CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Thạc sĩ- bác sĩ PHÙNG QUỐC THÁI.

I. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1) Nắm rỏ phân loại, các loại tổn thương giải phẫu bệnh trong
Chấn thương sọ não (CTSN)
2) Nắm vững cách khám, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân CTSN.

II. ĐẠI CƯƠNG:
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường
gặp hàng ngày, có thể gây tử vong cao (>20%), hoặc để lại di
chứng thần kinh (> 35%), nếu chúng ta khơng chẩn đốn và xử trí
sớm, đúng cách. Chi phí điều trị rất tốn kém từ giai đoạn mới bị
chấn thương, đến giai đoạn phục hồi chức năng. Nếu chấn
thương đầu mặt (gãy Lefort hàm mặt), nên lưu ý có 10 % trường
hợp có tổn thương cột sống, tủy sống cổ phối hợp.
Tỷ lệ thường gặp ở nam: nữ = 4:1, tùy theo các nước khác
nhau tỷ lệ khoảng 200-700 nạn nhân/ 100.000 dân/ 1 năm, tập
trung ở lứa tuổi 20-40.
Nguyên nhân gây nên CTSN: thường gặp tai nạn giao
thông, tai nạn sinh hoạt (ẩu đả, đánh nhau) chiếm tỷ lệ không
nhỏ, tai nạn lao động…hay gặp ở người trẻ. Nạn nhân > 70 tuổi
thường gặp do té, ngã.


 Định nghĩa: CTSN (kín) là một lực va đập đủ mạnh vào hộp
sọ gây tổn thương nhẹ hay nặng đến da đầu, xương sọ,
màng não, mô não, mạch máu, dịch não tủy, hệ thống não
thất. Khơng có sự thơng thương giữa dịch não tủy, mô não
với môi trường bên ngoài.

Chấn thương sọ não: (a, b): cơ chế tăng tốc, (c): cơ chế giảm
tốc.
Để giải quyết vấn nạn CTSN, trong xử trí trước tiên phải chú
ý từ việc sơ cứu tại hiện trường, vì 50% nạn nhân có thể tử vong
tại chổ, trên đường vận chuyển, hoặc 2 giờ đầu sau CTSN. Phải
luôn xem nạn nhân như bị đa chấn thương, giúp tránh làm tổn
thương nặng thêm ở cột sống tủy sống cổ, thắt lưng, chấn
thương bụng kín, vỡ xương chậu hay sốc do đau trường hợp gãy
xương tay chân.
Nếu ta tiếp nhận trên 20 nạn nhân cùng một lúc (thảm họa y
tế) phải phân loại ngay CTSN nhẹ, trung bình, nặng. Vì đối với
CTSN nặng khái niệm giờ vàng là 6 giờ đầu sau chấn thương,
nếu can thiệp sớm có thể cứu sống 60-70% nạn nhân.


Hậu quả CTSN gây nên 2 tổn thương chính đối với não: tổn
thương não tiên phát như dập não, xuất huyết trong sọ và tổn
thương não thứ phát gây thiếu ôxy não như phù não, nhồi mạch
máu não, tăng áp lực trong sọ, thốt vị não khơng hồi phục dẫn
đến tử vong.

III. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CTSN:
1) CTSN nhẹ 80%
 Tri giác Glasgow= 14-15 điểm (Glasgow 15 điểm sau 26 giờ), sau chấn thương nạn nhân không bị bất tỉnh
hoặc bất tỉnh ngắn, thường dưới 5 phút.
 Cơ chế chấn thương nhẹ.
 Tuổi < 65 tuổi, không dùng chất rượu bia, ma túy, chất
chống đông máu. Không bệnh nội khoa như: đái tháo
đường, tăng huyết áp, động kinh. Không tiền căn bị mổ
sọ não.

 Đau đầu ít hay vừa, đau giảm sau dùng thuốc giảm đau
uống. Buồn nôn hoặc nôn 1 lần, nhưng khơng chóng
mặt.
 Khơng dấu gợi ý nứt sọ như: chảy máu lổ tai, vết bầm
sau tai, dấu hiệu kính râm (sưng bầm 2 mắt).
 Khơng dấu thần kinh khu trú (yếu liệt dây sọ, rối loạn
ngôn ngữ, yếu liệt vận động).
2) CTSN trung bình: 10 %


 Tri giác Glasgow 9-12 điểm .Có khoảng tỉnh: là khoảng
thời gian tính từ lúc bệnh nhân tỉnh lại sau tai nạn cho
đến khi bệnh nhân bắt đầu lơ mơ, hôn mê lần thứ hai.
 Cơ chế chấn thương vừa.
 Tuổi < 65, có bệnh nội khoa hoặc có tiền căn dùng
thuốc chống đơng máu…
 Đau đầu nhiều, có đáp ứng với thuốc giảm đau dạng
tiêm.
 Chảy máu tai, sưng to da đầu, bầm sau tai (vỡ sàn sọ
giữa), sưng bầm 2 mắt (dấu hiệu kính râm) + chảy máu
mũi lỗng, máu khơng đơng: gợi ý tổn thương vỡ sàn
sọ trước gây biến chứng thủng màng não, dò dịch não
tủy ra mũi → viêm não- màng não.
3) CTSN nặng: 10%
 Tri giác Glasgow 3-8 điểm. Khoảng tỉnh ngắn, đôi khi
khoảng tỉnh = 0. Nghĩa là sau khi bất tỉnh do CTSN,
nạn nhân không thể tỉnh lại, mà tiếp tục rối loạn tri
giác ngày càng nặng (hôn mê sâu).
 Cơ chế chấn thương nặng, thường có dập não đối
bên với nơi đầu bị va chạm trưc tiếp, tổn thương

trục.
 Có dấu thần kinh khu trú như: dãn đồng tử (liệt dây
III), liệt nửa người.
IV- SƠ CỨU VÀ VẬN CHUYỂN NẠN NHÂN CTSN:
 Nằm im, bất động trục cột sống từ cổ đến lưng (tránh mang
vác nạn nhân làm cong trục cột sống →nẹp cổ cứng, mang
đai cột sống thắt lưng).Ta thường đặt nạn nhân lên mặt
phẳng ván cứng hoặc băng ca, giữ yên đầu bằng 2 túi cát
hay dây cố định.


 Nguyên tắc xử trí theo thứ tự A (Airway), B (Breathing),
C(Circulation), D( Drugs).
A. Thông đường thở, loại bỏ dị vật như cát đất, hút
đàm.Phun khí dung tránh co thắt khí phế quản.
B. Bóp bóng cung cấp đủ oxy, giảm ứ đọng Carbonit.
C. Giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Chú ý những vết
thương nơi da đầu có mạch máu lớn như: động mạch
thái dương nơng ở trước bình tai # 1 cm,động mạch


chẩm ở phía sau,phải cột thắt động mạch và khâu da
cầm máu.Bù máu mất bằng các loại dịch keo, truyền
máu cùng nhóm…
D. Chích thuốc giảm đau, chống động kinh,thuốc vận
mạch.
V- KHÁM, THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG CTSN:
$ HỎI BỆNH:
1/ Hỏi nạn nhân có “bất tỉnh” (ngất xỉu) sau chấn thương? Thời
gian bất tỉnh từ vài giây đến khoảng 30 phút.Sau đó phục hồi tri

giác (khoảng tỉnh) kéo dài từ vài giờ đến vài tháng,sau đó lại bị rối
loạn tri giác lần thứ hai.Như vậy “khoảng tỉnh”: là thời gian tính từ
lúc nạn nhân tỉnh lại ngay sau tai nạn cho đến lúc họ rối loạn tri
giác lần II.
2/ Cơ chế chấn thương tăng tốc hay giảm tốc:
* Tăng tốc: khi đầu cố định,có 1 lực tác động mạnh đột ngột
gây tổn thương trực tiếp tại vùng đầu bị tác động: tùy nguyên
nhân xảy ra ,nếu vật bén ,nhọn sẽ gây ra tổn thương “khu trú”
như bị cắt rách da đầu,bể lõm sọ(dao,mã tấu) hay đâm xuyên sâu
vào trong hộp sọ, màng não, nhu mô não…(đinh,viên đạn, mãnh
bom…). Ngược lại nếu vật to tù, rộng (xẻng,cây gỗ) sẽ gây tổn
thương “lan rộng” nhu mô não, mạch máu.
* Giảm tốc: khi đầu đang di chuyển thì bị dừng lại đột ngột,
sẽ có 2 lực tác động gồm lực tác động trực tiếp (nền đường, nền
nhà, gốc cây) và lực do quán tính gây ra tổn thương mô não đụng
dội va chạm vào cấu trúc gồ ghề của sàn sọ, xương đá thái
dương (đối diện bên nơi tổn thương trực tiếp). Hậu quả: mô não,


mạch máu, thần kinh bị tổn thương dập,đứt hay xuất huyết do
văng lắc,co kéo,giằng xé,xoắn vặn…
3/ Hoàn cảnh xảy ra tai nạn:
Khi té ngã va chạm vùng nào của đầu? té sấp,ngửa hay nghiêng
hai bên thái dương? Mô tả càng chi tiết càng tốt.
 Tai nạn giao thông: xe gắn máy tông xe đạp hay người đi
bộ, cùng chiều hay ngược chiều.Hay xe tải tông xe gắn
máy…
 Tai nạn sinh hoạt: té kiểu gì? Bị đánh bằng hung khí gì?
 Tai nạn lao động: té giàn xây dựng cao bao nhiêu mét? Bị
vật nặng gì đè trúng đầu mặt…


tình hình diễn tiến từ lúc chấn thương đến lúc khám, xác định có
khoảng tỉnh khơng, có kèm các tổn thương CƠ QUAN khác
không ?( chú ý chấn thương cột sống ), có biểu hiện gì đe dọa
tính mạng bệnh nhân tức thời?ví dụ như bệnh nhân khó thở do
chấn thương cột sống ,gây dập tủy cổ C4.

i.

ii.

Tổng trạng bệnh nhân gầy hay mập,nếu nhẹ cân khi bị
mất máu họ dể sốc do giảm thể tích tuần hồn. Tình
trạng da ,niêm mạc mắt nhợt ở những người thiếu máu
mãn tính.Ta cần dự trù máu khi dự định can thiệp phẫu
thuật.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch giảm,huyết áp tăng,nhịp thở
tăng giữa 2 lần thăm khám.Ta có thể kết luận bệnh
nhân có tăng áp lực trong sọ do khối máu tụ chèn ép
gây phù não.


a. Đánh

giá

tri

giác


dựa

theo

thang

điểm

Glasgow(GCS): Khi GCS giảm >2 điểm so với lúc
vừa bị chấn thương,đồng nghĩa với thể tích máu
tụ tăng hay phù não nhiều hơn.
Bảng thang điểm Glasgow( Glasgow Coma
Scales) dùng xác định mức tri giác:

Glasgow Coma Scales (>4 years)
Điểm

Mở mắt

Lời nói

Vận động

6

-

-

Làm


theo

u

thích

đau

cầu
5

-

Trả lời tốt: nói Kích
đúng

đáp ứng chính

tên,tuổi,người

xác

than.
4

Tự nhiên

Trả


lời

lầm Đáp ứng không


lẫn,nói

những chính xác

câu khơng lien
quan dến câu hỏi
3

Với tiếng động (lay gọi)

Nói các tiếng vơ Gồng mất võ:khi
nghĩa

véo đau: 2 tay
co, 2 chân duỗi

2

Kích thích đau

Kêu rên khơng Duỗi mất não: khi
thành tiếng

véo đau tay chân
đều gồng duỗi.


1

Không

Không

Không đáp ứng

Bảng điểm Glasgow trẻ em (< 4 tuổi)

Điểm

Mở mắt

6

-

5

-

Lời nói

Vận động
Theo yêu cầu

Cười, quay đầu theo tiếng động, nhìn Đáp ứng đau chính
theo vật, phản ứng lại (interacts)

Khóc

4

Tự nhiên

xác

Phản ứng

Có thể làm nín Khơng thích hợp Đáp

ứng

khơng


(consolable)
3

Với tiếng động Có

lúc

nín

khơng

(inappropriate)
lúc Rên


chính xác
rĩ Gồng mất vỏ

(moaning)

(inconsistently
consolable)
2

Kích thích đau

1

Khơng

iii.
iv.

Khơng nín được Kích
(inconsolable)

(restless)

Khơng

khơng

động Duỗi mất não
Khơng


Khám tồn diện:
 Đầu,mặt,cổ:
 Xem da đầu có sưng u khơng?ở vị trí
nào?ví dụ bầm 2 mắt gợi ý có vỡ xương
sàn sọ trước,bầm sau tai(kèm chảy máu
tai) gợi ý nứt xương đá-thái dương( vỡ
sàn sọ giữa).
 Có vết thương da đầu thì nên thám sát
đáy vết thương xem vịm sọ có bị lõm
vào trong hay khơng?có đứt động mạch
thái dương nơng hay động mạch chẩm
khơng?
 Xem mặt có bị sưng to hay biếng dạng
thường do vỡ xoang hàm trên hay gãy
xương hàm đi kèm.
 ấn mỏm gai cột sống cổ xem có điểm
đau chói khơng?
 Khám ngực bụng xem có nơi sưng ,bầm hay
điểm đau khu trú hay lan tỏa khắp bụng.Dấu
co kéo cơ hô hấp phụ khi thở?


 Khám tay chân: ấn dọc theo xương xem có
điểm đau chói hay khơng?
VI- CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CTSN:
1.1

Da đầu: SƯNG do tụ máu dưới da, nếu máu tụ khơng tự hấp thu
thì ta tiến hành chọc hút,băng ép.


1.2 Nứt sọ:

1. Nứt sọ đường thẳng
2. Nứt sọ đường thẳng có hở
3. Vỡ sọ tiến triển:
4. Vỡ xương trán, trần ổ mắt
5. Vỡ sàn sọ
1.3 Máu tụ trong sọ:

1. Máu tụ ngoài màng cứng
2. Máu tụ dưới màng cứng
3. Máu tụ trong não

Cận lâm sàng:
CT scans:
CT Scan não không cản quang đủ đánh giá cho những bệnh
nhân ở khoa cấp cứu sau khi bị chấn thương hoặc mới xuất hiện
dấu thần kinh khu trú
CT có cản quang hoặc MRI chỉ phù hợp sau một CT không cản
quang, nhưng thường không yêu cầu cấp cứu (trừ trường hợp:
phù não nghiêm trọng nghi ngờ do u não mà không xác định


được bằng CT không cản quang, MRI cột sống ở những bệnh
nhân với chấn thương tủy sống hoặc bị chèn ép do u).
KHI NHÌN TRÊN PHIM CT-CSAN TA CĨ THỂ PHÁT HIỆN
NHỮNG DẤU HIỂU NHƯ SAU:
1. Xuất huyết gây tụ máu Cấp = tăng đậm
độ với nhu mô não(tương ứng với màu

trắng trên Ct-scan)
2. Bán cấp = đồng đậm độ
3. Mãn = giảm đậm độ
i. Khi nguyên nhân chấn thương không rõ ràng,
chụp mạch máu (anteriogram) được chỉ định
để loại trừ vỡ phình mạch (có thể chấn
thương là ngun nhân thúc đẩy phình mạch
vỡ).
b. Máu tụ nội sọ: (intracerebral hemorrhage) (ICH):
1. Máu tụ ngồi màng cứng cấp tính.
2. Máu tụ dưới màng cứng cấp, bán cấp
hay mãn tính.
3. Máu tụ trong não hay dập não xuất
huyết.
c. Xuất huyết não thất (intraventricular hemorrhage):
i. Xuất hiện trong khoảng 10% trường hợp
chấn thương sọ não nặng


ii. Liên quan đến dự hậu xấu, tuy nhiên xuất
huyết não thất là dấu hiệu của chấn thương
sọ não nặng hơn là nguyên nhân của dự hậu
xấu.
2. Dãn não thất (hydrocephalus); thường gặp trong giai
đoạn muộn do biến chúng của CTSN gây nên.
3. Phù não (cerebral swelling):
i. Xóa các bể dịch não tủy (basal cisterns)
ii. Chèn ép não thất và các rãnh vỏ não
4. Tụ khí nội sọ:
i. Có thể có vỡ sọ (sàn sọ hoặc vịm sọ), kèm

với rách màng não.
5. Thay đổi cấu trúc đường giữa:
i. Thay đổi đường giữa (do máu tụ trong trục
hoặc ngoài trục hoặc do phù não khơng đối
xứng)
ii. Thay đổi đường giữa có thể là nguyên nhân
làm thay đổi tri giác .
1.3.1 Chỉ định chụp CT Scan ngay (indications for initial CT):
1. Sự xuất hiện của bất cứ dấu hiệu nào của yếu tố nguy
cơ trung bình hoặc nặng , bao gồm:
i. GCS ≤ 14


ii. Không đáp ứng (unresponsiveness)
iii. Dấu thần kinh khu trú
iv. Quên do chấn thương
v. Thay đổi trạng thái tinh thần (bao gồm cả tình
trạng say xỉn nặng)
vi. Suy giảm trạng thái thần kinh (deteriorating
neuro status)
vii. Dấu hiệu của vỡ sàn sọ hay vòm sọ (chảy
máu mũi hay máu tai).
2. Đánh giá trước khi gây mê hay gây tê để thực hiện
những thủ thuật khác,hoặc các chuyên khoa khác cần
can thiệp phẫu thuật (trong suốt quá trình khám lâm
sàng thần kinh không thể theo dõi để xác định suy giảm
tri giác chậm)
1.3.2CT theo dõi (follow up CT):
 Phác đồ CT theo dõi (routine follow up CT):
Trong trường hợp khơng có chỉ định thực hiện CT cấp cứu (xem

ở trên)
1. Cho bệnh nhân với chấn thương sọ não nặng:
a. Bệnh nhân ổn định
i. Thực hiện CT theo dõi ngày từ 3 cho đến 5
ngày sau (Vài trường hợp thực hiện trong 24
giờ đầu)


ii. Lặp lại CT từ ngày 10-14
b. Vài phác đồ khuyến cáo: CT theo dõi vài giờ sau
“thời gian zero” CT (ví dụ như CT trong vài giờ
đầu sau chấn thương) để loại trừ máu tụ ngoài
màng cứng chậm, máu tụ dưới màng cứng chậm ,
dập não sau chấn thương (lâm sang bệnh nhân
hay vật vả,kích thích).
2. Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ hoặc trung
bình:
a. CT đầu tiên bất thường, chụp lại CT trước khi
bệnh nhân xuất viện
b. CT đầu tiên bình thường, và bệnh nhân ổn định
với chấn thương sọ não nhẹ, không cần chụp CT
kiểm tra.
 CT theo dõi cấp cứu (urgent follow up CT):
Thực hiện khi:
i. Suy giảm tri giác (GCS giảm hơn 2 điểm,
phát triển yếu nửa người, đồng tử giãn không
đối xứng)
ii. Nôn kéo dài
iii. Đau đầu tăng lên, không đáp ứng với thuốc
giảm đau dạng tiêm.

iv. Động kinh.





