HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI CỘNG
ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

British Thoracic Society

ThS BS CKII TRAN THI TO QUYEN – DHYK PHAM NGOC THACH


ĐỊNH NGHĨA (1)
Định nghĩa VPMPCĐ ở người lớn là một định nghĩa
lâm sàng, bao gồm cả hai triệu chứng toàn thân và
và hơ hấp:
• Sốt (>38°C),
• Đau ngực
• Khó thở
• Và các dấu hiệu khám lâm sàng hô hấp (mới xuất
hiện và khu trú) so sánh với các tiêu chuẩn vàng của
hình ảnh X quang


ĐỊNH NGHĨA (2)

Các triệu chứng khởi đầu có thể ghi nhận như sau:
► Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hơ hâp dưới (ho
hay ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp
dưới như ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi …)
► Có tối thiểu một triệu chứng tồn thân (như vã mồ
hơi, sốt, lạnh run, đau nhức người và / hay nhiệt độ >
38°C).
► Khơng có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng

trên.


ĐỊNH NGHĨA (3)
Khi bệnh nhân phải nhập viện, được chụp phim
Xquang :
► Khi có các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng cấp
tính của đường hơ hấp dưới kể trên
► Phối hợp với hình ảnh X quang mới xuất hiện khơng
được giải thích bằng một bệnh lý nào khác ( như Viêm
phổi, Phù phổi cấp ).


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (1) – trên BN
VPMPCĐ CHƯA CẦN NHẬP ViỆN

Khi nào cần chụp Xquang trên bệnh nhân
VPMPCĐ điều trị ngoại trú?
1. Không cần thiết chụp X quang phổi trên nhóm
bệnh nhân này, trừ trường hợp:
► Chẩn đốn nghi ngờ, cần phải nhờ X quang để
chẩn đoán phân biệt và xử trí cho các bệnh lý cấp
tính [D].
► Tiến triển điều trị không thuận lợi [D].
► Bệnh nhân cần phải loại trừ một bệnh lý tiềm ẩn
có nguy cơ như ung thư phổi [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (2)


Khi nào cần chụp Xquang phổi trên bệnh
nhân VPMPCĐ sau đó phải nhập viện?
2. Tất cả bệnh nhân nhập viện có nghi ngờ
VPMPCĐ nhập viện đều phải chụp Xquang phổi
ngay để xác định hay loại trừ chẩn đoán [D].
Mục tiêu: X quang ngực phải được thực hiện
trong trong vịng 4 giờ đầu để có thời gian cho
thuốc kháng sinh ngay sau khi xác nhận chẩn
đoánVPMPCĐ


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (3)
Khi nào cần lập lại X quang trong quá trình phục hồi bệnh?
3. Xq phổi không cần phải lập trước khi bệnh nhân xuất viện, trên
những bệnh nhân tiến triển thuận lợi [D].
4. Xq phổi cần thực hiện sau 6 tuần cho tất cả các bệnh nhân tồn tại dai
dẳng các triệu chứng cơ năng hay dấu hiệu lâm sàng hay trên các đối
tượng có nguy cơ cao có các bệnh lý ác tính tiềm ẩn (đặc biệt người hút
thuốc lá trên 50 tuổi) dù có hay khơng có nhập viện [D].
5. Nội soi phế quản cần thực hiện trên các đối tượng có các dấu hiệu
Xquang phổi tồn tại trên 6 tuần [D].
6. Bác sĩ điều trị tại bệnh viện có nhiệm vụ phải nhắc nhở các bác sĩ gia
đình có kế hoạch theo dõi trên các đối tượng cần phải theo dõi trên
[D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DỊ (4)

Các thăm dị khác trong VPMPCĐ điều trị
ngoại trú ?

7. Các xét nghiệm khác không cần thiết phải làm
trên hầu hết bệnh nhân VPMPCĐ điều trị ngoại
trú khi [C].
Đo SpO2 là động tác đơn giản để đánh giá tình
trạng thiếu Oxy [D].
8. SpO2 cần trang bị ở tất cả các phịng khám
khi có sử dụng Oxy để cấp cứu [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DỊ (5)

• Các thăm dị khác trong VPMPCĐ điều trị nội trú ?
9. Tất cả bệnh nhân nhập viện cần làm các xét nghiệm sau :
► SpO2 và nếu cần thiết phải làm khí máu động mạch trên
bệnh nhân phải sử dụng Oxy [B+].
► X-quang ngực cho phép chẩn đốn chính xác[B+].
► Urea và Điện giải đồ để đánh giá mức độ nặng của bệnh
[B+].
► CRP (C-reactive protein) để hổ trợ và làm nền tảng theo dõi
điều trị [B+].
► Công thức máu [B-].
► Chức năng gan [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (6)

Tại sao phải xét nghiệm vi sinh?
10. Tất cả các xét nghiệm vi sinh cần thực hiện trên
bệnh nhân VPMPCĐ mức độ vừa đến nặng [D].
11. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ xét nghiệm vi

sinh tùy thuộc vào yếu tố lâm sàng (tuổi, bệnh đồng
phối hợp …), dịch tể học và có sử dụng kháng sinh
trước đó hay khơng [A-].
12. Khi có bằng chứng chắc chắn về vi sinh học, thì
có thể thay đổi điều trị kháng sinh kinh nghiệm
theo tác nhân gây bệnh, trừ phi có nghi ngại về tác
nhân gây bệnh kép [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (7)

Khi nào thực hiện xét nghiệm vi sinh trên bệnh nhân ngoại trú?
13. Bệnh nhân ngoại trú không cần làm thường quy xét nghiệm vi sinh
[D].
14. Xét nghiệm đàm cần xem xét thực hiện trên bệnh nhân không đáp
ứng kháng sinh theo kinh nghiệm [D].
15. Xét nghiệm đàm tìm Mycobacterium tuberculosis cần xem xét thực
hiện trên bệnh nhân có ho đàm kèm mệt mỏi, sụt ký, vã mồ hơi về đêm
hay có nguy cơ cao lao phổi [D].
16. Xem xét thực hiện xét nghiệm tìm kháng nguyên vi trùng trong
nước tiểu, PCR trong dịch tiết hô hấp trên ( phết mũi họng…) hay dưới
(đàm ) hay huyết thanh chẩn đốn cho các vi khuẩn khơng khơng điển
hình ( như Legionella, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae …) [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (8)

Xét nghiệm vi sinh khác trong VPMPCĐ nội
trú?
Cấy máu

17. Cấy máu khuyến cáo thực hiện trên tất cả các
ca VPMPCĐ mức độ vừa đến nặng, trước khi bắt
đầu cho kháng sinh [D].
18. Không cần cấy máu trên bệnh nhân có chẩn
đốn chắc chắn VPMPCĐ và bệnh nhân ở mức
độ nhẹ khơng có bệnh đồng phối hợp [A-]


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (10)
Cấy đàm
19. Mẫu đàm cần phải gửi ngay đến phòng xét nghiệm để
cấy trên bệnh nhân VPMPCĐ mức độ vừa đến nặng nếu
bệnh nhân khạc được đàm và khơng uống kháng sinh
trước đó [A-].
20. Cấy đàm hay các bệnh phẩm khác của đường hô hấp
dưới cần phải thưc hiện trên tất cả các bệnh nhân
VPMPCĐ mức độ nặng hay thất bại điều trị [A-].
21. Cấy đàm cho Legionella spp cần thực hiện khi bệnh
nhân có kháng nguyên legionella trong nước tiểu [D].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (11)
Soi đàm
22. Cần làm xét nghiệm soi đàm trực tiếp trong
trường hợp VPMPCĐ mức độ nặng có biến chứng,
cho xét định hướng ngay tác nhân gây bệnh [B-].
23. Mẫu đàm của bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh
thường cho kết quả âm tính [B-].
24. Các phòng xét nghiệm nên tuân thủ chặt chẽ các
tiêu chuẩn xét nghiệm trước khi trả lời kết quả [B+].



CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (12)

Các xét nghiệm khác cho Streptococcus pneumoniae
25. Xét nghiệm tìm kháng nguyên Pneumococcus trong nước tiểu cần làm trên
tất cả các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình đến nặng [A-].
26. Các xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên Pneumococcus trong nước tiểu
cần phải thực hiện trong tất cả các bệnh viện có bệnh nhân VPMPCĐ [B+].
Xét nghiệm cho Legionella
27. Xét nghiệm cho Legionella pneumonia cần được thực hiện trên tất cả bệnh
nhân VPMPCĐ mức độ nặng hay những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chuyên
biệt hay các bệnh nhân sống trong vùng dịch [D].
28. Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu cần thực hiện cho tất cả bệnh
nhân VPMPCĐ mức độ nặng [B+].
29. Các xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu cần
phải thực hiện trong tất cả các bệnh viện có bệnh nhân VPMPCĐ [B+].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DỊ (13)

30. Cấy đàm tìm Legionella rất quan trọng về
mặt lâm sàng để tìm nguồn gốc của ổ dịch [D].
31. Cấy tìm Legionella làm thường quy trên các
bệnh phẩm lấy qua nội soi [D].
32. Tất cả bệnh nhân có kháng nguyên
Legionella trong nước tiểu, cần phải cấy đàm
tìm Legionella [D], giúp ngăn chặn dịch trên
bệnh nhân VPMPCĐ [B+].



CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DỊ (14)

Xét nghiệm tìm Mycoplasma pneumoniae
33. Nếu có thể, nên thực hiện, PCR của mẫu đàm để
chẩn đốn Mycoplasma pneumonia [D].
34. Nếu bệnh nhân khơng lấy được đàm và nếu nghi
ngờ bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumonia, nên
làm xét nghiệm phết họng tìm PCR của
Mycoplasma pneumoniae [D].
35. Huyết thanh chẩn đốn có cố định bổ thể và các
xét nghiệm khác cần làm để giải thích kết quả [C].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DỊ (15)

Xét nghiệm tìm Chlamydophila species
36. Kháng nguyên Chlamydophila và/ hay phát
hiện PCR cần làm trên các mẫu bệnh phẩm
đường hô hấp lấy bằng đường xâm lấn trên bệnh
nhân có VPMPCĐ mức độ nặng hay nghi ngờ có
nhiễm psittacosis [D].
37. Cố định bổ thể là xét nghiệm có giá trị hơn
huyết thanh chẩn đốn Chlamydophila đường hô
hấp infections [B-].


CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ (16)

PCR và huyết thanh chẩn đoán cho các tác nhân khác

38. Xét nghiệm PCR, huyết thanh chẩn đốn virus hay các tác
nhân khơng điển hình khác cũng nên có sẵn ở các cơ sở xét
nghiệm [D].
39. Xét nghiêm trên được thực hiện trong trường hợp bệnh
nhân VPMPCĐ mức độ nặng, khi các xét xét nghiệm thơng
thường khác khơng ghi nhận có gì đặc hiệu [D]. Ngày bắt đầu
có triệu chứng cần phải được nói rõ trong các chỉ định xét
nghiệm [D]. Huyết thanh chẩn đoán có thể thực hiện rộng rãi
cho các bệnh nhân nhập viện nếu đang có dịch . Các tiêu
chuẩn thực hiện cần phải được sự đồng thuận của bác sĩ,
phòng xét nghiệm và tổ chức y tế [D].


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (1)
Chiến lược đánh giá mức độ nặng ?
41. Dựa trên đánh giá lâm sàng [D].
42. Mức độ ổn định của bệnh đồng phối hợp và điều kiện xã hội của bệnh nhân
có thể được xem xét đến trong khi đánh giá mức độ nặng [D].
Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân đến khám tại các phòng khám ngoại
trú
43. Tất cả các bệnh nhân này, đánh giá lâm sàng dựa trên thang điểm CURB65,
thang điểm này giúp quyết định điều trị ngoại trú hay nội trú tại các khoa
thường hay khoa săn sóc tích cực. [D].
44. Bệnh nhân có thang điểm CURB65 = 0, có nguy cơ thấp tử vong có thể điều
trị ngoại trú [B+].
45. Bệnh nhân có thang điểm CURB65 = 1 hay 2 , nguy cơ tử vong gia tăng,
đặc biệt CuRB 65 là 2 thì nên xem xét vấn đề nhập viện [B+].
46. Bệnh nhân có thang điểm CURB65 > 3, nguy cơ tử vong cao, cần phải nhập
vào khoa cấp cứu [B+].
47. Khi quyết định điều trị ngoại trú cũng cần xem xét đến hoàn cảnh xã hội và

mong muốn của bệnh nhân [D].


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (2)
Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân nhập viện
48. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá dựa trên thang điểm
CURB65 phối hợp với đánh giá lâm sàng [D].
49. Bệnh nhân có CURB65 > 3, nguy cơ cao tử vong . Những
bệnh nhân này phải nhập viện sớm và khám bởi bác sĩ có kinh
nghiệm và được xem như một tình trạng nặng. Bệnh nhân có
mức điểm 4 – 5 sẽ được săn sóc trong các đơn vị đặc biệt [B+].
50. Bệnh nhân có thang điểm CURB65 = 2, nguy cơ tử vong
trung bình, có thể điều trị nội trú ngắn ngày sau đó xuất viện và
theo dõi điều trị ngoại trú. [B+].
51. Bệnh nhân có thang điểm CURB65 = 0 hay 1 điểm, nguy
cơ thấp tử vong. Bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú [B+]
52. Khi quyết định điều trị ngoại trú cũng cần xem xét đến
hoàn cảnh xã hội và mong muốn của bệnh nhân [D].


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (3)

Đánh giá lại mức độ nặng
53. Thường xuyên đánh giá lại mức độ nặng của
bệnh nhân nội trú bởi bác sĩ có kinh nghiệm[D].
54. Tất cả bệnh nhân ở mức độ nặng, nguy cơ cao
tử vong, cần khám lại tối thiểu mỗi 12 giờ cho
đến khi lâm sàng phục hồi [D].



XỬ TRÍ CHUNG (1)
Xử trí chung của bệnh nhân điều trị ngoại trú
55. Bệnh nhân nghi ngờ có VPMPCĐ cần phải được
nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và phải ngưng hút thuốc lá
[D].
56. Đau ngực kiểu màng phổi cần giảm đau bằng
thuốc [D].
57. Xem xét đánh giá có tiêu chuẩn cần điều trị nội
trú hay không [C].
58. Đo SpO2 để theo dõi đánh giá mức độ thiếu Oxy
[D].


XỬ TRÍ CHUNG (2)

Khi nào cần khám lại cho các bệnh nhân điều trị
ngoại trú
59. Tối đa là sau 48 giờ, tùy theo tình trạng lâm
sàng, để đánh giá lại mức độ nặng [D].
60. Nếu thất bại điều trị sau 48 giờ cần phải nhập
viện để chụp Xquang phổi [D].


XỬ TRÍ CHUNG (3)
Xử trí chung cho bệnh nhân nội trú
61. Tất cả bệnh nhân cần phải được theo dõi SpO2 và
thở Oxy khi cần thiết với mục tiêu duy trì PaO2 ≥ 8
kPa và SpO2 94–98%. Thở Oxy lieu cao an tồn cho
bệnh nhân khơng có nguy cơ cao tăng CO2 [D].
62. Oxy liệu pháp trên bệnh nhân tăng thán khí cần

được hướng dẫn bằng khí máu động mạch [C].
63. Bệnh nhân cần được theo dõi lượng nước xuất
nhập và đôi khi cần truyền dịch [C].