XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

BS CKII TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG
BM NỘI TỔNG QUÁT

MỤC TIÊU
 Kể các nguyên nhân gây XHTH
 Vẽ bảng phân độ nặng và phân độ nguy cơ của XHTH .
 Kể được các yếu tố tiên lượng nặng.
 Kể được các bước điều trị 1 trường hợp XHTH do viêm
lóet dạ dày tá tràng
 Kể được các bứoc điều trị và cách phòng ngừa 1 trường
hợp XHTH do vỡ giãn TMTQ.

ĐỊNH NGHĨA
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thóat ra khỏi mạch
máu chảy vào đường tiêu hóa.
Nguồn gốc của máu có thể ở suốt chiều dài của ống tiêu
hóa : Thực quản hậu môn

1


PHÂN LOẠI
XHTH TRÊN : Nguồn gốc chảy máu nằm phía trên góc
Treitz
XHTH DƯỚI : Nguồn gốc chảy máu nằm phía dưới góc
Treitz

NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN
 Thực quản :

 HC MALLORY WEISS
 Vỡ dãn tónh mạch thực quản – TM phình vị.
 Lóet thực quản.
 Dạ dày – Tá tràng :
 Loét dạ dày - tá tràng
 Ung thư dạ dày / Polyp dạ dày tá tràng.
 Viêm xuất huyết dạ dày.
 Sang thương mạch máu : Dieulafoy, Hemangioma,
lọan sản mạch máu (angiodysplasia)
 Chảy máu đường mật

DÃN TMTQ ĐỘ 1

2


DÃN TMTQ ĐỘ 2

DÃN TMTQ ĐỘ 3

DÃN TM PHÌNH VỊ

HEMANGIOMA DẠ DÀY

3


ANGIODYSPLASIA
DẠ DÀY


NGUYÊN NHÂN XHTH DƯỚI
 Ruột non : hiếm gặp




U ruột non.
Lao ruột ( lao hồi manh tràng)
Viêm ruột hoại tử ( thường gặp ở trẻ em) (+++)

 Đại tràng:









Bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn
Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu.
Chảy máu túi thừa đại tràng
Ung thư đại – trực tràng.
Polyp đại - trực tràng
Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (Ischemic colitis)
Tró
Các sang thương mạch máu : Angiodysplasia (người lớn tuổi)

TÚI THỪA ĐẠI TRAØNG


4


VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

CHẢY MÁU TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG

5


VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG DO XẠ TRỊ

NGUYÊN NHÂN CHUNG
XHTH TRÊN VÀ DƯỚI
 RỐI LỌAN CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU – CẦM MÁU







Giảm tiều cầu
Sốt xuất huyết
Bệnh Hemophilia
Suy gan
Do thiếu vitamin K,

Do dùng thuốc chống đông (Wafarin, Heparin)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (1)


XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN :
 Nôn máu : máu tươi, máu bầm, máu lẫn thức ăn
 Tiêu phân đen : như bã café.
 Tiêu máu bầm
 Các triệu chứng khác :
 Chóng mặt – Xỉu – Ngất.
 Hồi hộp.
 Đau buïng.

6


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (2)


XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI :
 Tiêu ra máu tươi
 Tiêu máu bầm, tiêu máu đỏ
 Ít khi tiêu phân đen
 Các triệu chứng khác :
 Chóng mặt – Xỉu – Ngất.
 Hồi hộp.
 Đau bụng.

KHÁM LÂM SÀNG

 Cần lưu ý :
 Mạch nhanh > = 100 l/ph
 HA thấp , HA kẹp, Tilt test.
 Da xanh, niêm nhạt.
 Khám toàn diện, đặc biệt lưu ý :
 Vàng da, vàng mắt
 Gan to, lách to
 Các vết bầm máu tự nhiên ở da.

CẬN LÂM SÀNG
 XÉT NGHIỆM MÁU :
 Nhóm máu
 Công thức máu
 Bạch cầu thường tăng.
 Hct giảm, Hemoglobin giảm
 Tiểu cầu.

 Theo dõi : Hct / 12 giờ – 24 giờ  theo dõi
diễn tiến XHTH

7


CẬN LÂM SÀNG
 XÉT NGHIỆM MÁU :
 XN đông– cầm máu: thường còn BT.
 TS : thời gian máu chảy
 TQ (PT), TCK (aPTT)

 BUN : thường tăng ( BT : 0.1-0.2 g/l)

 Creatinine máu chỉ tăng trong trường hợp
nặng.

CẬN LÂM SÀNG
 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH :
 NỘI SOI DẠ DÀY :
 Làm cấp cứu nếu được.
 Thấy hình ảnh sang thương.
 Can thiệp thủ thuật  cầm máu.
 NỘI SOI ĐẠI TRÀNG :
 Ít làm cấp cứu
 Kỹ thuật phức tạp hơn

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG
 XHTH khởi phát lúc nằm viện
 Tuổi > 60
 Có bệnh nội khoa kèm theo : suy tim, bệnh mạch
vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan.
 Tiền sử vỡ TMTQ
 Shock lúc nhập viện
 Ói máu tươi / sonde dạ dày máu tươi
 Tiêu máu tươi ồ ạt.
 Uré và creatinin 
 Men gan 

8


PHÂN ĐỘ NẶNG XHTH
NHẸ


TB

NẶNG

< 20 %

20 – 30%

> 30%

Tổng trạng Tốt, hơi mệt
mỏi

Mệt mỏi, chóng
mặt,vã mồ hôi

Da niêm

BT

Xanh

Sinh hiệu

M < 100
HA : BT

Hct


> 30%

M : 100 – 120
HA kẹp, Tilt
test(+)
20-30%

Vật vã, bứt rứt,
khát nước, tiểu
ít
Xanh xao, lạnh
chi
M > 120, HA
tụt

Máu mất

< 20%

PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL LS )
1 điểm

2 điểm

Tuổi

60 – 79

> 79


Sinh hiệu

M >100

HA max < 100mmHg

Bệnh đi
kèm

3 điểm

1- Suy tim
2 – TMCT – NMCT
3- Bệnh nội khoa khác :
RLĐM, tiểu đường,
COPD, CHA, Cường
giáp, TBMMN

1- Suy thận
2- Xơ gan
3- Bệnh ác tính

Nguy cơ thấp : 0 - 3 điểm - Nguy cơ cao : 4 - 7

PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL CHUNG)
1 điểm

2 điểm

Tuổi


0 điểm

60 – 79

> 79

Sinh
hiệu

M >100

HA max < 100mmHg

Bệnh đi
kèm

KQ NS

Chảy
máu/NS

1- Suy tim
2 – TMCT – NMCT
3- Bệnh nội khoa khác
:
M-W,
Các chẩn
không tổn đóan khác
thương


3 điểm

1- Suy thận
2- Xơ gan
3- Bệnh ác
tính

Bệnh ác tính đường TH

Máu trong ống tiêu hóa
FI, FIIa, IIb

Nguy cơ thấp : 0 - 5 điểm - Nguy cơ cao : 6 -11

9


PHÂN TẦNG NGUY CƠ (Blatchford)

TẠI SAO PHẢI PHÂN TẦNG NGUY CƠ
 80 – 90% XHTH tự cầm
 Có thể chảy lại ( VỢ TMTQ 50% - 60% chảy lại)
 Nguy cơ cao







KHÓ tự cầm
Dễ chảy lại
Dễ biến chứng : suy thận, chóang không hồi phục
Dễ tử vong
Cần ổn định huyết động  Nội soi sớm trong 6-8 giờ
đầu.

10


NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
 HÔI SỨC (+++)
 Duy trì đường truyền dung dịch mặn
 Thở oxy
 Truyền máu

 CẦM MÁU:
 Sonde dạ dày – rửa sạch dạ dày.
 Thủ thuật nội soi
 Điều trị nội hỗ trợ.

 CHỈ ĐỊNH NGỌAI KHI CẦN.

HỒI SỨC (1)
 Thở oxy 1 – 5 l/phút
 Truyền dịch nhanh – Tốc độ theo độ
nặng
 Nên dùng LR, NaCl 0.9%
 Không nên dùng Glucose 5%
 Thận trọng truyền chậm ở người Suy tim,

Suy thận.

HỒI SỨC (2)
 Khi nào cần truyền HỒNG CẦU LẮNG:
 Duy trì huyết động : XHTH độ nặng.
 Bảo đảm vận chuyển Oxy :


Khi Hemoglobine < 7g/dl

11


CẦM MÁU (1)
 Ngưng ngay các thuốc chống đông. (heparin, wafarin)
 Ngưng ngay các thuốc NSAIDS
 Vitamine K 10mg TM/TB nếu BN đang dùng
Wafarin / xơ gan  dùng 3 ngày.
 KHÔNG dùng các thuốc “CẦM MÁU” vì không có
giá trị ( adrenoxyl, Adona, Transamin)

CẦM MÁU (2)
 Truyền tiểu cầu  duy trì Tiểu cầu >
50.000
 Khi nào truyền huyết tương tươi đông
lạnh (FFP):
 Có rối lọan đông máu do dùng chống đông
WAFARIN
 TQ > 20 giây (INR > 1.5)


ĐẶT SONDE DẠ DÀY
 Ích lợi :
 Giúp chẩn đóan – theo dõi XHTH trên.

(Lưu ý sonde dd (-) trong 10-15% XHTH trên)
 Giúp theo dõi tái xuất huyết sau điều trị
 Giúp điều trị : Làm sạch dạ dày – Làm giảm độ
acid dạ dày ( rửa dạ dày)

 Bất lợi
 Khó chịu cho BN
 Gây trào ngược và dễ hít sặc.

12


CẦM MÁU (3)

1- Khi chưa nội soi
2- Mục tiêu : giữ pH > 4.5  đông máu ở Dạ
Dày dễ dàng hơn bất kể ngun nhân
XHTH là gì
 Dùng PPI (Ức chế bơm proton): OMEPRAZOLE,
PANTOPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE
 Liều đầu 80mg TM (2 lọ)
 Liều duy trì :40mg/ 12giờ TM

XHTH DO VIÊM LÓET DẠ DÀY TÁ TRÀNG

 Thủ thuật qua nội soi :







Quan trọng nhất.

Chích cầm máu qua nội soi với Adrenaline
Hemo-Clip
ĐỐT NHIEÄT
Argon Plasma Coagulation.

13


XHTH DO VIÊM LÓET DẠ DÀY TÁ TRÀNG (2)

 FORREST Ia – Ib, IIa – IIb :
 Phải can thiệp nội soi .

 FORREST IIc - III :
 KHÔNG can thiệp nội soi .
 Chỉ điều trị nội khoa.

 Điều trị nội khoa SAU THỦ THUẬT NỘI SOI:
 CƠ SỞ LÝ LUẬN :
 80-85% tự ngưng chảy máu
 25% tái chảy máu
 Dạ dày có yếu tố chống đông :

 pH < 4 : hệ thống đông máu khó họat động
 Pepsinogen  pepsin (pH < 6)  phá hủy cục
máu
 pH < 6 : ly giải tiểu cầu 75%
 pH #6.4-6.5 : ly giải tiểu cầu 16%
 pH > 7 : ly giải tiểu cầu 0%.

 SAU KHI CAN THIỆP NỘI SOI :
 Mục tiêu : giữ pH > 6, tối ưu > 7
 Thời gian : 72 GIỜ
 PPI (Ức chế bơm proton):PANTOPRAZOLE,
OMEPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE
 Liều đầu 80mg TM (2 lọ)
 TRUYỀN TM 8mg/ giờ. 1 lọ  5 giờ

 Mức độ khuyến cáo : A

14


FORREST Ia

FORREST Ib

FORREST IIa

FORREST IIb

15



FORREST IIc

FORREST III

FORREST IIc – LOÙET K HOÙA

16


CHÍCH CẦM MÁU LÓET HTT

HEMOCLIP LÓET HTT

HEMOCLIP LÓET DẠ DÀY

17


HC Mallory Weiss:
 Thuốc
 Chống nôn : Metoclopramide (Primperan) 10mg x
2 / ngày TB
 Bảo vệ Niêm mạc TQ : SUCRALFATE 1000mg :
1gói x 4 / ngày (u).

 Thủ thuật qua nội soi :
 Hạn chế dùng
 dễ thủng thực quản
 > 90% tự ổn định, ít chảy lại.


 An tòan : Đốt nhiệt, Hemoclip.
 Chích cầm máu với Adrenaline 1/10.000

XHTH DO VỢ GIÃN TMTQ
 Thủ thuật qua nội soi :
 Rất hiệu quả .
 Chích xơ hóa TMTQ với Polidocanol 1%
 Cột thắt búi TMTQ bằng vòng thắt

 Biến chứng :
 Lóet thực quản – Sẹo – Thủng
 Nhiễm trùng.
 Cột thắt : Ít biến chứng hơn

 SAU THỦ THUẬT :
 Dùng PPI : Omeprazole 80mg / ngày IV
 BV niêm mạc thực quản : SUCRALFATE

 Chèn bằng ống thông Blakemore /
Minnesota





Rất hiệu quả .
Thường chèn trong 24 giờ.
Tối đa là chèn trong 48 giờ.
Mỗi 12 giờ phải xả bóng thực quản trong

15-30 phút.

18


 Thuốc :
 Hiệu quả yếu .
 CẦN PHẢI phối hợp với 2 PP trước.
 CẦN duy trì liên tục bằng truyền TM
 Cơ chế :
Co các mạch máu hệ ĐM thân tạng (++)
Tạo các pooling hệ TM thân tạng
 Giảm áp lực hệ TM CỬA




 VASOPRESSIN VÀ DẪN XUẤT
TERLIPRESSIN
 T/dụng phụ : co mạch ngòai thân tạng
 Cần dùng kèm Nitrate truyền TM .
 Terlipressin : ít tác dụng phụ hơn.

 SOMATOSTATIN và dẫn xuất
 An tòan hơn Vasopressin
 Octreotide (Sandostatin 100mcg) :
 Liều đầu : 50 - 100mcg bolus TM
 Duy trì : 25 – 50mcg/ giờ x 3-5 ngày truyền TM

 ĐIỀU TRỊ HỖ TR :

 NGỪA HÔN MÊ GAN : LACTULOSE
 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NT BÁNG / XHTH
DO VỢ DÃN TMTQ/ PHÌNH VỊ
 1ST CHOICE : CPG thế hệ 3 TM

(Ceftriaxone 1gr : 1 lọ TM/ngày)
 2ND CHOICE : Quinolone thế hệ 2 truyền TM
(Ciprofloxacin 200mg: 1lọ x 2 truyền TM)

 Thời gian : trong 7 ngaøy.

19


GI Ý XỬ TRÍ

CHÍCH XƠ CẦM MÁU TM THỰC QUẢN

THẮT CẦM MÁU TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

20


ỐNG THÔNG MINNESOTA

NGỪA VỢ GIÃN TMTQ TÁI PHÁT

 THỦ THUẬT :
 Thắt TMTQ (EVL, Banding)
 Thắt cấp cứu

 Tái thắt sau 2 tuần
 Tái thắt / tháng  độ 1 / xẹp hẳn

 Chích xơ
 Chích xơ cấp cứu
 Tái chích xơ sau 10 ngày
 Tái chích / 2 tuần – 1 tháng  độ 1 / xẹp hẳn

 PHỐI HP CHẸN BÊTA KHÔNG
CHỌN LỌC
 Propanolol , Nadolol
 Liều thấp : ½ liều CHA (Propanolol 20mg /
ngày)  tăng dần
 Mục tiêu : Mạch  20-25% so với ban đầu.
 Nhớ CCĐ của chẹn Beta.
 Bắt đầu lúc : huyết động ổn định, Hct ổn
định 24-48 giờ.
 Dùng suốt đời.

21


 Nitrates
 Từ sau năm 2010 khơng cịn được chỉ đđịnh
dùng để phịng ngừa vỡ dãn TMTQ nữa

THẮT NGỪA VỢ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

XHTH DO VỢ GIÃN TM DẠ DÀY (PHÌNH VỊ)


 15 – 20% có giãn TM DẠ DÀY, đa số
kèm giãn TMTQ.
 # 5% dãn TM DẠ DÀY đơn thuần.
 Vỡ dãn TM DẠ DÀY  XHTH # Lóet
 Các thủ thuật đối với TMTQ áp dụng
không hiệu quả trên dãn TM dạ dày

22


 Phương tiện cầm máu :
 Sonde Linton-Nachlas
 Dùng thuốc truyền TM
 Chích KEO (Cyanoacrylate - Histoacryl)
Lóet
Thuyên tắc
 NT huyết.



 Dự phòng xuất huyết tái phát :
 PROPANOLOL ??

TM PHÌNH VỊ – TRƯỚC <> SAU CHÍCH KEO

CHỈ ĐỊNH NGỌAI / XHTH TRÊN
 XHTH do u / K dạ dày.
 XHTH cần sử dụng 6 đơn vị máu / 24giờ
để ổn định huyết động.
 XHTH sau khi điều trị nội thất baïi.


23