BỆNH UỐN VÁN
Ths.Bs Vũ Thị Thúy Hà
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ( đối với y 4 )
Kiến thức
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh uốn ván
Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh uốn ván
Trình bày các yếu tố quan trọng để tiên lượng của bệnh
Liệt kê các biến chứng thường gặp của bệnh
Nêu 3 nhóm thuốc điều trị chính cần thiết trong xử trí ban đầu
Trình bày các biện pháp phịng ngừa.

Thái độ
1. Tích cực phịng ngừa bệnh uốn ván
2. Khi nghi ngờ bệnh uốn ván, phải xử trí càng sớm càng tốt
Hành vi
1. Chẩn đốn được 1 trường hợp bệnh uốn ván điển hình
2. Thực hiện biện pháp phịng ngừa uốn ván.
Tóm tắt

-

Yếu tố tiên lượng quan trọng ban đầu
là thời gian ủ bệnh và thời gian khởi
bệnh. Thời gian này càng ngắn, tiên

lượng càng nặng.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với
các triệu chứng điển hình.
Điều trị
- 3 nhóm thuốc điều trị chính : SAT, an
thần, kháng sinh diệt vi trùng uốn ván
- Chống suy hơ hấp: hút đàm, mở khí
quản, thở máy.
- Điều trị rối loạn thần kinh thực vật
với Magne Sulfate, Morphin
- Săn sóc: tích cực làm sạch vết thương
ngõ vào, tránh nghẹt đàm, tránh lóet
giường
Dự phịng
- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch. Nên chủ
động tiêm chủng trước khi bị vết
thương
- Nếu đã bị vết thương cần săn sóc tích
cực, lấy sạch dị vật.
1


1. Tác nhân gây bệnh
Bệnh uốn ván đã được mô tả từ thời xa xưa nhưng mãi đến 1890 tác nhân gây bệnh mới
được Behring và Kitasato xác định.
Bệnh uốn ván do vi trùng Clostridium tetanie gây nên. Đây là vi trùng gram dương, yếm
khí, tìm thấy trong đất, phân người và gia súc.
Clostridium tetanie ở dạng sinh trưởng có nhiều tiêm mao, di động, sinh độc tố gây bệnh
là Tetanospasmin. Dạng sinh trưởng dễ bị diệt bởi kháng sinh ( Penicilline,
Metronidazol… ) và biện pháp sát trùng thông thường. Đây là dạng gây bệnh.

Sau đó, dạng sinh trưởng rụng tiêm mao, tạo bào nang phình to 1 đầu, vùng trung tâm bắt
màu nhạt như hình cây vợt. Dạng bào nang khơng tiết độc tố gây bệnh, có sức đề kháng
rất mạnh với chất sát trùng thông thường, sự thay đổi pH, nhiệt độ, sự khô ráo. Đây là
dạng tồn tại gây lan tràn bệnh. Muốn diệt hẳn bào nang cần phải đun sôi liên tục trong
nhiều giờ hoặc dùng lò hấp 121 độ C trong 15-20 phút. Khi xâm nhập vào cơ thể, gặp
điều kiện thuận lợi, môi trường yếm khí, bào nang sẽ chuyển thành dạng sinh trưởng tiết
độc tố gây bệnh

Hình 1: dạng sinh trưởng và bào
nang của Clostridium tetanie
Nguồn: Mandell, Douglas and
Bennette ‘s Priciples and Practice
of Infectious dease 8 th 2015

2. Đặc điểm dịch tễ học
Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới nhưng tỷ lệ khác nhau. Ở các nước đã phát triển tỷ
lệ rất thấp, chỉ khoảng 0,1/1 triệu dân, tỷ lệ tử vong dưới 0,02/ 1 triệu dân, gặp ở
người trên 60 tuổi hoặc người tiêm chích ma túy. Trong khi ở các nước đang phát
triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn, tỷ lệ tử vong đến 28/ 100 000 dân, 40% là uốn ván
sơ sinh, do tiêm chủng không đầy đủ. Sau khi đẩy mạnh việc chích ngừa uốn ván cho
phụ nữ tuổi mang thai, tỷ lệ uốn ván sơ sinh đã giảm nhiều. Năm 2005, Việt Nam đã
đạt tiêu chuẩn loại trừ uốn ván sơ sinh ( dưới 1 trường hợp uốn ván sơ sinh / 1000 trẻ
sinh ra sống).

2


Hình 2: Sự phân bố tình hình loại trừ uốn ván sơ sinh trên thế giới
Nguồn: WHO


2.1 Nguồn bệnh
Bào nang của vi trùng uốn ván có khắp mọi nơi. Nhiều nhất là ở nơi đất bẩn
có nhiễm phân nhưng vẫn có thể phát hiện ở những nơi có vẻ sạch sẽ như trên
tường, bàn ghế…
2.2 Ngõ vào
Bào nang uốn ván xâm nhập cơ thể qua vết thương ở da hoặc niêm mạc gọi là
vết thương ngõ vào. Những vết thương ở vùng tưới máu kém, sâu, kín, nhiễm
dị vật, nhiễm trùng… có nguy cơ bị bệnh rất cao. Ví dụ: vết thương ở bàn
chân, gót chân do dẫm gai, đinh rỉ sét, bị nhiễm trùng sinh mủ…Tuy nhiên ,
một vết thương rất nhỏ, sạch, tự lành vẫn có thể là ngõ vào gây bệnh vì bản
thân vi trùng uốn ván khơng gây nhiễm trùng vết thương. Tình trạng nhiễm
trùng sinh mủ là do các vi trùng khác cùng xâm nhập như E.coli,
Staphylococus…tạo điều kiện thuận lợi để bào nang chuyển thành dạng sinh
trưởng tiết độc tố gây bệnh. Thực tế lâm sàng cho thấy có đến khoảng 2030% bệnh nhân uốn ván không hề phát hiện vết thương ngõ vào.
Những vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật, vết tiêm chích, sang thương da
mạn tính như chàm, ổ loét do ung thư da…ổ nhiễm trùng mạn như viêm
xoang, viêm tai giữa… đều có thể là ngõ vào của bệnh.
2.3 Đối tượng nhiễm bệnh

3


Tất cả những người chưa chích ngừa uốn ván, hoặc chích ngừa khơng đúng,
khơng đủ kháng thể bảo vệ đều có nguy cơ mắc bệnh. Những người lao động
thường xuyên bị vết thương nhiễm bẩn là đối tượng có nguy cơ cao.
3. Sinh lý bệnh
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi, nồng độ oxy thấp, bào nang sẽ
chuyển thành dạng sinh trưởng, tiết độc tố là Tetanospasmin và Tetanolysin. Tetanospasmin
đóng vai trị quyết định trong cơ chế sinh bệnh. Vai trò của Tetanolysin vẫn còn bàn cãi.
Tetanospasmin là một độc tố thần kinh (neurotoxin), cấu tạo bởi 1 chuỗi nặng 100 kDa và

1 chuỗi nhẹ 50kDa, nối với nhau bằng cầu nối disulphide. Độc tố theo máu và bạch huyết lan
tràn khắp cơ thể và vào hệ thần kinh trung ương chủ yếu theo các dây thần kinh vận động có đầu
tận trong các khối cơ. Độc tố xâm nhập vào tế bào thần kinh nhờ sự kết nối đầu tận carboxyl của
chuỗi nặng với ganglioside của tế bào thần kinh. Sau đó, độc tố di chuyển ngược theo sợi trục
của dây thần kinh vận động đến tế bào thần kinh trung ương tiền synap. Tại đây, chuỗi nhẹ với
bản chất là endopeptidase sẽ hủy Synaptobrevin hay VAMP2 (Vescle Associated Membrane
Protein 2, một protein cần thiết cho q trình phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh) dẫn đến
ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh. Tác dụng này xảy ra ở mọi vị trí thần kinh
kể cả synap thần kinh cơ nhưng chủ yếu là tại synap phóng thích GABA (Gamma
AminoButyride Acid, chất ức chế tế bào thần kinh vận động). Hậu quả là tế bào thần kinh vận
động bị mất kiểm soát dẫn đến sự co cứng và co thắt cơ. Những nhóm cơ có đường di chuyển
qua dây thần kinh vận động ngắn nhất sẽ có biểu hiện sớm nhất như cơ nhai ( cứng hàm), cơ hầu
họng (nuốt khó). Hệ thống thần kinh thực vật cũng bị mất kiểm sốt dẫn đến rối loạn về tuần
hồn, hơ hấp, thân nhiệt… trong các thể bệnh nặng. Sự ức chế tại synap thần kinh cơ của dây
thần kinh sọ gây liệt nhóm cơ tương ứng.
Sự gắn kết của độc tố vào hệ thần kinh không đảo ngược được. Bệnh diễn tiến tăng dần
thường trong vòng 2 tuần, đây là khoảng thời gian độc tố lan tràn trong cơ thể, sau đó giảm dần
và hồi phục sau khoảng 4 tuần (nếu khơng xảy ra biến chứng). Bệnh hồi phục có lẽ do sự thối
hóa dần các độc tố thần kinh.
Bệnh nhân uốn ván không tự tạo được kháng thể bảo vệ cho dù đã khỏi bệnh. Ngun
nhân có lẽ vì nồng độ độc tố q thấp khơng đủ kich thích hệ miễn dịch.
Khi thai phụ được chích ngừa uốn ván và tạo được kháng thể bảo vệ thì kháng thể có thể
truyền qua nhau thai để bảo vệ cho bé trong vòng vài tháng sau sanh. Tuy nhiên nếu mẹ bị sốt
rét, nhiễm HIV hoặc bị bệnh làm tăng globulin miễn dịch thì sự truyền kháng thể qua nhau thai
cho bé bị hạn chế.
Nồng độ kháng thể > 0,1 IU/ml được xem là có hiệu quả bảo vệ tốt. Tuy nhiên, cũng có
bệnh nhân uốn ván có nồng độ kháng thể cao hơn nên chưa thể khẳng định nồng độ bảo vệ tuyệt
đối ở người.
4. Lâm sàng
4.1 Các thể bệnh

4


4.1.1

Có 4 thể bệnh : uốn ván tồn thân, uốn ván sơ sinh, uốn ván cục bộ, uốn ván
đầu mặt
Uốn ván toàn thân là thể thường gặp nhất. Trường hợp điển hình bệnh sẽ tiến
triển qua 4 thời kỳ như sau:
 Thời kỳ ủ bệnh: tính từ lúc bào nang xâm nhập cơ thể ( thường là
lúc bị vết thương ngõ vào) cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu
tiên của bệnh. Đây chính là thời gian cần thiết để vi trùng sinh độc
tố và độc tố di chuyển đến hệ thần kinh trung ương. Thời kỳ này
càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng, trung bình thời gian này
là 7 ngày và thường không quá 30 ngày. Tuy nhiên, nhiều khi
khơng xác định được thời kỳ này vì khơng phát hiện được vết
thương ngõ vào hoặc đã có vết thương mạn tính lâu ngày ngồi da
( lt do ung thư, do chàm mạn tính…), khơng rõ bào nang xâm
nhập lúc nào.
 Thời kỳ khởi bệnh: tính từ khi bắt đầu có triệu chứng đầu tiên cho
đến khi xuất hiện triệu chứng của thời kỳ toàn phát. Triệu chứng
đầu tiên thường mơ hồ như mệt mỏi, nhức đầu, đau mỏi cơ… nên
nhiều bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng này, họ chỉ quan tâm
khi bắt đầu bị cứng cơ và thường gặp nhất là cứng hàm. Chính vì
vậy thời kỳ này thường bị khai ngắn hơn thực sự dẫn đến tiên
lượng sai. Thời kỳ này kéo dài trung bình khoảng 2 ngày, nếu diễn
tiến càng ngắn thì tiên lượng càng nặng. Trong giai đoạn này, triệu
chứng điển hình là vẻ mặt hề cười nhăn do cứng hàm và cứng khối
cơ mặt khiến môi bạnh ra như cười, khe mắt hẹp, rãnh mũi má sâu
hằn lên.


Hình 3: Vẻ mặt cười nhăn của bệnh
nhân uốn ván
Nguồn: Oxford Text book of
Medicine infectious, 5 th, 2012

5




Thời kỳ toàn phát: bắt đầu xuất hiện những triệu chứng đặc trưng
của bệnh. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp bệnh nhẹ, không
biểu hiện đầy đủ các triệu chứng này.
o Gồng cứng cơ tồn thân: tình trạng cứng cơ lan toàn thân
và tăng cường độ đến mức bệnh nhân không thể tự ngồi
dậy hay đi lại được nữa. Khám sẽ thấy nhiều khối cơ gồng
cứng: cổ cứng, bụng gồng cứng, cơ tay, chân cứng khó
gập lại…Tình trạng gồng cứng tịan thân dẫn đến các tư thế
điển hình của bệnh uốn ván. Thường gặp là tư thế gồng
cứng như tấm ván hoặc gồng ưỡn như đòn gánh, hiếm gặp
là tư thế gồng vẹo người hoặc co gập như bào thai ( rất
hiếm gặp)
o Co giật là hiện tượng co lần lượt của 2 nhóm cơ gây ra tình
trạng giật mạnh toàn thân
o Co thắt cơ hầu họng gây nuốt sặc, bệnh nhân không thể tự
ăn uống được nữa. Nguy hiểm nhất là co thắt cơ thanh mơn
gây tình trạng đóng kín thanh quản khiến bệnh nhân tím
tái, ngạt thở và tử vong nhanh chóng nếu khơng mở khí
quản kịp thời

o Tăng tiết đàm nhớt: bệnh gây tăng tiết đàm nhớt rất nhiều ở
đường hô hấp, kèm theo rối loạn hoạt động của cơ vùng
hầu họng, bệnh nhân không khạc được có thể bị suy hơ
hấp vì nghẹt đàm
o Rối loạn thần kinh thực vật: hoạt động hệ thần kinh giao
cảm và phó giao cảm mất điều hịa gây rối loạn các dấu
hiệu sinh tồn: sốt cao (cần phân biệt với nhiễm trùng, phản
ứng thuốc) hoặc hạ thân nhiệt; mạch nhanh hoặc chậm bất
thường; huyết áp đột ngột tăng vọt rồi tụt xuống, có thể dẫn
đến ngưng tim; rối loạn nhịp thở (cần phân biệt rối loạn do
co thắt phế quản, nghẹt đàm, xẹp phổi, viêm phổi…) ; biểu
hiện rối loạn vận mạch, đỏ bừng hoặc tím tái đầu chi, vã
mồ hôi… Rối loạn thần kinh thực vật là biểu hiện nặng
nhất của bệnh, thường xuất hiện từ cuối tuần thứ nhất sang
tuần thứ hai, nguy cơ tử vong cao cho dù đã có máy thở và
các phương tiện hồi sức hiện đại.
o Các rối loạn hệ thần kinh khác như táo bón, bí tiểu
o Tri giác : đặc điểm quan trọng của bệnh uốn ván là bệnh
nhân vẫn hoàn toàn tỉnh táo ngay trong cơn và sau cơn co
giật nên họ phải chịu đựng cảm giác rất đau đớn của sự co
cơ quá độ. Họ vẫn tỉnh cho dù sử dụng an thần liều cao
6




trong những ngày đầu. Tuy nhiên, trong những trường hợp
nặng, sau 1 thời gian dài điều trị dùng an thần liều rất cao
kèm giãn cơ, thở máy, bệnh nhân có thể mê (cầu lưu ý
phân biệt mê do thiếu oxy não).

Thời kỳ hồi phục
Nếu can thiệp hiệu quả tình trạng suy hô hấp và rối loạn thần kinh
thực vật, không xảy ra biến chứng thì bệnh diễn tiến đến đỉnh điểm
trong vịng 2 tuần sau đó sẽ lui dần, hết co giật, hết co thắt, thở dễ,
hồi phục tri giác sau khi giảm liều an thần nhưng bệnh nhân vẫn
còn cứng cơ. Bệnh nhân cần phải có một thời gian để cai máy thở,
theo dõi rút canuyn khí quản, tập uống, tập ăn và tập đi lại để có
thể hoạt động bình thường, thời gian này có thể kéo dài khoảng 4
tuần.

Hình 4: các tư thế đặc biệt do gồng cứng cơ của bệnh uốn ván
Nguồn: tác giả tự vẽ minh họa

7


Hình 5 : Bệnh nhân uốn ván đã mở khí quản, đang thở máy, nuôi ăn bằng sonde dạ dày,
mắc monitor theo dõi diện tim, tri giác lơ mơ, tăng tiết đàm ( dãi đàm trắng đang chảy dài
trên má bên trái )
Nguồn: tác giả chụp tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM
4.1.2

Uốn ván sơ sinh là dạng đặc biệt của uốn ván toàn thân, xảy ra ở bé sơ sinh, diễn
tiến và xử trí tương tự như uốn ván toàn thân ở người lớn, chỉ khác là khi bé co
thắt thanh quản thì khơng thể mở khí quản cho bé mà phải đặt nội khí quản. Ngõ
vào thường là rốn bị nhiễm trùng nên hay gọi là uốn ván rốn, tuy nhiên ở 1 số bé
gái lại bị nhiễm trùng do xỏ lỗ tai ngay sau sanh. Vì thời gian ủ bệnh của uốn ván
trong vòng 30 ngày nên bệnh thường khởi phát trong giai đoạn sơ sinh. Đây là thể
nặng, tử vong rất cao và hay để lại di chứng thần kinh do thiếu oxy não nếu khơng
can thiệp kịp thời. Tuy vậy vẫn có 1 số ít trường hợp uốn ván rốn diễn tiến nhẹ vì

mẹ đã được chích ngừa trong thai kỳ nhưng kháng thể truyền cho bé không đủ để
ngăn ngừa bệnh, tuy vậy cũng giúp bé không bị quá nặng.

8


Hình 6: bé sơ sinh bị uốn ván ở trong tư
thế gồng ưỡn
Nguồn: Manson’s Tropical disease 23 th
2014

4.1.3 Uốn ván cục bộ xảy ra ở người đã có miễn dịch một phần do chích ngừa chưa đủ.
Triệu chứng cứng cơ, co giật chỉ xuất hiện tại khối cơ gần vết thương ngõ vào, thường là chi
dưới. Bệnh thường nhẹ. Tuy nhiên nếu độc tố tiếp tục được tạo ra tại vết thương thì bệnh có thể
tiến triển thành uốn ván toàn thân.
4.1.4

Uốn ván đầu mặt là dạng đặc biệt của uốn ván cục bộ, vết thương ngõ vào ở
vùng đầu mặt. Triệu chứng gồm có liệt dây thần kinh sọ như dây III,IV.VI,VII và
co thắt hầu họng, thanh quản. Bệnh có thể tiến triển thành uốn ván tồn thân.

Hình 7: Uốn ván đầu mặt do vết
thương ngõ vào vùng mặt trái, liệt
dây VII bên trái
Nguồn: Oxford Text book of
Medicine infectious, 5 th, 2012

4.2 Yếu tố tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng nặng là:
- Thời gian ủ bệnh < 7 ngày

- Thời gian khởi bệnh < 2 ngày
9


-

Vết thương ngõ vào từ nội tạng hoặc do tiêm chích
Cơ địa già ( > 70 tuổi)
Có kèm theo bệnh lý nặng khác ( cao huyết áp chưa kiểm soát, suy
tim, suy thận…)

4.3 Biến chứng
4.3.1 Hô hấp


Tắc nghẽn đưởng thở gây xẹp phổi ( do nghẹt đàm , trào ngược
thức ăn…)
 Viêm phổi do trào ngược hoặc bội nhiễm
 Tai biến do điều trị: tràn khí dưới da sau mở khí quản, vỡ phế nang
do thở máy khơng đúng, sẹo hẹp khí quản
4.3.2 Xuất huyết tiêu hóa trên thường là viêm chợt dạ dày, tá tràng do stress sau khi
mở khí quản, dễ dàng phát hiện khi xả sonde dạ dày trước mỗi bữa ăn, thấy dịch
nâu đen chảy ra.
4.3.3 Loét giác mạc do bệnh nhân mất phản xạ chớp mắt khiến kết mạc khô dễ nhiễm
trùng và lan xuống giác mạc
4.3.4 Loét giường ( loét chèn ép) do bệnh nhân nằm lâu và khó xoay trở trong giai
đoạn đầu vì gồng giật nhiều.
4.3.5 Nhiễm trùng bệnh viện là biến chứng thường gặp, điều trị khó khăn tốn kém vì
thường do vi trùng kháng thuốc. Các nhiễn trùng thường gặp là: viêm phổi,
nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng mô mềm ( vết loét giường, viêm

tĩnh mạch, viêm mô tế bào…)
4.3.6 Một số trường hợp uốn ván nặng có thể để lại di chứng
 Tâm thần giảm hoạt động trí lực, chậm phát triển tâm thần ( ở trẻ
nhỏ)
 Vận động cứng cơ khớp hạn chế vận động
5. Cận lâm sàng Việc cấy tìm Clostridium tetanie khơng có giá trị quyết định chẩn đốn
vì:
 Tỷ lệ cấy dương tính khơng cao
 Cấy dương tính khơng khẳng định được việc sinh độc tố
 Cấy dương tính có thể gặp trên người khỏe mạnh
Vì vậy, cận lâm sàng chỉ có giá trị theo dõi trong quá trình điều trị, phát hiện biến
chứng mà thơi.
6. Chẩn đốn
6.1 Chẩn đốn xác định
Chẩn đốn xác định bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào lâm sàng, với các đặc
thù sau:
1. Tăng trương lực cơ ( cứng cơ)
2. Co thắt, co giật
10


3. Không rối loạn tri giác khi co giật
4. Không sốt ( trừ khi bị nhiễm trùng khác kèm theo)
5. Dung nạp với an thần liều cao ( vẫn tỉnh với liều an thần đủ làm người có
trọng lượng tương đương mê)
6. Chưa chích ngừa uốn ván ( hoặc chích khơng đủ, khơng đúng)
7. Có vết thương ngõ vào ( tuy nhiên không phát hiện được vết thương ngõ
vào cũng khơng loại trừ bệnh uốn ván)
6.2 Chẩn đốn phân biệt trong trường hợp bệnh mới khởi phát khơng điển hình, cần lưu ý
phân biệt với các bệnh sau

6.2.1 Hàm há hạn chế do viêm khớp thái dương hàm, ổ nhiễm trùng ở góc
hàm, abscess thành sau họng. Trong những trường hợp này, bệnh nhân có sốt,
khơng cứng cơ, có thể mở hàm để xác định ổ nhiễm
6.2.2 Hội chứng ngoại tháp do thuốc như Chlopromazine, Metoclopramide.
Trong trường hợp này, bệnh nhân cứng cơ nhưng khơng co giật, tình trạng
cứng cơ giảm khi chích Diphenhydramin
6.2.3 Ngộ độc Strychnin có triệu chứng rất giống uốn ván. Chẩn đốn xác
định bằng cách tìm độc tố trong huyết thanh, nước tiểu.
6.2.4 Viêm màng não. Trường hợp này, bệnh nhân có sốt và rối loạn trị giác
khi có dấu hiệu cổ cứng, co giật
6.2.5 Hạ canxi máu ở bé sơ sinh gây co cứng xuất hiện ở đầu chi rồi lan ra
toàn thân
7. Điều trị
7.1 Nhóm thuốc điều trị chính
7.1.1 Kháng độc tố: chỉ trung hòa được độc tố còn tự do trong máu, khi độc
tố đã qua synap thần kinh cơ đi vào dây thần kinh thì kháng độc tố khơng thể
ngăn chận được nữa, vì vậy phải dùng càng sớm, càng tốt. Ngay lúc xuất hiện
triệu chứng đầu tiên thì đã có nhiều độc tố vào dây thần kinh ở khắp nơi, đang
tiến dần về hệ thần kinh trung ương, phát huy tác dụng khi tới đích. Bởi thế,
cho dù bệnh nhân đến sớm và được sử dụng kháng độc tố ngay vẫn khơng thể
ngăn chận hồn tồn tiến tiển của bệnh.
Có 2 loại kháng độc tố
 SAT ( Serum Anti Tetanus), có nguồn gốc từ ngựa, dễ gây phản
ứng dị ứng, rẻ tiền.
Liều dùng 1000 IU/kg cho bé sơ sinh, 500IU/kg cho người lớn
Ở Việt Nam, chế phẩm SAT là ống 1500IU, 1 ml, thường dùng 14
ống= 21 000IU tiêm bắp cho người lớn ( vì thể tích lớn nên chia
ra ít nhất là 2 vị trí tiêm bắp khác nhau).
Phải test khoảng 75IU SAT trước khi chích, nếu dương tính, chích
theo phương pháp giải mẫn cảm Bedreska, chích từ liều nhỏ tăng

11




7.1.2




7.1.3


dần. Có thể chích 50mg Promethazin 15 phút trước khi tiêm SAT
để giảm phản ứng dị ứng.
HTIG ( Human Tetanus Immuno Globulin), có nguồn gốc từ
người, ít gây phản ứng dị ứng, rất đắt tiền, hiện nay Việt Nam chưa
có loại này.
Liều dùng 3000 - 6000 IU tiêm bắp.
Kháng sinh để diệt dạng sinh trưởng tiết độc tố
Penicilline 100 000 IU/kg, chia 4 lần uống hoặc 150 000 IU/kg
tiêm mạch chậm, chia 4 lần/ ngày, dùng trong 7-10 ngày. Hiện nay
ít dùng vì hay bị phản ứng dị ứng, phải test trước chích. Ngồi ra,
theo 1 số nghiên cứu thì Penicilline có cấu trúc giống GABA nên
sẽ cạnh tranh với chất này làm triệu chứng bệnh nặng thêm.
Metronidazol liều dùng
- Trẻ em 30 - 40 mg/kg chia 3 lần
- Người lớn 500mg X 3-4 lần/ ngày
Dùng trong 7-10 ngày, uống hoặc tiêm mạch. Thuốc dễ sử
dụng, hiệu quả cao hơn Penicilline.

Chống co giật
Nhóm thuốc an thần
o Diazepam:
Nhóm thuốc này rẻ tiền, chống co giật tốt nhưng thời gian
bán hủy dài, gây tích lũy liều thuốc khiến bệnh nhân dễ bị
mê kéo dài sau nhiều ngày sử dụng. Hơn nữa, thuốc này
còn dễ gây viêm tĩnh mạch tại chỗ tiêm.
 Liều duy trì để kiểm sốt, tránh cơn co giật co thắt
xảy ra
Trẻ em 0,3 mg/kg/ lần X 3-12 lần/ngày
Người lớn 5-10mg / lần X 3-12 lần/ ngày
Trường hợp bệnh còn tiến triển dùng đường tĩnh mạch,
quãng cách giữa 2 lần ngắn (2-3giờ), giai đọan lui bệnh
chuyển sang đường uống, quãng cách dài (6-8 giờ).
 Liều cắt cơn là liều sử dụng 1 lần như trên ngay khi
xuất hiện cơn co giật co thắt, dùng đường tĩnh mạch
hoặc bơm hậu môn nếu chưa có đường truyền.
o Midazolam:
Nhóm thuốc này tác dụng ngắn, phải dùng bơm tiêm tĩnh
mạch liên tục, dễ chỉnh liều để đạt hiệu quả mà khơng gây
tích lũy thuốc nhưng chi phí điều trị cao.
 Liều
duy
trì:
bơm
tiêm
tĩnh
mạch
0,05-0,2mg/kg/giờ
12





 Liều cắt cơn trẻ em 0,2 mg/kg, người lớn 5 -10 mg,
dùng đường tĩnh mạch hoặc bơm hậu môn khi chưa
có đường truyền
o Phenobarbital dùng duy trì phối hợp với 2 nhóm trên để
tăng hiệu quả chống co giật
Trẻ em 5mg/kg/ lần X 2-3 lần/ ngày
Người lớn 200mg X 2-3 lần / ngày
Với liều cao thuốc gây ức chế hơ hấp, nên sử dụng thận
trọng nếu khơng có máy thở.
Nhóm thuốc giãn cơ như Pipecuronium hoặc Vecuronium được
sử dụng phối hợp khi nhóm an thần khơng khống chế được cơn co
thắt co giật khiến bệnh nhân vẫn bị suy hơ hấp sau khi đã mở khí
quản. Vì thuốc làm liệt luôn cơ hô hấp nên phải gắn máy thở sẵn
sàng cho bệnh nhân trước khi cho giãn cơ.
 Liều duy trì bơm tiêm tĩnh mạch 0,02 - 0,05mg/kg/ giờ
 Liều cắt cơn 0,05 mg/kg, thường dùng khoảng 2mg cho
người lớn

Lưu ý : chỉ sử dụng liều an thần và giãn cơ thấp nhất đủ để khống chế cơ giật, co thắt,
phải giảm liều ngay khi bệnh bắt đầu lui. Nếu lạm dụng sẽ ảnh hưởng xấu đến tri giác,
chức năng hơ hấp, dễ nghẹt đàm, khó cai máy thở.
8

Các vấn đề khác trong điều trị
8.1 Chống suy hô hấp
 Hút đàm đúng, không để bệnh nhân bị nghẹt đàm: nên hút đàm

khi nghe đàm lọc xọc trong miệng hay canuyn và bệnh nhân biểu
hiện khó thở hay máy thở báo động tăng áp lực
- Tuân thủ nguyên tắc vô trùng khi thao tác hút đàm: sử dụng gant vô
trùng để cầm ống hút vơ trùng đưa vào khí quản, hút từ nơi sạch ( khí
quản ) đến nơi dơ ( mũi, miệng) rồi bỏ ống hút, tuyệt đối không sử
dụng lại để hút vào khí quản.
- Tránh khơng hút liên tục quá 10 giây : hút quá lâu bệnh nhân sẽ bị
thiếu oxy.
- Không được tạo áp lực lúc khi di chuyển đầu ống hút: sẽ làm sang
chấn niêm mạc khí quản nếu vừa tạo lực hút áp vào niêm mạc lại vừa
kéo ống hút
 Mở khí quản đúng lúc ngay khi có cơn co thắt thanh quản hoặc
nghẹt đàm trong khí quản gây suy hộ hấp ( SpO2< 90%). Nếu mở
quá sớm không cần thiết khiến bệnh nhân chịu cuộc phẫu thuật đau
đớn và nguy cơ biến chứng cao, thời gian bệnh kéo dài. Nếu mở

13


quá trễ , bệnh nhân bị suy hô hấp nặng có thể ngưng thở, ngưng
tim khi đang mổ.
Việc hút đàm, mở khí quản đúng cần kiến thức, kỹ năng và kinh
nghiệm lâm sàng tốt. Đối với bé sơ sinh ta khơng thể mở khí quản
mà phải đặt nội khí quản.
 Thở máy
Nếu tình trạng co thắt co giật khơng thể khống chế bằng thuốc an
thần và bệnh nhân vẫn suy hơ hấp sau khi đã mở khí quản, cần
phải cho thở máy hỗ trợ hô hấp và sử dụng giãn cơ để khống chế
cơn co thắt, co giật.
8.2 Điều trị rối loạn thần kinh thực vật

 Rối loạn thân nhiệt khi bệnh nhân xuất hiện sốt, cần lưu ý loại trừ
sốt do nhiễm trùng trước khi kết luận do rối loạn thần kinh thực
vật. Thơng thường có thể hạ sốt bằng Paracetamol, lau mát, quạt
mát. Hiếm khi xảy ra hạ thân nhiệt, nếu có , cho sưởi đèn, ủ ấm.
 Rối loạn mạch - huyết áp
Magne sulfate có tác dụng giãn cơ, giãn mạch, ức chế phóng thích
cathecholamin và giảm sự nhạy cảm đối với chất này.
Liều dùng: 1,5 g tiêm mạch, sau đó bơm tiêm tĩnh mạch 0,5 -2,5 g/
giờ, trung bình 2g/ giờ để đạt nồng độ 2-4 mmol/ l sau khoảng 26 -36
giờ.
Tác dụng phụ: gây suy hô hấp do tăng tiết đàm, giảm phản xạ ho, liệt
cơ, mạch chậm, hạ calcium máu.
- Morphin có tác dụng tốt khi mạch nhanh
Liều dùng 10mg/ 6 giờ, tăng dần đến 1-2mg/Kg/ngày
8.3 Cung cấp năng lượng
 Nhu cầu năng lượng
- Trẻ nhỏ 100 Kcal/kg/ngày
- Trẻ lớn 80 - 90 Kcal/kg/ngày
- Người lớn 70 Kcal/kg/ngày
 Dạng cung cấp
- Qua đường tiêu hóa: sữa cho uống qua ống hút mềm nếu
cịn nuốt được, sữa, cháo dinh dưỡng hoặc súp xay nhuyễn
bơm qua sonde dạ dày khi đã nuốt sặc, thường chia nhỏ
thành 6 bữa trong ngày để tránh trào ngược.
- Qua đường tĩnh mạch: dùng bổ sung thêm với đường tiêu
hóa cho những trường hợp bị trào ngược dạ dày, hấp thu
kém, suy dinh dưỡng
8.4 Điều chỉnh cân bằng nước điện giải
Dựa vào tình trạng da, niêm, dịch tiết, nước tiểu, lượng phân, tình trạng hơ
hấp và các xét nghiệm Hct, ion đồ máu, khí máu để đánh giá cân bằng

14


nước điện giải. Bệnh nhân uốn ván cần cung cấp nhiều nước để làm loãng
đàm, tránh nghẹt đàm và cần tạo lưu lượng nước tiểu nhiều ( 20003000ml/ngày) để hạn chế tình trạng tạo sỏi, nhiễm trùng tiểu.
8.5 Phát hiện điều trị biến chứng
Lưu ý phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng đã nêu
8.6 Tạo miễn dịch chủ động
Vì bệnh nhân uốn ván khơng tạo được kháng thể bảo vệ nên cần phải
chích VAT theo lịch tiêm chủng ( xem phần phịng ngừa uốn ván)
8.7 Săn sóc
Là việc vô cùng quan trọng đối với bệnh uốn ván
 Rửa sạch vết thương, cắt lọc mô hoại tử, lấy hết dị vật, săn sóc
hàng ngày với oxy già pha loãng và nước muối sinh lý
 Hút đàm đúng cách
 Săn sóc chân canuyn ( chỗ mở khí quản)
 Săn sóc mắt đối với bệnh nhân mê tránh viêm loét giác mạc
 Vệ sinh thân thể
 Xoay trở vỗ lưng tránh nghẹt đàm xẹp phổi, tránh loét giường ( khi
đã hết co giật)
9. Dự phịng
9.1 Biện pháp tiêm chủng
9.1.1 Chích ngừa trước khi bị vết thương
Thực tế có đến khoảng 20 - 30 % trường hợp uốn ván không phát hiện vết thương ngõ vào và
nhiều trường hợp khi bị vết thương dù đã chích đủ SAT và VAT vẫn bị uốn ván. Đây là những
vết thương sâu rộng, lâu lành như vết thương do gãy xương hở, phỏng nặng…Có thể do SAT đã
hết khả năng bảo vệ trước khi VAT tạo ra được kháng thể chủ động. Vì vậy, tốt nhất nên chích
ngừa với VAT đầy đủ trước khi bị vết thương.
Có 3 lịch tiêm chủng cho 3 nhóm đối tượng như sau
 Trẻ dưới 5 tuổi

Theo chương trình tiêm chủng mở rộng, trẻ được chích vaccine phối hợp DTC
( Bạch hầu - uốn ván - ho gà) mũi 1 vào lúc 2 tháng, mũi 2 lúc 3 tháng, mũi 3 lúc
4 tháng và mũi 4 nhắc lại khoảng 14-18 tháng tuổi. Trẻ được bảo vệ trong 5 năm
đầu. Khi trẻ được 6 tuổi trở lên cần nhắc lại dT mỗi 10 năm để duy trì miễn dịch
suốt đời ( dT là vaccine bạch hầu giảm liều phối hợp vaccine uốn ván) .
 Trẻ lớn và người lớn
Tạo miễn dịch tiên khởi bằng cách chích VAT theo lịch tiêm 3 mũi 0 -1- 6 hoặc
12 ( mũi thứ 2 cách mũi 1 khoảng 1 tháng, mũi 3 cách mũi 2 khoảng 6-12 tháng),
bảo vệ khoảng 5-10 năm nên cần nhắc lại vào năm thứ 5, sau đó nhắc mỗi 10 năm
để duy trì miễn dịch suốt đời. Có thể tạo miễn dịch tiên khởi nhanh bằng chích 3
mũi liên tiếp cách nhau 1 tháng.
15


 Thai phụ
Bảo đảm tiêm ít nhất 2 mũi trong thai kỳ đầu tiên. Mũi đầu tiên từ tháng thứ 3 trở
đi, mũi thứ hai cách mũi 1 tối thiểu 4 tuần và cách ngày dự sanh tối thiểu 2 tuần,
bảo vệ mẹ và bé được tối thiểu khoảng 3 tháng. Sau đó mẹ tiếp tục tiêm chủng
mũi 3 và tiêm nhắc theo lịch của người lớn nếu khơng có thai nữa. Cịn bé sẽ
chích tiếp theo lịch tiêm chủng mở rộng.
Nếu có thai lần 2, nhắc mũi thứ 4, cần cách mũi 3 tối thiểu 1 năm, tương tự nếu có
thai lần 3 nhắc mũi thứ 5. Chỉ cần 5 mũi là đủ bảo vệ trong suốt độ tuổi sinh nở,
chích thêm khơng cần thiết mà cịn tăng nguy cơ phản ứng do vaccine.
9.1.2 Chích ngừa sau khi bị vết thương
Nước ta là vùng bệnh lưu hành, nguy cơ nhiễm bào nang uốn ván cao và
sự phát triển sinh độc tố khó lường nên khi bị vết thương nên tuân theo
lịch tiêm chủng sau

Tiêm đủ 3 mũi
VAT theo lịch

Chưa tiêm đủ

Đối tượng
Mũi VAT cuối> 5 năm
Mũi VAT cuối< 5 năm
Đang còn trong
lịch tiêm VAT

HTIG 250 – 500 UI
Hoặc SAT 1500-3000UI
+/- (*)
-

Mũi 1

+

Mũi 2

- /+ (***)

Bỏ dở lịch tiêm
Chưa tiêm

+
+

VAT
1 mũi nhắc
+/- 1 mũi nhắc

(**)
Tiếp mũi 2,3
theo lịch
Tiếp mũi 3
theo lịch
Tiêm đủ 3 mũi
theo lịch
Tiêm đủ 3 mũi
theo lịch

(*) nồng độ từ 5-10 năm sau khi tạo miễn dịch thường khơng đủ bảo vệ an tồn nên tốt
nhất là tiêm thêm SAT, đặc biết đối với vết thương nguy cơ cao.
(**) Mũi nhắc lại phải cách mũi thứ 3 ít nhất 1 năm
(***) nếu mũi thứ 2 đã chích được hơn 2 tuần thì khơng cần SAT, nếu mới chích dưới 2
tuần thì nồng độ kháng thể chưa tạo ra đủ để bảo vệ, nên chích SAT.
9.2 Các biện pháp khác
9.2.1 Xử trí vết thương

Rửa sạch vết thương với oxy già, lấy sạch dị vật
o Cắt lọc mô hoại tử

Đối vết thương dơ ở vị trí tưới máu kém như gót chân, mu chân, đầu gối
nên để hở da săn sóc đến khi lành

Nếu bệnh nhân bị gãy xương có kèm vết thương phần mềm, khi bó bộ cần
mở cửa sổ bột để săn sóc vết thương

Sử dụng kháng sinh thích hợp nếu có nhiễm trùng vết thương
9.2.2 Bảo đảm vô trùng trong thủ thuật, phẫu thuật


16


Lưu ý nếu muốn diệt bào nang uốn ván thì thời gian khử trùng phải kéo
dài hơn so với diệt vi trùng.
10. Giáo dục sức khỏe
Uốn ván là một bệnh nguy hiểm, khiến bệnh nhân đau đớn, khổ sở, thậm chí tử vong,
thời gian điều trị kéo dài, tốn kém nhưng lại có thể dự phịng hiệu quả bằng cách
chích ngừa với VAT, một vaccine rẻ tiền, sẵn có ở mọi cơ sở y tế. Tuy nhiên, đến khi
bị vết thương mới chích ngừa uốn ván thì vẫn có nguy cơ bị bệnh. Vì vậy, mọi người
cần ý thức chủ động chích ngừa uốn ván trước khi bị vết thương
TRẮC NGHIỆM TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Các câu sau đều đúng với bệnh uốn ván TRỪ
A. Vi trùng gây bệnh uốn ván là vi trùng yếm khí
B. Có thể diệt bào nang của vi trùng uốn ván dễ dàng bằng cách đun sơi 5
phút
C. Những vết thương sâu, kín, nhiễm bẩn có nguy cơ gây bệnh cao
D. Vết thương nhỏ, sạch, tự lành vẫn có thể là ngõ vào gây bệnh uốn ván
2. Triệu chứng trong giai đoạn khởi phát của bệnh uốn ván
A. Mệt mỏi, yếu chi
B. Đau, tăng trương lực 1 nhóm cơ
C. Cứng hàm, co giật
D. Tất cả các câu trên đúng
3. Các triệu chứng sau đây xuất hiện khi mới bước vào giai đoạn toàn phát của
bệnh uốn ván, TRỪ
A. Cứng cơ toàn thân, co giật
B. Co thắt hầu họng, thanh quản
C. Bí tiểu
D. Hơn mê
4. Nhóm thuốc căn bản quan trọng cần xử trí ngay khi chẩn đoán uốn ván là

A. SAT, an thần, Metronidazol
B. SAT, VAT, an thần
C. VAT, an thần, Metronidazol
D. SAT, giãn cơ, Metronidazol
5. Biện pháp phòng ngừa bệnh uốn ván hiệu quả nhất là
A. Rửa sạch vết thương , lấy hết dị vật
B. Để hở vết thương , săn sóc bằng oxy già pha lỗng
C. Chích SAT và VAT ngay khi bị vết thương
D. Chích VAT đầy đủ trước khi bị vết thương
Đáp án
17


1. B Bào nang uốn ván khó tiêu diệt, có khả năng đề kháng với nhiệt, cần đun
sôi trong nhiều giờ.
2. B Bệnh uốn ván không gây yếu chi, khi co giật là đã sang toàn phát
3. D Bệnh uốn ván không gây rối loạn tri giác khi mới bước vào giai đoạn toàn
phát, ngay khi dùng an thần liều cao.
4. A SAT phải được chích càng sớm càng tốt. VAT có thể dùng trong giai đoạn
hồi phục, khơng cần xử trí ngay. Giãn cơ chỉ dùng khi an thần khơng khống
chế co giật và phải có máy thở hỗ trợ.
5. D Khi bị vết thương dù chích đủ SAT, VAT và săn sóc vết thương đúng cách
vẫn có nguy cơ bị uốn ván
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aimee Hodowanec and Thomas P. Bleck- Tetanus- Clostridium tetanie- Mandell, Douglas
and Bennett ‘s Principle and practice of Infectious disease 8 th 2015, p 2757-2762.
2. C. Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Manson ‘s Tropical disease- 23 th 2014- p
399-403.
3. C. Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Harrison ‘s Principles of Internal medicine 19
th, 2015- p 984-987

4. C. Louise Thwaites, Lam Minh Yen- Tetanus- Oxford text book of medical infection, 5th,
2012, p808-814
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp. Phiên bản 6.0 - Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới 2016

18