UNG THƯ DẠ DÀY
PGS PHẠM HÙNG CƯỜNG

MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
5.

Nêu được các biểu hiện lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày.
Xếp giai đoạn chính xác bệnh nhân ung thư dạ dày sau khi mổ.
Nêu được bệnh sử tự nhiên của ung thư dạ dày.
Lý giải được các nguyên tắc điều trị của ung thư dạ dày.
Tư vấn được cho bệnh nhân biết về theo dõi sau điều trị, cách phòng ngừa và phát
hiện sớm ung thư dạ dày.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày là từ thường dùng để chỉ carcinơm tuyến dạ dày, vì hơn 90% các bướu ác
tính của dạ dày là carcinơm tuyến. Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư phổ
biến nhất trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng giảm dần tại các nước đã
phát triển. Ở hầu hết các quốc gia, bệnh nhân mắc ung thư dạ dày thường ở giai đoạn tiến
xa và có tiên lượng xấu. Trái lại, ở Nhật Bản và Hàn Quốc nơi có tỉ lệ mắc bệnh cao và các
chương trình tầm sốt ung thư dạ dày bằng nội soi tiêu hóa trên được thực hiện tốt nên ung
thư dạ dày thường được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, do vậy nhiều bệnh nhân có thể được
điều trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật hoặc thậm chí chỉ cắt rộng qua nội soi dạ dày.
2. TẦN XUẤT, BỆNH NGUN VÀ TẦM SỐT
2.1. Tần xuất
Trên phạm vi tồn cầu:
Ung thư dạ dày là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, vú, đạitrực tràng với 0,9 triệu bệnh nhân mới mỗi năm (2008), và đứng thứ hai trong những ung

thư gây ra tử vong nhiều nhất chỉ sau ung thư phổi, với 0,7 triệu người chết mỗi năm
(2008).
Xuất độ chuẩn-tuổi của ung thư dạ dày trên 100.000 dân ở nam là 19,8 và ở nữ là 9,1.
Tử xuất chuẩn-tuổi trên 100.000 dân ở nam là 14,3 và ở nữ là 6,9.
Có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh tại các quốc gia trên thế giới.
Tỉ lệ mắc bệnh cao ở Đông Á và Trung Đông châu Âu.
Tỉ lệ mắc bệnh thấp ở Nam Á , Tây Âu, Mỹ.
Khoảng 60% là bệnh nhân tại các quốc gia Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn
Quốc, Mơng Cổ).
Tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng giảm tương ứng với tình trạng giảm tỉ lệ nhiễm vi
khuẩn Hp.
Theo Globocan 2012, ung thư dạ dày là một trong bốn loại ung thư thường gặp nhất tại
Việt Nam. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 2014, ung thư dạ dày
là ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư ở nam giới với xuất độ chuẩn-tuổi 9,2/100.000
dân.
2.2.

Bệnh nguyên


Bệnh nguyên ung thư dạ dày do nhiều yếu tố, gồm cả các yếu tố môi trường và yếu tố di
truyền. Ung thư dạ dày di truyền gặp trong hội chứng Lynch hay hội chứng ung thư dạ dày
lan tỏa di truyền (HDGC), chiếm khoảng 1-3% các loại ung thư dạ dày.
Viêm teo dạ dày mạn tính gây ra bởi việc nhiễm khuẩn dai dẳng Hp (chủng có Cag-A) là
yếu tố sinh ung rất quan trọng ở phần xa dạ dày.
Các yếu tố nguy cơ:
Rõ ràng: nhiễm vi khuẩn Hp, hút thuốc.
Có thể: thực phẩm bảo quản bằng muối, thói quen ăn mặn, thịt chế biến sẵn, thịt xơng
khói, thịt nướng, ớt.
2.3.


Tầm soát

Việc phát hiện bệnh sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng của ung thư dạ dày do phẫu thuật có
thể điều trị khỏi các bướu cịn khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc (các bướu được định
nghĩa là ung thư dạ dày sớm theo Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật). Tuy nhiên,
xuất độ của ung thư dạ dày sớm ở các nước phương Tây chỉ < 5%. Ở nhật vào năm 19551956 xuất độ ung thư dạ dày sớm cũng chỉ là 3,8%; nhưng sau khi triển khai một hệ thống
tầm soát mở rộng từ những năm 1960, xuất độ ung thư dạ dày sớm đã tăng lên 45% vào
năm 1989.
Chương trình tầm sốt đã thực hiện tại các quốc gia có tần suất bệnh cao như Nhật Bản,
Hàn Quốc:
Phương tiện tầm soát: chụp thực quản-dạ dày-tá tràng có cản quang đường uống hoặc
nội soi tiêu hóa trên.
Các đối tượng tầm sốt: người có huyết thanh dương tính nhiễm Hp hoặc bệnh nhân
viêm teo dạ dày có thử nghiệm pepsinogen dương tính.
Theo dõi sát bằng nội soi hoặc cắt dạ dày dự phòng được khuyến cáo trong trường hợp tìm
thấy đột biến CDH1 (gen E-cadherin) trên các thành viên của các gia đình có hội chứng
ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC).
3. BỆNH HỌC
Ung thư dạ dày hầu hết là carcinôm tuyến (>90%), xuất phát từ biểu mô tuyến của niêm
mạc dạ dày. Các ung thư khác của dạ dày có thể gặp: lymphơm, bướu mơ đệm đường tiêu
hóa (GIST), bướu carcinoids, sarcôm cơ trơn.
So với carcinôm tuyến đại-trực tràng, carcinôm tuyến dạ dày có hình thái học khá đa dạng
cả về đại thể lẫn vi thể. Thậm chí trong cùng một khối bướu, tình trạng khơng đồng nhất về
mơ học vẫn khá phổ biến.
3.1.

Ung thư dạ dày kiểu ruột (theo Lauren)

Đặc điểm mô học: ưu thế là biểu mô tuyến với các tế bào tương tự tế bào trụ của ruột.

Bướu thường có ranh giới rõ ràng.
Đặc điểm lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bướu ở phần xa dạ dày, có dạng đại
thể Borrmann týp I hoặc II, và thường di căn gan.
Phần lớn là carcinôm tuyến dạng nhú và dạng ống theo phân loại mô học của Nhật.
3.2.

Ung thư dạ dày kiểu lan tỏa (theo Lauren)

Đặc điểm mô học: gồm các tế bào phân tán, liên kết lỏng lẻo hoặc các cụm tế bào xâm
nhiễm rộng, lan tỏa. Các tế bào có chất nhày hoặc có dạng tế bào hình nhẫn điển hình.
Bướu thường lan rộng và có ranh giới khơng rõ ràng.
Đặc điểm lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân trẻ, bướu ở phần gần của dạ dày, có dạng đại
thể Borrmann týp III hoặc IV, và thường cho di căn ổ bụng.
Phần lớn là carcinơm tuyến kém biệt hóa, cacinơm tế bào nhẫn và carcinôm tuyến tiết nhày
theo phân loại mô học của Nhật.


3.3.

Ung thư dạ dày kiểu hỗn hợp (theo Lauren)

Có cả các cấu trúc đặc trưng của ung thư dạ dày kiểu ruột và kiểu lan tỏa trên cùng một
khối bướu dạ dày.
Trên phương diện lâm sàng, người ta thường phân loại này vào cùng nhóm với ung thư
dạ dày kiểu lan toả (theo Lauren).
Trong các nghiên cứu về dịch tể và mơ học, loại này được phân nhóm dựa vào cấu trúc
mơ học nào có ưu thế hơn.
3.4. Phân loại theo grad mơ học (Phân loại TNM)
G1: biệt hóa tốt.
G2: biệt hóa vừa.

G3: biệt hóa kém.
G4: khơng biệt hóa.
Trong đó G1 và G2 là được xem là grad thấp, G3 và G4 được xem là grad cao.
Trong các bướu hỗn hợp nhiều vùng biệt hóa khác nhau, bướu được phân loại theo
vùng có grad mơ học cao nhất.
4. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN
Ung thư dạ dày thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày và thường hiếm khi di căn khi
chưa xâm lấn qua lớp cơ niêm. Di căn hạch là hình thức di căn thường gặp nhất trong ung
thư dạ dày, thường bắt đầu xảy ra khi bướu xâm lấn vào lớp dưới niêm. Di căn hạch càng
nhiều khi bướu xâm nhiễm càng sâu.
Di căn theo đường lymphô lan rộng sẽ dẫn đến việc bệnh lan tràn toàn thân như di căn
xương hoặc phổi.
Khi bướu xâm lấn xuyên qua lớp thanh mạc dạ dày thì thường thấy tình trạng gieo rắc ổ
bụng, đặc biệt trong ung thư dạ dày kiểu lan tỏa.
Di căn gan thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu ruột.
Khi bướu xâm lấn trực tiếp vào khoang sau phúc mạc, nó có thể lan rộng tạo nên một vùng
chậu xơ cứng gây tắc nghẽn niệu quản và cũng có thể cả trực tràng.
4.1.

Xâm lấn tại chỗ

Bướu xâm lấn tại chỗ:
Lan rộng lên thực quản, tá tràng, mạc nối lớn hoặc mạc nối nhỏ.
Xâm lấn xuyên qua lớp thanh mạc vào các cơ quan lận cận: gan, tụy, đại tràng, cơ
hoành, dây chằng gan-tá tràng.
Xâm nhiễm vào khoang sau phúc mạc đến tuyến thượng thận trái, các niệu quản.
4.2. Ăn lan tại vùng
Di căn hạch lymphô:
Các hạch quanh dạ dày  các hạch quanh động mạch thân tạng và các nhánh chính
(gan chung, lách, vị trái)  các hạch cạnh động mạch chủ bụng  ống ngực  hệ tuần

hoàn.
4.3.

Di căn xa

Di căn gan theo tĩnh mạch cửa.
Di căn ổ bụng khi bướu ăn xuyên qua lớp thanh mạc và gieo rắc trong xoang phúc mạc.
Di căn xa ngoài ổ bụng (phổi, xương, da):
Di căn theo đường máu qua tĩnh mạch cửa hoặc qua ống ngực.
Di căn theo đường lymphô hoặc xâm lấn trực tiếp phổi, màng phổi.
5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG


5.1. Triệu chứng cơ năng
Tùy theo giai đoạn bệnh, các triệu chứng cơ năng có thể gặp: đau kiểu viêm loét dạ dày
(đau khi đói và giảm sau khi ăn), đầy bụng, chán ăn, đau bụng, buồn nơn, nuốt khó, sụt
cân, sờ thấy bướu thượng vị, thiếu máu, đau lưng, tiêu phân đen, phù chân, vàng da niêm.
5.2. Triệu chứng thực thể
Thường khơng có triệu chứng thực thể. Khi bệnh ở giai đoạn trễ có thể có:
Bướu thượng vị, gan to, bụng báng, khối sượng cứng ở rốn (Sister Mary Joseph node),
bướu đặc bưồng trứng (bướu Krukenberg), mảng sượng cứng ở túi cùng sau (Blumer
shelf).
Hạch trên đòn trái (hạch Virchow).
Hạch nách trái (hạch Irish).
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Các phương tiện đánh giá khối bướu
Nội soi tiêu hóa trên kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh là phương tiện chẩn đoán đầu
tiên và giúp xác định ung thư dạ dày.
X quang dạ dày đối quang kép có thể giúp chẩn đốn ung thư dạ dày thể linitis plastica,
nhưng không luôn cần thiết.

Siêu âm qua nội soi giúp đánh giá tình trạng bướu và hạch quanh dạ dày.
6.2.

Các phương tiện đánh giá di căn

CT scan và siêu âm bụng.
MRI có thể giúp khám phá các tổn thương di căn gan và xương, nhưng khơng ln cần
thiết.
Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện nay vẫn còn bất lực trong việc phát hiện những
nốt gieo rắc ở phúc mạc, thường hay gặp khi ung thư dạ dày ở giai đoạn T3 hoặc T4.
Nội soi ổ bụng sinh thiết hoặc làm tế bào học dịch ổ bụng giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh.
PET scan ít có giá trị, do có độ nhạy kém trong trường hợp ung thư dạ dày thể lan tỏa.
6.3.

Đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ).
ECG và thử nghiệm gắng sức.
X quang ngực thẳng và đo chức năng hơ hấp.
6.4. Đánh giá tình trạng người bệnh trước hóa trị
Thang đánh giá tổng trạng bệnh nhân (KPS hoặc ECOG)
Số lượng bạch cầu neutrophil và độ thanh thải creatinine cùng các xét nghiệm sinh hóa
máu thơng thường khác.
6.5. Các chất đánh dấu bướu
CEA, CA19-9, CA72-4:
Thường tăng khi ung thư ở giai đoạn muộn.
Khơng có vai trị trong tầm sốt, nhưng có ích trong xác định tái phát và di căn xa.
CA125 thường tăng khi có gieo rắc ổ bụng.
7. XẾP GIAI ĐOẠN VÀ TIÊN LƯỢNG


7.1. Hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của UICC
Phân hạng T tùy thuộc vào độ xâm lấn sâu của bướu. Phân biệt bướu T1a (xâm lấn lớp cơ
niêm) và T1b (xâm lấn dưới niêm) rất cần thiết khi xem xét chỉ định cắt rộng bướu qua nội
soi dạ dày. Phân hạng N tùy thuộc vào số lượng hạch vùng bị di căn. Để xếp hạng N cần
phải khảo sát tối thiểu 16 hạch. Di căn đến các hạch lymphơ ngồi các hạch vùng như hạch


sau tụy, hạch cạnh động mạch chủ bụng được xếp là M1. Khi dịch rửa ổ bụng có tế bào ác
tính cũng được xếp hạng M1.
Bảng 1: Xếp hạng T, N, M ung thư dạ dày theo UICC 2010.
Bướu nguyên phát (T)
TX

Bướu ngun phát khơng thể xác định

T0

Khơng có bướu ngun phát

Tis

Bướu cịn khu trú ở lớp biểu mơ dạ dày

T1a

Bướu xâm lấn lớp cơ niêm

T1b

Bướu xâm lấn lớp dưới niêm


T2

Bướu xâm lấn lớp cơ

T3

Bướu xâm lấn lớp mô liên kết dưới thanh mạc

T4a

Bướu xâm lấn lớp thanh mạc

T4b

Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận

Hạch vùng (N)
NX

Hạch vùng không thể xác định

N0

Hạch vùng không di căn

N1

Di căn 1-2 hạch vùng


N2

Di căn 3-6 hạch vùng

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

N3b

Di căn ≥16 hạch vùng

Di căn xa (M)
M0

Khơng di căn xa

M1

Có di căn xa hoặc dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính
Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010.
Giai đoạn

T

N

M

Giai đoạn 0


Tis

N0

M0

Giai đoạn IA

T1

N0

M0

Giai đoạn IB

T2

N0

M0

T1

N1

M0

T3


N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

T4a

N0

M0

T3

N1

M0

T2


N2

M0

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB


T1

N3

M0

T4a

N1

M0

T3

N2

M0

T2


N3

M0

T4b

N0-1

M0

T4a

N2

M0

T3

N3

M0

T4b

N2-3

M0

T4a


N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IV
7.2.

Các yếu tố tiên lượng
Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng sống còn trong ung thư dạ dày.

Yếu tố tiên lượng
Thiết yếu

Yếu tố bướu

Yếu tố bệnh nhân

Phân loại T
Phân loại N

Phân loại M

Yếu tố mơi trường
Ung thư cịn lại
sau mổ: R0, R1
hoặc R2

Tình trạng Her2
Phụ trợ thêm

Vị trí bướu: tâm vị Tuổi
hoặc phần xa dạ dày

Độ rộng của phẫu
thuật

Loại mô học
Xâm lấn mạch máu
Mới và hứa hẹn Sinh học phân tử Chủng tộc: Á châu hoặc
trong tương lai
bướu
không phải Á châu
Để chữa khỏi ung thư cần phải đảm bảo khơng cịn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0). Hóa
trị hỗ trợ hoặc tân hỗ trợ giúp cải thiện sống còn các bệnh nhân ung thư dạ dày T2-4 có
diện cắt R0. Nhiều nghiên cứu ghi nhận các bệnh nhân ung thư dạ dày Á châu có sống cịn
tốt hơn các bệnh nhân khơng phải Á châu dù cùng giai đoạn bệnh và được điều trị như
nhau.
8. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng giúp điều trị khỏi ung thư dạ dày. Phẫu trị nên bao gồm
cắt dạ dày với diện cắt thích hợp và nạo hạch hợp lý. Hóa trị hoặc hóa-xạ trị trước hoặc sau

mổ nên được xem xét tùy theo giai đoạn bệnh. Vì vậy việc đánh giá cẩn thận giai đoạn
bệnh bởi nhóm các bác sĩ đa chuyên khoa là rất cần thiết trong việc xác định chiến lược
điều trị.
Khi bướu ở giai đoạn tiến xa không thể cắt được hoặc đã di căn xa, hóa trị nên được dùng
trước tiên, lúc này phẫu thuật chỉ giới hạn trong việc điều trị triệu chứng các khối u gây tắc
nghẽn hoặc chảy máu. Phẫu thuật không triệt để không giúp bệnh nhân sống cịn lâu hơn
mà có thể cịn làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân và giảm cả sự chấp nhận liệu pháp
hóa trị.


8.1.

Ung thư còn khu trú tại dạ dày

Cắt rộng bướu qua nội soi dạ dày: Bướu T1 thỏa các tiêu chuẩn nghiêm ngặt.
Cắt dạ dày với nạo hạch giới hạn (D1 hoặc D1+):
Cắt dạ dày với diện cắt an toàn.
Xét nghiệm mơ bệnh học ít nhất 16 hạch để có thể chẩn đốn giai đoạn chính xác.
8.2.

Ung thư di căn hạch vùng

Cắt dạ dày kết hợp nạo hạch giới hạn (D1 hoặc D1+):
Cần đảm nảo khơng cịn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0).
Cân nhắc hố trị hoặc hóa-xạ trị hỗ trợ sau mổ.
Cắt dạ dày kết hợp nạo hạch mở rộng (D2):
Được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm tại các trung tâm y tế lớn.
Cân nhắc hóa trị hỗ trợ sau mổ.
Hóa trị tân hỗ trợ:
Sau đó cắt dạ dày và nạo hạch D1 hoặc D1+ hoặc D2, tiếp tục hóa trị sau mổ.

Cần nội soi ổ bụng chấn đoán trước khi tiến hành điều trị để loại trừ tình trạng gieo rắc
ổ bụng.
8.3.

Ung thư di căn xa

Hóa trị tồn thân.
Phẫu thuật giảm nhẹ: Điều trị triệu chứng chảy máu (cắt dạ dày), triệu chứng tắc nghẽn
(cắt dạ dày hoặc nối vị tràng).
Phẫu thuật triệt để có chỉ định giới hạn trong trường hợp di căn gan đơn ổ.
Đặt stent để điều trị hẹp mơn vị hoặc tâm vị.
8.4.

Ung thư tái phát

Hóa trị tồn thân.
Phẫu thuật giảm nhẹ: Nối tắt hoặc mở hồi tràng hoặc đại tràng ra da khi có tắc ruột.
Phẫu thuật triệt để có chỉ định giới hạn trong trường hợp di căn gan đơn ổ.
8.5.

Theo dõi sau điều trị

Ung thư dạ dày lan tràn theo nhiều đường: theo đường lymphô, đường máu, xâm lấn trực
tiếp hoặc qua gieo rắc trong xoang phúc mạc. Khơng may là bệnh lại thường có khuynh
hướng lan tràn theo nhiều đường khác nhau cùng lúc, nên phần lớn các trường hợp sẽ tái
phát sau điều trị và tiên lượng của các bệnh nhân này vẫn còn rất xấu. Một kế hoạch theo
dõi sau điều trị ung thư dạ dày nhằm phát hiện sớm các tái phát sẽ giúp làm tăng tỉ lệ sống
còn. Đa số các tái phát thường xảy ra trong hai năm đầu sau mổ cắt dạ dày triệt để, và
những năm sau nguy cơ tái phát sẽ giảm dần.
+ Sau cắt rộng bướu qua nội soi dạ dày các bướu T1a:

Nội soi mỗi năm để theo dõi tái phát hoặc phát hiện tổn thương mới.
Siêu âm hoặc CT bụng để phát hiện tái phát tại vùng.
+ Sau phẫu thuật R0 ung thư dạ dày giai đoạn I:
Thử các chất đánh dấu bướu, siêu âm hoặc CT bụng mỗi năm.
Nội soi dạ dày mỗi 2 năm đánh giá phần dạ dày còn lại.
+ Sau phẫu thuật R0 ung thư dạ dày giai đoạn II hoặc III: thử các chất đánh dấu bướu, siêu
âm hoặc CT bụng mỗi 6 tháng, nội soi dạ dày mỗi 2 năm.
9. ĐIỀU TRỊ
9.1. Phẫu trị

9.1.1. Giai đoạn sớm




Cắt dạ dày và nạo hạch D1 hoặc D1+:

Cắt phần xa dạ dày (distal gastrectomy) đối với bướu ở 2/3 xa.
Cắt toàn bộ dạ dày (total gastrectomy) đối với bướu xâm lấn tới 1/3 gần.
Cắt phần gần dạ dày (proximal gastrectomy) đối với bướu khu trú ở 1/3 gần.
Cắt dạ dày bảo tồn môn vị đối với bướu khu trú ở 1/3 giữa.
Nạo hạch quanh dạ dày và những hạch dọc động mạch vị trái.

Cắt qua nội soi dạ dày (endoscopic resection): có thể cắt hớt bướu sâu đến niêm
mạc (EMR) hoặc dưới niêm mạc (ESD).
Bướu có tất cả các tiêu chuẩn sau có khả năng di căn hạch rất thấp, nên có thể điều trị
khỏi mà khơng cần phải nạo hạch (tiêu chuẩn tuyệt đối):
Carcinơm tuyến biệt hóa và khơng có tổn thương lt.
Xâm lấn sâu tới niêm mạc (phải được khẳng định bằng xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh
phẩm sau cắt).

Đường kính ≤2cm.
Một số nhà nội soi có kinh nghiệm đề nghị làm ESD các bướu có các tiêu chuẩn sau
(tiêu chuẩn mở rộng):
T1a, carcinôm tuyến biệt hóa, khơng tổn thương lt, đường kính > 2cm.
T1a, carcinơm tuyến biệt hóa, tổn thương lt, đường kính ≤ 3cm.
T1a, carcinơm tuyến khơng biệt hóa, khơng tổn thương lt, đường kính ≤ 2cm.
9.1.2. Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa

Cắt dạ dày và nạo hạch D2
Kỹ thuật này cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm tại cơ sở y tế chuyên
khoa.
Cắt toàn bộ hoặc cắt phần xa dạ dày với diện cắt đủ ( khoảng 5cm).
Cắt dạ dày toàn bộ và đoạn cuối thực quản khi bướu xâm lấn tới thực quản.
Nạo hạch quanh dạ dày và những hạch dọc động mạch vị trái, gan chung, lách.
Cắt lách hoặc cắt tụy-lách có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao vì vậy chỉ có chỉ định trong
trường hợp bướu xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan này và việc cắt mở rộng là cần thiết để
đạt được phẫu thuật R0.
Khi bướu xâm lấn đầu tụy, cắt khối tá-tụy có thể được đặt ra khi cần thiết để đạt được phẫu
thuật R0. Nhưng hiếm khi gặp tình huống này.

Cắt dạ dày và nạo hạch D0 hoặc D1 sau đó hóa-xạ hỗ trợ sau mổ:
Chỉ định khi khơng thể nạo hạch D2 an tồn.
9.1.3. Di căn xa

Phẫu thuật giảm nhẹ có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao, vì vậy chỉ nên được cân
nhắc ở những bệnh nhân cấp cứu vì chảy máu hay tắc nghẽn.

Cắt dạ dày triệu chứng:
Cắt phần xa dạ dày khi bướu hang vị gây hẹp môn vị hoặc chảy máu.


Mổ nối tắt khi bướu gây tắc nghẽn:
Nối vị tràng khi bướu gây gẹp môn vị.
Nối tắt hoặc mở hồi tràng hoặc đại tràng ra da khi có tắc ruột.
9.2. Xạ trị
9.2.1. Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa

Hóa-xạ trị hỗ trợ sau cắt dạ dày R0 kèm nạo hạch giới hạn (D0 hoặc D1):
4500 cGy trong 25 phân liều, 5 ngày mỗi tuần.
Fluorouracil 425 mg/m 2 + leucovorin 20 mg/m2 trong 5 ngày, trước và sau hóa xạ trị.



Những thử nghiệm về hóa-xạ trị tiền phẫu đang được thực hiện nhưng vẫn chưa có
kết quả rõ ràng.
9.2.2. Di căn xa

Xạ trị triệu chứng có thể hiệu quả khi:
Chảy máu mạn tính từ bướu dạ dày khơng thể mổ cắt được.
Đau do bướu xâm lấn tại chỗ hoặc do di căn xa, đặc biệt khi di căn xương.
9.3. Hóa trị
9.3.1. Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa

Hóa trị chu phẫu (3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ):
+ ECF (Epirubicin + Cisplatin + Fluorouracil).
+ ECF cải biên:
EOF: Oxaliplatin thay cho Cisplatin.
ECX: capecitabine (XelodaR) thay cho Fluorouracil.
EOX: Oxaliplatin + Xeloda thay cho Cisplatin + Fluorouracil.

Hóa trị sau mổ cắt dạ dày và nạo hạch D2 (giai đoạn Ib-III):

+ CapeOx (capecitabine + Oxaliplatin) 8 chu kỳ.
+ S-1 8 chu kỳ.
9.3.2. Di căn xa

Phác đồ hai thuốc thường được dùng.

Phác đồ ba thuốc chỉ dùng khi bệnh nhân có tổng trạng tốt, khơng có bệnh nội khoa
nặng.

Các hóa chất điều trị bước một:
+ DCF (Doxetacel + Cisplatin + Fluorouracil).
+ DCF cải biên.
+ ECF và ECF cải biên.
+ FP (cisplatin + Fluorouracil).
+ XP (cisplatin + capecitabine).

Các hóa chất điều trị bước hai: chọn lựa tùy theo các thuốc bước một đã điều trị và
tùy theo tổng trạng của bệnh nhân.
+ Doxetacel.
+ Paclitaxel.
+ Irrinotecan.

Trastuzumab kết hợp với hóa trị (XP hoặc FP):
Các bệnh nhân carinơm tuyến dạ dày có tình trạng Her2 (+).
Trung vị sống còn là 16 tháng so với <12 tháng nếu chỉ hóa trị.

TĨM TẮT BÀI
Ung thư dạ dày hiện là loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp nhất trên thế giới. Chẩn
đoán sớm và mổ triệt để là các yếu tố chính giúp điều trị khỏi loại ung thư phổ biến ở Việt
Nam này. Hóa trị hỗ trợ sau mổ giúp làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi các bệnh nhân ung thư dạ

dày giai đoạn II-III. Các bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại vùng hoặc di căn xa dù
được điều trị bằng các hóa chất mới và các thuốc nhắm trúng đích cũng có trung vị sống
cịn chỉ 16 tháng.


Số liệu khảo sát trên 358 bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu
TP.HCM từ năm 2000 đến 2004:
-

Tỉ lệ nam/nữ =1,6.
Tuổi mắc bệnh thường gặp: 50-69.
Triệu chứng cơ năng thường gặp là đau thượng vị; các triệu chứng sụt cân,
chán ăn, buồn nôn cũng thường xảy ra.
Dạng đại thể thường gặp là dạng loét.
Giải phẫu bệnh chiếm ưu thế là carcinơm tuyến biệt hóa kém.
80% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn III và IV.
47% bệnh nhân có thể mổ cắt dạ dày được.
Tỉ lệ sống cịn khơng bệnh 5 năm ước tính là 18%.
Tỉ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm ước tính là 53%.

TỪ KHĨA
Ung thư dạ dày, carcinơm tuyến, bệnh sử tự nhiên, …

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1. Bệnh nhân được xếp hạng M0 khi có di căn:
a. Hạch nách trái.
b. Hạch trên đòn trái.
c. Hạch cạnh động mạch chủ bụng.
d. Hạch cạnh động mạch lách.
Câu 2. Bệnh nhân A. được mổ cắt phần xa dạ dày và nạo hạch D2 sau khi thám sát khơng

có di căn xa hoặc gieo rắc ổ bụng. Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận: bướu xâm lấn đến lớp
cơ của dạ dày, có 3 hạch di căn trên tổng số 20 hạch khảo sát. Bệnh nhân bị ung thư dạ dày
giai đoạn nào ?
a. Giai đoạn IIa.
b. Giai đoạn IIb.
c. Giai đoạn IIIa.
d. Giai đoạn IIIb.
Câu 3. Chi tiết nào về bệnh sử tự nhiên của ung thư dạ dày dưới đây là ĐÚNG:
a. Di căn hạch nhiều khi bướu xâm lấn thanh mạc.
b. Di căn phổi là hình thức di căn thường gặp nhất.
c. Di căn gan thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu lan tỏa.
d. Gieo rắc ổ bụng thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu ruột.
Câu 4. Ung thư dạ dày có thể di căn phổi theo những đường nào ?
a. Di căn theo đường máu.
b. Di căn theo đường lymphô.
c. Câu a. và b. đúng.
d. Câu a. và b. sai.
Câu 5. Bệnh nhân A. được mổ cắt phần xa dạ dày và nạo hạch D2 sau khi thám sát khơng
có di căn xa hoặc gieo rắc ổ bụng. Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận: bướu xâm lấn đến lớp
cơ của dạ dày, có 2 hạch di căn trên tổng số 16 hạch khảo sát. Bệnh nhân khỏe, tự đến bệnh
viện tái khám. Chỉ định điều trị tiếp theo nên là:
a. Theo dõi định kỳ.
b. Xạ trị.
c. Hóa trị .
d. Trastuzumab kết hợp với hóa trị nếu tình trạng Her2 (+).


TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
1. Chan E.E., George T.J. (2014). “Gastric Cancers”. In: Abraham J., Gulley J.L., Allegra
C.J. (Editors) The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott Williams &

Wilkins, 4th edition, pp. 89-108.
2. Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng và cs
(2016), "Kết quả ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 2014", Tạp chí
Ung thư học Việt Nam, số 3, tr.13- 21.
3. Sano T., Brar S.S., Brierley J., Vermorken J.B. (2015). “Stomach”. In: O’Sullivan B.
(Editor in Chief) UICC Manual of Clinical Oncology. John Willey & Sons, Ltd; 9th edition,
pp. 319-329.