Bệnh lý ngoại khoa của lách
PGS. TS. Lê Văn Cường
Bs Võ Thành Nghĩa
Mục tiêu
1. Nêu ra vai trò và chức năng của lách.
2. Mô tả được các chỉ định cắt lách trong các bệnh lý lành tính và ác tính của lách.
3. Mơ tả tiêu chuẩn chẩn đốn và phương pháp điều trị chấn thương lách.
Sơ lược giải phẫu lách:
Lách phát triển từ các tế bào trung mô trong mạc treo vị lưng (dorsal mesogastrium)
suốt tuần thứ năm của thời kỳ bào thai. Lách nằm ở phần tư trên trái của bụng, ngăn cách
với màng phổi, thùy dưới phổi trái, xương sườn 9, 10, 11 bởi cơ hoành. Ngách sườn hồnh
kéo dài đến tận bờ dưới của lách.
Kích thước của lách tương đối thay đổi. Ở người lớn, có chiều rộng khoảng 7cm, cao
12 cm và dày khoảng 3 – 4 cm, cân nặng trung bình 150 gram.
Trong ổ bụng, lách liên quan mật thiết với phần trên của bờ cong lớn dạ dày, đi tụy,
đại tràng góc lách (hình 1,2).
1.

Dạ dày

Lách
Tụy

Đại tràng
góc lách

Hình 1: liên quan của lách với các tạng trong ổ bụng

Lách được bọc bởi một lớp mô sợi, gọi là bao lách. Phúc mạc thành gắn chặt vào bề
mặt bao lách, ngoại trừ tại rốn lách. Sau khi bao quanh lách, phúc mạc trải rộng lên trên,
sang bên, và xuống dưới, tạo thành các nếp gấp, đó chính là các dây chằng treo lách (hình

2):
 Dây chằng hoành lách và dây chằng lách – đại tràng thường vô mạch.
 Dây chằng lách thận kéo dài từ phía trước thận trái đến rốn lách, có cấu tạo
gồm hai nếp phúc mạc, chứa bên trong là mạch máu lách và đuôi tụy.
 Hai lớp phúc mạc tiếp tục đi lên và ra trước để đến bờ cong lớn dạ dày tạo nên
hai lá của dây chằng vị lách và đi trong đó là động tĩnh mạch vị ngắn.
Bao lách là một bao sợi chun giãn, từ đó cho các bè lách đi vào nhu mô lách, tạo
thành một mạng lưới các bè lách, phân chia lách thành từng phần nhỏ.

1


Chỗ nối thực quản dạ dày
Bờ trên

Dây chằng vị lách
Dây chằng lách thận
Tụy

Đại tràng
Bờ dưới
Hình 2: Các dây chằng treo lách

Động mạch lách xuất phát từ động mạch thân tạng, chạy ngoằn ngoèo ở bờ trên của
tụy; cho các nhánh tụy, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái và các nhánh tận vào
lách (hình 3)

Động mạch vị ngắn

Động mạch lách


Động mạch vị mạc nối trái
Động mạch tụy lớn
Động mạch tụy lưng

Hình 3: Động mạch lách và các nhánh của nó

Động mạch lách cho nhiều nhánh đi trong dây chằng lách thận để vào rốn lách. Các
nhánh động mạch này lại tiếp tục cho các nhánh đi trong bè lách khi vào nhu mô lách. Khi
2


những nhánh động mạch nhỏ rời các bè lách, lớp áo ngồi của mạch máu được thay bằng
mơ lympho. Các mơ lympho này bao ngồi mạch máu cho đến khi chúng tiếp tục chia thành
nhiều mao mạch. Các bao lympho tạo thành nhu mô trắng của lách (white pulp). Mặt phân
cách giữa phần nhu mô trắng và phần nhu mô đỏ được gọi là vùng bờ (marginal zone). Nhu
mô đỏ được tạo thành bởi các xoang lách, đó là các mạch máu lớn, có thành mỏng.
Các xoang tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch trong vùng nhu mô đỏ, và các tĩnh mạch
này lại tiếp tục dẫn lưu về tĩnh mạch bè. Các tĩnh mạch bè tiếp tục tạo thành các tĩnh mạch
lách đi trong dây chằng lách thận (hình 4). Tĩnh mạch nằm phía trước động mạch, trên đi
và thân tụy. Tĩnh mạch thận hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thường đổ vào tĩnh mạch lách. Tuy nhiên, đơi khi chúng có
thể dẫn lưu vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hay gần chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng trên
hợp với tĩnh mạch lách.
Bè lách

Bao lách
Nang lách

Xoang

tĩnh
mạch

Tĩnh mạch bè

Tĩnh mạch lách

Hình 4: Tĩnh mạch lách

Chức năng của lách:
Lách đóng vai trị quan trọng trong sự tổng hợp hồng cầu và bạch cầu ở giai đoạn đầu
của bào thai. Bình thường, vào tháng thứ năm của thai kỳ, tủy xương đảm nhận vai trị tổng
hợp máu; do đó, lách khơng cịn đóng nhiều vai trị quan trọng nữa. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp bệnh lý, ví dụ như loạn sản tế bào tủy (myelodysplasia), lách có thể phục hồi
chức năng tạo máu của mình.
Cắt bỏ lách thường khơng dẫn đến tình trạng thiếu máu hay suy giảm bạch cầu. Mặc
dù chức năng tổng hợp tế bào máu mất đi trong suốt giai đoạn bào thai, nhưng lách vẫn giữ
vai trò quan trọng như một hệ thống lọc thực hiện chức năng giám sát các tế bào hồng cầu
và miễn dịch của cơ thể.
Chức năng của lách liên quan đến cấu trúc và hệ thống tuần hoàn độc nhất của lách.
Động mạch đi qua phần nhu mô trắng (mô lympho), sau đó dịng máu này chạy trực tiếp vào
các mao mạch chỉ được lót bởi lớp nội mạc rồi vào các xoang tĩnh mạch (thuyết kín –
“closed theory”). Tuy nhiên, phần lớn lượng máu sẽ chảy vào một mạng lưới các màng
được lót bởi các tế bào đại thực bào. Sau đó, lượng máu này chảy chậm về tĩnh mạch
thông qua các xoang tĩnh mạch (thuyết mở - “open theory”). Các yếu tố tạo thành máu phải
đi qua được các khe của thành các xoang tĩnh mạch. Nếu chúng không đi qua được sẽ bị
bắt lại và bị thực bào. Những nghiên cứu trên động vật cho thấy sự bảo tồn lách có vai trị
2.

3



quan trọng trong cơ chế chống nhiễm khuẩn. Cắt lách sẽ làm mất đi cả chức năng miễn dịch
và chức năng lọc của tạng này.
Chức năng quan trọng nhất của lách là chức năng lọc cơ học (mechanical filtration).
Chức năng này sẽ loại bỏ những hồng cầu già và góp phần vào cơ chế kiểm sốt nhiễm
trùng. Lách đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ các mầm bệnh sống trong hồng cầu ví
dụ như ký sinh trùng sốt rét... Cơ chế lọc cơ học cũng góp phần loại bỏ các loại vi khuẩn
không được thực bào, không được opsonin hóa cịn lưu hành trong máu. Nó có thể đóng
vai trị đặc biệt quan trọng trong việc loại bỏ các loại vi sinh vật mà ký chủ khơng có kháng
thể đặc hiệu.
Chức năng lọc này cịn có vai trị đảm bảo hình dạng và chức năng bình thường của
hồng cầu. Bình thường, hồng cầu có dạng hai mặt lõm, và dễ dàng thay đổi hình dạng để đi
vào các mao mạch thực hiện chức năng trao trao đổi oxy và C02. Khi các tế bào hồng cầu
non đi qua lách, chúng sẽ có nhiều biến đổi như loại bỏ nhân tế bào, chuyển từ dạng hình
cầu sang dạng lõm hai mặt. Ngồi ra, các hồng cầu có bất thường về bề mặt cũng sẽ được
chỉnh sửa hay bị bắt lại khi đi qua lách. Khi khơng có lách, sẽ xảy ra các tình trạng hồng cầu
thay đổi về hình dạng xuất hiện ở máu ngoại biên như hồng cầu hình bia (target cell), thể
Howell –Jolly (cịn thừa lại nhân tế bào hồng cầu), thể Heinz (do hemoglobin bị biến chất),
thể Pappenheimer (các hạt sắt)… Các hồng cầu già (khoảng 120 ngày) mất chức năng sẽ bị
bắt giữ và tiêu hủy ở lách.
Chức năng lọc của lách góp phần gây nên tình trạng thiếu máu liên quan đến các các
bất thường về hình dạng hồng cầu. Tình trạng bệnh lý gây bất thường về hình dạng hồng
cầu như hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia, hay thiếu men
pyruvate kinase. Các hồng cầu bất thường này sẽ bị bắt giữ bằng cơ chế lọc cơ học, gây
nên tình trạng thiếu máu, lách to, và thậm chí đôi khi gây nhồi máu lách.
Trong các bệnh lý thiếu máu tán huyết tự miễn, IgG gắn vào màng tế bào hồng cầu
làm cho các hồng cầu này sẽ bị phá hủy bởi các đại thực bào ở lách. Một điển hình của cơ
chế phá hủy tiểu cầu liên quan đến IgG đó là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (immune
thrombocytopenic purpura – ITP).

Chức năng khác của lách là duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đối
với các yếu tố nhiễm trùng. Các nhà nghiên cứu đã chứng minh được rằng những bệnh
nhân sau cắt lách sẽ có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng quá phát sau cắt lách – OPSI
(overwhelming postsplenectomy infection) với bùng phát nhiễm trùng huyết, viêm phổi, hay
viêm màng não. Nguyên nhân chính gây OPSI là phế cầu (Streptococcus pneumoniae).
Chúng có vỏ polysaccharide, cần phải có kháng thể và bổ thể để chống lại những vi khuẩn
này. Sau cắt lách, có tình trạng khiếm khuyết trong việc hoạt hóa bổ thể theo con đường tắt
(alternative pathway); do đó, dễ bị nhiễm trùng hơn.
Bệnh nhân sau cắt lách vẫn có tình trạng đáp ứng miễn dịch bình thường khi tái nhiễm
các tác nhân đã nhiễm trước khi cắt lách nhưng lại không đáp ứng tốt nhất với các tác nhân
mới nhiễm, đặc biệt là các kháng nguyên lây truyền bằng đường máu. Đối với những vi sinh
vật, chẳng hạn như vi trùng có vỏ bao, thì cần một lượng lớn kháng thể mới có thể tiêu diệt
được các vi sinh vật này. Lách, với chức năng thực bào các tác nhân khơng được opsonin
hóa bởi các kháng thể; do đó, nó làm tăng khả năng làm sạch vi khuẩn của hệ thống miễn
dịch.
Lách đóng vai trị quan trọng trong việc tạo ra yếu tố opsonin hóa là properdin và
tufsin. Cắt bỏ lách làm giảm nồng độ các chất này trong máu.Properdin có thể hoạt hóa bổ
thể theo con đường tắt, góp phần trong việc tiêu diệt nhanh chóng các loại vi trùng, yếu tố
ngoại lai, hay các tế bào bất thường. Tufsin là một tetrapeptide, có tác dụng gia tăng hoạt
động thực bào của các tế bào đa nhân và đơn nhân. Lách là nơi tạo ra tufsin từ chuỗi nặng
4


của IgG. Nồng độ tufsin sẽ giảm ở những bệnh nhân đã cắt lách. Chức năng của neutrophil
giảm sút ở những bệnh nhân cắt lách, điều này do thiếu các chất điều hòa trên.
3.
Cắt lách do các bệnh lý huyết học lành tính:
3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenic purpura - ITP):
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch còn được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.
Tiểu cầu giảm, hoạt động của tủy xương bình thường, loại trừ những nguyên nhân gây giảm

tiểu cầu khác là đặc điểm của bệnh này. Rối loạn chính là tình trạng gia tăng phá hủy tiểu
cầu do các tự kháng thể gắn lên bề mặt tiểu cầu dẫn đến tiểu cầu bị thực bào bởi hệ võng
nội mô (reticuloendothelial system). Tế bào nhân khổng lồ (megakaryocyte) bình thường
hay tăng.
Ở người lớn, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam.
72% bệnh nhân lớn hơn 10 tuổi là nữ. Và 70% bệnh nhân nữ mắc bệnh trước tuổi 40.
Ở trẻ nhỏ, các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng có sự khác biệt so với người lớn.
Hai giới có tỷ lệ mắc bệnh như nhau và bệnh thường khởi phát đột ngột với tình trạng giảm
tiểu cầu trầm trọng, nhưng thường tự lui bệnh. Những trẻ giảm tiểu cầu mạn tính thường là
những bé gái lớn hơn 10 tuổi và có tiền căn xuất huyết tái đi tái lại nhiều lần.
Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thay đổi phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu.
Cắt lách được chỉ định khi bệnh nặng, không đáp ứng với điều trị nội và số lượng tiểu cầu
nhỏ hơn 20.000/mm3.
3.2. Hồng cầu nhỏ hình cầu (hereditary spherocytosis) hay Minskowski Chauffard:
Bệnh lý hồng cầu nhỏ hình cầu là bệnh lý di truyền trội nhiễm sắc thể thường do sự
thiếu hụt spectrin. Đây là protein khung của tế bào hồng cầu. Sự thiếu hụt spectrin dẫn đến
bất thường màng hồng cầu, tạo ra các hồng cầu nhỏ, hình cầu, khả năng biến dạng kém.
Những tế bào này dễ vỡ hơn.
Hồng cầu hình cầu dễ bị bắt và tiêu hủy tại lách. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là thiếu
máu, lách to và đôi khi vàng da. Chẩn đoán bệnh bằng việc phát hiện tế bào hồng cầu hình
cầu ở phết máu ngoại biên, tăng tế bào lưới, tăng độ bền của màng hồng cầu, test Coombs
âm tính.
Cắt lách làm giảm tỷ lệ tán huyết; qua đó, giải quyết tình trạng thiếu máu. Ở trẻ nhỏ,
cắt lách thường được tiến hành một thời gian ngắn sau khi được chẩn đốn là hồng cầu
hình cầu di truyền. Tuy nhiên, nên hoãn phẫu thuật này cho đến khi trẻ được 4 tuổi nhằm
bảo vệ chức năng miễn dịch ở trẻ trước nguy cơ cao bị OPSI.
Tỷ lệ sỏi túi mật ở các bệnh nhân hồng cầu hình cầu khá cao, tương tự như trong các
bệnh lý tán huyết khác. Do đó, nên thực hiện siêu âm bụng trước khi cắt lách. Nếu có sỏi túi
mật, cắt túi mật khi cắt lách.
Bệnh thiếu máu liên quan đến cấu trúc bất thường của hồng cầu có thể kể đến là

hồng cầu hình elip di truyền (hereditary elliptocytosis). Bệnh cũng do bất thường của màng
hồng cầu và gia tăng sự phá hủy hồng cầu. Phẫu thuật cắt lách thường được tiến hành khi
có tình trạng thiếu máu tán huyết nặng.
3.3. Thiếu máu tán huyết do bất thường về men trong hồng cầu:
Thiếu men glucose – 6 – phosphate dehydrogenase (G6PD) và men pyruvate kinase
là bệnh di truyền thường gặp liên quan đến thiếu máu tán huyết. Sự thiếu hụt men này dẫn
đến bất thường về sử dụng và biến dưỡng glucose, gây ra tình trạng tán huyết.
Thiếu men pyruvate kinase là bệnh lý di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, làm giảm
khả năng biến dạng của hồng cầu mà kết quả là tình trạng tán huyết. Lách là nơi bắt giữ và
tiêu hủy các hồng cầu thiếu men pyruvate kinase. Những bệnh nhân này thường có triệu
5


chứng thiếu máu, lách to. Cắt lách giúp làm giảm nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân. Tuy
nhiên, do những vấn đề về miễn dịch được đề cập ở trên, các bác sĩ nên trì hỗn cắt lách
cho đến khi bệnh nhi 4 tuổi.
Thiếu men G6PD là một bệnh lý di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X. Đây
là bệnh thường gặp ở người châu Phi, Trung Đông, người Địa Trung Hải xưa. Thiếu máu
tán huyết xảy ra sau khi có tình trạng nhiễm trùng hay khi sử dụng các chất có tính oxy hóa
cao. Hiếm khi có chỉ định cắt lách ở bệnh nhân thiếu men G6PD.
3.4. Bệnh lý hemoglobin:
Thalassemia và bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell) là những bệnh tán huyết di
truyền liên quan đến bất thường cấu trúc hemoglobin (Hb). Bệnh lý này dẫn đến hồng cầu
có hình dạng bất thường, dễ bị bắt giữ và tiêu hủy tại lách.
Hồng cầu hình liềm được gây ra do sự tồn tại HbS trong hồng cầu. HbS có acid amine
tại vị trí thứ 6 là glutamic acid, được thay thế bằng valine trên chuỗi β của HbA. Sự thay đổi
này có thể biểu diễn như sau:
HbS có α2β2 6glu  val
Trong các tình trạng áp suất oxy giảm, các phân tử HbS kết dính với nhau bên trong
hồng cầu. Điều này dẫn đến hậu quả là hồng cầu bị kéo dài, bóp méo tạo thành hình liềm.

Những hồng cầu này có màng tế bào cứng chắc và khó thay đổi hình dạng khi đi trong các
mao mạch. Việc khó thay đổi hình dạng của hồng cầu dẫn đến thuyên tắc và huyết khối
trong các mao mạch, kết quả là tình trạng vi nhồi máu (microinfarction). Vi nhồi máu thường
xảy ra ở lách hơn là các cơ quan khác.
Lách sẽ to ra trong khoảng 10 năm đầu ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm. Tuy nhiên,
tình trạng vi thuyên tắc cứ lặp đi lặp lại dẫn đến tình trạng lách tự đào thải
(autosplenectomy). Ở người trưởng thành mắc bệnh hồng cầu hình liềm, lách thường teo
nhỏ. Nhưng đơi khi vẫn có những trường hợp lách to trên lâm sàng.
Thalassemia bao gồm một nhóm bệnh bất thường về cấu trúc Hb, mà kết quả là thiếu
máu tán huyết ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh có tính di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Do đó, những người đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng nặng và thường xuất hiện từ 6
tháng tuổi. Lách to, cường lách, nhồi máu lách là bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp ở cả bệnh
nhân hồng cầu hình liềm hay thalassemia.
Đối với thalassemia và hồng cầu hình liềm, cường lách là một yếu tố đe dọa đến
mạng sống bệnh nhân. Cường lách làm cho lách to dần, gây đau và cần truyền máu nhiều
hơn ở bệnh nhi. Tuy nhiên, cắt lách không điều trị được nguyên nhân bệnh sinh, và các yếu
tố nguy cơ đã được trình bày ở trên. Do đó, một số chỉ định cắt lách đối với thalassemia
như sau:
 Lách to độ IV.
 Truyền hồng cầu lắng >240 ml/kg/năm.
 Trẻ trên 6 tuổi để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Trước khi cắt lách, nên khuyên bệnh nhân chủng ngừa Streptococcus pneumonia,
Nesseria meningitidis, viêm gan siêu vi B. Và sau cắt lách cần sử dụng kháng sinh dự
phòng cho bệnh nhi đến năm 16 tuổi.
Áp xe lách hiếm gặp ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, với các triệu chứng lâm sàng
như sốt, đau bụng, lách to và đau. Tác nhân thường gặp là Sallmonella và Enterobacter. Xét
nghiệm có thể thấy tình trạng tăng tiểu cầu và các thể Howell – Jolly.
4.
Cắt lách do những bệnh lý ác tính:
4.1. Lymphoma:

6


4.1.1. Bệnh Hodgkin:
Hodgkin là bệnh lý ác tính, thường xảy ra ở những bệnh nhân 20 – 30 tuổi. Hầu hết
bệnh nhân khơng có triệu chứng khi chẩn đốn và triệu chứng thường gặp nhất là hạch cổ.
Ở một số ít bệnh nhân, khi bệnh tiến triển có thể có triệu chứng đổ mồ hôi đêm, ngứa và sụt
cân. Bệnh Hodgkin được phân loại mô học thành các dạng như: ưu thế lympho (lymphocyte
– predominant), nốt xơ (nodular – sclerosing), hỗn hợp (mixed – cellularity) hay bệnh
Hodgkin tiêu lympho (lymphocyte – depleted Hodgkin’s disease).
Chia giai đoạn theo Ann Arbor:
 Giai đoạn I: bệnh chỉ xuất hiện tại một vị trí.
 Giai đoạn II: bệnh xuất hiện ở hai hay nhiều vị trí, nhưng ở cùng một phía so
với cơ hồnh.
 Giai đoạn III: bệnh xuất hiện ở cả hai phía so với cơ hoành.
 Giai đoạn IV: bệnh di căn đến những cơ quan khác ngoài hệ lympho như gan,
phổi và tủy xương.
Trước đây, phẫu thuật bụng để chẩn đoán giai đoạn (có thể gồm cả cắt lách) cung cấp
những thông tin cần thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. Mục đích của phẫu thuật
xác định phân loại mô học và đánh giá mức độ của bệnh bên dưới cơ hoành. Ngày nay, sự
phát triển mạnh mẽ của CT scan và PET đã giúp chẩn đoán giai đoạn Hodgkin khơng cần
mở bụng. Bệnh Hodgkin’s thường được hóa trị; những trường hợp được chẩn đoán sớm
thường được xạ trị.
4.1.2. Non – Hodgkin’s lymphoma - NHL
Lách to hay cường lách là triệu chứng thường gặp trong quá trình diễn tiến của non –
Hodgkin’s lymphoma. Chỉ định cắt lách khi lách to gây triệu chứng mau no (early satiely),
khó chịu và đau bụng. Bên cạnh đó, cắt lách cịn được chỉ định khi cường lách với các
triệuc chứng như thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đa nhân.
4.2. Leukemia:
Ung thư bạch cầu tế bào Hairy: cắt lách được chỉ định khi lách to và điều trị nội không

hiệu quả.
Ung thư bạch cầu lympho mãn: cắt lách làm cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.
Ung thư bạch cầu myelogenous mãn: triệu chứng sốt, đổ mồ hôi đêm và lách lớn,
thiếu máu, dễ biến chứng nhiễm trùng và chảy máu. Bệnh thường được điều trị nội khoa.
Cắt lách làm giảm triệu chứng của bệnh.
4.3. U không thuộc hệ tạo máu của lách:
7% u lách do di căn, như từ ung thư phổi, ung thư vú,… U di căn lách thường không
triệu chứng, lách to hoặc vỡ lách tự nhiên. Cắt lách là biện pháp tạm bợ.
5.
Cắt lách do những nguyên nhân lành tính khác:
5.1. Nang lách:
Tần suất phát hiện tổn thương dạng nang ở lách đã tăng lên từ khi có CT scan và siêu
âm. Nang lách có thể là nang thật (true cyst) hay nang giả (pseudocyst). Nang thật có thể là
nang không do ký sinh trùng và nang ký sinh trùng.
Nang thật nguyên phát (primary true cyst) chiếm khoảng 10% các trường hợp nang
lách không do ký sinh trùng. Hầu hết các nang không do ký sinh trùng là nang giả và thứ
phát sau chấn thương lách.
Nang thật thường được chẩn đoán khi bệnh nhân khoảng 20 -30 tuổi. Chúng là những
nang bẩm sinh và được lót bởi một lớp tế bào biểu mô vảy. Các tế bào biểu mô này dương
7


tính với CA 19 – 9 và các kháng nguyên ung thư khi làm hóa mơ miễn dịch. Bệnh nhân có
nang dạng biểu mơ ở lách có thể có nồng độ các kháng nguyên trên tăng trong máu. Nhưng
ngoại trừ tình trạng hiện diện các chất đánh dấu ung thư trong máu, các nang này lành tính
và khơng có xu hướng hóa ác.
Nang lách thật thường khơng có triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Khi có triệu
chứng, bệnh nhân thường than cảm giác khó chịu vùng bụng trên, mau no, đau ngực kiểu
màng phổi, khó thở, đau lưng và vai trái hay các triệu chứng của thận do chèn ép thận trái.
Khám có thể sờ thấy được khối nang lách. Sự hiện diện các triệu chứng trên liên quan đến

kích thước của nang lách. Nang lách nhỏ hơn 8 cm thường khơng có triệu chứng. Hiếm
hơn, nang lách có thể biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính do nhiễm trùng, xuất huyết
hay vỡ nang.
Chẩn đoán nang lách tốt nhất bằng CT scan. Phẫu thuật được chỉ định cho các
trường hợp có triệu chứng hay kích thước nang lớn. Có thể cắt bán phần hay cắt tồn bộ
lách. Tuy nhiên, lợi điểm của cắt bán phần lách là bảo tồn chức năng lách. Bảo tồn ít nhất
25% thể tích lách đủ để bảo vệ cơ thể chống lại viêm phổi do phế cầu. Các báo cáo gần đây
cho thấy những thành công trong việc điều trị bằng cách cắt bán phần lách, cắt bỏ thành
nang hay cắt bỏ bán phần bao lách. Điều này có thể được tiến hành bằng mổ mở hoặc mổ
nội soi.
Trong vùng dịch tễ của bệnh sán, hầu hết nang lách thật là nang ký sinh trùng. Chụp X
quang có thể thấy thành nang bị canxi hóa. Huyết thanh chẩn đốn Echinococcus thường
giúp ích cho việc xác định tình trạng nhiễm ký sinh trùng. Phóng thích đột ngột một lượng
lớn các chất chứa trong nang ký sinh trùng có thể gây shock phản vệ và gieo rắc sán ra ổ
bụng. Do đó, cắt lách là lựa chọn hàng đầu và phải hết sức cẩn thận khơng làm vỡ nang
trong q trình phẫu thuật. Có thể diệt ký sinh trùng bằng cách bơm NaCl 3%, cồn hay
AgNO3 vào nang như đối với nang ký sinh trùng ở gan.
Nang giả chiếm 70 – 80% các trường hợp nang khơng do ký sinh trùng. Bệnh nhân
thường có tiền căn chấn thương lách trước đây. Các nang này khơng được lót bởi tế bào
biểu mơ. X quang có thể thấy hóa vơi ở trung tâm trong hơn phân nữa trường hợp. Hầu hết
nang giả chỉ có một nang, thành dày, trơn lán. Nang nhỏ khơng có triệu chứng (<4cm)
không cần điều trị và thường nhỏ lại sau một thời gian.
Khi nang lách giả có triệu chứng, bệnh nhân có cảm giác đau vùng bụng ¼ trên trái
hay đau vai trái. Khi đó, phải điều trị bằng phẫu thuật. Nếu có thể bộc lộ lách một cách an
tồn và rõ ràng thì cắt bán phần lách. Tuy nhiên, nếu không thể đạt được điều này, phẫu
thuật viên phải cắt tồn bộ lách.
Đã có những báo cáo dẫn lưu nang lách giả qua da (percutaneous drainage) thành
công. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị
này so với điều trị bằng phẫu thuật. Tỷ lệ thành công 90% đối với dẫn lưu áp xe lách một ổ
dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh ủng hộ cho phương pháp điều trị

này.
5.2. Áp xe lách:
Áp xe lách bệnh ít gặp nhưng có nguy cơ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong khoảng 80% ở
những bệnh nhân bất thường miễn dịch (immunocompromised patient) áp xe lách đa ổ,
khoảng 15 – 20% ở những bệnh nhân khỏe mạnh áp xe lách một ổ. Những bệnh ảnh
hưởng đến tỷ lệ tử vong bao gồm bệnh ác tính, tăng hồng cầu vơ căn (polycythaemia vera),
viêm nội tâm mạc, chấn thương trước đó, bệnh lý hemoglobin (ví dụ như hồng cầu hình
liềm…), nhiễm trùng đường niệu, sử dụng các chất gây nghiện đường tĩnh mạch, và AIDS.
Khoảng 70% các trường hợp áp xe lách do lây truyền từ các cơ quan khác qua đường
máu. Ngoài ra, áp xe lách có thể do nhiễm từ các cơ quan lân cận như thận, đại tràng hay
8


tụy. Bệnh có thể gây ra do các tác nhân khó điều trị như Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium avium, hay Actinomyces… Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thể
có bệnh cảnh áp xe đa ổ do nấm, mà thường nhất là nấm Candida.
5.3. Lách không cố định (wandering spleen):
Lách không cố định hiếm gặp và chỉ chiếm một phần nhỏ trong các nguyên nhân gây
cắt lách. Các dây chằng treo lách giúp lách có vị trí giải phẫu bình thường. Khi khơng thể
hình thành các dây chằng này trong thời kỳ bào thai, mạc treo vị lưng không thể gắn vào
thành bụng phía sau. Kết quả là lách có cuống dài bất thường.
Các phụ nữ mang thai nhiều lần có thể mắc phải bất thường về dây chằng treo lách
do những thay đổi về hormone kết hợp với tình trạng lỏng lẻo của bụng.
Lách không cố định thường được chẩn đoán ở trẻ em hay phụ nữ từ 20 đến 40 tuổi.
Hầu hết khơng có triệu chứng. Nếu có triệu chứng, thường là đau bụng từng cơn do căng
cuống lách hay do xoắn lách từng hồi. Xoắn mạch máu lách có thể gây ứ máu tĩnh mạch và
lách to. Đau bụng dữ dội, liên tục gợi ý xoắn và thiếu máu lách. Khám có thể thấy bụng
mềm kèm một khối di động.
Chẩn đốn xác định bằng CT scan với hình ảnh điển hình là khơng thấy lách ở vị trí
giải phẫu bình thường và lách nằm sai vị trí. CT scan có cản quan cung cấp nhiều thơng tin

giá trị hơn. Nếu lách bắt thuốc kém, gợi ý xoắn cuống lách, dẫn đến chỉ định cắt lách hơn là
phẫu thuật cố định lách.
Chấn thương lách:
Hiện nay, điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong chấn thương
lách. Những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán đã tạo ra nhiều cách tiếp cận khác nhau trong
điều trị. Trong những năm gần đây, siêu âm và CT scan bụng cho phép đánh giá vị trí xuất
huyết, lượng máu tương đối trong ổ bụng. Trong đó, CT scan cịn giúp phân độ vỡ lách về
mặt giải phẫu. Mục đích chính của chương này là trình bày những tiến bộ trong kỹ thuật
chẩn đoán, lâm sàng, và giải phẫu học lách nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra
những quyết định chính xác trên một nền tảng hợp lý.
6.

6.1. Đại cương:
Trong chấn thương bụng kín, chấn thương lách là một trong những lý do dẫn đến chỉ
định mở bụng nhiều nhất. Nguyên nhân của chấn thương lách có thể kể đến như tai nạn
giao thơng, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, đả thương,…
Xung quanh lách là vịm hồnh trái, đại tràng góc lách, thận, đi tụy, và dạ dày.
Những dây chằng được miêu tả ở phần trên giúp cố định và bảo vệ lách. Ngoài ra, còn phải
kể đến vai trò của những xương sườn thấp trong việc bảo vệ lách (hình 5)
Lách có thể bị tổn thương do sự giảm tốc độ đột ngột, nén ép, lực tác động truyền qua
thành ngực hay bị đâm bởi các xương sườn gãy.
 Giảm tốc độ đột ngột dẫn đến việc lách tiếp tục di chuyển về phía trước trong
khi vẫn được cố định tại chỗ bằng các dây chằng. Điều này dẫn đến việc xé
rách bao lách tại những chỗ dây chằng bám vào lách, tạo nên tổn thương dạng
đường hay dạng hình sao mà các tổn thương này rất sâu.
 Lách là một tạng đặc, cho nên lực tác động truyền qua nó tương đối hiệu quả.
Trong chấn thương do bị đánh hay té ngã, lực tác động trực tiếp vào vùng
ngực thấp, truyền qua thành ngực đến lách gây ra những vết rách và vỡ lách.
Lượng máu cung cấp cho lách cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Lách nhận khoảng
5% cung lượng tim qua động mạch lách và động mạch vị ngắn. Động mạch lách chia nhiều

9


nhánh phân thùy cung cấp máu cho các vùng của lách. Chính vì sự phong phú về các
nhánh động mạch cung cấp máu cho lách mà chỉ cần một vết rách ở bề mặt hay bao lách
đã có thể gây xuất huyết đáng kể.
Cơ hoành
Lách

Thận (T) và
tuyến thượng thận
Xương sườn
9, 10, 11
Động mạch lách

Đại tràng góc lách
Đi tụy

Hình 5: Lách và các tạng xung quanh

6.2. Chẩn đoán:
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng vẫn là những biện pháp cơ bản để chẩn đốn
chấn thương lách. Ngồi ra, bác sĩ lâm sàng cần tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thương nhằm tiếp
cận một bệnh nhân một cách toàn diện mà khơng bỏ sót những thương tổn khác.
Triệu chứng của tình trạng kích thích phúc mạc có thể rất rõ ràng như đề kháng, cảm
ứng phúc mạc hay phản ứng dội. Tuy nhiên, đôi khi một lượng máu lớn đã chảy trong phúc
mạc nhưng triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn.
Trước thời kỳ chẩn đoán bằng cách tưới rửa phúc mạc (diagnostic peritoneal lavage –
DPL), khám lâm sàng chỉ chính xác trong khoảng 42 – 87%.
 Để chẩn đoán chấn thương lách chính xác hơn, có lẽ nên khám kỹ lưỡng vùng

bụng một phần tư trên trái.
 Gõ đau, vết bầm tím, đụng dập ở vùng xương sườn thấp bên trái gợi ý một
chấn thương trực tiếp gây chấn thương lách.
 Đau vùng bụng một phần tư trên trái, hay đau vai trái (dấu hiệu Kehr) gợi ý tổn
thương lách.
 Ít nhất ¼ bệnh nhân gãy những xương sườn thấp bên trái có chấn thương
lách.
Tình trạng huyết động của bệnh nhân chỉ ra những tổn thương nghiêm trọng. Hạ
huyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý cho bác sĩ lâm sàng về khả năng chấn thương lách. Tiếp cận
ban đầu ở một trường hợp chấn thương cần chú ý phân biệt tình trạng rối loạn huyết động
ở bệnh được gây ra chỉ bởi một nguyên nhân hay do nhiều yếu tố hợp lại. Nếu những
nguyên nhân như gãy xương dài, gãy khung chậu, xuất huyết bên ngoài do các vết thương
10


được loại trừ, thì xuất huyết nội là một chẩn đoán phải được nghĩ đến. Và chấn thương lách
là nguyên nhân thường gặp trong những trường hợp này.
Chẩn đoán chấn thương lách thật sự gặp khó khăn ở những bệnh nhân đa thương do
những trở ngại khi khám lâm sàng và khó xác định lượng máu mất, nguyên nhân xuất
huyết. Thêm vào đó, tình trạng tổn thương thần kinh, sử dụng các chất gây nghiện lại càng
làm việc chẩn đoán khó khăn hơn.
 Chấn thương đầu kín (closed head injury) kết hợp trong 30 – 40% trường hợp.
Điều này làm ảnh hưởng đến tính chính xác của việc khám lâm sàng.
 Tổn thương tủy sống làm ảnh hưởng đến giá trị của việc khám bụng.
 Lạm dụng chất gây nghiện, nhất là rượu, được ghi nhận trong khoảng 40% các
trường hợp tai nạn giao thông.
Do những hạn chế của việc khám lâm sàng trong các trường hợp này, nhiều phương
tiện chẩn đoán cận lâm sàng đã được phát triển nhằm hỗ trợ chẩn đốn một cách chính
xác.
6.3. Tưới rửa phúc mạc (Diagnostic Peritoneal Lavage – DPL):

DPL được giới thiệu bởi Root và cộng sự vào năm 1965. Và nó vẫn cịn là phương
pháp chẩn đốn chuẩn đối với những trường hợp chấn thương bụng kín trong suốt 20 năm
sau. Xét nghiệm tưới rửa phúc mạc dương tính khi rút được 10ml máu qua catheter hay
dương tính khi đếm dưới kính hiển vi.
Ở người lớn, để đếm tế bào qua kính hiển vi, bơm 1 lít dịch tinh thể vào ổ bụng thông
qua catheter quanh rốn (periumbilical catheter) rồi rút ra thể tích dịch vừa bơm vào. Đếm số
lượng hồng cầu và bạch cầu trên kính hiển vi, chẩn đốn dương tính khi có nhiều hơn
100.000 hồng cầu/mm3, hay 500 bạch cầu/mm3. Lượng dịch đã pha loãng tạo ra kết quả lớn
hơn 100.000 hồng cầu/mm3 chứng minh có khoảng 30 – 40 ml máu trong ổ bụng. Tiêu
chuẩn bạch cầu để chứng minh tình trạng viêm phúc mạc gây ra do tổn thương tạng rỗng
(hollow viscus).
Sau khi DPL được đề xuất, nhiều nhà nghiên cứu chứng minh rằng độ nhạy của
phương pháp chẩn đoán này lên đến 99%, độ đặc hiệu khoảng 95 – 98%. Phương pháp
này sau đó được cải tiến với xét nghiệm tìm enzyme nhằm tăng độ chính xác của xét
nghiệm trong việc chẩn đoán thủng tạng rỗng và chấn thương tụy.
Rất nhiều nghiên cứu lâm sàng có liên quan đến DPL. Và DPL được coi như là một
phương pháp chuẩn để theo dõi một trường hợp chấn thương bụng. Tuy nhiên, vần đề này
đã được xem xét lại do 2 lý do sau:
 Vai trò của CT scan trong chẩn đốn chấn thương lách. CT scan có thể phát
hiện những chấn thương lách nhỏ mà tình trạng huyết động bệnh nhân vẫn ổn
định.
 Lượng máu để DPL dương tính. Các nhà phẫu thuật thấy rằng nhiều DPL
dương tính dẫn đến việc mở bụng trong chấn thương lách, nhưng khi mở bụng
thì khơng cịn xuất huyết và lượng máu chảy không đáng kể. Như vậy, vấn đề
ở đây có lẽ là DPL quá nhạy.
6.4. CT scan:
Áp dụng CT scan vào chẩn đoán chấn thương bụng bắt đầu vào đầu những năm
1980. Ban đầu, chúng được dùng trong những loại chấn thương khác như chấn thương
ngực, chấn thương vùng chậu… Tổn thương gan lách thường được phát hiện một cách tình
cờ. Mặc dù có thể khơng được chẩn đốn ngay từ đầu, nhưng có những trường hợp chấn

thương lách không để lại biến chứng. Điều này đặt ra câu hỏi về độ tin cậy của DPL thường
11


quy trong việc theo dõi chấn thương lách và sự cần thiết của chỉ định mở bụng trong tất cả
các trường hợp chấn thương lách.
Cạnh tranh với DPL, CT scan khơng chỉ chẩn đốn được tình trạng xuất huyết trong ổ
bụng mà còn xác định được cơ quan tổn thương. Đây là một cuộc cách mạng trong việc
điều trị chấn thương lách. Chụp CT sớm ở những bệnh nhân chấn thương lách có huyết
động ổn định đã mở ra một thời kỳ điều trị không phẫu thuật.
Tổn thương về mặt giải phẫu là tiêu chuẩn khách quan để phân độ chấn thương lách.
Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma) đã
đề xuất bản phân độ chấn thương lách được nhiều nhà phẫu thuật đồng thuận. Bảng phân
độ này giúp so sánh dữ liệu giữa các trung tâm điều trị và nghiên cứu. Không những thế, nó
cịn là nền tảng cho việc tiếp cận chẩn đoán và ra quyết định điều trị chấn thương lách một
cách hợp lý.
Những tiến bộ của CT scan ngày càng nâng cao giá trị của nó trong chẩn đốn những
tổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc. Ngày nay, kỹ thuật CT scan xoắn ốc tiến hành
nhanh hơn và cung cấp những hình ảnh có độ phân giải cao hơn. Nếu như trước đây cần
15 – 20 phút, thì hiện nay chỉ cần 1 – 2 phút để chụp phim. Độ phân giải cao cho thấy rõ
những hình ảnh vỡ tạng và tổn thương mạch máu trong nhu mô. Kỹ thuật chụp CT mới nhất
hiện nay là CT đa lát cắt. Kỹ thuật này cho phép chụp toàn thân mình chỉ trong vịng ít hơn
10 giây, nhưng lại cho nhiều hình ảnh hơn, độ phân giải cao hơn so với chụp xoắn ốc tiêu
chuẩn (standard helical technology).
Kỹ thuật này hứa hẹn thay thế cho việc chụp mạch máu, có vai trị đặc biệt quan trọng
trong chẩn đốn chấn thương tạng đặc và giảm thất bại của phương pháp điều trị bảo tồn.
Độ
I

Dạng tổn thương

Tụ máu
Rách
Tụ máu

II
Rách
Tụ máu
III
Rách
IV

Rách
Rách

V

Mạch máu

Mô tả tổn thương
Dưới bao, <10% diện tích bề mặt lách
Rách bao lách, vết rách sâu <1cm vào nhu mô
Dưới bao, 10 – 50% diện tích bề mặt lách
Trong nhu mơ, <5 cm đường kính
Rách bao lách, vết rách sâu 1 – 3 cm vào nhu mô,
nhưng không tổn thương mạch máu bè.
Dưới bao, >50% diện tích bề mặt hay đang diễn tiến; vỡ
khối máu tụ dưới bao.
Trong nhu mô, >5 cm đường kính hay đang diễn tiến.
Sâu >3 cm vào nhu mơ hay có tổn thương mạch máu
bè.

Rách thùy lách hay tổn thương mạch máu rốn lách làm
mất chi phối cho >25% lách
Vỡ nát hoàn toàn lách.
Tổn thương mạch máu rốn lách dẫn đến không tưới
máu lách.

Bảng 6: Phân độ chấn thương lách theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ
(Theo Moore E. E., Cogbill T. H., Jurkovich G. J.)

6.5. Siêu âm:
Vào những năm 1990, siêu âm được giới thiệu và chứng minh là phương pháp quan
trọng để chẩn đoán chấn thương bụng kín.
12


Ưu điểm chính của phương pháp này là khơng xâm lấn, tiến hành nhanh chóng, và
giá thành rẻ. Thậm chí, siêu âm cịn có thể cung cấp nhiều thơng tin hơn DPL. Nó có thể
xác định và định lượng tương đối lượng dịch tự do trong ổ bụng. Các cửa sổ âm được ghi
nhận xung quanh mặt cắt đặc (solid interface). Các mặt cắt cần đánh giá trong chấn thương
là lách, thận, gan, tim và bàng quang. Siêu âm bụng có trọng tâm trong chấn thương
(focused abdominal sonogram for trauma - FAST) có thể chỉ mất 3 phút đối với người có
kinh nghiệm. Tình trạng các quai ruột giãn lớn, béo phì, tràn khí dưới da gây khó khăn cho
việc khảo sát bằng siêu âm.
Tuy nhiên, một vấn đề ở đây là độ nhạy và khả năng tiến hành nhiều lần của phương
pháp FAST. Liệu phương pháp này có dễ nắm bắt để tiến hành bởi các phẫu thuật viên hay
quá khó và phải được tiến hành bởi các bác sĩ chẩn đốn hình ảnh được đào tạo chun
sâu.
 Tso và cộng sự báo cáo năm 1992, nghiên cứu trên 163 bệnh nhân có huyết
động ổn định được tiến hành siêu âm trước khi làm DPL và CT scan cho thấy
độ nhạy của siêu âm là 91%.

 Sau đó, nghiên cứu của Bode và cộng sự trên 353 bệnh nhân chấn thương
bụng kín, được tiến hành siêu âm bụng bởi các bác sĩ chẩn đốn hình ảnh. Độ
đặc hiệu là 93%, chính xác đến 99% và khơng có trường hợp “mở bụng trắng”.
 Rothlin và cộng sự nghiên cứu trên 290 bệnh nhân được siêu âm bởi các phẫu
thuật viên. Kết quả độ nhạy 90% và độ đặc hiệu là 99%.
 Những nhà nghiên cứu cũng quan tâm đến ưu điểm của siêu âm là dễ dàng
tiến hành nhiều lần để theo dõi bệnh nhân.
Các kết quả nghiên cứu trên chứng minh rằng với một chương trình huấn luyện phù
hợp, kỹ thuật siêu âm FAST có thể được giảng dạy cho phẫu thuật viên một các nhanh
chóng.
Siêu âm đã nổi lên như là một biện pháp chẩn đoán thay thế cho DPL với độ nhạy cao
trong việc phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, tiến hành nhanh và ít xâm lấn. Một ưu điểm
nữa là siêu âm có thể tiến hành trên bệnh nhân huyết động không ổn định có đa chấn
thương. Một kết quả siêu âm dương tính trên các bệnh nhân này thường là dấu hiệu cho
một chỉ định phẫu thuật.
Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, vai trị của siêu âm khơng mấy nổi bật.
Trong thời đại của điều trị không phẫu thuật, CT scan là một cận lâm sàng không thể thiếu
để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Siêu âm khơng thể chẩn đốn chính xác thương
tổn về mặt giải phẫu. Kỹ thuật ngày càng phát triển một cách nhanh chóng; có vẻ tương lai
của siêu âm là tăng độ phân giải và xác định tổn thương về mặt giải phẫu.
Hơn thế nữa, ưu thế không thể chối cải của siêu âm là giá thành của phương pháp
này. Hiện nay, siêu âm được chấp nhận và sử dụng một cách rộng rãi. Và nó cũng được sử
dụng như một phương pháp để theo dõi bệnh nhân nhằm tăng giá trị của CT scan.
Trong một nghiên cứu tiền cứu tại khoa cấp cứu, Branney và cộng sự sử dụng siêu
âm để theo dõi bệnh nhân có huyết động ổn định. Nghiên cứu này làm giảm tỷ lệ CT scan ở
những bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng bởi vì nếu siêu âm khơng phát hiện bất
thường thì khơng cần CT scan. 65 % bệnh nhân không cần thêm xét nghiệm sau khi siêu
âm khiến chi phí giảm một cách rõ rệt và không cá một tổn thương nghiêm trong nào bị bỏ
sót.
6.6. Vỡ lách trì hỗn


13


Sau chấn thương, mô tủy của lách bị vỡ rách gây xuất huyết. Tuy nhiên, vỏ bao lách
rất chắc. Sự chảy máu gây bóc tách vỏ bao, tạo khối máu tụ dưới bao lách. Thể tích khối
máu tụ có thể lên đến 500 – 750 ml. Sau một thời gian, bao lách có thể vỡ, gây xuất huyết
vào ổ bụng.
7.
Vấn đề liên quan đến phẫu thuật
7.1. Dấu hiệu chỉ định mổ thám sát:
Dấu hiệu rõ ràng nhất để chỉ định phẫu thuật là tình trạng huyết động khơng ổn định.
Tuy nhiên, đó khơng phải là yếu tố quyết định. Định nghĩa của ổn định đôi khi không thống
nhất. Vấn đề này hiện diện rõ trong các trường hợp đa chấn thương. Khi đó, máu mất có
thể bao gồm do trầy xước bên ngồi, do gãy xương, tổn thương mơ mềm, xuất huyết nội
trong lồng ngực và ổ bụng. Tuy nhiên, khi gặp khó khăn, thám sát ổ bụng nên được chỉ
định.
Bởi vì khơng có tiêu chuẩn nào cho tình trạng huyết động khơng ổn định. Do đó, xác
định có tình trạng xuất huyết trong ổ bụng, chỉ định phẫu thuật khi huyết áp tâm thu dưới 90
mmHg, mạch nhanh hơn 120 lần/phút mà không đáp ứng ngay sau khi truyền 1 -2 lít dung
dịch tinh thể. Chỉ định phẫu thuật dựa trên CT scan sẽ được trình bày trong phần “điều trị
bảo tồn”.
7.2. Kỹ thuật:
Mở bụng đường giữa thường gặp nhất trong thám sát ổ bụng do chấn thương. Đường
mổ này giúp phẫu thuật viên đi vào ổ bụng một cách nhanh chóng và có thể tiếp cận tất cả
các vùng của ổ bụng, gồm cả vùng sau phúc mạc.
Tiếp cận bằng đường mổ hạ sườn trái có thể được ưa thích hơn khi CT scan đã định
hướng chẩn đốn. Với đường mổ này, ruột non và hậu cung mạc nối được tiếp cận một
cách dễ dàng hơn. Mở rộng đường mổ sang phải, phẫu thuật viên có thể tiếp cận gan và
hầu hết các vùng trong ổ bụng ngoại trừ phần thấp của hố chậu. Tuy nhiên, mổ đường giữa

sẽ nhanh hơn.
Sau khi vào ổ bụng, lấy hết dịch tự do trong ổ bụng, đánh giá nguồn chảy máu gồm cả
gan và mạc treo; sau đó, bộc lộ lách. Bộc lộ lách dựa trên kỹ thuật cơ bản là kéo (traction)
và kéo ngược (countertraction). Phẫu thuật viên dùng bàn tay đặt trên bề mặt lách, kéo căng
và xác định dây chằng lách thận, dây chằng lách hoành, bộc lộ mặt trong và mặt sau của
lách. Thường các phẫu thuật viên có xu hướng kéo mặt trước của lách để nâng lách lên, thủ
thuật này làm tách vỏ bao ở mặt sau của lách và dây chằng lách đại tràng gây tổn thương
nặng nề và chảy máu nhiều hơn.
Sau khi bộc lộ dây chằng lách thận và dây chằng lách hồnh; để dễ dàng phẫu tích,
phẫu thuật viên phụ có thể dùng forcep kéo ngược lại, dây chằng sẽ được bộc lộ rõ ràng
hơn.
Đường rạch bắt đầu từ dây chằng lách đại tràng, tiếp tục đi qua dây chằng, đến dạ
dày ở vùng động mạch vị ngắn cao nhất. Đường rạch nên cách lách 1 – 2 cm để tránh làm
tổn thương lách và cơ hoành. Tiếp tục kéo căn mô cho phép bộc lộ dần dần mặt trước của
lách được phủ bởi một lớp mô liên kết mỏng. Khi bóc tách qua lớp mơ liên kết này có thể
thấy được mặt sau của tụy và tĩnh mạch lách. Phức hợp tụy – lách có thể nằm phía trên của
động mạch chủ, cần cẩn thận tránh làm tổn thương động mạch mạc treo tràng trên. Nâng
lách và đuôi tụy lên, khi đó có thể chẩn đốn được chính xác tổn thương và quyết định cắt
lách hay bảo tồn.
Cắt lách thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
 Bệnh nhân có tình trạng khơng ổn định.
 Tổn thương khác cần xử trí ngay.
14





Tổn thương lách nhiều và đang chảy máu.
Xuất huyết kết hợp với tổn thương rốn lách.


Động mạch vị mạc nối
Dây chằng vị - tràng
Thắt động mạch lách

Thắt động mạch vị ngắn

Thắt tĩnh mạch lách

Hình 7: cắt lách với cách tiếp cận từ phía trước
A: đi vào từ phía trước, tiếp cận hậu cung mạc nối
B: thắt động mạch lách và động mạch vị ngắn
C: thắt tĩnh mạch lách

Mặt trước và mặt sau của lách đều có mạch máu. Sau khi bộc lộ lách, có thể kéo dây
chằng vị lách và bộc lộ động mạch vị ngắn. Với cách kéo này, có thể thấy được bờ của dạ
dày, tránh kẹp trúng dạ dày. Tìm động mạch lách ở bờ trên của tụy, bóc tách và thắt động
tĩnh mạch lách. Trong khơng ít trường hợp, tụy đi ngay vào rốn lách, do đó, để tránh làm tổn
thương đi tụy, bóc tách rõ ràng động tĩnh mạch lách và tuyến tụy trước khi thắt mạch.
Nếu khơng có tổn thương tuyến tụy, khơng cần dẫn lưu hố lách.

15


Hình 8: Tương quan đi tụy và rốn lách

Như đã đề cập ở phần trước, tình trạng tăng tiểu cầu có thể xuất hiện ở khoảng phân
nữa bệnh nhân trong những tuần đầu sau cắt lách. Tình trạng tăng tiểu cầu làm tăng nguy
cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Khi số lượng tiểu cầu >750.000/mm3, thường điều trị với
kháng tiểu cầu, heparin liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp.

Pimpl và cộng sự nghiên cứu trên 37.000 trường hợp khám nghiệm tử thi ở bệnh
nhân là người lớn có tiền căn cắt lách, so với 403 trường hợp không cắt lách. Các nhà
nghiên cứu thấy rằng nhóm bệnh nhân cắt lách có tỷ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết với suy
đa tạng, viêm mủ thận – bể thận, thuyên tắc phổi cao hơn. Như vậy, những bệnh nhân cắt
lách có nguy cơ nhiễm trùng nặng và thuyên tắc mạch.
7.3. Cầm máu lách (splenorrhaphy):
Nỗ lực điều trị cầm máu lách bắt nguồn từ sự tồn tại của nguy cơ OPSI sau cắt lách.
Thêm vào đó, sau cắt sẽ tạo khoảng chết ở vùng bụng ¼ trên trái, làm cho máu và huyết
thanh tụ tại đây, gây nguy cơ áp xe dưới hồnh. Điều này lại càng dễ xảy ra khi có tổn
thương tụy hay tạng rỗng đi kèm. Những trường hợp này tạo môi trường cấy vi khuẩn tốt
trong ổ bụng.
Cầm máu lách được áp dụng rộng rãi trong những năm cuối của thập niên 1970, đạt
đỉnh cao vào giữa những năm 1980. Hiện nay, phương pháp này đã giảm dần do sự phát
triển của kỹ thuật điều trị bảo tồn. Cầm máu lách được áp dụng trong hơn phân nữa trường
hợp chấn thương lách ở thời kỳ hoàng kim của nó. Tuy nhiên, một quy luật là nếu cần nhiều
hơn một đơn vị máu để hồi sức thì có chỉ định cắt lách. Ngoài ra, nguy cơ của việc truyền
máu cịn lớn hơn là nguy cơ OPSI.
Có 4 dạng cầm máu lách đã được sử dụng:
 Những chất cầm máu bề mặt (như dao đốt, miếng gelatin tự tiêu, chất gây
đông máu tại chỗ).
 Khâu lách.
 Bọc mesh tự tiêu.
 Cắt bỏ ổ xuất huyết (resectional debridement)
Chất cầm máu bề mặt được sử dụng hiệu quả trong các trường hợp chấn thương lách
độ I và II. Nó có thể được xem xét áp dụng ở những trường hợp chấn thương lách nặng
hơn.
Khâu lách thường dùng trong những trường hợp rách lách độ II và III. Nếu được, có
thể tạm thời làm thuyên tắc động mạch lách để giảm mất máu và dễ dàng trong việc khâu
lách. Một vấn đề là khi khâu lách, việc cột chỉ có thể xé mơ lách. Sử dụng một miếng gạc
bằng gelatin, bao ngoài với cellulose oxy hóa (oxidized cellulose), cột chặt như điếu thuốc là

biện pháp thường dùng để ngừa biến chứng trên.
16


Hình 9: Bọc mesh tự tiêu dạng lưới

Bọc mesh tự tiêu được sử dụng một cách hiệu quả trong chấn thương lách độ III và
một vài trường hợp độ IV. Nếu sử dụng một mesh dạng lưới, tạo một lỗ khoảng 1 -2 cm ở
giữa mesh và kéo căng nó để lách có thể chui qua. Sau đó khâu mũi liên tục đế lách nằm
trong túi tạo bởi mesh. Nếu sử dụng mesh dệt, không kéo căng mesh mà lỗ bao quanh rốn
lách được tạo bằng cách cắt từ một cạnh của miếng mesh vào chính giữa. Sau đó, tiếp tục
cắt chính giữa miếng mesh tạo thành một lỗ vừa với rốn lách. Mesh được khâu chặt ở rốn
lách và phần còn lại khâu tương tự như mesh dạng lưới.
Cắt bỏ ổ xuất huyết áp dụng cho các trường hợp vỡ lách lớn (độ III hay độ IV), bao
gồm vỡ cực trên và cực dưới của lách. Ít nhất 1/3 lách cần được giữ lại để bảo tồn chức
năng miễn dịch.
Như đã nói ở trên, trong quá khứ, điều trị bảo tồn lách chiếm hơn phân nữa các
trường hợp chấn thương lách. Số lượng này giảm dần vào những năm 1990 và hiện nay
chiếm khơng tới 10%. Bởi vì phần lớn cầm máu lách được áp dụng cho chấn thương lách
độ I và II. Mà hiện nay, các thương tổn này được điều trị bảo tồn. Bệnh nhân đã được phẫu
thuật chấn thương lách nếu chảy máu lại thì chỉ định phải cắt lách. Ngoài ra, nguy cơ khi
truyền máu như viêm gan siêu vi cũng làm giảm chỉ định cầm máu lách.
7.4. Điều trị không phẫu thuật :
Nền tảng của việc điều trị bảo tồn là do nguy cơ OPSI và sự phát triển của CT scan
trong chẩn đoán chấn thương lách. Điều trị không phẫu thuật bắt nguồn từ phẫu nhi. Trong
nhiều năm, các nhà ngoại tổng quát chỉ trích quyết định của những nhà phẫu nhi. Nhưng
thời gian trôi qua, phương pháp điều trị bảo tồn đã chứng minh rằng nó hợp lý. Điều trị
khơng phẫu thuật ở người lớn còn nhiều tranh cãi, nhưng ngày càng được chấp nhận rộng
rãi và các nghiên cứu ủng hộ cho việc này.
Hiện nay, 70% – 90% bệnh nhi chấn thương lách được điều trị thành công mà không

phẫu thuật và khoảng 40% bệnh nhân người lớn được điều trị bảo tồn ở những trung tâm
chấn thương lớn. Tỷ lệ điều trị bảo tồn ở người lớn ít hơn ở trẻ em do giả thuyết sau. Cấu
trúc giải phẫu ở trẻ em khác với người lớn :
 Khung xương sườn còn cấu tạo sụn, chun giãn để bảo vệ lách.
17


 Lách nhiều mô chun giãn, gây ra sự co thắt và cầm máu ở trẻ em
Tuy nhiên, theo Powell và cộng sự, sự khác biệt trong điều trị chấn thương lách ở trẻ
em và người lớn là do cơ chế chấn thương. Nghiên cứu trên 411 bệnh nhân, trong đó có
293 người lớn và 118 trẻ em, những nhà nghiên cứu thấy sự khác biệt trong cơ chế chấn
thương (P<0.05). Điểm số chấn thương cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn, tỷ lệ tử vong cao
hơn chỉ ra rằng chấn thương ở người lớn thường nặng hơn.
Nguyên tắc cơ bản cho việc điều trị bảo tồn là huyết động học của bệnh nhân phải ổn
định. Thêm vào đó, bệnh nhân phải được theo dõi tại một trung tâm có phịng mổ và phẫu
thuật viên sẵn sàng cho việc xuất huyết đột ngột cần phẫu thuật cắt lách.
Hầu hết tổn thương độ I và II có thể điều trị bảo tồn. Nó chiếm khoảng 60% - 70% các
trường hợp điều trị không phẫu thuật. Mặc dù CT scan là yếu tố cơ bản để chỉ định điều trị
bảo tồn; tuy nhiên, cần phải xem xét kỹ trước khi ra quyết định. Sutyak và cộng sự nghiên
cứu trên CT của 49 bệnh nhân chấn thương lách. Các nhà nghiên cứu thấy rằng 10 trường
hợp CT phù hợp với phân độ khi phẫu thuật, 18 trường hợp phân độ nhỏ hơn và 6 trường
hợp phân độ lớn hơn. Nhưng cần chú ý rằng kỹ thuật CT scan trong nghiên cứu này không
phải là kỹ thuật CT scan ngày nay – CT scan xoắn ốc.
Trong những báo cáo ban đầu, nhiều nhà nghiên cứu cảnh báo cần hết sức cẩn thận
khi điều trị bảo tồn các trường hợp chấn thương lách độ III và IV, dù cho huyết động có ổn
định. Nhưng khi đã có kinh nghiệm, hầu hết thấy có thể điểu trị chấn thương độ III và một
vài đang nghiên cứu độ IV và V.
Phân tích ngun nhân gây thất bại đóng một vai trò quan trọng trong việc đề ra
những tiêu chuẩn trong lựa chọn bệnh nhân cho điều trị bảo tồn. Mặc dù độ tuổi > 55 được
báo cáo là yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn thất bại, nhưng nhiều nhà khoa học lại

không đồng ý với ý kiến này.
Một nguyên nhân quan trọng liên quan đến thất bại của điều trị không phẫu thuật là sự
hiện diện của "đốm mạch máu" (vascular blush) xuất hiện trên CT scan. Schurr và cộng sự
báo cáo 309 ca chấn thương lách, 29% được điều trị bảo tồn. Tỷ lệ thất bại là 13%, 2/3 các
trường hợp thất bại liên quan đến "đốm mạch máu". Các "đốm mạch máu" được chứng
minh là những túi giả phình của các nhánh động mạch lách trong nhu mô. Nguyên nhân thất
bại trong điều trị bảo tồn do các túi phình lớn lên dần và vỡ ra. Đây cũng có lẽ là nguyên
nhân của các trường hợp "vỡ lách trì hỗn" (delayed splenic rupture) được ghi nhận trước
đây.
Khơng phải tất cả các túi phình giả mạch máu đều vỡ, có khoảng 30 – 40% trường
hợp tự thuyên tắc. Trong nghiên cứu của Davis và cộng sự trên 524 bệnh nhân chấn
thương lách, bệnh nhân được chẩn đoán "đốm mạch máu" trên CT sẽ được thuyên tắc túi
phình giả bằng cách chụp mạch máu. Tỷ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn ở nghiên cứu này
chỉ là 5%, thấp hơn nhiều so kinh nghiệm trước đó.
Vấn đề tranh luận cịn ở chỗ sự cần thiết của CT scan tiếp theo nhằm theo dõi diễn
tiến. Nhiều trung tâm điều trị cho rằng theo dõi bằng chụp CT scan là không cần thiết. Tuy
nhiên, Davis và cộng sự ghi nhận nhận 74% các trường hợp "đốm mạch máu" chỉ được ghi
nhận ở những film CT scan tiếp theo. Do đó, những nhà nghiên cứu này đề nghị làm lại CT
scan 2 – 3 ngày sau cho tất cả tổn thương ngoại trừ những thương tổn nhỏ không đáng kể.
Nguyên nhân không phát hiện "đốm mạch máu" trong film CT scan đầu tiên là do lát cắt
cách nhau 1 cm và sự tiêu hủy của các cục máu đông.
Nguyên nhân của những trường hợp điều trị khác không rõ. Các nhà nghiên cứu bắt
đầu điều trị bảo tồn những trường hợp chấn thương lách độ IV và V. Kết quả cho thấy 56
trong 106 trường hợp chấn thương lách độ IV – V được điều trị bảo tồn và tỷ lệ thất bại là
18


18%. Nghiên cứu này làm cho ta có cảm giác rằng mức độ tổn thương lách, lượng máu
chảy trong ổ bụng liên quan đến tỷ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn.
Trong nghiên cứu gần đây, Bee và cộng sự đưa ra những chống chỉ định điều trị bảo

tồn chấn thương lách. Những chống chỉ định này là:
 Tuổi >55
 Điểm Glasgow <13
 Huyết áp tâm thu <100 mmHg
 Tổn thương nặng (độ III – V)
 Máu chảy nhiều trong ổ bụng.
Khơng có dữ liệu khách quan nào xác định khi nào bệnh nhân có thể hoạt động lại sau
chấn thương lách. Đối với độ I và II, thời gian 2 đến 3 tuần là khoảng thời gian cần thiết để
lành vết thương. Đối với những độ chấn thương cao hơn, 6 – 8 tuần có thể phù hợp, và
nhiều nhà phẫu thuật khảo sát lại CT scan trước khi cho bệnh nhân hoạt động thể lực mạnh.
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín đã được nghiên cứu
trong luận án tiến sĩ của Trần Văn Đáng. Theo Trần Văn Đáng và cộng sự, điều trị bảo tồn
không mổ trong vỡ lách do chấn thương bụng kín có thể thực hiện an tồn và tỷ lệ thành
cơng cao trên những bệnh nhân có các điều kiện sau :
 Vỡ lách đơn thuần do chấn thương bụng kín
 Huyết động ổn định
 Vỡ lách độ I tới độ III
 ISS ≤ 15
 Truyền máu ≤ 4 đơn vị (250 ml/đv) thì giữ được huyết áp ổn định
Với những điều kiện trên, tác giả đưa ra kết quả điều trị bảo tồn trên 95 bệnh nhân
trong tổng số 131 trường hợp nhập viện với chẩn đốn vỡ lách do chấn thương bụng kín,
như sau :
 Vỡ lách độ I và II : tỷ lệ thành công 100% ; vỡ lách độ III : tỷ lệ thành cơng là
96,3% và vỡ lách độ IV có tỷ lệ thành cơng là 0%.
 ISS ≤ 15 có tỷ lệ thành công là 100% ; ISS từ 16 – 30 có tỷ lệ thành cơng là
42,85%.
 Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày.
 Tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ so với số vỡ lách nhập viện là 72,51%, điều trị
thành công 95,78%, chưa ghi nhận tử vong cũng như biến chứng trầm trọng
liên quan đến kỹ thuật điều trị.

Như vậy, điều trị bảo tồn không mổ trong vỡ lách do chấn thương bụng kín là phương
pháp điều trị an tồn, hiệu quả, có tỷ lệ thành cơng cao và ít biến chứng, trên những đối
tượng bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, điều trị bảo
tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín có thể tiến hành thành cơng với mức độ an
tồn cao tại các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh trở lên. Tuy nhiên, khi thực hiện phương pháp điều
trị này, người bệnh phải được chăm sóc tốt và theo dõi chặt chẻ, để phát hiện và xử lý kịp
thời những diễn biến bất lợi có thể xảy ra.
7.5. Phẫu thuật nội soi hông lưng cắt lách
Kỹ thuật nôi soi hông lưng cắt lách (laparoscopic splenectomy) có thể được thực hiện
một cách an tồn, có chọn lọc như mổ hở ; đặc biệt là trong các trường hợp có chỉ định cắt
lách vì các bệnh về máu mà lách có kích thước bình thường hay chỉ hơi lớn. Phẫu thuật nội
soi mất nhiều thời gian hơn, nhưng sau mổ nội soi, bệnh nhân có thời gian hồi phục ngắn và
thời gian nằm viện ngắn.

19


Phẫu thuật nội soi hơng lưng có thể được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa hay
nằm nghiêng phải. Việc chỉnh tư thế bệnh nhân cũng góp phần vào thành công của phẫu
thuật. Ở tư thế nghiêng phải hay nằm ngửa, bệnh nhân được điều chỉnh tư thế sao cho
khoảng cách giữa mào chậu và bờ sườn là lớn nhất. Điều này tạo nên một khoảng trống để
thao tác phẫu thuật được tiến hành một cách dễ dàng. Sau đó, bệnh nhân được đặt ở tư thế
"Trendelenburg đảo ngược" để các tạng được kéo khỏi vùng hạ sườn trái.
Ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, còn phẫu
thuật viên phụ đứng bên phải. Có thể dùng gối độn dưới vai trái để bệnh nhân nghiêng phải
khoảng 60o. Ở tư thế này, trọng lực kéo dạ dày, kết tràng ngang, mạc nối lớn về phía bên
phải. Đặc biệt, lách được kéo căng khỏi cơ hồnh.
Áp lực khí trong ổ bụng được điều chỉnh ở mức 12 – 15 mmHg.
7.6. Biến chứng muộn sau cắt lách
Tăng tiểu cầu sau cắt lách gây nên tình trạng tắc mạch. Tình trạng này thường hay

xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn tăng sinh tủy như bạch cầu mạn dòng lympho (CML),
tăng tiểu cầu nguyên phát, … Thuyên tắc mạch xảy ra ở tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa,
và tĩnh mạch thận có thể gây tử vong ở bệnh nhân sau cắt lách. Nguy cơ dài hạn của
thuyên tắc mạch tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi sau cắt lách chưa được nghiên cứu
nhiều. Tuy nhiên, Pimpl và cộng sự nghiên cứu trên tử thi trong vòng 20 năm, tỷ lệ thuyên
tắc phổi ở bệnh nhân cắt lách là 35,6%, ở bệnh nhân không cắt lách chỉ là 9,7%.
Nhiễm trùng quá phát sau cắt lách (OPSI) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
những bệnh nhân sau cắt lách. Một quan sát cho thấy nguy cơ nhiễm trùng quá phát ở bệnh
nhân bị cắt lách vì những bệnh lý ác tính hay bệnh lý về máu cao hơn những bệnh nhân có
chỉ định cắt lách do chấn thương.
Ở trẻ nhỏ (< 4 tuổi), nguy cơ nhiễm trùng quá phát sau cắt lách lại càng tăng cao.
Nguy cơ tử vong vì OPSI ở trẻ nhỏ, sau một năm quan sát là 1/350 – 1/300. Trong khi đó, tỷ
lệ này ở người lớn là 1/1000 – 1/800.
Nhiễm trùng quá phát sau cắt lách thường bắt đầu với các triệu chứng sốt, lạnh run và
các triệu chứng khơng đặc hiệu như đau họng, khó chịu, đau cơ, tiêu chảy, nơn ói. Sau 1 –
2 ngày khởi phát, bệnh nhân có thể xuất hiện viêm phổi và viêm màng não. Tuy nhiên, nhiều
trường hợp khơng tìm thấy ổ nhiểm trùng. OPSI diễn biến hết sức nhanh chóng, tiến đến
hạ huyết áp, đông máu nội mạch lan tỏa, suy hơ hấp, hơn mê và tử vong trong vịng vài giờ.
Tỷ lệ tử vong khi xảy ra nhiễm trùng quá phát sau cắt lách là 50 – 70%. Bệnh nhân cần
được sử dụng kháng sinh thích hơp và chuyển đơn vị chăm sóc tích cực.
S. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất, gặp trong khoảng 50 – 90% các trường
hợp OPSI. Ngoài ra, những tác nhân khác gồm : H. influenza, N. meningitidis,
Streptococcus, Salmonella, và Capnocytophaga canimorsus.

20


1.
a)
b)

c)
d)
e)

Câu hỏi lượng giá
Lách có chức năng nào sau đây?
Có vai trò quan trọng trong sự tổng hợp hồng cầu và bạch cầu trong giai đoạn đầu
của bào thai.
Lách có chức năng lọc cơ học.
Lách có chức năng duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đối với các
yếu tố nhiễm trùng.
Câu a và c đúng.
Câu a, b và c đúng.

2. Chỉ định cắt lách trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch khi:
a) Cắt lách khi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có số lượng tiểu cầu nhỏ
hơn 100.000/mm3.
b) Cắt lách khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 150.000/mm3.
c) Cắt lách khi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nặng, có số lượng tiểu
cầu nhỏ hơn 20.000/mm3.
d) Cắt lách khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 60.000/mm3.
e) Cắt lách khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 50.000/mm3.
3.
a)
b)
c)
d)
e)

Các bệnh lý ác tính nặng nào sau đây có chỉ định cắt lách?

Bệnh Hodgkin.
Bệnh Non – Hodgkin lymphoma.
Leukemia.
Các u lách do di căn.
Tất cả các bệnh lý ác tính trên.

4.
a)
b)
c)
d)
e)

Để chẩn đốn chấn thương lách, cần dựa vào các yếu tố nào sau đây?
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
Tưới rửa phúc mạc.
CT scan.
Siêu âm.
Tất cả các yếu tố trên.

5. Theo phân độ chấn thương lách của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ thì chấn
thương lách độ V là:
a) Tụ máu dưới bao 50% và rách bao lách.
b) Vỡ nát hoàn toàn lách, tổn thương mạch máu rốn lách dẫn đến không tưới máu lách.
c) Tổn thương mạch máu rốn lách làm mất chi phối cho >25% lách.
d) Tụ máu dưới bao >50% diện tích lách, rách sâu >3cm vào nhu mơ lách.
e) Vỡ nát hồn tồn lách, tổn thương mạch máu rốn lách làm mất chi phối >25% lách.
6.
a)
b)

c)
d)
e)

Cận lâm sàng hoặc thủ thuật nào sau đây có thể xác định mức độ tổn thương lách?
Tưới rửa phúc mạc.
Siêu âm.
CT scan.
X quang bụng khơng sửa soạn.
Chọc dị ổ bụng.
21


7.
a)
b)
c)
d)
e)

Vỡ lách nào sau đây có thể điều trị bảo tồn không mổ?
Độ I.
Độ II.
Độ IV.
Độ V.
Câu a và b đúng.

8.
a)
b)

c)
d)
e)

Các biến chứng muộn quan trọng nhất sau cắt lách là:
Nhiễm trùng quá phát sau cắt lách (OPSI).
Tăng tiểu cầu sau cắt lách.
Thuyên tắc tĩnh mạch mạc treo.
Thuyên tắc phổi.
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa.

9.
a)
b)
c)
d)
e)

Kỹ thuật nào sau đây không là kỹ thuật hay phẫu thuật cầm máu để bảo tồn lách?
Cắt lách.
Dùng chất cầm máu bề mặt lách.
Khâu lách.
Bọc mesh tự tiêu.
Cắt bỏ ổ xuất huyết.

10. Khâu lách được áp dụng khi:
a) Rách lách ở độ III và IV.
b) Rách lách ở độ IV và V.
c) Rách lách ở độ IV.
d) Rách lách ở độ II và III.

e) Rách dập lách ở độ V.
Đáp án:
1.e 2.c 3.e 4.e 5.b 6.c 7.e 8.a 9.a 10.d

22


Tài liệu tham khảo:

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Beauchamp R. D. (2008), The spleen, in Townsend C. M., Sabiston textbook of
surgery, volume 2, 18th edition, Saunders Elsevier, trang 1624 – 1654.
Lâm Thị Mỹ (2009), Thalassemia, trong Tăng Chí Thượng, Phác đồ điều trị nhi
khoa, trang 599 – 602, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
Lâm Thị Mỹ (2009), Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, trong Tăng Chí
Thượng, Phác đồ điều trị nhi khoa, trang 578 – 582, nhà xuất bản Y học Thành
phố Hồ Chí Minh.
Lê Văn Cường (2011), Lách, trong Lê Văn Cường, Bài giảng Giải phẫu sau đại
học, in lần thứ nhất, trang 338 – 372, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí
Minh.
Nguyễn Quang Quyền (2004), Lách, trong Bài giảng Giải phẫu học tập 2, in lần

thứ 10, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trang 114 – 118.
Skandalakis J. E. (2004), Skandalakis’s surgical anatomy (ebook).
Trần Văn Đáng (2010), Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách
do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, luận án tiến
sĩ y học.

23