CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC

THS.BS CKII Trần Thị Tố Quyên
BỘ MÔN NỘI ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


Mục Tiêu bài giảng






Chẩn đốn:
Xác định
Các hình thái viêm phổi theo giải phẩu, tác nhân, điều kiện
Mức độ
Biến chứng
Theo dõi bệnh nhân
Điều trị
Theo kinh nghiệm
Theo tác nhân gây bệnh
Tài liệu tham khảo: CAP theo BTS 2005 - CAP, HCAP, HAP theo
ATS/IDSA 2012 – Điều trị NT hô hấp theo ACP và CDC 2016 – bài
giảng viêm phổi ĐHYK PNT 2016


VIÊM PHỔI
NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG
Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN

TRIỆU NGƯỜI

WHO 2006

1. WHO top 10 cause of death 2012


TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐIỂN HÌNH CHIẾM 85%

Streptococcus pneumoniae 70%.

Haemophilus influenzae.
Influenza: Staphylococcus aureus
SỐT
HO KHẠC ĐÀM
RAN PHỔI
+ ĐAU NGỰC, KHÓ THỞ
 Khơng được giải thích bằng ngun nhân
nào khác

Moracella catarrhalis.
/>

TÁC NHÂN KHƠNG ĐIỂN HÌNH CHIẾM 15%
- Psittacosis
- Q fever
- Tularemia
- Mycoplasma pneumonia
- Legionnaires disease
- Chlamydophila ( Chlamydia) pneumonia


DIỄN TIẾN BÁN CẤP
TRIỆU CHỨNG NGOÀI PHỔI I

/>

TÁC NHÂN KHÁNG THUỐC ESKAPE
Khả năng của vi khuẩn là đề kháng “ thoát khỏi “ mọi
hiệu quả của kháng sinh
E

Enterococcus faecium1,2

Tác nhân đứng thứ ba trong nhiễm khuẩn bệnh viện và
nhiễm khuẩn mắc phải ngoài cộng đồng, nhiễm trùng huyết.
Ngày càng gia tăng đề kháng với vancomycin2

S

Staphylococcus aureus1,2

Lan rộng mức độ đề kháng với các kháng sinh thông dụng
và các thuốc kháng sinh có độc tính cao. Khơng có kháng
sinh uống để điều trị hạ bậc 2

K

Klebsiella pneumoniae1,2

Tiết ra ESBL ngày càng nhiều và càng nguy hiểm ; làm tăng

tỉ lệ tử vong . K. pneumonia tiết men carbapenemases gây
nhiễm trùng nặng . Rất ít thuốc có thể dùng để điều trị 2

A

Acinetobacter baumannii1,2

Ngày càng phổ biến trong bệnh viện . Nhiễm trùng gây tử
vong cao. Đề kháng Cabapenem-2

P

Pseudomonas aeruginosa1,2

Ngày càng lan rộng tình trạng nhiễm trùng do P. aeruginosa .
Kháng carbapenems, quinolones, aminoglycosides2

E

Enterobacter species1,2

Vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện đa kháng thuốc ngày càng
phổ biến thông qua ESBLs, carbapenemases và
cephalosporinases2
1. Rice LB. J Infect Dis 2008;197(8):1079–1081;
2. Boucher HW et al. Clin Infect Dis 2009;48(1):1–12.


LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG


NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP CỘNG ĐỒNG
Khơng S.pneumoniae H.influenzae
điển hình

M.catarrhalis

Penicillin

-

+/-

-

-

Amoxicillin

-

+/-

+/-

-

Amox + Cla

-


+

+

+

1.G Ceph.

-

+

-

+/-

2.G Ceph.

-

+

+

+

3.G Ceph.

-


+

+

+

Macrolide

+

+/-

+/-

+

Quinolon

+

+

+

+

Doxycycline

+


+/-

+/-

+/-

TMP-SMX

-

+/-

+/-

+

Table has been compiled from FDA prescribing information available on Drugs.com. Accessed 9 th August 2015


Penicillin Resistance in S. pneumoniae

2008 Definition of Penicillin Susceptibility
Category

Non-meningitis
(g/mL)
Previous

2008*


Susceptible

 0.06

2

Intermediate

0.12 - 1

Resistant

2

4
8

Meningitis
(g/mL)

 0.06
 0.12

M100-S22 CLSI 2012


Đánh giá
Viêm phổi cộng đồng





Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập
ICU của ATS/IDSA
1 trong 2 tiêu chuẩn chính
 Cần

thở máy
 Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72


Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của
ATS/IDSA
Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :











Nhịp thở  30 lần/min
Lú lẫn/mất phương hướng
BUN  20 mg/dL

Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
Thâm nhiễm nhiều thùy
Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)
Hạ nhiệt độ (t < 36oC)
 HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72


ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG


15
CM Luna, Guidelines


Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72.

Lim WS et al. Thorax 2009 64: iii1-iii55.

CAP
Guidelines

Levy M et al. Prim Care Resp J 2010;19: 21-27.


Antibiotic Stewardship

Guide for Appropriate Antibiotic Treatment


The choice of antibiotic depends on
 Established or suspected pathogens
 The local in-vitro susceptibility patterns
 The severity and localization of the infection
 Contributory clinical factors (allergy, hepatic and renal
function, thrombocytopenia, electrolytes, basic and
concomitant diseases, age, pregnancy, etc.)
 The costs of therapy
 Ecological consequences (selection pressure,
resistance development)
 Treatment guidelines
Allerberger F et al. Wien Klin Wochenschr 2008;120/9–10:256–63.


Điều trị nhiễm trùng hơ hấp
Mục đích:

Tối đa hiệu quả LS

Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí
nhiễm trùng

Hiệu quả -giá thành

Giảm mang VK kháng
thuốc


Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc

Hạn chế tác động đến
dịng VK bình thường

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc


NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TOMRUI
TREAT

Bacterial infection only

OPTIMISE

Diagnosis/severity assessment

MAXIMISE

Bacterial eradication (or reduction)

RECOGNISE


(Local) resistance prevalence

UTILISE

PK/PD – effective choice agent and dose

INTERGRATE

Local resistance, efficacy cost & effectiveness

Ball P et al. J Antimicrob Chemother 2002;49:31–40.

1


VIÊM HƠ HẤP CẤP TÍNH
Khi nào cần dùng kháng sinh ?

Sử dụng kháng sinh khơng thích hợp khi bị viêm hơ hấp
cấp tính góp phần làm gia tăng tỉ lệ đề kháng kháng
sinh








Viêm hơ hấp cấp tính thường gặp gồm các tình trạng cảm cúm,

viêm mũi xoang , viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm phế quản
Hơn một nửa số kháng sinh sử dụng cho viêm hơ hấp cấp tính là
khơng cần thiết vì hầu hết các trường hợp này đều gây ra bởi siêu vi
không cần dùng kháng sinh
Bác sĩ sử dụng kháng sinh trong trường hợp không cần thiết này có
thể lên đến 40% - 50% trường hợp
Nghiên cứu cho thấy việc giáo dục bệnh nhân và thay đổi cách suy
nghĩ của bác sĩ là vấn đề mấu chốt để giảm số lượng kháng sinh
không cần thiết này
Werner K, Deasy JA. JAAPA 2009;22(4):22–26.


Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
NC hồi cứu

100
80
60
40
20
0

2h

4h

6h

8h


10 h

Adjusted Odds of
30 Day Survival (95% CI)

Percent of Patients

14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ
1.2
1.0
0.8
0.6

2h

4h

6h

8h

10 h

Time Until Antibiotic Therapy (h) Hours Within Which Antibiotics Were
Administered

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hỗn
% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu
Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.



Phân loại kháng sinh


Những thông số dược động học về hiệu lực In-vivo

≥ 10 - 12

40 – 50%

Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-44


Thất bại điều trị và tỉ lệ tử vong liên
quan đến tuân thủ theo Guidelines
Thất bại điều trị

Tử vong

n

%

Tuân thủ

126/974

12.9


Không tuân
thủ

49/249

19.7

p=0.03

n

%

Tuân thủ

52/960

5.4

Không tuân
thủ

22/245

8.9

p=0.008

Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62



Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi
đầu theo kinh nghiệm

% mortality

Adequate init. antibiotic
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Inadequate init. antibiotic
81

63

61.4

41.5

38

44

33.3

24.7
16.2

Alvarez- *
* Lerma

15

Rello

* Luna

* Kollef

(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)

(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

* Clec'h

p <.05