ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG
HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
BS. Du Trọng Đức
MỤC TIÊU:
Kiến thức

Kỹ năng
Thái độ
1. Trình bày được nguyên 1. Phân loại được các thể 1. Có ý thức phát hiện sớm
viêm màng não theo thời
tắc tiếp cận chẩn đoán
được các bệnh nhân nghi
gian bệnh sử
bệnh nhân nhiễm trùng hệ
ngờ bị nhiễm trùng hệ
2.
Khai
thác
được
các
yếu
thần kinh trung ương
TKTW
tố dịch tễ gợi ý nguyên 2. Xử trí phù hợp cho bệnh
(TKTW)
nhân gây nhiễm trùng hệ
2. Mơ tả được đường xâm
nhân nghi ngờ bị nhiễm
TKTW
nhập của vi sinh vật vào

trùng hệ TKTW trong
3. Biện luận được xét
hệ TKTW
điều kiện thực tế tại nơi
nghiệm
dịch
não
tủy
để
3. Nêu được chỉ định và
làm việc
chẩn đốn các loại viêm
chống chỉ định chọc dị
màng não
thắt lưng khảo sát dịch
não tủy
4. Trình bày được các trị số
bình thường của các thơng
số trong xét nghiệm dịch
não tủy
5. Trình bày được chiến lược
sử dụng các xét nghiệm
chẩn đốn hình ảnh khi
tiếp cận chẩn đốn bệnh
nhân nhiễm trùng hệ
TKTW
6. Trình bày được nguyên
tắc điều trị bệnh lý nhiễm
trùng hệ TKTW


1


1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) là một nhóm bệnh lý nhiễm trùng tại hệ
thần kinh trung ương có bệnh cảnh rất đa dạng: từ các bệnh lý thường gặp đến hiếm gặp,
từ biểu hiện cấp tính, bán cấp đến mạn tính, và từ lành tính đến ác tính (nguy cơ tử vong
cao). Tác nhân gây bệnh cũng rất đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký
sinh trùng đơn bào và giun sán.
1.2. Một số đặc điểm chung của bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW:
Hệ TKTW giới hạn trong một cấu trúc kín, ít dãn nở là hộp sọ hoặc cột sống nên bệnh lý
nhiễm trùng tại đây thường diễn tiến nhanh đến tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nặng
nề nếu khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường
bao gồm: sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị. Tuy nhiên, các
biểu hiện lâm sàng này không đặc hiệu và không phải lúc nào bệnh nhân cũng có tất cả
các biểu hiện này. Bệnh cảnh lâm sàng thường thay đổi tùy thuộc vào sinh bệnh học
(cách thức xâm nhập và lan tràn của nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương), độc tính của
tác nhân gây bệnh và vị trí nhiễm trùng ở hệ TKTW. Ngồi ra, nhiều bệnh lý khác có
ngun nhân khơng do nhiễm trùng cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự, chẳng hạn như
bệnh lý ung thư, khối choán chỗ nội sọ, bệnh tạo keo và các bệnh lý tự miễn. Cách tiếp
cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được mơ tả theo sơ đồ bên
dưới (hình 1).
1.3. Một số khái niệm về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương:
- Viêm màng não (VMN): là tình trạng nhiễm trùng của các màng não
- Viêm não/tuỷ: là tình trạng nhiễm trùng của nhu mơ não/tuỷ, có thể đi kèm tình trạng
viêm của các màng não (gọi là viêm não – màng não)
- Áp-xe não: là quá trình tạo mủ khu trú (một ổ hoặc đa ổ) hình thành trong nhu mô não
- Viêm màng não mủ cụt đầu/Viêm màng não mủ điều trị dở dang: sau khi điều trị
kháng sinh (đường tĩnh mạch) vài ngày, BC DNT của một số bệnh nhân viêm màng

não mủ có hiện tượng dịch chuyển từ BC đa nhân trung tính ưu thế sang BC đơn
nhân (đạm DNT có thể tăng và đường DNT có thể giảm). Tại Việt Nam, những
trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não.
1.4. Ngõ vào của nhiễm trùng:
- Xâm nhập trực tiếp vào não thông qua chấn thương, phẫu thuật thần kinh, và các can
thiệp xâm lấn trong điều trị hoặc chẩn đoán như sinh thiết bằng kim.
- Lan truyền từ ổ nhiễm trùng bên ngoài hệ TKTW:
o Lan từ ổ nhiễm trùng lân cận (viêm tai xương chũm)
o Theo đường máu lan toả đến đám rối mạch mạc (như trong VMN)
- Xâm nhập trực tiếp vào nhu mô não từ ổ nhiễm trùng xa (áp xe thứ phát sau thuyên
tắc nhiễm trùng) hoặc xâm nhập qua dây thần kinh (viêm não do Herpes simplex)

2


Lâm sàng gợi ý nhiễm trùng TKTW
- Sốt
- Có ít nhất 1 trong các triệu chứng:
nhức đầu, đau gáy, thay đổi tri giác,
yếu liệt chi...

Đánh giá các yếu tố nguy cơ
- Các tiếp xúc nguy cơ (môi trường
sống, du lịch, nghề nghiệp…)
- Mùa (thời điểm)
- Cơ địa/bệnh nền (suy giảm miễn dịch,
nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch,
độc tế bào…)

Khám lâm sàng

- Xem xét chống chỉ định chọc DNT
- Phát hiện các bệnh lý đi kèm hoặc các
biểu hiện bệnh lý gợi ý nguyên nhân
- Xác định vị trí nhiễm trùng ở hệ
TKTW

Chẩn đốn
hình ảnh

Xác định vị trí nhiễm trùng
- Khoang dưới nhện (DNT)
- Nhu mô não/ nhiễm trùng nội sọ
- Tuỷ sống

Xét nghiệm chẩn đoán
- Xét nghiệm đặc hiệu theo tác nhân
- Xét nghiệm khơng đặc hiệu

Xét nghiệm DNT

Hình 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

3


2. PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:
2.1. Phân loại theo vị trí nhiễm trùng: (Xem hình 2-7)
-

-


Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu
não, thân não hoặc tủy sống:
o Tổn thương lan tỏa thường do virus: viêm não (encephalitis); viêm tuỷ (myelitis).
Cần phân biệt nguyên nhân do nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch)
o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng:
§ Có vỏ bọc: áp xe não (abscess)
§ Khơng có vỏ bọc: tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis)
Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện: viêm màng não (meningitis)
Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện
Áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt trong
xương
Huyết khối tĩnh mạch nội sọ nhiễm trùng (suppurative intracranial thrombophlebitis):
huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ não.

2.2. Phân loại viêm màng não theo thời gian:
2.2.1. Cấp tính: (< 7 ngày)
o Viêm màng não mủ
o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi (virus)
2.2.2. Bán cấp/ mãn tính: (≥ 10 ngày)
o Lao màng não
o Viêm màng não nấm
o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)
2.2.3. Thời gian bệnh sử từ 7-9 ngày: (bao gồm tất cả các bệnh lý từ cấp đến mạn tính)
o
o
o
o
o


Viêm màng não mủ
Viêm màng não/ Viêm não siêu vi
Lao màng não
Viêm màng não nấm
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)

4




Hình 2. Lao màng não

Hình 3. Viêm não do Herpes simplex





Hình 4. Áp xe não

Hình 5. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
Tụ mủ dưới màng cứng

Áp-xe ngoài
màng cứng

Huyết khối tĩnh mạch
Màng cứng
Màng nhện


Hình 6. Tụ mủ dưới màng cứng

Hình 7. Áp xe ngoài màng cứng

(Nguồn: Harrison’s Principles of
Internal Medicine,18th Ed., 2012)

(Nguồn: Harrison’s Principles of
Internal Medicine,18th Ed., 2012)
5


3.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH:
Hầu hết những dữ liệu về dịch tễ của nhiễm trùng hệ TKTW đều xuất phát từ những quốc
gia phát triển. Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh thường thay đổi tùy theo vùng địa lý, thời
gian và chương trình tiêm chủng được áp dụng tại địa phương nên kết quả khảo sát của
các quốc gia Âu Mỹ có thể sẽ khơng phù hợp với Việt Nam. Theo một khảo sát tiến cứu
về nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW trong 3 năm 2007-2010 tại các bệnh viện cấp tỉnh
và trung ương ở 12 tỉnh thành miền Trung, Tây Nguyên và đồng bằng sông Cửu Long,
tác nhân gây bệnh được mô tả trong bảng 1 dưới đây.
Bảng 1. Nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW tại các tỉnh thành phía Nam Việt Nam

Tác nhân, n (%)

Người lớn

Trẻ em (<15 tuổi)


(n=617)

(n=624)

302 (49)

150 (24)

147 (24)

0 (0)

Streptococcus pneumoniae

35 (6)

37 (6)

Haemophilus influenzae type b

0 (0)

39 (6)

Neiserria meningitidis

4 (0.6)

6 (1)


Vi khuẩn khác1

12 (2)

9 (2)

104 (17)

59 (9)

209 (34)

432 (69)

Virus viêm não Nhật Bản (VNNB)

11 (2)

142 (23)

Virus Dengue

23 (4)

14 (2)

Enteroviruses

20 (3)


36 (6)

Herpes simplex

22 (4)

14 (2)

Không xác định tác nhân

133 (22)

226 (36)

2

Lao màng não

87 (14)

31 (5)

Xác định

34 (5)

11 (1.7)

Có khả năng cao (probable)


10 (2)

2 (0.3)

Có thể (possible)

43 (7)

18 (3)

Viêm màng não tăng BC ái toan

4 (0.6)

1 (0.1)

Viêm màng não do Cryptococcus neoformans

2 (0.3)

0 (0)

Nhiễm Toxoplasma não

1 (0.1)

0 (0)

12 (2)


10 (2)

Viêm màng não mủ
Streptococcus suis serotype 2

Không xác định tác nhân
Viêm não/Viêm màng não virus

Đồng nhiễm (2 tác nhân)

3

1

Vi khuẩn khác: Streptococcus spp, Staphylococcus spp, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp và
Enterococcus spp
2
Theo Marais S. et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet
Infect Dis. 2010. 10: 803–812.
3
Đồng nhiễm: Virus Dengue + H. influenzae hoặc Virus VMNB + H. influenzae/N. meningitidis/Salmonella spp
hoặc Enteroviruses + H. influenzae

6


Số liệu về viêm màng não tăng BC ái toan, viêm màng não do nấm Cryptococcus
neoformans và nhiễm Toxoplasma não ở bảng trên có thể khơng đầy đủ do khả năng
chẩn đốn có giới hạn tại bệnh viện tuyến tỉnh. Theo khảo sát tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt

Đới Tp Hồ Chí Minh (BVBNĐ) trong giai đoạn 2002-2006, 56 bệnh nhân người lớn
nhập viện điều trị với chẩn đoán viêm màng não tăng BC ái toan, trong đó 49/56 (87,5%)
có kết quả huyết thanh chẩn đốn dương tính với Angiostrongylus cantonensis. Tương tự,
theo giám sát tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (Tp Hồ Chí Minh) giai đoạn 2013-2014, viêm
màng não tăng BC ái toan được ghi nhận ở 27 trẻ em từ 2-15 tuổi nhập viện điều trị với
10/27 (37%) bệnh nhi có huyết thanh chẩn đốn dương tính với Angiostrongylus
cantonensis. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans cũng không phải là một
bệnh hiếm gặp tại Việt Nam. Trong 6 năm 2004-2009, BVBNĐ đã tiếp nhận và điều trị ít
nhất 299 bệnh nhân AIDS bị viêm màng não nấm trong một thử nghiệm lâm sàng về các
phác đồ phối hợp thuốc kháng nấm: Amphotericin B đơn trị liệu; Amphotericin B +
Flucytosine; và Amphotericin B + Fluconazole. Bệnh viện cũng tiếp nhận điều trị 57
bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus neoformans khơng nhiễm HIV trong giai
đoạn 1998 – 2007.
Ngồi ra, nhiễm trùng hệ TKTW liên quan đến Rickettsia và Leptospira là những bệnh lý
bị lãng quên, chưa được khảo sát nhiều mặc dù Việt Nam là vùng dịch tễ lưu hành các
bệnh này. Theo một báo cáo giám sát từ 2003-2011 tại Lào, các tác nhân Orientia
tsutsugamushi, Rickettsia typhi/Rickettsia spp và Leptospira spp được xác định là nguyên
nhân gây bệnh ở 90/1051 (9%) bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW.
4.

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VIÊM MÀNG NÃO/ VIÊM NÃO:
Chẩn đốn bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh lý viêm màng
não, cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy
và các xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi khi cần phải dựa cả vào điều trị thử. Ngoại
trừ kết quả vi sinh, khơng có một yếu tố đơn lẻ nào có thể chẩn đốn xác định được bệnh.

4.1. Lâm sàng:
-

-


Thời gian bệnh sử (xem mục 2.2): giúp phân loại nguyên nhân viêm màng não
Nghĩ đến viêm màng não khi:
o Sốt
o Hội chứng màng não:
§ Nhức đầu, nơn ói
§ Dấu màng não (+)
Nghĩ đến viêm não:
o Bệnh sử cấp tính
o Sốt
o Rối loạn ý thức
o ± Dấu màng não (nếu có dấu màng não thì gọi là viêm não-màng não)
o ± Co giật
o ± Dấu thần kinh định vị

7


-

Yếu tố dịch tễ - Cơ địa:
o Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi
o Hành nghề liên quan đến heo, thịt heo hoặc ăn tiết canh… gợi ý VMN mủ do
Streptococcus suis
o Tiền căn chấn thương sọ não cũ, có dị DNT qua mũi gợi ý VMN mủ do
Streptococcus pneumoniae
o Vừa mổ sọ não gợi ý VMN mủ do trực trùng Gram âm hoặc tụ cầu
o Cơ địa cắt lách gợi ý VMN mủ do S. pneumoniae, N. meningitidis
o Viêm xoang, viêm tai-xương chũm gợi ý VMN mủ
o Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMN mủ do trực

trùng Gram âm đường ruột (E. coli)
o Tiếp xúc gần bệnh nhân lao hoặc tiền căn mắc bệnh lao gợi ý lao màng não
o Cơ địa nhiễm HIV/AIDS gợi ý lao màng não, VMN do nấm Cryptococcus
neoformans, nhiễm Toxoplasma não
o Cơ địa suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế MD kéo dài (corticoids,
thuốc độc tế bào…) dễ bị VMN nấm hoặc lao màng não.
o Ăn đồ sống/tái (ốc, tơm, cá…) có thể bị viêm màng não do ký sinh trùng (VMN
tăng bạch cầu ái toan)

4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
-

-

Cơng thức máu:
§ Bạch cầu (BC) máu tăng cao (chủ yếu BC đa nhân trung tính) gợi ý
VMN mủ
§ Tăng BC ái toan trong máu ngoại biên gợi ý VMN tăng BC ái toan
X- quang phổi: có lao phổi gợi ý lao màng não
Cấy máu: mọc vi khuẩn gây bệnh ở 40-60% bệnh nhân VMN mủ
Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và xét nghiệm DNT (xem mục 4)

4.3. Điều trị thử:
Đôi khi cần phải tiến hành điều trị thử để chẩn đoán phân biệt giữa VMN mủ cụt đầu và
lao màng não (nhất là sau khi đã được điều trị kháng sinh vài ngày trước đó).
5. DỊCH NÃO TUỶ TRONG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG HỆ TKTW:
5.1. Nhắc lại giải phẫu học:
Người lớn có khoảng 140 ml DNT, được chứa đựng trong 2 khoang thông với nhau: hệ
thống các não thất và khoang dưới nhện (xem hình 8 A và B).
- Hệ thống não thất: bao gồm hai não thất bên, não thất III và não thất IV. Hai não thất

bên nối với não thất III thông qua lỗ Monro. Não thất III nối với não thất IV bằng
cống não (Sylvius). Não thất IV dẫn lưu ra khoang dưới nhện thông qua lỗ Luschka
và Magendie.
- Các màng não và khoang dưới nhện: não và tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
5.2. Sinh lý sản xuất và tái hấp thu DNT:
DNT được tạo ra từ các đám rối mạch mạc ở não thất bên, não thất III và IV. Ở người
trưởng thành khoẻ mạnh, DNT được sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ. DNT được tái
hấp thu tại các nhung mao màng nhện (arrachnoid villi) chủ yếu ở xoang tĩnh mạch dọc
trên (xem hình 8 C).

8


Lỗ Monro

Xoang TM Đám rối
dọc dưới
mạch mạc

Não thất bên

Sừng trán

Hạt màng
nhện

Xoang TM
dọc trên
Sừng chẩm


Khoang
dưới nhện

Màng cứng

Màng cứng
Thể chai

Vòm não
Fornix
Xoang TM
thẳng

Cống não
Lỗ Monro
Cầu não
Lỗ
Luschka
Đám rối
mạch mạc
Lỗ
Magendie

Nảo Thất III
Sừng thái dương

Não thất IV

A


Nắp sọ

Màng
cứng

Hạt màng
nhện

C

Màng nhện

Xoang
tĩnh mạch
dọc trên

Màng nuôi
Động mạch
Liềm não

Vỏ
não
Khoang dưới nhện



B

B


Hình 8. Hệ thống não thất (A); các màng não và khoang dưới nhện (B); sự lưu thông
dịch não tủy (C)
(Nguồn: Clinical Neuroanatomy, 27th Ed., 2013; Moore Clinically Oriented Anatomy, 7th Ed., 2014;
Cerebral fluid in Clinical Practice, 1st Ed., 2009)





A



B

C

Hình 9. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (A) chọc DNT an toàn; (B)
và (C) chọc DNT khơng an tồn
9


5.3. Chỉ định chọc dò khảo sát DNT:
-

Nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW (viêm màng não, giang mai thần kinh…)
Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện (khi kết quả CT scan sọ não âm tính)
Giải áp
Tiêm thuốc hóa trị hoặc thuốc cản quang


5.4. Chống chỉ định chọc dò khảo sát DNT:
-

Khối choán chỗ nội sọ
Não úng thủy tắc nghẽn
Nhiễm trùng da hoặc mơ mềm gần chỗ chọc dị
Rối loạn đơng máu nặng

5.5. Chỉ định chụp CT scan sọ não trước chọc dị khảo sát DNT:
-

Có dấu thần kinh định vị (yếu ½ người, liệt dây III…)
Phù gai thị
Rối loạn nhịp thở (kiểu Cheyne-Stokes, tăng thơng khí hoặc ngưng thở)
Tăng huyết áp kèm mạch chậm
Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ
Tri giác diễn tiến xấu nhanh
Co giật (kéo dài hoặc mới xảy ra)
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

5.6. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (xem hình 9)
Phim CT scan sọ não dù có bình thường thì vẫn có nguy cơ tụt não khi chọc dò. Tuy
nhiên, một số bất thường trên phim CT scan sọ não sau đây là chống chỉ định chọc DNT:
- Đẩy lệch các cấu trúc đường giữa sang 1 bên (áp lực nội sọ tầng trên lều không cân
đối 2 bên)
- Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não (suprachiasmatic and circummesencephalic cisterns) (áp lực tầng trên lều lớn hơn áp lực tầng dưới lều)
- Xóa hoặc kéo lệch não thất IV (tăng áp lực hố sau)
- Xóa bể tiểu não trên và bể củ não sinh tư (thoát vị tiểu não qua lều lên trên). Tuy
nhiên, vùng này khó khảo sát trên phim CT scan.

5.7. Xét nghiệm DNT:
5.7.1. Áp lực mở:
o Đo ở tư thế nằm nghiêng
o Ở người trưởng thành khoẻ mạnh: 5.0 – 19.5 cmH2O
§ <15 cmH2O: bình thường
§ 15 – 20 cmH2O: nghi ngờ tăng
§ >20 cmH2O: tăng (bất thường)
5.7.2. Mơ tả đại thể DNT:
o Bình thường trong suốt, khơng màu
o Trở nên đục do có hiện diện nhiều tế bào, vi khuẩn/nấm hoc m
Đ c khi cú t 200 BC/àl hoc 400 HC/µl trở lên
o Đỏ (máu) khi có trên 6000 HC/µl; mờ đục, vàng sậm (xanthochromia) hoặc
ánh hồng khi có từ 400 – 6000 HC/µl
10


o Hiện tượng “xanthochromia” có thể do sản phẩm thối hoá của HC (xuất hiện
sau khi HC đi vào trong DNT từ 2-4 giờ trở đi), bilirubin hoặc nồng độ protein
> 1.5 g/l
5.7.3. Xét nghiệm tế bào:
o Bạch cầu và nh loi BC:
Đ Bỡnh thng: Di 5 BC/àl (tr s sinh 8-32 BC/àl), ch yu l BC
lympho
Đ õy l thụng số dễ có sai số do số lượng tế bào có thể bắt đầu giảm sau 3060 phút. Do đó, việc đếm tế bào nên được thực hiện ngay sau khi lấy DNT
§ Hiệu chỉnh số lượng BC khi có chạm mạch:
BC máu × HC DNT
BC DNT hiệu chỉnh = BC DNT thực tế −
HCmáu
o Hồng cầu: khơng có HC
§ Có hiện diện HC: chọc dị thắt lưng chạm mạch hoặc xuất huyết khoang

dưới nhện hoặc xuất huyết não
5.7.4. Sinh hố DNT:
o Đường DNT:
§ Cần từ 2 – 4 giờ để đường DNT và đường máu đạt trạng thái cân bằng
§ Bình thường: tỷ lệ đường DNT/máu khoảng 0.6 (45-80 mg/dl nếu đường
huyết từ 70-120 mg/dl)
§ Bất thường: tỷ lệ đường DNT/máu < 0.5
§ Đường trong DNT có thể giảm do:
• Bệnh lý nhiễm trùng: vi khuẩn, nấm, lao, ký sinh trùng và một số
trường hợp siêu vi như quai bị, Herpes simplex, thuỷ đậu, enterovirus.
• Bệnh lý khơng nhiễm trùng: xuất huyết khoang dưới nhện, ung thư
màng não, sarcoidose ở hệ TKTW
§ Cơ chế giảm đường trong DNT do nhiễm trùng hệ TKTW:
• Nhiễm trùng làm thay đổi việc vận chuyển đường qua hàng rào máu –
DNT
• Sử dụng đường của BC và vi sinh vật
o Đạm DNT:
§ Bình thường: < 0.45 g/l ở người trưởng thành, khoẻ mạnh
§ Hiệu chỉnh: tăng 1 mg/dl cho mỗi 1000 HC trong DNT
§ Thay đổi nồng độ đạm trong DNT khơng đặc hiệu trong nhiễm trùng hệ
TKTW (nếu sử dụng đơn độc) vì đạm cũng gia tăng trong nhiều bệnh lý ở
hệ TKTW khơng do nhiễm trùng
o Lactate DNT:
§ Do chuyển hóa ng ym khớ
Đ p dng:
ã Lactate > 4.0 mmol/l: loi trừ VMN/Viêm não siêu vi
• Đánh giá hiệu quả điều trị viêm màng não:
− Điều trị đúng và hiệu quả: Lactate giảm (so với lần chọc trước)
− Điều trị (chẩn đoán) sai hoặc vi khuẩn kháng thuốc: Lactate tăng
(so với lần chọc trước)

o Clo (chloride) DNT:
§ Bình thường: cao hơn trong máu 15-20 mmol/l
§ Ngày trước, Clo thấp trong DNT được dùng để chẩn đoán và theo dõi lao
màng não nhưng ngày nay người ta đã chứng minh Clo thấp trong DNT ở
11


bệnh nhân lao màng não là do Clo trong máu thấp và nó khơng cịn giá trị
trong việc chẩn đốn và tiên lượng bệnh.
5.7.5. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng:
o Soi DNT:
§ Soi tươi (Naegleria fowleri)
§ Nhuộm Gram
§ Nhuộm mực tàu (Cryptococcus neoformans)
§ Nhuộm Ziehl- Neelsen (ZN) tìm trực khuẩn kháng toan cồn
o Nuôi cấy phân lập tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn, vi nấm)
o PCR:
§ Virus: Herpes simplex, Varicella Zoster virus, Enteroviruses…
§ Vi trùng: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae type b, S.
suis…
§ Lao
o Xét nghiệm tìm kháng ngun:
§ Phản ứng ngưng kết latex (S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae type b, E. coli, Streptococcus group B, Streptococcus
agalactiae, Cryptococcus neoformans)
§ LFA (Lateral Flow Assay) tìm kháng ngun Cryptococcus
neoformans
§ NS1 (virus Dengue)
o Xét nghiệm tìm kháng thể:
§ ELISA chẩn đoán viêm não Nhật Bản, Dengue, sởi, Rubella…

5.7.6. Biện luận kết quả DNT:
Xem bảng 2.

12


Bảng 2. Biện luận dịch não tủy
Đặc điểm

Giá trị

DNT

bình thường

Độ đục

Trong

Màu sắc

Khơng màu

Áp lực mở
(cmH2O)
Tế bào (/µl)

5-19,5

VMNM

Đục

Lao màng não
Vàng, mờ/trong

VMN siêu vi/
Viêm não

Viêm màng não
do C.neoformans

Viêm màng não
tăng BC ái toan

Trong

Trong/ mờ

Trong / mờ

↑↑↑

↑
BC ↑ (ái toan)1

Khơng màu
↑↑

↑↑


(tăng: ≥ 20)

Bình thường/
↑ nhẹ

BC ≤ 5

BC ↑↑↑

BC ↑↑

BC ↑

BC ↑

HC < 10

(đa nhân)

(đơn nhân)3

(đơn nhân)

(đơn nhân)

Đường
DNT/máu

1/2 đến 2/3


↓

↓

Bình thường

↓/ bình thường

Bình thường

Đạm (g/l)

0.15-0.45

↑↑

↑↑

Bình thường/ ↑
nhẹ
PCR
Cấy
Miễn dịch

↑

↑

Vi sinh


Khơng có vi
sinh vật

Nhuộm Gram
Cấy
Phản ứng Latex
PCR

Nhuộm ZN4
Cấy4
PCR4

Nhuộm mực tàu
Phản ứng Latex
Cấy

Huyết thanh
chẩn đoán2

1

BC ái toan >10% (hoặc >10 BC ái toan/µl)

2

Huyết thanh chẩn đốn 1 số tác nhân thường gặp: Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis, Cysticercus cellulosae

3

Trong vòng 7-10 ngày đầu, BC đa nhân trung tính (BCĐNTT) có thể chiếm ưu thế. Đặc biệt, BCĐNTT thường chiếm ưu thế ở bệnh nhân AIDS


4

Độ nhạy của nhuộm ZN vào khoảng 50% (ở bệnh nhân AIDS lên đến 70%) so với độ nhạy của PCR vào khoảng 40-60%. Cấy lao ở môi trường lỏng MGIT
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) mất khoảng 2 tuần, cịn ở mơi trường đặc Lowenstein-Jensen mất khoảng 8 tuần.

13


6.

VAI TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LÝ
NHIỄM TRÙNG NỘI SỌ
6.1. Vai trò của xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh:
Để chẩn đốn nhiễm trùng nội sọ, các nhà lâm sàng cần sử dụng các kết quả thăm khám
lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (đặc biệt là phân tích DNT) và chẩn đốn hình ảnh
học. Chẩn đốn hình ảnh có một số vai trị quan trọng trong chẩn đoán bệnh như sau:
-

Gợi ý và giúp thu hẹp các chẩn đốn phân biệt
Đơi khi giúp chẩn đốn bệnh nhờ vào các triệu chứng hình ảnh học đặc trưng như
trong viêm não do Herpes simplex, áp-xe não hoặc tụ mủ.
Giúp xác định các biến chứng của bệnh và đánh giá đáp ứng điều trị
Đánh giá nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

6.2. Chiến lược sử dụng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh:
-

-


-

Để loại trừ các tình trạng đe doạ tính mạng, nhất là khối choán chỗ nội sọ, bệnh nhân
nhiễm trùng hệ TKTW được chỉ định chụp CT scan não không cản quang khẩn khi
có các biểu hiện ở mục 4.5.
o CT scan não không cản quang là xét nghiệm được chọn lựa để đánh giá:
§ Não úng thuỷ
§ Phù não
§ Khối chốn chỗ
§ Xuất huyết
o Ngồi ra, việc chọn CT scan não khơng cản quang là do kỹ thuật này sẵn có ở
nhiều cơ sở y tế và xét nghiệm được thực hiện nhanh. Điều này giúp xét nghiệm
có thể thực hiện ở bệnh nhân đang trong tình trạng cần săn sóc tích cực.
Sau khi đã loại trừ các tình trạng đe doạ tính mạng (bằng CT scan não khơng cản
quang), các bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, cần khảo sát thêm về hình ảnh
học thì có thể được chỉ định MRI não có cản từ.
o MRI não có độ nhạy cao hơn CT scan trong việc khảo sát viêm màng não, viêm
não thất, áp-xe não, tụ mủ cũng như nhồi máu não do nhiễm trùng.
o MRI không phù hợp với các trường hợp sau:
§ Bệnh nhân đang cần theo dõi và săn sóc tích cực (do thời gian chụp kéo dài)
§ Bệnh nhân khơng thể nằm n (do cử động làm nhiễu hình ảnh)
§ Bệnh nhân có cấy các máy hoặc có dị vật kim khí
§ Khơng sử dụng cản từ (Gadolinium) ở bệnh nhân có suy chức năng thận nặng:
tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 30ml/phút/1,73 m2) và phụ nữ có thai
o Nếu MRI khơng sẵn có hoặc chống chỉ định, bệnh nhân được chỉ định CT scan
não có cản quang.
Nếu nghi ngờ biến chứng mạch máu của nhiễm trùng, bệnh nhân được chỉ định cộng
hưởng từ mạch máu (MRA, MRV) hoặc CT mạch máu (CTA).
Ở trẻ nhỏ (thóp trước chưa đóng), siêu âm sọ được chỉ định để đánh giá não úng thuỷ,
tụ dịch/mủ dưới màng cứng và ngồi màng cứng, và khối chốn chỗ trong nhu mô

não.

14


7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trị thuốc kháng vi sinh vật:
Thuật ngữ thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial agents) ở đây bao gồm: thuốc kháng
sinh (antibacterial agents), thuốc kháng virus (antiviral agents), kháng vi nấm (antifungal
agents), và kháng ký sinh trùng (antiparasitic agents). Việc chọn lựa thuốc kháng sinh
điều trị theo kinh nghiệm (khi chưa có kết quả vi sinh) phải dựa trên độ nhạy cảm kháng
sinh của tác nhân gây bệnh tại cơ sở điều trị. Hiệu quả điều trị thuốc kháng sinh sẽ tuỳ
thuộc vào các yếu tố quan trọng sau:
-

-

Khả năng xâm nhập của thuốc vào dịch não tuỷ (hệ TKTW)
o Tuỳ thuộc vào sự toàn vẹn của hàng rào máu não: khả năng xâm nhập DNT gia
tăng khi có phản ứng viêm của màng não và giảm khi sử dụng một số thuốc làm
giảm phản ứng viêm của màng não (như corticosteroid)
o Tuỳ thuộc vào đặc tính của thuốc: khả năng xâm nhập DNT gia tăng khi thuốc có
trọng lượng phân tử thấp, mức độ ion hố thấp ở pH sinh lý, khả năng tan trong
lipid cao, và mức độ gắn kết protein thấp
Hoạt tính diệt khuẩn nhanh chóng lại tác nhân gây bệnh
Dựa vào dược lực học của kháng sinh, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ
hay phụ thuộc vào thời gian để xác định liều lượng thuốc tối ưu

7.2. Điều trị ngoại khoa:
Nhiều bệnh nhân bị nhiễm trùng hệ TKTW khu trú cần phải được can thiệp ngoại khoa

để dẫn lưu các ổ mủ (áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng, áp-xe ngoài màng cứng)
7.3. Điều trị hỗ trợ:
Do tỷ lệ di chứng và tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW còn cao, nhiều biện
pháp điều trị hỗ trợ được nghiên cứu và thử nghiệm nhằm cải thiện dự hậu của bệnh.
-

-

-

-

Điều trị hỗ trợ Dexamethaxone:
o Chỉ định:
§ Viêm màng não mủ, lao màng não, viêm màng não tăng BC ái toan nghi do
ký sinh trùng
§ Có thể chỉ định ở nhiễm trùng nội sọ khu trú (áp-xe não…), phù não nặng liên
quan đến hiệu ứng chốn chỗ
o Corticosteroid có thể có lợi ích do giảm phù nề não đưa đến cải thiện triệu chứng
thần kinh trong khi chờ đợi hiệu quả của các biện pháp điều trị đặc hiệu
Các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ:
o Nằm đầu cao 300
o Tăng thơng khí: duy trì PaCO2 từ 27-30 mmHg
o Sử dụng dung dịch áp lực thẩm thấu cao để giảm áp lực nội sọ như Mannitol 20%
o Giảm thiểu các yếu tố làm tăng áp lực nội sọ như: đau, kích động, bí tiểu…
Chống co giật:
o Cần phải xử trí nhanh, tích cực để tránh các tổn thương não không hồi phục do
thiếu oxy
o Sử dụng thuốc chống co giật có hiệu quả tác dụng nhanh (Diazepam,
Midazolam), đi kèm theo sau là thuốc chống co giật có tác dụng kéo dài như

Phenytoin. Nếu thất bại bệnh nhân cần đặt nội khí quản, thở máy và điều trị bằng
Phenobarbital liều cao.
Duy trì cân bằng dịch xuất-nhập:
o Một số bệnh nhân có thể bị thiếu thể tích do tình trạng nơn ói, tiêu chảy, giảm ăn
bằng đường miệng nên cần phải truyền dịch để duy trì tưới máu hệ thống và tưới
máu não
15


o Ở người lớn, bệnh nhân viêm màng não cần duy trì tình trạng cân bằng xuất nhập,
(đảm bảo bệnh nhân ở tình trạng đẳng thể tích)
o Hạ Natri máu ở bệnh nhân có thể do hội chứng tiết ADH khơng thích hợp
(SIADH) hoặc hội chứng thải muối não (cerebral salt-wasting syndrome)
TĨM TẮT
Định nghĩa

Điều trị

Là tình trạng nhiễm trùng ở hệ thần kinh
trung ương (TKTW) do nhiều loại vi sinh vật
như: prion, virus, vi trùng, vi nấm và ký sinh
trùng. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thường
để lại nhiều di chứng và tỉ lệ tử vong tương
đối cao.

-

Tiếp cận chẩn đoán

-


Cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm
sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy
và các xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi
khi cần phải dựa cả vào điều trị thử.

-

Điều trị thuốc kháng sinh: chọn thuốc có
khả năng xâm nhập vào dịch não tuỷ, có
hoạt tính diệt khuẩn cao, điều chỉnh liều
lượng tối ưu theo dược lực học và cần lưu
ý đến độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh
tại địa phương
Can thiệp ngoại khoa: một số trường hợp
nhiễm trùng tụ mủ ở hệ TKTW
Điều trị hỗ trợ: Một số biện pháp điều trị
giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng như
dexamethasone, điều trị tăng áp lực nội
sọ, và điều trị tích cực co giật.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:
1. Bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW, chọn câu ĐÚNG:
A. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng
B. Sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và dấu thần kinh định vị là triệu chứng đặc hiệu.
C. Tác nhân gây bệnh đa dạng
D. Câu A và C đúng
2. Bệnh nhân A, 22 tuổi, tiền căn chấn thương sọ não cách 2 năm, có bệnh sử 3 ngày, được
chẩn đốn viêm màng não, tác nhân gây bệnh thường gặp là:
A. Streptococcus pneumoniae

B. Cryptococcus neoformans
C. Angiostrongylus cantonensis
D. Mycobacterium tuberculosis
3. Bệnh nhân B. bị hội chứng thận hư, điều trị Prednisone được 6 tháng. Bệnh nhân bị viêm
màng não mủ do E. coli. Cần tầm soát bệnh lý nhiễm trùng nào sau đây:
A. Nhiễm trùng tiểu
B. Tiêu chảy do E. coli
C. Nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis)
D. Nhiễm HIV
4. Bệnh nhân C. bị viêm màng não với bệnh sử 21 ngày, chưa điều trị kháng sinh, kết quả
dịch não tuỷ: dịch trong; BC 120/µl (Đa nhân 5%; Đơn nhân 95%); Đạm 1,5 g/l; Đường
DNT/máu 2,1/6,0 mmol/l; Lactate DNT 5,0 mmol/l; chưa có kết quả vi sinh. Chẩn đoán
hiện tại là:
A. Viêm màng não tăng BC ái toan nghi do ký sinh trùng
B. Lao màng não
C. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans
D. Câu B và C đúng
16


5. Bệnh nhân C. có bệnh sử 5 ngày, nghi ngờ bị nhiễm trùng hệ TKTW, rối loạn ý thức
(GCS E2 M5 V2 = 9 điểm), yếu ½ người bên Trái, kích động, vật vã liên tục. Bệnh nhân
nhân cần làm ngay xét nghiệm nào dưới đây:
A. Chọc dịch não tuỷ
B. Chụp CT scan não không cản quang
C. Chụp MRI não
D. Chụp CT mạch máu (CTA)
Đáp án
1. Câu D. Đây là một nhóm bệnh lý đa dạng: từ các bệnh lý thường gặp đến hiếm gặp, từ
biểu hiện cấp tính, bán cấp đến mạn tính, và từ lành tính đến ác tính (nguy cơ tử vong

cao). Tác nhân gây bệnh cũng rất đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký
sinh trùng đơn bào và giun sán. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng: sốt, nhức đầu, rối loạn
ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị có tính chất gợi ý nhưng khơng đặc hiệu cho
bệnh.
2. Câu A. Do bệnh sử cấp tính, tác nhân gây bệnh thường là vi trùng sinh mủ hoặc virus.
Cơ địa chấn thương sọ não cũ, có dị dịch não tủy qua mũi, tác nhân gây bệnh thường gặp
là S. pneumoniae
3. Câu C. Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMN mủ do trực
trùng Gram âm đường ruột (E. coli)
4. Câu D. BC đa nhân chỉ có 5% (trị số tuyệt đối 6 BC) nên ít nghĩ đến VMN tăng BC ái
toan. Chưa có kết quả soi (nhuộm mực tàu) và xét nghiệm tìm kháng ngun nấm (LFA)
thì khơng thể phân biệt được lao màng não hay viêm màng não nấm.
5. Câu B. Bệnh nhân có dấu thần kinh định vị nên cần khảo sát hình ảnh học ở hệ thần kinh
để loại trừ khối choán chỗ nội sọ, xuất huyết nội sọ... Chụp CT scan não không cản quang
là lựa chọn thích hợp vào thời điểm này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brown E. Infections of the central nervous system. In Lecture notes. Medical
Microbiology and Infection, 5th Ed. (2011). Wiley-Blackwell: 220-228.
2. Approach to the patient and diagnostic evaluation. In Infections of the central nervous
system, 4th Ed. (2014).Wolters Kluwer Health: 1-55.
3. Tunkel A.R. Approach to the patient with central nervous system infection. In Mandell,
Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Ed. (2015).
Saunders: 1091-1096.
4. Joffe A.R. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: A review.
Journal of Intensive Care Medicine.2007;22(4):194-207.
5. Nghia HDT et al. Aetiologies of central nervous system infection in Viet Nam: A
Prospective Provincial Hospital-Based Descriptive Surveillance Study. PLoS ONE 7(5):
e37825. doi:10.1371/journal.pone.0037825.
6. Le Thi Xuan, Pham Thi Hai Men and Pham Thi Le Hoa. Study of eosinophilic meningitis

in Ho Chi Minh city, Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2007. 38 (1):
47-50
7. Hồ Thị Hoài Thu. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ở trẻ viêm màng não tăng BC ái toan tại
Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp Hồ Chí Minh năm 2013-2014. Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành
Ký sinh trùng. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. 2014.
8. Day J.N. et. al. Combination Antifungal Therapy for Cryptococcal Meningitis. N Engl J
Med. 2013. 368(14): 1291–1302
17


9. Chau T.T.H. et al. A prospective descriptive study of cryptococcal meningitis in HIV
uninfected patients in Vietnam - high prevalence of Cryptococcus neoformans var grubii
in the absence of underlying disease. BMC Infectious Diseases. 2010. 10:199.
doi:10.1186/1471-2334-10-199.
10. Dittrich S. et al. Orientia, rickettsia, and leptospira pathogens as causes of CNS infections
in Laos: a prospective study. Lancet Glob Health. 2015. 3: e104–1

18