ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẦU VÀ CỔ
TS.BS.Đặng Huy Quốc Thịnh
MỤC TIÊU
Trình bày sinh học phân tử và diễn tiến tự nhiên của ung thư đầu cổ
Nêu được các bước chẩn đốn trong ung thư đầu cổ
Trình bày các phương pháp điều trị ung thư đầu cổ
Ung thư đầu cổ gồm các ung thư bắt nguồn từ niêm mạc lót đường hơ hấp, tiêu hóa trên
như ung thư hốc miệng, ung thư các vùng hầu và thanh quản. Các ung thư não, tuyến giáp và
mêlanơm thường được khảo sát riêng vì chúng có bệnh sử tự nhiên khác biệt.
Ung thư đầu cổ thường gặp ở hốc miệng (40%), các vùng hầu (15%), thanh quản (25%) và
các ung thư còn lại là 20 %.
Diễn tiến chủ yếu của ung thư đầu cổ là tại chỗ và tại vùng. Tỉ lệ di căn xa có xu hướng gia
tăng khi việc điều trị bệnh tại chỗ - tại vùng được cải thiện.
Nguyên tắc điều trị ung thư đầu cổ là phối hợp đa mô thức và phục hồi chức năng. Các tiến
bộ về xạ trị như xạ trị sát hợp mơ đích (intensity modulated therapy), xạ trị tăng phân liều
(hyper fraction treament) và phối hợp hóa xạ đồng thời đã làm gia tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ;
bảo tồn cơ quan trong ung thư thanh quản và cải thiện thời gian sống còn trong ung thư vòm
hầu lan rộng. Các tiến bộ của phẫu trị đang phát trển nhằm làm giảm các dư chứng của phẫu
thuật
Điều trị ung thư đầu cổ còn phức tạp ở các bệnh nhân có nguy cao các bệnh lý nội khoa đi
kèm và có nguy cơ ung thư thứ hai có liên quan đến hút thuốc và uống rượu.

1.SINH HỌC PHÂN TỬ
Carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ được hình thành từ nhiều cơ chế sinh ung khác nhau. Mặc
dù, đa số các ung thư vùng đầu cổ xuất hiện vẫn là do tiếp xúc với các tác nhân sinh ung từ
môi trường bao gồm thuốc lá và trầu, tuy nhiên tỉ lệ ung thư khẩu hầu có liên quan đến HPV
type 16 có xu hướng gia tăng.
Sau khi kiểm soát các yếu tố liên quan đến tuổi, giới tính, sắc tố, rượu và thuốc lá, nhiều
nghiên cứu bệnh – chứng đã cho thấy thân nhân quan hệ cấp độ một của bệnh nhân bị
carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ có tỉ lệ mắc bệnh tăng 3,5 – 3,8 lần. Tuy nhiên, chưa có bằng
chứng trực tiếp các hội chứng di truyền liên quan đến bệnh. Một số hội chứng di truyền có thể

có liên quan bao gồm bệnh thiếu máu Fanconi, hội chứng Lynch – II, Bloom, xơ bì sắc tố, thất
điều – giãn mạch, và Li – Fraumeni.
Nhiều biến đổi di truyền xuất hiện trong carcinôm tế bào gai bao gồm hiện tượng mất dị
hợp tử hay sự khuếch đại của các vùng đặc hiệu của nhiễm sắc thể. Đa số các trường hợp ung
thư các gen đè nén bướu đều bị mất chức năng, tuy nhiên ở các vùng khác nhau thì có gen đè
nén bướu bị đột biến cũng khác nhau. Có nhiều đường dẫn truyền tín hiệu có liên quan đến
bệnh lý vùng này.
Mất đoạn 9p21 dẫn đến việc bất hoạt gen đè nén bướu p16 thường gặp nhất trong carcinôm
tế bào gai vùng đầu cổ. Đột biến p53 ở vùng nhiễm sắc thể 17p13 và đột biến điểm xảy ra ở
allele còn lại là bước quyết định để bướu phát triển. Tỉ lệ đột biến p53 cao ở những bệnh nhân
có uống rượu và hút thuốc lá. Ung thư khẩu hầu do HPV16 và HPV18 thường gặp ỡ những

1


bệnh nhân không hút thuốc lá, không liên quan đến việc p53 bị đột biến. Thay vào đó, protein
sinh ung của virus là E6 đẩy nhanh việc thoái biến p53 thông qua ubiquitin.
Sự khuếch đại vùng nhiễm sắc thể 11q13 chứa cyclin D1 gặp trong một phần ba các trường
hợp ung thư đầu cổ. Gen sinh ung cyclin D1 góp vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy bướu
phát triển. Các gen đè nén bướu khác, bao gồm Rb và p16, là yếu tố điều hòa ức chế đường
truyền cyclin D1 thường bị bất hoạt trong các trường hợp mắc bệnh.
Đột biến đường truyền tín hiệu PI3-K gặp trong khoảng 30% các trường hợp ung thư ở
người, và hoạt hóa đường truyền PI3-K/AKT/mTOR cũng có liên quan đến q trình sinh ung.
Sự biến đổi trục thụ thể tăng trưởng biểu mô (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor)
gặp trong 80 – 90% các trường hợp carcinôm tế bào gai ung thư đầu cổ. EGFR có thể bị
khuếch đại, biểu hiện quá mức hoặc hoạt hóa đích xi dịng (downstream target activation).
Yếu tố thúc đẩy do thiếu oxy (HIF-1 - hypoxia-inducible factor 1-) điều hịa oxy nội mơ,
và hoạt hóa gen trong q trình sinh mạch, chuyển hóa đường, điều hịa sự sống còn tế bào,
xâm lấn, tái sinh tế bào và bất tử hóa tế bào. Đường dẫn truyền yếu tố tăng trưởng nội mạch
(VEGF - vascular endothelial growth factor) đóng vai trò quyết định trong việc sinh mạch.


2.PHÂN VÙNG GIẢI PHẪU
Bệnh vùng đầu cổ có thể phân chia thành năm vùng cơ bản:
(1) Hốc miệng bao gồm môi, niêm mạc má, nướu răng, vòm khẩu cái cứng, lưỡi di động,
sàn miệng và tam giác hậu hàm.
(2) Vùng hầu bao gồm vòm hầu, khẩu hầu và hạ hầu. Khẩu hầu bao gồm amiđan, đáy lưỡi,
vòm khẩu cái mềm và thành sau hầu. Hạ hầu bao gồm xoang lê, mặt sau thanh quản
(vùng sau nhẫn), thành dưới, sau và bên hầu.
(3) Thanh quản được chia làm phần thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.
(4) Hốc mũi và xoang cạnh mũi (hàm, sàng, bướm, trán).
(5) Các tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới cằm, dưới lưỡi) và tuyến nước bọt phụ.

2


Hình 1. Giải phẫu học vùng đầu cổ

3.DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
Dịch tễ học
Ung thư đầu cổ chiếm 5% tất cả các ca ung thư mới, thường gặp sau 40 tuổi, các bệnh có
thể gặp ở lứa tuổi trẻ hơn như ung thư tuyến giáp, tuyến nước bọt và vòm hầu.
Nam giới thường gặp hơn nữ. Tuy nhiên sự gia tăng hút thuốc lá ở nữ giới trên 20 năm qua
đã làm gia tăng xuất độ ung thư đầu cổ ở nữ giới. Ngồi ra, carcinơm hạ hầu ở vùng sau sụn
nhẫn có tỉ lệ nam/ nữ tương đương nhau.
Năm 2013, tại Hoa Kỳ, có 53.640 trường hợp ung thư mới mắc vùng hốc miệng, hầu và
thanh quản, chiếm khoảng 3% tổng các trường hợp. Trong cùng thời điểm, có khoảng 11.520
bệnh nhân tử vong do bệnh. Carcinơm tế bào gai chiếm 90% các trường hợp.
Theo ghi nhận ung thư toàn cầu 2012, ở Việt Nam ung thư đầu cổ thường gặp là ung thư
vòm hầu (7,7/100.000 dân đối với nam và 3,4/100.000 dân đối với nữ) và ung thư hốc miệng
(3,3/100.000 dân đối với nam và 1,6/100.000 dân đối với nữ).

Nguyên nhân
Nguyên nhân ung thư đầu cổ chưa được biết rõ. Các chứng cớ về dịch tễ học cho thấy có
liên quan đến nhiều yếu tố, có thể đơn độc hay phối hợp làm gia tăng nguy cơ ung thư vùng
này.
Hút thuốc và uống rượu là yếu tố nguy cơ thường gặp trong ung thư hốc miệng, khẩu hầu,
hạ hầu và thanh quản. Theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu Ung thư (International Agency of
Research on Cancer - IARC) ở Châu Âu có khoảng 60% ung thư hốc miệng ở nam giới và
3


30% ở nữ giới có liên hệ đến hút thuốc. Hút thuốc làm gia tăng nguy cơ ung thư này từ 2-3
lần. Tuy nhiên khi phối hợp hai yếu tố hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ tăng từ 10-15 lần.
Hai tác nhân sinh ung này cũng tiếp xúc với gần như tồn bộ đường hơ hấp và tiêu hóa cịn lại,
do đó, một ung thư ngun phát thứ hai có thể xuất hiện ở phổi, thực quản, và nhiều vị trí khác
có cùng yếu tố nguy cơ.
Virus gây bướu nhú ở người (HPV - Human PapillomaVirus) được chấp nhận như là yếu tố
nguy cơ của ung thư khẩu hầu, đặc biệt là ung thư amiđan và đáy lưỡi. Tỉ lệ các trường hợp
mắc bệnh ung thư có HPV dương tính đang có xu hướng gia tăng. Mới đây IARC xác định
HPV có vai trị trong một vài carcinơm tế bào gai vùng đầu cổ như hốc miệng và thanh quản.
An uống thiếu rau củ và các vi chất dinh dưỡng như vitamin A, E, C và chất sắt góp phần
gia tăng nguy cơ ung thư đầu cổ như thiếu sắt trong hội chứng Plummer Vinson có liên hệ đến
ung thư hạ hầu vùng sau nhẫn.
Yếu tố vệ sinh răng miệng có liên hệ với ung thư hốc miệng. Vệ sinh răng miệng kém
thường đi đôi với các yếu tố nguy cơ khác như uống rượu làm gia tăng tạo ra chất sinh ung
acetaldehyde trong nước miếng.
Các yếu tố nguy cơ khác như phóng xạ mặt trời liên hệ đến ung thư mơi ở người làm việc
ngồi trời, carcinơm tế bào gai của hốc mũi và xoang hàm liên hệ đến bụi gỗ, các yếu tố ô
nhiễm môi trường như nồng độ sulfur dioxide và khói trong khơng khí liên hệ mật thiết đến
ung thư thanh quản và ít hơn với vùng hầu
Đặc biệt ở Ấn độ có thói quen nhai trầu là yếu tố nguy cơ của 1/3 ung thư đầu cổ với tỉ lệ

cao ở hốc miệng. Carcinơm vịm hầu có nguy cơ cao nhất ở người Hoa vùng Đông Nam Á,
người Eskimos ở Greenland, người A-rập ở Bắc Phi và thấp nhất ở dân da trắng. Điều này liên
hệ đến Virut Epstein Barr (EBV) và thói quen ăn cá khô và rau củ làm dưa muối.

4.BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN
Bệnh học
Đa số các ung thư vùng đầu cổ phát xuất từ biểu mô bề mặt của đường hơ hấp tiêu hóa trên.
Do đó carcinơm tế bào gai là loại thường gặp nhất. Bướu nguyên phát cũng có thể bắt nguồn
từ các mơ khác như mơ liên kết (sarcôm xương, sarcôm phần mềm), mô lymphô (lymphôm và
bướu tương bào), da (melanôm, carcinôm tế bào gai và carcinôm tế bào đáy ), bướu tuyến
nước bọt chính và phụ.
Các yếu tố tiên lượng xấu là bướu xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu, mạch
lymphơ, bướu có độ ác tính cao và dạng loét.
Các yếu tố và các tổn thương tiền ung liên quan đến gia tăng nguy cơ ung thư hốc miệng
như hội chứng Plummer Vinson, lichen phẳng, bạch sản và hồng sản là các ví dụ điển hình.
Các tổn thương này thường liên quan đến hút thuốc và uống rượu, sừng hóa thanh quản
(Laryngeal keratosis) cũng là tổn thương tiền ung giống như bạch sản ở hốc miệng. Tiềm năng
hóa ác của các tổn thương tiền ung khó đốn và tương đối thấp từ 0,4-11,7%. Yếu tố quan
trọng về nguy cơ chuyển dạng ác tính tùy thuộc vào độ loạn sản của tế bào biểu mô.
Diễn tiến tự nhiên
Bướu nguyên phát
Carcinôm tế bào gai bắt nguồn từ niêm mạc đường hơ hấp - tiêu hóa trên, đôi khi từ các
ống của tuyến nước bọt phụ ở dưới niêm mạc sàn miệng, đáy lưỡi và vòm hầu. Ngồi ra bướu
cịn có thể bắt nguồn từ vịng Waldeyer khó phân biệt với mơ bạch huyết khác
Sự lan tràn của bướu tùy theo vị trí cơ thể học, bướu thường xâm lấn cơ và lan đi xa theo
lớp cơ và cân mạc, bướu có thể xâm lấn sớm vào màng xương hay màng sụn, nhưng xâm lấn

4



thật sự vào xương và sụn thường ở giai đoạn trễ. Xương và sụn là hàng rào cản sự xâm lấn làm
bướu xâm lấn ngược trở lại hay đi theo hướng ít bị cản trở hơn.
Ung thư nướu răng gây ra các khuyết lõm xương do đè ép nhưng thường bướu chưa xâm
lấn. Ung thư sàn miệng xâm lấn xương hàm dưới, cơ cánh hàm và xâm lấn vào khoảng cạnh
hầu. Ung thư đáy lưỡi và thượng thanh môn thường xâm lấn vào khoang trước sụn nắp. Ung
thư vòm hầu xâm lấn xoang Morgani, nơi thiếu vách cơ, lan đến cơ vách trên hầu và khoảng
cạnh hầu. Ung thư xoang cạnh mũi tiến xa xâm lấn hốc mắt và xâm lấn ra da.
Sự lan tràn của bướu vào vùng cạnh hầu dẫn đến xâm lấn đáy sọ theo hướng lên trên và
vùng đáy cổ theo hướng xuống dưới.
Sự lan tràn của bướu bên trong các lòng ống của tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm và
mang tai không cao. Tuy nhiên, carcinôm hốc mũi và xoang hàm thường xâm lấn ống lệ mũi.
Xâm lấn quanh thần kinh là đường lan tràn quan trọng của bướu nguyên phát. Carcinôm tế
bào gai và nhất là carcinôm nang tuyến của tuyến nước bọt phụ thường xâm lấn thần kinh và
có tỉ lệ kiểm soát phẫu trị tại chỗ thấp. Bướu xâm lấn thần kinh làm gia tăng tỉ lệ tái phát tại
chỗ. Ngoài ra, bướu có thể lan theo dọc thần kinh đến đáy sọ và hệ thần kinh trung ương, xâm
lấn thần kinh ngoại biên ít gặp hơn.
Hạch vùng
Nguy cơ di căn hạch vùng tùy thuộc vào độ biệt hóa của bướu, kích thước bướu, sự xâm lấn
khoang mạch máu và mật độ mạch bạch huyết nơi bướu xuất phát. Bướu đến đường vào mạch
bạch huyết là cơ hội để di căn hạch và yếu tố mô học cũng ảnh hưởng đến sự lan tràn mạch
bạch huyết.
Carcinôm tuyến nước bọt và sarcôm độ ác tính thấp có nguy cơ di căn hạch thấp hơn
carcinơm tế bào gai cùng vị trí xuất phát.
Carcinơm tế bào gai di căn hạch không xác định được bướu nguyên phát chiếm tỉ lệ 60%
tổng các trường hợp. Nếu chỉ điều trị hạch cổ di căn, bướu nguyên phát có thể lộ diện sau đó
và một số các trường hợp vẫn không phát hiện được bướu nguyên phát.
Nguy cơ di căn hạch âm thầm ở các bệnh nhân khơng có hạch sờ thấy trên lâm sàng có thể
được ghi nhận qua xuất độ di căn hạch trong các trường hợp nạo hạch phòng ngừa, hay qua
xác định tỉ lệ tái phát hạch vùng trong các trường hợp không nạo hạch phòng ngừa.
Xuất độ di căn hạch tương đối của các trường hợp hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng tùy thuộc

vào vị trí cơ thể học và giai đoạn. Bướu ở bên nào thường cho di căn hạch cùng bên đó, bướu
ở đường giữa hay gần đường giữa của đáy lưỡi và vịm hầu có thể cho di căn hạch hai bên,
nhưng ưu thế phía bên bướu. Bệnh nhân có di căn hạch lâm sàng cùng bên có nguy cơ đặc biệt
di căn hạch đối bên ở trường hợp có nhiều hạch di căn kích thước lớn. Sự tắc nghẽn mạch
bạch huyết do phẫu trị hay xạ trị cũng làm thơng nối đường dẫn lưu về phía đối bên. Đường
thơng nối này chính yếu ở vùng dưới cằm. Khi di căn đối bên từ bướu ở một bên khác, hạch di
căn nhóm II thường gặp nhất, nhưng cũng có thể nối tắt qua hạch nhóm III hoặc nhóm IV.
Mặc dù di căn hạch cổ diễn tiến theo trình tự nhưng cũng có thể di căn theo kiểu nhảy cóc.
Ung thư vịm hầu thường cho di căn hạch cổ nhóm trên và nhóm V. Ung thư phần trước của
hốc miệng cho di căn nhảy cóc vào nhóm hạch cổ III, IV khoảng 15%. Hiếm khi người ta
cũng thấy có di căn hạch ngược dòng đến hạch nách cùng bên và có liên quan đến các hạch cổ
di căn ở nhóm thấp.
Trước khi có CT, MRI di căn hạch sau hầu khó phát hiện. Di căn hạch sau hầu có liên quan
đến di căn hạch sờ thấy lâm sàng và vị trí bướu nguyên phát.
Di căn xa

5


Di căn xa tương tự ở các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cũng như xạ trị đơn
thuần. Nguy cơ di căn xa có liên hệ nhiều đến xếp hạng và vị trí của hạch di căn nhóm thấp
hơn là bướu nguyên phát. Nguy cơ di căn xa ít hơn 10% đối với N0, N1 và tăng lên khoảng
30% đối với N3 và N1, N2 ở nhóm hạch cổ thấp hơn khuyết giáp. Di căn xa thường gặp ở
phổi, gan và xương. Di căn phổi chiếm 50% số trường hợp. Phân nửa số trường hợp di căn xa
phát hiện trong vòng 9 tháng, 80% trong 2 năm và 90% trong 3 năm. Nguy cơ di căn xa gấp
đôi ở các bệnh nhân có tái phát vùng trên địn.

5.CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Dấu hiệu và triệu chứng bệnh thường xuất hiện do hiệu ứng của khối choáng chỗ và/ hoặc

đau của bướu nguyên phát hoặc của hạch di căn, và các triệu chứng do sự xâm lấn các cấu trúc
thần kinh lân cận (Bảng 1). Người lớn có bất kỳ triệu chứng nào kể trên kéo dài hơn 4 tuần
phải được khám chun khoa. Việc chẩn đốn thường bị trì hỗn do bệnh nhân được điều trị
nội khoa. Một khối cứng vùng cổ bên, ở một người lớn tuổi có hút thuốc lá thường liên quan
đến carcinôm tế bào gai. Khối vùng cổ là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư vịm hầu,
đơi khi xuất hiện ở tam giác cổ sau. Khi bệnh tiến triển, các bất thường của thần kinh sọ có thể
xuất hiện. Ngoại trừ ung thư hạ hầu và vịm hầu, di căn xa ít khi là triệu chứng nhập viện của
bệnh nhân. Vị trí di căn xa thường gặp nhất là phổi và xương; di căn gan ít gặp.
Bệnh nhân ung thư đầu cổ cần được hỏi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ. Chú ý đánh giá
bướu nguyên phát và hạch vùng để xếp giai đoạn bệnh. Thăm khám cẩn thận vùng da đầu, tai,
mũi và miệng.
Sờ nắn vùng cổ và miệng, thăm khám hai tay đánh giá đáy lưỡi và sàn miệng. Một vài vị trí
cần đánh giá khi bệnh nhân tỉnh như giới hạn cử động của lưỡi gợi ý bướu xâm lấn sâu vào cơ
hoặc cần đánh giá sự di động của dây thanh trong ung thư thanh môn.
Soi hốc mũi, vòm hầu, khẩu hầu, hạ hầu thanh quản là quan trọng để đánh giá sự lan tràn
của bướu nguyên phát và loại trừ các ung thư nguyên phát đồng thời (5-15%). Cần lưu ý đặc
biệt thăm khám các thần kinh sọ.
Bảng 1. Các triệu chứng thường gặp của ung thư đầu và cổ
Khối vùng cổ khơng đau
Nuốt đau
Nuốt khó
Khàn tiếng
Khạc ra máu
Khít hàm
Đau tai
Viêm tai giữa
Răng lung lay
Khó lắp răng giả
Yếu liệt thần kinh sọ
Vết loét hốc miệng không lành

Cận lâm sàng
CT, MRI nên làm trước khi sinh thiết vì các thay đổi do sinh thiết có thể lầm với bướu. CT
có khả năng làm rõ các cấu trúc cơ thể học phần mềm của vùng này nhất là đánh giá vòm hầu(
hạch sau hầu và sự xâm lấn khoang cạnh hầu), trong các tổn thương hốc miệng và đáy lưỡi.
6


CT giúp đánh giá bướu xâm lấn xương và di căn hạch vùng. CT scan lồng ngực chỉ định khi
có N2, N3 ở mức dưới khuyết giáp. CT đánh giá sự xâm lấn hạ thanh môn trong ung thư thanh
quản.
CT và MRI bổ sung cho nhau, đặc biệt là đánh giá vùng đáy sọ hoặc phân biệt mô viêm
xung quanh bướu (hốc mũi và xoang). MRI đánh giá xâm lấn mơ mềm tốt hơn, do đó, trong
một số trường hợp giúp xếp hạng bướu nguyên phát tốt hơn. MRI cũng giúp nhận ra các xâm
lấn sớm xương đáy sọ. MRI nên làm sau CT khi có chỉ định.
PET/CT được sử dụng trong trường hợp bướu hay hạch không rõ ràng trên các xét nghiệm
hình ảnh khác và theo dõi bệnh tái phát trên bệnh nhân sau điều trị.
Xquang xương hàm và răng cũng cho phép đánh giá sự xâm lấn xương hàm trong ung thư
hốc miệng.
Xquang phổi loại trừ di căn xa và ung thư thứ hai ở phổi.
Nội soi hầu – thanh quản giúp xác định vị trí và độ lan rộng của bướu. Nếu bệnh nhân có
di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát nên làm nội soi và sinh thiết vòm hầu, đáy lưỡi, xoang lê
và cắt amiđan để rà tìm bướu tiềm ẩn. Nếu khơng phát hiện bướu nguyên phát thì sinh thiết
hạch cổ để xác định giải phẫu bệnh. Xác định gen của virus Epstein Barr (EBV) bằng PCR của
mơ hạch di căn có thể gợi ý bướu nguyên phát ở vòm hầu. Nội soi thực quản và khí quản được
chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt, khàn tiếng, ho, hay khi muốn tìm kiếm bướu
nguyên phát. Chỉ định soi thực quản rất quan trọng để đánh giá đầu gần của thực quản trong
ung thư hạ hầu và ung thư nguyên phát thứ hai.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA) giúp chẩn đoán tế bào trong
các trường hợp có hạch di căn, bướu tuyến nước bọt. Độ chính xác của FNA là 75% thay đổi
tùy theo trung tâm.

Không được sinh thiết hạch cổ trước nội soi nếu nghi ngờ là carcinôm tế bào gai. Các
nghiên cứu cho thấy động tác sinh thiết làm giảm khả năng kiểm soát bệnh, gia tăng tỉ lệ di
căn xa, và làm giảm tỉ lệ sống cịn, có thể bệnh lan tràn nhanh hơn khi chúng ta sinh thiết. Sinh
thiết bằng kềm bấm, sinh thiết trọn hoặc sinh thiết qua ngã nội soi tùy thuộc vị trí, tính chất và
kích thước sang thương.
Xếp hạng lâm sàng
Hệ thống T,N,M được chấp nhận rộng rãi. Các thơng tin của xét nghiệm chẩn đốn đánh
giá trước điều trị cũng được sử dụng trong xếp hạng. Ung thư vùng đầu cổ có thể được xếp
hạng giải phẫu bệnh (pTNM) bằng cách dùng tất cả các thông tin về đánh giá lâm sàng và giải
phẫu bệnh. Tuy nhiên, xếp hạng giải phẫu bệnh không thể thay thế cho xếp hạng lâm sàng vì
khơng phải tất cả mọi bệnh nhân đều được phẫu trị để có giải phẫu bệnh đầy đủ. Do đó, khi so
sánh giữa các nhóm bệnh nhân phải dựa trên giai đoạn lâm sàng.
Hạch cổ được mơ tả lâm sàng theo vị trí và được phân ra thành các nhóm khác nhau.
Bảng 2. Các nhóm hạch cổ.
Nhóm hạch cổ
Mơ tả
I
Gồm các hạch dưới cằm, dưới hàm được giới hạn bởi thân sau cơ hai
thân, xương móng ở phía dưới và cành ngang xương hàm dưới ở phía
trên
II
Giới hạn phía dưói từ xương móng và lên đến đáy sọ ở phía trên
III
Giới hạn trên là xương móng xuống phía dưới đến màng giáp nhẫn
IV
Giới hạn trên từ màng giáp nhẫn xuống phía dưói đến xương địn
V
Các hạch nằm trong vùng tam giác cổ sau được giới hạn phía trước bởi
7



VI

VII

bờ sau cơ ức địn chủm và phía sau bởi bờ trước cơ thang và phiá dưới
là xương đòn
Các hạch ở trong khoang trước cổ, giới hạn trên bởi xương móng đến
phía dưới là hõm ức, ở mỗi bên được giới hạn bởi bờ trong của bao
cảnh
Các hạch ở dưới hõm ức nằm trong vùng trung thất trên.

Hình 2. Các nhóm hạch cổ.

6.TẦM SỐT
Thăm khám đầu và cổ cẩn thận đối với dân số tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ hoặc khi có
triệu chứng gợi ý. Bất thường niêm mạc và các khối vùng cổ cần được xét chỉ định sinh thiết.
Tầm soát ung thư hốc miệng được áp dụng cho các cá thể có uống rượu và hút thuốc lá.
Tiến hành thăm khám toàn bộ niêm mạc hốc miệng, đánh giá độ di động của lưỡi, sờ sàn
miệng bằng hai tay, sờ lưỡi, và đánh giá tình trạng răng, Tất cả các triệu chứng bất thường cần
được đánh giá đúng mức, nhất là các triệu chứng kéo dài hơn 4 tuần hoặc không đáp ứng với
điều trị nội khoa.

7.ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Bệnh nhân được đánh giá trước điều trị bởi tất cả các thành viên trong êkíp điều trị, hội
chẩn liên chuyên khoa, bao gồm phẫu trị, xa trị, nội khoa ung bướu đầu cổ, nhà giải phẫu
bệnh, bác sĩ chuyên khoa hình ảnh học, bác sĩ nha khoa và sau cùng là sự lựa chọn của bệnh
nhân.
Ung thư vùng đầu cổ giai đoạn sớm (T1,T2) được điều trị tận gốc bởi phẫu trị hoặc xạ trị

hoặc phối hợp hai mô thức này. Sự lựa chọn tùy vào vị trí của bứơu. Hóa trị có thể phối hợp
8


với xạ trị (liệu pháp hóa-xạ) trong các ung thư đầu cổ giai đoạn tiến xa (T3,T4) của hốc miệng,
khẩu hầu, hạ hầu, thanh quản và đối với ung thư vòm hầu tiến xa hơn T2b.
Điều trị hạch cổ thay đổi tuỳ theo vị trí và sự lựa chọn phương pháp điều trị bướu nguyên
phát. Nạo hạch cổ vẫn là điều trị tiêu chuẩn, khi bướu nguyên phát được xạ trị thì các hạch cổ
có nguy cơ cũng được bao trùm trong trường chiếu xạ.
Điều trị bướu nguyên phát
Phẫu trị
Quá trình chuẩn bị tiền phẫu rất quan trọng, phẫu thuật viên phải có kế hoạch phẫu thuật
dựa trên đặc tính sinh học, vị trí, và độ lan rộng của bướu. Chúng ta cần đánh giá tổng trạng
chung và tiền sử bệnh lý của người bệnh, lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp cho từng cá
nhân. Bác sĩ gây mê cần dự tính đến các trường hợp đặt nội khí quản khó khăn, nên chuẩn bị
dụng cụ nội soi để hỗ trợ nếu cần thiết. Loại ống (chẳng hạn như cho trường hợp phẫu thuật
thanh quản qua nội soi) hoặc đường đặt (ngả mũi hay ngả miệng) nội khí quản cần phải thảo
luận với bộ phận gây mê, và nếu phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến đường hô hấp trên chúng ta
phải gây mê qua lỗ khai khí đạo. Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp để bộc lộ phẫu trường. Nếu
có kế hoạch tái tạo khuyết hổng, phải lưu ý đến tư thế sao cho việc lấy vạt được thuận lợi.
Thường thì cổ sẽ được ngửa nhẹ bằng cách đặt gối dưới da và đầu xoay ra ngược hướng với
phẫu trường. Nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng vớ hoặc ủng y khoa.
Kháng sinh dự phòng được sử dụng nếu phẫu thuật cắt qua đường hô hấp tiêu hóa. Đối với
các loại phẫu thuật sạch như nạo hạch cổ nhưng thời gian phẫu thuật kéo dài trên 90 phút,
chúng ta cũng nên sử dụng kháng sinh dự phòng. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng và sát
trùng tại chỗ đúng quy trình. Các kháng sinh hay dùng trong lúc mổ là amoxyclav,
ceftriaxone, hay clindamycin kết hợp với metronidazole. Kháng sinh nên được sử dụng tiếp
tục sau phẫu thuật ngay cả khi ống dẫn lưu đã được rút hoặc khi khơng có dấu hiệu xì rị
miệng nối. Teicoplanin hoặc vancomycin được dùng dự phòng cho các trường hợp MRSA
(methicillinresistant Staphylococcus aureus)

Nguyên tắc phẫu trị kinh điển được áp dụng trong điều trị ung thư đầu cổ. Phẫu thuật tận
gốc với diện cắt an toàn là một thách thức đối với phẫu thuật viên, vì vùng này có nhiều cấu
trúc phức tạp. Đánh dấu được rạch da, lưu ý đến khả năng mở rộng khi cần, nên đặt trùng với
đường giảm căng da. Sử dụng thuốc tê tại chỗ kéo dài, chẳng hạn như bupivacaine 0,5% với
adrenalin 1:200.000, tiêm dọc theo đường rạch da để giảm đau và cầm máu. Nếu là phẫu thuật
tuyến mang tai, chúng ta có thể gắn máy dò thần kinh vào các cơ mặt ở vị trí tiếp nối. Phẫu
trường được sát trùng bằng dung dịch povidone-iodine và phủ khăn phẫu thuật bộc lộ trường
mổ. Phẫu thuật viên vào vị trí thích hợp và xin ý kiến bộ phận gây mê để bắt đầu phẫu thuật.
Phẫu trường sạch máu tùy thuộc vào sự kết hợp của sự hạ áp do gây mê và kỹ thuật phẫu
thuật tỉ mỉ. Quá trình thao tác phẫu thuật cần chính xác và cẩn thận, người phụ phẫu thuật cần
kéo mơ đối kháng trong q trình bóc tách để kiểm soát mạch máu tốt hơn. Đối với trường
hợp bướu ở khẩu hầu, chúng ta cần phải mở xương hàm dưới. Sau khi xẻ qua phần môi, kéo
đường mở xuống dưới uốn quanh cằm để cải thiện vấn đề thẩm mỹ. Đường mở xương hàm
dưới cạnh đường giữa cần lưu ý bảo tồn thần kinh cằm. Sau phẫu thuật chúng ta dùng nẹp
titanium để phục hồi lại xương hàm dưới.
Đối với ung thư hốc miệng và ung thư khẩu hầu, diện cắt 10 mm trên đại thể được chấp
nhận, tuy nhiên bướu vùng thanh mơn thì diện cắt cho phép nhỏ hơn (2 mm). Khoảng 75% các
trường hợp bệnh nhân có rìa diện cắt dương tính sẽ bị tái phát tại chỗ, trong khi đó chỉ có 25%
các trường hợp rìa diện cắt âm tính bị tái phát. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ diện cắt dương tính chiếm
khoảng 16% các trường hợp. Diện cắt cần được đánh dấu trước khi cắt, nhằm tránh việc mô bị
9


xoắn vặn trong quá trình thao tác. Hạn chế sờ nắn bướu trong q trình phẫu thuật. Nếu nghi
ngờ cịn bướu chúng ta có thể gửi đánh giá rìa phẫu thuật bằng cắt lạnh.
Trường mổ nên được rửa bằng nướu muối sinh lý, nước hoặc oxy già 10%, và cách ly dụng
cụ bẩn ra khỏi trường mổ. Phẫu thuật viên nên thay áo và găng phẫu thuật trước khi tái tạo
hoặc khi đóng vết mổ. Đặt sonde ni ăn hoặc mở dạ dày ra da trong các trường hợp có chỉ
định. Có thể đặt ống dẫn lưu kín vết mổ. Áp lớp cân cổ nông và lớp cơ bám da cổ trong khi
đóng vết mổ thường cho kết quả lành thương tốt. Thuốc mỡ chloramphenicol có thể phủ lên

vết mổ trong quá trình hậu phẫu.
Ống dẫn lưu được rút khi dịch ít hơn 30 mL/ ngày, cắt chỉ sau 7 ngày, nếu vết mổ nằm
trong vùng đã được xạ trị trước đó thì chúng ta nên cắt chỉ sau 10 ngày. Các thuốc chống trào
ngược, băng dạ dày hoặc súc miệng có thể được dử dụng. Trong trường hợp có phụ hồi vùng
hầu, bệnh nhân không được ăn bằng miệng trong vịng 7 – 10 ngày. Nếu chụp Xquang có
uống thuốc cản quang khơng có hiện tượng xì rị, bệnh nhân có thể ăn bằng đường miệng. Vận
động sớm và tập vật lý trị liệu giúp bệnh nhân đầu và cổ hồi phục nhanh.
Phẫu thuật nhằm điều trị tận gốc, kiểm soát bệnh tối ưu và phục hồi chức năng cho người
bệnh. Chúng ta cần cân nhắc chọn lựa rìa diện cắt an toàn và bảo tồn cơ quan cho người bệnh,
đây là hai vấn đề có tính đối lập nhau.
Bướu giai đoạn sớm (T1-2) mà khơng có hạch di căn có thể điều trị bằng đơn mơ thức tùy
vào vị trí giải phẫu của bướu.
Xử trí bướu của hốc miệng và khẩu hầu tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của bướu đến
lưỡi di động, đáy lưỡi, vòm khẩu cái cứng và mềm. Bướu T1-3 của lưỡi di động, sàn miệng,
và vịm khẩu cái cứng có thể được cắt bỏ mà không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, nhất là
khi có tạo hình bằng vạt tự do. Kết quả sống còn đặc hiệu do bệnh thường đạt 65 – 95%.
Xương khẩu cái và xương hàm dưới có thể được tạo hình bằng vạt da cơ xương. Đối với các
bệnh nhân có tổng trạng kém, chúng ta có thể dùng hàm bịt để lắp vào khuyết hổng khẩu cái.
Bướu chiếm hơn một phần ba vòm khẩu cái mềm hoặc hơn phân nửa đáy lưỡi thường được
chỉ định hóa xạ đồng thời, tuy nhiên, nếu chúng ta mở xương hàm dưới và tạo hình bằng vạt tự
do sẽ mang lại kết quả tốt về mặt ung thư cũng như mặt chức năng.
Phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn giúp bệnh nhân duy trì giọng nói và khơng cần phải mở
khí quả vĩnh viễ. Phẫu thuật bằng CO2 laser qua ngả miệng cho các trường hợp bướu giai
đoạns sớm rất có hiệu quả. Bướu thanh mơn giai đoạn sớm (T1-2N0) có các lựa chọn là cắt
bằng laser qua ngả miệng, xạ trị và phẫu thuật cắt thanh quản một phần. Tỉ lệ kiểm sốt bệnh
tại chỗ, tỉ lệ bảo tồn giọng nói và tỉ lệ sống còn của ba phương pháp này tương tự nhau. Tuy
nhiên, phẫu thuật mở thích hợp cho các trường hợp bướu T2b lớn, và cho các trường hợp bướu
tái phát. Phẫu thuật laser thích hợp cho bướu T1a nhỏ, và xạ trị thích hợp cho tất cả các trường
hợp. Phẫu thuật bảo tồn đơi khi cịn được áp dụng trong một số trường hợp T3-4 chọn lọc.
Bướu T3 có thể được điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật laser ngả miệng, cắt thanh quản trên sụn

nhẫn hoặc cắt thanh quản gần toàn phần. Các phương thức trên có hiệu quả tương tự với hóa
xạ đồng thời, với tỉ lệ sống còn 50 – 65%. Các trường hợp T4 thì phẫu thuật là phương thức
điều trị tốt nhất, tuy nhiên, chức năng thường khó bảo tồn.
Bướu hạ hầu T3-4 điển hình cần phải được cắt hầu thanh quản sau đó may khép hoặc tạo
hình bằng vạt. Bướu lan đến cơ nhẫn hầu hoặc thực quản cổ thì chúng ta phải cắt thêm hầu
thực quản. Bệnh nhân tổng trạng tốt và có bướu T3 giới hạn có thể áp dụng phẫu thuật cắt hầu
thanh quản trên thanh môn. Phẫu thuật laser qua ngả miệng cho tỉ lệ kiểm soát bệnh 5 năm là
57% đối với bướu T4. Đa số bệnh nhân bị di căn hạch cổ và cần được nạo trong lúc phẫu thuật
bướu nguyên phát.
10


Tạo hình sau phẫu thuật cắt rộng bướu rất quan trọng do phẫu thuật làm ảnh hưởng đến
hình dạng, giọng nói, và chức năng nuốt. Đối các khuyết hổng lớn hoặc phức tạp thì vạt tại
chỗ hoặc ghép da thường là khơng phù hợp. Tạo hình vùng hầu, thực quản trên thường có tỉ lệ
biến chứng khá cao bao gồm chít hẹp, xì rị vết thương, các cố gắng dùng vạt tại chỗ để đưa
phần nước bọt xì rị ra xa các mạch máu lớn. Do đó, chất lượng sống của bệnh nhân thường
kém. Các vạt tại vùng như vạt delta ngực tái tạo hầu và thực quản cổ từ năm 1965, sau đó là
vạt cơ ngực lớn từ năm 1977. Từ những năm 1980, các vat tự do bắt đầu được áp dụng, vạt
cẳng tay quay tạo hình khuyết hổng hốc miệng và khẩu hầu, vạt da cơ xương mác tự do tạo
hình khuyết hổng xương hàm dưới. Bệnh nhân được tạo hình bằng kỹ thuật vi phẫu thường có
thời gian phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu kéo dài hơn bình thường. Lựa chọn vạt tự do
thường phù hợp với tính chất khuyết hổng, tuy nhiên cũng có một số biến chứng nơi lấy vạt.
Ngược lại, các vạt có cuống thường bị giới hạn độ di động và thường phì đại quá mức. Khuyết
hổng vùng da mặt thường có thể may khép hoặc tạo hình bằng vạt tại chỗ.
Các khuyết hổng vùng cổ thường thích hợp với các vạt có cuống như vạt cơ ngực lớn hay
vạt cơ lưng rộng. Các vạt này thường bị hạn chế bởi phần cuống, khó khăn trong việc che phủ
các khuyết hổng ở vị trí cao hơn. Vạt thường phì đại và khó mang lại kết quả thẩm mỹ cao khi
tạo hình vùng mặt. Tuy nhiên, vạt phù hợp để che phủ các mạch máu lớn vùng cổ, vá các
đường dò nhất là các đường dò sau xạ trị.

Các khuyết hổng nhỏ vùng hốc miệng và hầu có thể được may khép. Các khuyết hổng lớn
hơn của lưỡi có thể được tạo hình bằng ghép da, vạt tại vùng, hay tốt nhất là vạt tự do. Đối với
các khuyết hổng lớn thì vạt có cuống có ưu điểm là đơn giản, tiết kiệm thời gian, nhưng có tỉ
lệ biến chứng khá cao bao gồm hoại tử vạt, bục hoặc dò vết mổ nếu so với vạt tự do trong tạo
hình vùng hầu. Vạt cẳng tay quay và vạt đùi ngoài là lựa chọn hàng đầu cho vị trí này.
Khuyết hổng chiếm trọn chu vi thực quản cổ có thể được tái tạo bằng vạt hỗng tràng tự do,
vạt cơ ngực lớn tại vùng hay kéo dạ dày lên trên.
Vạt xương mác là lựa chọn hàng đầu cho khuyết hổng phía trước của xương hàm dưới, vạt
cung cấp đủ xương, và xương có thể uốn theo hình dạng khuyết hổng. Nếu khuyết hổng xương
hàm dưới kèm theo khuyết hổng mô mềm lớn chúng ta đôi khi phải kết hợp với vạt da đùi
trước ngồi. Khuyết hổng phía trước xương hàm dưới nhỏ hơn 5 cm có thể tạo hình bằng ghép
xương. Khuyết hổng bên xương hàm dưới có thể được tạo hình bằng nẹp, hoặc vạt cơ thẳng
bụng.
Bướu lan vào đáy sọ, cơ chân bướu, cơ vùng cổ sâu, và các mạch máu lớn cho thấy khả
năng phẫu thuật đầu tiên rất khó khăn.

11


Hình 3. Phẫu thuật điều trị ung thư hốc miệng.
Phối hợp phẫu trị tận gốc và xạ trị được sử dụng nhiều thập niên qua với mục đích làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng trong các trường hợp ung thư tiến xa tại chỗ tại vùng.
Xạ trị sau mổ (60-70Gy trong 6-7 tuần) làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng từ 15%-50%
đối với các bướu có nguy cơ cao tái phát (bờ diện cắt dương tính, hạch cổ di căn vỡ vỏ bao và
nhiều hạch di căn).
Xạ trị tiền phẫu (45-50Gy trong 4-5 tuần) chỉ định khi bệnh nhân có bướu nguyên phát tiến
xa cịn có thể mổ được và hạch cổ lại dính chặt hoặc khi dự kiến xạ trị sau mổ chậm hơn 8
tuần.

12



Hình 4. Các loại phẫu thuật thanh quản
Liệu pháp hóa-xạ sau mổ chỉ định cho các trường hợp bướu lớn (T3-4), diện cắt sát bướu
hay dương tính, kích thước hạch cổ di căn trên 3 cm hay có nhiều hạch di căn, xâm lấn ngồi
vỏ bao, bướu dính và xâm lấn mô liên kết. Xạ trị sau mổ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, tại
vùng nhưng không giảm nguy cơ di căn xa. Nghiên cứu Nhóm xạ trị ung bướu (RTOG 95-01)
cho thấy tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 2 năm ước tính 82% trong nhóm điều trị phối hợp hóa
–xạ so với 72% trong nhóm chỉ xạ trị (p=0,01). Sống cịn tồn bộ khơng khác nhau có ý nghĩa
giữa 2 nhóm, tác dụng phụ cấp tính nặng có tỉ lệ cao hơn trong nhóm điều trị phối hợp, 77%
so với 34% (p<0,001). Năm 2005, theo Cơ Quan Nghiên Cứu điều trị ung thư Châu Âu
(EORTC 22931) có kết quả tương tự như nghiên cứu RTOG 95-01. Tuy nhiên nghiên cứu này
cho thấy có cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ sống cịn tồn bộ trong nhóm điều trị phối hợp hóa-xạ,
53% so với 40% sau thời gian theo dõi 5 năm.
Xạ trị
Xạ trị quy ước tổng liều 60-70 Gy trong 6-7 tuần lễ. Mặc dù xạ trị có bảo tồn cơ quan
nhưng có các biến chứng như khơ miệng, xơ hóa mơ, khít hàm, hoại tử xương và suy giáp,
một vài biến chứng nặng có thể gây tàn phế. Do đó, chúng ta cần xét đến yếu tố này trong kế
hoạch điều trị.
Nghiên cứu RTOG 90-93 có 4 phác đồ phân liều xạ khác nhau trong điều trị ung thư đầu cổ
tiến xa tại chỗ: (1) phân liều chuẩn với phân liều 2 Gy/ ngày, 5 ngày/ tuần đạt đến 70 Gy/ 35
phân liều/ 7 tuần, (2) gia tăng phân liều với phân liều 1,2 Gy/ 2 lần, ngày, 5 ngày/ tuần đạt đến
81,6 Gy/ 68 phân liều/ 7 tuần, (3) phân liều gia tốc có gián đoạn với phân liều 1,6 Gy/ 2 lần,
ngày; 5 ngày/ tuần đạt đến 67,2Gy/42 phân liều/6 tuần ( có nghỉ 2 tuần sau 38,4Gy), (4) phân
liều gia tốc có thu nhỏ trường chiếu với phân liều 1,8 Gy/ ngày/5 ngày/ tuần và phân liều 1,5
13


Gy/ ngày cho trường chiếu thu nhỏ lần thứ nhì mỗi ngày cho 12 ngày điều trị sau cùng đạt đến
72 Gy/42 phân liều/6 tuần.

Nghiên cứu cho thấy xạ trị gia tăng phân liều và phân liều gia tốc có thu nhỏ trường chiếu
làm gia tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ, tại vùng. Nhóm xạ trị có thay đổi phân liều có tác dụng
phụ cấp tính nhiều hơn nhưng khơng làm tăng biến chứng muộn cao. Cơng trình kết luận điều
trị gia tăng phân liều và gia tốc phân liều có thu nhỏ trường chiếu là phác đồ được lựa chọn.
Xạ trị sát hợp mơ đích là một phương pháp mới mang liều xạ sát hợp cao đến mô đích phức
tạp nằm gần các cấu trúc quan trọng. Các cấu trúc nhạy cảm này gồm tuyến mang tai, tủy sống
và mắt. Kết quả kiểm soát tại chỗ, tại vùng cao hơn so với xạ trị quy ước 97% so với 78% sau
2 năm theo dõi điều trị ung thư vòm hầu ở trung tâm ung thư Memmorial Sloan Kettering. Đại
học Michigan và Washington cũng báo cáo có giảm tỉ lệ khơ miệng.
Hóa trị
Hóa trị dẫn đầu (tân hỗ trợ) có thể được chỉ định điều trị ung thư thanh quản tiến xa, hóa trị
được dùng để lựa chọn các bệnh nhân có tiềm năng xạ trị. Có khoảng 2/3 số bệnh nhân bảo
tồn được thanh quản trong các nghiên cứu. Các bệnh nhân ít đáp ứng với hóa trị dẫn đầu
khơng liên hệ đến giảm tỉ lệ sống cịn. Ngồi ra các bệnh nhân khơng đáp ứng với hóa trị dẫn
đầu sẽ được mổ mà không xạ trị
Mới đây các số liệu nghiên cứu xạ trị ung bướu cho thấy hóa xạ đồng thời gia tăng kiểm
sốt tại chỗ, tại vùng. Khi dùng hóa xạ đồng thời, chức năng của hóa trị là làm nhạy xạ các tế
bào mơ đích hơn là để lựa chọn các trường hợp đáp ứng xạ trị. Cơng trình RTOG 91-11 chứng
minh hóa xạ đồng thời làm cải thiện kiểm soát tại chỗ, tại vùng và gia tăng tỉ lệ thanh quản
được bảo tồn trong các bệnh nhân giai đoạn III-IV còn mổ được. Tuy nhiên tỉ lệ độc tính niêm
mạc trong nhóm hóa- xạ đồng thời cũng gia tăng. Do độc tính của hóa-xạ trị, các tác nhân
nhắm trúng đích làm bướu nhạy xạ đã được chú ý. Cetuximab( Erbitux) một loại kháng thể
đơn dòng của thụ thể yếu tố tăng trưởng (EGFR) được dùng bổ sung với xạ trị. Kết quả kiểm
soát tại chỗ, tại vùng và sống còn các trường hợp carcinơm tế bào gai cho thấy có cải thiện khi
dùng thêm Cetuximab (56% so với 40% và 62% so với 55%). Lợi điểm của Cetuximab là
không làm gia tăng độc tính niêm mạc.

14



Hình 5. Phẫu thuật điều trị ung thư tuyến mang tai.

15


Hình 6. Trường chiếu xạ ung thư vịm hầu cổ điển.
Các cơng trình phân tích hậu kiểm cho thấy hóa trị hỗ trợ khơng kéo dài thời gian sống cịn
của bệnh nhân nhưng nhiều cơng trình cho thấy kéo dài sống cịn ở nhóm điều trị hóa- xạ đồng
thời.
Hóa trị hỗ trợ sau mổ hoặc xạ trị là sự cố gắng loại trừ các ung thư vi thể cịn sót lại và di
căn xa. Phương pháp này làm giảm tỉ lệ di căn xa nhưng khơng có liên quan đến cải thiện
kiểm sốt tại chỗ, tại vùng hoặc sống cịn.
Số liệu từ các cơng trình tiền cứu ủng hộ cho việc dùng hóa- xạ đồng thời đối với ung thư
đầu cổ tiến xa tại chỗ như là một thay đổi lựa chọn cho phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần.
Ung thư đầu cổ tái phát hoặc di căn không thể điều trị cứu vớt bởi xạ trị hoặc phẫu thuật có
thời gian sống cịn trung bình là 6 tháng. Hóa trị đơn chất (Methotrexate) hoặc phối hợp (phối
hợp với Platinum) khơng cho thấy kéo dài thêm sống cịn. Tác dụng của hóa trị ảnh hưởng đến
chất lượng sống. Một số tác nhân mới được chú ý cho các ca này mong làm cải thiện tại chỗ,
tại vùng và ít độc tính. Các tác nhân có thể kể ONYX-015, Erbitux(Cetuximab),
Iressa(Gefinitib), Tarceva(Erlotinib) và yếu tố kháng sinh mạch
Liệu pháp quang động học
Có hứa hẹn trong điều trị các loạn sản niêm mạc và các bướu có kích thước nhỏ. Các
nghiên cứu nhiều trung tâm cho thấy các ung thư tại chỗ hoặc loạn sản nặng có thể loại bỏ
được bằng liệu pháp quang động học. Các hiệu quả lâu dài này cần được đánh giá thêm.
Laser liệu pháp

16


Được chỉ định trong các trường hợp bướu nhú đường hô hấp, dị sản và carcinôm thanh môn

ở giai đoạn sớm. Kết quả bước đầu thuận lợi.
Điều trị hạch vùng
Nạo hạch cổ tận gốc hoặc xạ trị đơn thuần kiểm soát hơn 90% đối với một hạch cổ di căn
bởi carcinôm tế bào gai chưa xâm lấn vỏ bao. Hạch cổ N2 hoặc lớn hơn hoặc hạch di căn vỡ
vỏ bao cần phối hợp nạo hạch cổ tận gốc và xạ trị cho phép kiểm soát đúng mức. Nhiều trung
tâm đề nghị xạ trị bổ túc cho tất cả các trường hợp có hạch di căn dựa trên kết quả giải phẫu
bệnh.
Nạo hạch cổ tận gốc bao gồm lấy toàn bộ mơ hạch bạch huyết vùng cổ từ nhóm I đến nhóm
V, cơ ức địn chũm, tĩnh mạch hầu trong và thần kinh XI.
Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi bảo tồn các cấu trúc kể trên giảm được các dư chứng của
phẫu thuật kinh điển. Cấu trúc quan trọng nhất được bảo tồn là thần kinh XI.
Nạo hạch cổ chọn lọc bao gồm lấy đi các nhóm hạch bạch huyết có nguy cơ di căn hạch tùy
theo vị trí của bướu nguyên phát. Chỉ định nạo hạch khi bệnh nhân xếp hạng N0, và có nguy
cơ di căn hạch trên 20%. Nếu có di căn hạch lâm sàng, phẫu thuật nạo hạch cổ cần rộng hơn.
Một số trường hợp hạch N1 chúng ta cũng có thể áp dụng nạo hạch cổ chọn lọc.
Sinh thiết hạch lính gác đang được nghiên cứu trong các trường hợp ung thư hốc miệng
giai đoạn sớm.
Biến chứng điều trị
Các biến chứng của phẫu trị bao gồm tụ máu sau mổ, đọng dịch, phù mạch bạch huyết,
nhiễm trùng và hở vết mổ, tổn thương thần kinh sọ VII, X, XI, XII hiếm hơn là lộ và vỡ động
mạch cảnh.
Các biến chứng của xạ và hóa trị là viêm niêm mạc do hóa và xạ trị, độc tính ở tai và thận
khi phác đồ hóa trị có cisplatin, khơ miệng sau xạ trị và trào ngược dạ dày thực quản
(gastroesophageal reflex disease - GERD).

8.THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân được theo dõi bằng cách khám vùng đầu cổ mỗi 1-2 tháng trong 2 năm và mỗi 3
tháng trong năm thứ ba và mỗi 6 tháng trong năm thứ tư và thứ năm và khám lại hằng năm
sau đó. Xquang ngực và chức năng tuyến giáp được thực hiện hằng năm. Ngoài ra CT, MRI
và PET cũng cần thiết trong tình huống xác định tái phát hay biến chứng điều trị.

Hai năm đầu theo dõi tái phát rất quan trọng vì 80% các trường hợp tái phát xảy ra trong
thời kỳ này. Sau hai năm, cần theo dõi ung thư nguyên phát thứ hai nhất là ở những bệnh nhân
còn hút thuốc, uống rượu và các biến chứng trễ của điều trị như hoại tử xương hàm, xơ hóa do
xạ trị, suy giáp và dư chứng tổn thương thần kinh XI.
Tỉ lệ sống còn trong ung thư đầu cổ có liên quan đến vị trí và giai đoạn bệnh. Hạch cổ di
căn làm giảm phân nửa tỉ lệ sống cịn. Bệnh giai đỗn I có tỉ lệ sống còn 5 năm trên 80%,
nhưng thấp hơn 40% khi bệnh ở giai đoạn III và IV. Hầu hết các trường hợp tái phát tại chỗ –
tại vùng. Di căn xa gia tăng khi bệnh tại chỗ – tại vùng được kiểm soát tốt, bệnh thường cho di
căn phổi, xương và gan. Tỉ lệ xuất hiện ung thư thứ hai là từ 20 – 40%. Sau 3 năm, thì sự xuất
hiện của ung thư thứ hai là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sống còn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ridge J.A, Glisson B.S, Horwitz E.M, Lango M.N. Head and neck tumor. Cancer
Management: A Multidisciplinary Approach 7th edition 2005. Chapter 4. p43 – 64.

17


2. Irish J, O’Sullivan B, Siu L, Lee A. Head and Neck cancer. UICC Manual of Clinical
Oncology 2004, 6th edition. Chapter 15, p335 – 358.
3. Dưbrőssy L. Epidemiology of Head and Neck cancer: Magnitude of the problem. Cancer
and metastasis Review 2005 24: p9 – p17.
4. Sidransky D. Cancer of the Head and Neck. Cancer: Principles and Practice of Oncology
(CD - ROM), 2005, 7th edition, Chapter 26.
5. Estrada DT, VanWaes C, Moni J, et al. Head and Neck cancer. Bethesda Handbook of
Clinical Oncology, 2009, 3rd edition.
6. Cummings CW. Otolaryngology—Head & Neck Surgery, 2010, Mosby.
7. Watkinson JC, Gilbert RW. Stell & Maran's Textbook of Head and Neck Surgery and
Oncology, 2012, 5th Edition.
8. Head and Neck Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2013.


18