04 điều trị basedow
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.12 MB, 52 trang )
ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG GIÁP
TS.BS Lê Tuyết Hoa
Ngày soạn: tháng 10/2017
Khuyến cáo của ATA 2016
PHÂN LOẠI MỨC KHUYẾN CÁO &
CHẤT LƯỢNG CỦA CHỨNG CỨ
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để
lên kế hoạch Rx
Mức độ nhiễm độc giáp đặc biệt là biến chứng
tim mạch & thần kinh cơ
Mức độ nặng của bệnh có thể tỉ lệ với nồng độ
hormone fT4 & T3 (mối tương quan vừa; tương
quan nghịch theo tuổi)
Tuổi
Bệnh đi kèm
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để
lên kế hoạch Rx
Đánh giá sinh hóa
TSH, fT4 và T3
(cường giáp nhẹ: fT4 có thể BT, chỉ có T3 tăng
và TSH bị ức chế là giai đoạn sớm nhất của
Basedow)
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để
lên kế hoạch Rx
Đánh giá nguyên nhân (rec 1)
Cân nhắc chọn các xét nghiệm
Strong recommendation, moderate-quality evidence
Điều trị triệu chứng (rec. 2)
Chỉ định β-blocker
người có triệu chứng nhiễm độc giáp cả người già,
người có nhịp tim lúc nghỉ > 90 lần/ph hoặc bệnh tim
mạch đi kèm
Strong recommendation, moderate-quality evidence
Lợi ích GIẢM (nhịp tim, ha, yếu cơ, run...)
Cải thiện chức năng sinh lý (physical functioning)
Ức chế Calcium (verapamil diltiazem) có thể kiểm
sốt được ở người khơng phù hợp với ức chế beta
β-blocker trong Rx nhiễm độc giáp
1. ĐIỀU TRỊ
BỆNH BASEDOW
3 GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ
– RAI therapy (xạ trị)
– ATDs (antithyroid drugs, thuốc kháng giáp tổng hợp)
– Thyroidectomy
Strong recommendation, moderate-quality evidence
Chất lượng sống (QoL) lâu dài không khác nhau
giữa 3 giải pháp
Chọn lựa giải pháp
DỰA VÀO:
– Đánh giá đầy đủ lâm sàng và quyết định dựa
vào giá trị cá nhân và sự lựa chọn của BN
– Phương cách điều trị hiện có tại cơ sở và chi
phí
Tình huống lâm sàng thích hợp cho
từng giải pháp
Chọn lựa PP điều trị (rec. 3)
1. RAI (XẠ TRỊ 131I)
- BN nữ dự tính sẽ có thai sau xạ trị hơn 6 tháng
– có bệnh đi kèm gây tăng nguy cơ phẫu thuật
- đã được Sx hoặc xạ trị ngồi vùng cổ
- khơng có BS mổ tuyến giáp giỏi
- chống chỉ định với thuốc ATDs hoặc khơng
thể bình giáp với ATDs
-Nam phải 3- 4 tháng để tái lập sự sinh tinh
Chọn lựa giải pháp (rec. 3)
1. chống chỉ định xạ trị 131I
- Mang thai, cho bú
-Bệnh K giáp
-Không đảm bảo tn thủ an tồn xạ
-BN nữ dự tính sẽ có thai trước 6 tháng
(Thông tin cẩn thận cho nữ )
Chọn lựa giải pháp (rec. 3)
2. Thuốc kháng giáp tổng hợp (ATDs)
- Có khả năng thối triển bệnh (nữ, bệnh nhẹ, bướu nhỏ,
& TRAb (-) hoặc nồng độ thấp)
- có thai
- người già, hoặc bệnh đi kèm khó Sx, khơng sống lâu,
khơng tn thủ qui định an tồn bức xạ
- đã từng mổ hoặc xạ trị vùng cổ
- khơng có BS mổ tuyến giáp giỏi
- có bệnh GO trung bình- nặng
- người cần nhanh chóng kiểm sốt bất thường sinh hóa
Katzung' basic and clinical pharmacology 12th edition
Chọn lựa giải pháp (rec. 3)
3. Phẫu thuật (Sx)
-Có triệu chứng chèn ép, bướu lớn (≥80 g);
- Tuyến bắt xạ yếu khi đo độ tập trung Iod
- Nghi ngờ bệnh tuyến giáp ác tính\
- Có nhân khơng chức năng lớn, giảm âm
- Nữ muốn mang thai <6 tháng (tức trước khi nồng độ
hormone giáp về bình nếu chọn điều trị phóng xạ), nhất
là nếu TRAb cao
- Có bệnh mắt trung bình- nặng
- Cùng bị cường cận giáp
Chọn lựa giải pháp (rec. 3)
Chống chỉ định phẫu thuật
•
Có bệnh tim phổi
• Bệnh suy mịn
• Ung thư giai đoạn cuối
• Khơng có BS phẫu thuật giỏi
• Mang thai: chống chỉ định tương đối cho Sx, chỉ
thực hiện khi cần kiểm sốt nhanh cường giáp và
khơng thể dùng ATDs (thời điểm Sx ở 3 tháng
giữa)
Chuẩn bị BN để xạ trị (rec. 4)
Người có nguy cơ cao bị biến chứng do tình trạng CG nặng
lên sau khi xạ (là người già, có nhiều triệu chứng nặng
hoặc free T4 gấp 2–3 x ULN), nên:
dùng β-blocker, cả cho người khơng có triệu chứng
nhưng nguy cơ cường giáp sẽ nặng lên sau xạ
Weak recommendation, low-quality evidence
điều trị với MMI trước và ngưng 2-3 ngày trước khi xạ
Weak recommendation, moderate-quality evidence
&
Dự phòng sau xạ trị (rec. 6 và 7)
Ở người có nguy cơ cường giáp sau xạ, nên cân nhắc:
Uống lại MMI 3-7 ngày sau xạ
Giảm dần trong 4–6 tuần khi CN tuyến bình ổn
Weak recommendation, low-quality evidence
.
Điều trị tối ưu những bệnh đi kèm trước khi Rx xạ
Strong recommendation, low-quality evidence
(người nguy cơ: già, CG nặng, bệnh đi kèm nhất là tim mạch, suy
thận, nhiễm trùng, khơng kiểm sốt glucose máu…)
Theo dõi sau xạ trị (rec. 11)
– Thử lại fT4, total T3 và TSH sau xạ trị 1-2 tháng
– Nếu chưa bình giáp, tiếp tục theo dõi CN tuyến 4-6
tuần trong vòng 6 tháng hoặc đến khi BN suy giáp
Strong recommendation, low-quality evidence
– Vì TSH cịn bị ức chế sau khi CG ổn, nồng độ TSH vì
vậy cần diễn dịch cẩn thận. Chỉ đánh giá fT4 và total
T3
Dự phòng sau xạ trị (rec. 12)
Khi CG vẫn còn sau xạ 6 tháng, hoặc đáp ứng quá ít sau 3
tháng: điều trị xạ lần hai
Weak recommendation, low-quality evidence
Đánh giá: kích thước tuyến, chức năng tuyến, triệu chứng
.
Điều trị với ATDs (rec 13)
- Thuốc không chữa lành bệnh Basedow nhưng đủ hiệu
lực kiểm soát bệnh (nếu uống đủ liều)
- ATDs có thể có vai trị ức chế miễn dịch
-MMI dùng cho tất cả BN Basedow, ngoại trừ
• thai phụ 3 tháng đầu (lúc này PTU được chọn lựa)
• bão giáp
• bị tác dụng phụ với MMI nhẹ, không chịu Sx hay RAI
Strong recommendation, moderate -quality evidence
Khởi thuốc ATDs (rec 15)
- Khởi MMI, liều (10–30 mg /d) để đạt bình giáp nhanh
fT4 1-1,5 lần giá trị trên của BT (ULR): 5-10mg
fT4 1,5 -2 lần ULR:
10-20mg
fT4 2-3 lần ULR
30-40 mg
MMI dùng một lần, ít TDF nghiêm trọng so với PTU
PTU T ½ ngắn, dùng 2-3 lần/ngày (50–150 mg x3/ ngày)
Liều khởi tùy tình trạng BN. Liều thấp khơng đủ đưa đến
bình giáp, nhưng liều cao có thể gây suy giáp cho người có
bệnh nhẹ
Strong recommendation, low-quality evidence
