SUY GIÁP

TS.BS Lê Tuyết Hoa
Ngày soạn: tháng 10/2017


U CẦU BÀI HỌC
Trình bày được lợi ích của liệu pháp thay thế
Chỉ định đúng liệu pháp hormone thay thế cho người bệnh
suy giáp
Thực hiện được khởi trị và điều chỉnh liều LT4 để đạt mục
tiêu (trong suy giáp nguyên phát và thứ phát)

Theo dõi được người bệnh suy giáp đang điều trị thay thế



CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN
SG ngun phát
có bướu giáp

Suy giáp ngun
phát & khơng có
bướu giáp

Viêm giáp Hashimoto

Sau Rx cường giáp bằng Hội chứng Sheehan: bệnh sử
+ suy nhiều trục khác
xạ trị hoặc phẫu thuật

• Anti TPO
• Siêu âm tuyến
Rối loạn sinh tổng hợp
hormone bẩm sinh

Hội

chứng

đề

kháng

hormone giáp ngoại biên

Viêm giáp tự miễn
tiến triển nhiều năm

Khơng có tuyến giáp
hoặc tuyến lạc chỗ
Xạ hình tuyến hoặc
toàn thân

Suy giáp thứ phát

U tuyến yên: MRI, hormone
khác
Bệnh lý khác ở tuyến yên
hoặc hạ đồi



ATA 2014
Prepared by the American Thyroid Association
Task Force on Thyroid Hormone Replacement


Hệ thống Phân Loại Hướng Dẫn theo ACP


Liệu pháp hormone thay thế
2. Điều trị hỗ trợ khác
1.

– Điều chỉnh đường huyết

– Điều trị tăng lipid máu


LIỆU PHÁP levothyroxin
LevoT là chế phẩm ưa chuộng dùng Rx suy giáp, vì
– Cải thiện triệu chứng suy giáp
– Lợi ích lâu dài
– Ít tác dụng phụ (TDF)
– Hấp thu đường uống

– T ½ dài (7 ngày) đạt nồng độ đỉnh 4h sau uống
– Rẻ tiền
Strong recommendation. Moderate quality evidence

LT4


Men
deiodinase
1 và 2

T3


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Ba

mục

tiêu

chính

của

liệu

pháp

thay

thế

levothyroxin:
Cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể
Đưa TSH về bình thường và cải thiện nồng độ hormone


giáp
Tránh điều trị quá liều đặc biệt trên người già
Strong recommendation. Moderate quality evidence.


LÀM GÌ ĐỂ ĐẠT mục tiêu điều trị ?
Cơ sở của việc cần đạt mục tiêu Rx:
– Khi TSH > 10 mIU/L, tử vong và bệnh tật gia tăng
– Người suy giáp được điều trị: giảm được biến cố tim do thiếu máu
cục bộ so với không Rx

Khuyến cáo đạt TSH mục tiêu trong khoảng tham chiếu
theo tuổi

Dấu chứng nào cho biết bù đủ ?
Triệu chứng (lạnh, da khô) thiếu độ nhạy và độ chuyên
Theo dõi triệu chứng + cân nhắc giá trị TSH và bệnh

đi kèm

Weak recommendation. Low quality evidence.


KÊ TOA LT4
THUỐC CHÍNH HÃNG HAY GENERIC ?
Có thể khuyến cáo cả hai
Chuyển đổi các chế phẩm LT4 :
có thể phải chỉnh lại liều uống
đánh giá lại serum TSH

- Weak recommendation. Low-quality evidence (for general populations)
-

Strong recommendation. Low-quality evidence (frail patients, high-risk thyroid cancer
patients, pregnant patients)

- Strong recommendation. Moderate-quality evidence (early childhood hypothyroidism)


CÁCH DÙNG LT4
Uống LT4 60 phút trước ăn sáng hoặc khi đi ngủ xa bữa
ăn cuối > 3h để thuốc được hấp thu tối ưu
Weak recommendation. Moderate -quality evidence

Không dùng chung với những thuốc/chế phẩm cản trở sự
hấp thu
Weak recommendation. Weak -quality evidence



CÂN NHẮC CÁC YẾU TỐ khi xác định liều LT4


tuổi



giới




cân nặng



khối nạc của cơ thể



bệnh tim mạch



nguyên nhân suy giáp



mang thai



mức độ tăng của TSH



bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt bệnh tim mạch

Liều (đủ): 1.6-1.8 μg/kg cân trọng thực
Đơn trị LT4 đạt hiệu quả 99% các trường hợp


Mục tiêu TSH phải tùy từng tình huống lâm sàng
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


KHỞI LIỀU & CÁCH CHỈNH LIỀU
(liệu pháp LT4)
Bắt đầu bằng liều đủ ngay từ đầu hoặc chỉ thay thế một
phần rồi tăng từ từ theo TSH mục tiêu
Chỉnh liều khi người bệnh
thay đổi cân nặng rõ
có tuổi
mang thai
Strong recommendation. Moderate -quality evidence

Đo TSH mỗi 4–6 tuần sau mỗi lần chỉnh liều


TÁC DỤNG NGHIÊM TRỌNG KHI QUÁ LIỀU LT4
Gây nhiễm độc giáp do thầy thuốc
Rung nhĩ, loãng xương
Tránh TSH thấp hơn bình thường đặc biệt người già hoặc
phụ nữ hậu mãn kinh
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


TÁC DỤNG NGHIÊM TRỌNG KHI KHÔNG ĐỦ LIỀU LT4
Xảy ra khi BN không tuân trị, BS không theo dõi
Tác động bất lợi đến:

– Lipid máu

– Tiến triển của bệnh tim mạch, suy giáp nặng có thể gây
bệnh lý cơ tim
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


VÀI LƯU Ý đối với liệu pháp LT4
Suy giáp dưới lâm sàng: khơng có chứng cứ rằng tăng TSH nhẹ
đi kèm với những kết cục bất lợi nếu không điều trị.
(Rx không đủ không nhất thiết đi kèm với biến chứng)
40–70 tuổi: TSH về bình thường vẫn tốt cho tuổi này nhưng
khơng có lợi cho người > 70
Người già TSH dịch sang P  TSH mục tiêu ở người già có thể
cao hơn người trẻ
Nếu BN mang thai: tránh điều trị suy giáp không đủ
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


NẾU BN DỊ ỨNG HOẶC KHÔNG DUNG NẠP LT4
Gỉam liều và tăng liều chậm hoặc thay chế phẩm LT4 khác
(viên nang dạng gel) điều trị thiếu máu thiếu sắt đi kèm
Weak recommendation. Low -quality evidence

Có thể dị ứng với chất nhuộm màu của viên thuốc: dùng
viên liều 50µg (khơng có chất gây màu)
Có thể dị ứng với các tá dược của LT4 (lactose, acacia,
gluten…) đổi chế phẩm, dùng dạng gel


XEM XÉT BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM
ảnh hưởng đến liệu pháp LT4

Cân nhắc bệnh kèm theo (bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch) để xây dựng mục tiêu thực tế; tránh làm nặng
thêm bệnh đồng mắc
Weak recommendation. Low -quality evidence

Dùng liều thấp tăng dần, theo dõi triệu chứng đau ngực
nhịp tim nhanh, kết hợp với thuốc ức chế β
Nếu BN không dung nạp LT4, dùng liều thấp và Rx bệnh
đi kèm


BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ảnh hưởng đến
liệu pháp LT4
Bệnh gan thận: không thay đổi liều, trừ HC thận hư
Bệnh lý dạ dày -ruột:
• Viêm dạ dày do H.pylori, viêm teo dạ dày, bệnh celiac,
Sx by-pass ruột : cần tăng liều LT4 hơn nhiều
• Khi điều trị xong các bệnh trên, nên đánh giá lại CN
tuyến và có thể cần điều chỉnh liều LT4
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Bắt đầu bằng liều thấp tăng từ từ, chỉnh liều theo TSH

Người > 65 tuổi, mục tiêu TSH cao hơn là phù hợp
Strong recommendation. Low -quality evidence

Người già khơng bệnh tim mạch, khơng có nguy cơ tim
mạch có thể uống đủ liều ngay từ đầu (full dose)

Liều sau cùng để đạt TSH mục tiêu ở người già thường
nhỏ hơn ở người trẻ do
giảm chuyển hóa T4 theo tuổi do giảm khối cơ
bệnh đi kèm làm mất hiệu ứng giảm chuyển hóa T4
nhưng lại nhạy cảm hơn với quá liều LT4


Nếu BN rối loạn hành vi và tâm thần ?
Mục tiêu Rx cũng tương tự như cho dân số chung
Nếu mức độ nặng của tâm thần không tương xứng với
TSH cần chuyển khám tâm thần
Strong recommendation. Low -quality evidence


ĐIỀU CHỈNH LT4 Ở THAI PHỤ
Mục tiêu TSH theo mức tham chiếu của thai phụ theo giai
đoạn tam cá nguyệt
Đo TSH mỗi 4 tuần trong 4-5 tháng đầu
Kiểm tra lại ở 4 tháng cuối
Nếu thai phụ đã dùng LT4 trước mang thai, cần thêm hai
liều /tuần (liều đang uống) cách nhau vài ngày, bắt đầu
ngay khi biết mình mang thai
Strong recommendation. Moderate -quality evidence


Liệu pháp thay thế LT4 và nồng độ T3
Dao động của T3 ở phạm vi sinh lý ? có ý nghĩa lâm sàng ?
Sự ổn định của trục tuyến giáp tùy thuộc [T3]
Không biết rõ rằng tạo được nhịp ngày đêm có quan trọng khơng ?
có đảo ngược tình trạng suy giáp không ?

Với LT4 monotherapy, [T3] đều đều (trừ khi uống nhiều lần trong ngày),
không tạo nên nhịp ngày đêm của T3 hoặc FT3

Trái lại T3 monotherapy tạo được [T3] đỉnh và đáy
Tăng liều T4 gây tăng [T3], giảm cholesterol và tăng SHBG nhưng
không khiến BN thấy well-being hơn

[T3]: nồng độ T3