát triển chậm,
thường gặp ở vùng phía trước hàm trên và dưới. Xương vỏ phủ trên nang
thường mỏng, phồng xương và có thể bị phá vỡ bởi nang. Thỉnh thoảng có