Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
TS.BS. Hà Vinh

MỤC TIÊU
Kiến thức
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy.
2. M tả được ịch tễ học và yếu t nguy c c a c c b nh tiêu chảy nhiễm trùng.
3. M tả được c c biểu hi n lâm sàng c a tiêu chảy nói chung và c a c c b nh tiêu chảy
o c c t c nhân vi sinh thường gặp.
4. Trình bày được c ch bù nước – đi n giải phù hợp.
Kỹ năng
5. Đ nh gi được c c mức độ mất nước và đi n giải.
6. Trình bày được chỉ định kh ng sinh và c c bi n ph p ph ng b nh tiêu chảy.
Th i độ
7. Tư vấn được cho b nh nhân và thân nhân về phòng ngừa b nh tiêu chảy

NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ
C c t c nhân vi sinh vật khi đi vào ng tiêu hóa con người có thể gây b nh theo hai tình
hu ng: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào m u đến c c c quan kh c trong c thể để gây
b nh tồn thân (ví ụ: b nh thư ng hàn), (ii) gây b nh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa
(ví ụ b nh lỵ trực trùng).
Tiêu chảy nhiễm trùng là nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là tri u chứng nổi
bật. Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng kh ng bao gồm c c nhiễm trùng tiêu hóa kh ng gây ra
tiêu chảy (ví ụ như nhiễm Helicobacter pylori). Viêm ạ ày – ruột (gastroenteritis) là thuật
ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc ù trong đa s
trường hợp ạ ày kh ng bị tổn thư ng. Một s trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi

– họng hoặc viêm phổi, viêm a m , nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng
o nhiễm trùng ngoài ruột.
1.1. Tiêu chảy
Định nghĩa ca b nh tiêu chảy c a Tổ chức Y tế Thế giới là “tiêu phân lỏng kh ng thành
khuôn ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm m u”.
Về phư ng i n sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tư ng
đư ng 150 ml nước). Do vậy, khi lượng nước trong phân > 200 ml/ngày ở người lớn (>
5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) được xem là tiêu chảy.
Tiêu chảy được chia làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị b nh:
-

tiêu chảy trong v ng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp. Tiêu chảy cấp thường o t c nhân
vi sinh vật (ch yếu là virus và vi trùng), vấn đề cần chú ý là mất nước và đi n giải
1 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

-

tiêu chảy h n 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy kéo ài thường o vi trùng khó
điều trị hoặc o ký sinh trùng, ễ ẫn đến suy inh ưỡng.

-

tiêu chảy quá 4 tuần được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều
đợt tiêu chảy trong năm).;


Hai b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước (c n gọi là tiêu chảy
kh ng xâm lấn) và tiêu đàm máu (tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn).
1.2. Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn
Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (c n gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những
trường hợp có ói, tiêu chảy hoặc tri u chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc t (ví ụ:
c nóc chứa độc t ), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã ph t triển và sinh độc t trong đó
(Ví ụ S. aureus sản xuất ngoại độc t ruột trong sữa kh ng khử trùng). Đặc điểm c a nhiễm
trùng – nhiễm độc thức ăn là b nh rất cấp tính (thời gian b nh ngắn), nhiều người cùng ăn
một món ăn / bữa ăn, sau đó cùng bị b nh. Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị ây bẩn
chứa một s lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra tri u chứng sau một thời gian b nh rất
ngắn ( ưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn chung bữa ăn cùng bị b nh (Ví ụ: o c c vi
trùng Salmonella kh ng thư ng hàn). Mặc ù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phư ng
ti n chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào c thể b nh nhân, nhưng vì b nh rất cấp tính và
nhiều người cùng ăn cùng bị b nh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc
thức ăn.
Vì có sự trùng lắp giữa hai kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc
thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế ùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm
độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (foo -borne infections)
hoặc “b nh truyền qua thức ăn” (foo -borne illness).

Hình 1. Trùng lắp giữa kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn
2. DỊCH TỄ HỌC
C c b nh tiêu chảy là tình trạng b nh lý rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế
giới, c c b nh tiêu chảy hàng năm gây tử vong khoảng 700.000 trẻ, đứng hàng thứ hai trong
s c c nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ một th ng đến 5 tuổi (đứng sau
viêm phổi).
2.1. Mùa
2 of 27



Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Phần lớn c c b nh tiêu chảy là b nh tản ph t xảy ra quanh năm, một s có thể gây thành ịch
mà trong đó nguy hiểm nhất là b nh ịch tả. Ở c c xứ n đới tiêu chảy o rotavirus xảy ra
ịch trong mùa đ ng, c n ở c c xứ nhi t đới chúng xuất hi n quanh năm.
2.2. Lứa tuổi
Thường gặp ở trẻ ưới 5 tuổi. Rotavirus thường gặp ở lứa tuổi 6-24 th ng; norovirus lại
thường gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ lớn và người lớn.
2.3. Cơ địa
Trẻ suy inh ưỡng, người suy giảm miễn ịch ễ bị tiêu chảy nhiễm trùng h n người bình
thường; trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy h n trẻ bú bình.
2.4. Đường lây truyền
Tiêu chảy nhiễm trùng ch yếu lây qua đường phân-mi ng. Thức ăn nước u ng bị vấy bẩn
bởi phân người hay động vật sẽ mang c c t c nhân vi sinh vật vào mi ng rồi xu ng ng tiêu
hóa gây b nh. Bàn tay kh ng được rửa sạch c a con người là phư ng ti n quan trọng đưa c c
t c nhân vi sinh vào đường tiêu hóa. Ruồi cũng có thể là phư ng ti n mang vi khuẩn làm ây
bẩn thức ăn kh ng được che đậy. Norovirus đ i khi có thể lây truyền qua kh ng khí khi có
b nh nhân ói mạnh tạo ra một s hạt l lửng có chứa norovirus, những hạt này theo khơng khí
vào mi ng người kh c rồi xu ng đường tiêu hóa gây b nh.

3. TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH
3.1. Tác nhân gây bệnh
Tiêu chảy nhiễm trùng o nhiều t c nhân vi sinh kh c nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là
virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ l rất nhỏ. Một
nghiên cứu gần đây tại c c qu c gia Châu Phi, Châu Á cho thấy b n t c nhân quan trọng nhất
gây ra tiêu chảy mất nước trung bình – nặng ở c c nước đang ph t triển là rotavirus, Shigella,
Cryptosporidium và E. coli sinh độc t ruột (Enterotoxigenic E. coli viết tắt ETEC).
Bảng 1. C c t c nhân tiêu chảy thường gặp ở trẻ em tại Hà Nội, Đồng Th p và thành ph

Hồ Chí Minh (theo 5, 9, 10 và 11)
Virus

Vi trùng

Ký sinh trùng

Kh ng ph t hi n

Rotavirus

30% - 45%

Norovirus

8% - 15%

Shigella spp.

3% - 9%

Salmonella non-typhoid

3% - 7%

Campylobacter spp.

4%

E. coli


1% - 9%

C. difficile

0,5%

Cryptosporidium spp.

0,5%

E. histolytica

0,2%
25% - 40%
3 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

3.2. Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy
Mỗi t c nhân gây b nh khi vào c thể người cần hi n i n với một s lượng t i thiểu nào đó
mới có thể bắt đầu gây b nh. Những t c nhân cần một s lượng nhỏ đã đ gây b nh như
Shigella, Norovirus có thể ễ àng lây trực tiếp từ người qua người.
Bảng 2. Liều gây b nh 25% (ID25) c a c c t c nhân gây b nh đường ruột (Theo 8)
Tác nhân

Liều gây b nh ID25


Shigella spp. / E. coli O157:H7 10-100
Giardia / Cryptosporidium

30-100

Norovirus

100

Salmonella

103 – 105

Campylobacter

103 – 106

V. cholerae

106

ETEC

108

3.3. Cơ chế gây tiêu chảy
Trong trạng th i bình thường mỗi ngày h tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít ịch từ
thức ăn thức u ng và từ c c tuyến tiêu hóa tiết ra. Sau khi đi qua tồn bộ ng tiêu hóa ịch
được hấp thu c n lại khoảng 150ml trong phân. Khi lượng nước trong phân nhiều h n

200ml/24 giờ (nhiều h n 5ml/kg thể trọng trẻ em) thì tình trạng tiêu chảy xảy ra.
C c tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần
h c c a nhung mao ruột.
Tiêu chảy có thể xảy ra o mất quân bình giữa chức năng xuất tiết và hấp thu c a ng tiêu
hóa thơng qua các c chế chính: giảm hấp thu, tăng xuất tiết, xâm lấn vào thành ruột.
3.3.1. Tiêu chảy do giảm hấp thu
Khi c c tế bào niêm mạc ruột bị tổn thư ng (do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột
chết bong ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại  i n tích hấp thu giảm đi, hay vi trùng hoặc
ký sinh trùng b m ính làm bẹt c c vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm i n
tích hấp thu giảm đi), khả năng hấp thu nước và đi n giải c a ruột bị suy giảm.Hậu quả là c c
chất inh ưỡng kh ng được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong l ng ruột khiến cho p lực
thẩm thấu trong l ng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài gây nên tiêu chảy (nên c n gọi là
tiêu chảy o tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu). Ngồi ra khi c c vi sinh vật
tấn c ng niêm mạc ruột (bằng c ch này hay c ch kh c), chúng cũng kích thích làm nhu động
ruột tăng lên khiến c c chất trong l ng ruột được đẩy đi nhanh h n theo hướng về phía hậu
mơn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, o đó góp phần tạo nên tiêu chảy.
3.3.2. Tiêu chảy do tăng tiết
Trong trường hợp này ưới t c động c a ngoại độc t ruột (hay chất tư ng tự) hoạt động xuất
tiết c a c c tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt qu khả năng hấp thu c a ruột nên sẽ có lượng
ịch tồn đọng trong lịng ruột theo phân ra ngồi gây nên tiêu chảy. Ví ụ điển hình là b nh tả
o vi khuẩn V. cholerae tiết độc t tả gây ra. C c ngoại độc t ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc
ruột tiết Cl- vào l ng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na+ từ l ng ruột vào máu. Hậu quả là
Na+Cl- gia tăng trong l ng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy.

4 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn


Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh
Calcium khiến cho ruột tăng tiết gi ng như khi bị t c động bởi các độc t ruột.
3.3.3. Tiêu chảy do xâm lấn
Là cách gây b nh o c c tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, rồi i chuyển đến lớp
ưới niêm mạc gây tình trạng viêm. Đại thực bào tại chỗ và bạch cầu đa nhân được huy động
đến n i bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức
m bị tiêu h y tạo ra những ổ áp-xe nhỏ, mạch m u nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu r i
vào l ng ruột theo phân ra ngồi. Khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được ph t hi n khi soi
phân ưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ kh ng đ mạnh để làm vỡ mạch
m u nên chỉ có bạch cầu xuất hi n trong phân chứ kh ng có hồng cầu). Điển hình c a c chế
tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy o Shigella.
Một s t c nhân gây b nh như E. coli gây xuất huyết ruột (EHEC) gây b nh bằng c ch tiết
độc t độc tế bào (cytotoxic toxin) làm h y hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy
có m u kèm với đ p ứng viêm tại ruột tư ng tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn.
Một t c nhân gây b nh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều c chế kh c nhau. Ví ụ:
 Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 c chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – nhân đ i
(multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm c c tế bào này chết
rụng vào l ng ruột, (ii) tăng tiết: protein NS4 (non-structural protein 4) c a rotavirus cũng
có t c ụng gi ng một ngoại độc t ruột kích thích ruột tăng phân tiết.
 Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu ưới t c ụng c a ngoại độc t
Shigella (Shigella EnteroToxin 1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii)
sau đó vi trùng xu ng đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm m u,
đau bụng, mót rặn).

4. LÂM SÀNG
4.1. Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy
- Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy)
và/hoặc có m u. Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy o vi trùng
(ví ụ: ịch tả, b nh o Shigella). Phân màu nâu hoặc đen chứng tỏ có m u trong phân.

- Ĩi có thể xuất hi n đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều.
- Đau bụng thường gặp trong trường hợp tiêu chảy o t c nhân xâm lấn vào thành ruột (ví
ụ tiêu chảy o Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau bụng ọc khung đại
tràng là biểu hi n c a tổn thư ng ở ruột già, mót rặn là biểu hi n c a tổn thư ng ở trực
tràng. Đ i khiđau bụng cũng xảy ra trong trường hợp nhu động ruột tăng nhiều, co thắt (ví
ụ tiêu chảy o norovirus).Những biểu hi n c a tình trạng mất nước – đi n giải cần được
chú ý: lúc đầu b nh nhân kh t nước, rồi sau đó u ng nước h o hức khi mất nước nhiều
h n. Kh m thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, mi ng lưỡi khô; sau đó có
thể thấy mắt trũng, dấu véo a (thực hi n ở a bụng) trở về chậm so với bình thường, tiểu
ít, khóc kh ng nước mắt, thở nhanh – sâu ( o toan huyết vì mất HCO3-). Trường hợp mất
nước nhiều có thể thấy biểu hi n c a tình trạng s c: b nh nhân a xanh, bàn tay bàn chân
lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết p hạ thấp hoặc huyết p =0.
4.2. Biến chứng của tiêu chảy
- Biến chứng thường gặp nhất c a tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là
s c giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và r i loạn đi n giải. Bụng chướng (li t ruột c
năng) và đi lại yếu (yếu c ) là biểu hi n c a biến chứng hạ K+ máu. Đ i khi có biến chứng
5 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

nhiễm trùng huyết, s c nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy ra trên c địa b nh nhân
lớn tuổi, b nh nhân suy giảm miễn ịch hoặc trẻ suy inh ưỡng nặng.
- C c t c nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc t Shiga hoặc độc t gi ng Shiga có thể
đưa đến biến chứng t n huyết-suy thận cấp như S. dysenteriae týp 1 hoặc E. coli O157:H7.
- Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm ni u đạo có thể xảy ra một thời gian sau khi bị
tiêu chảy o Shigella hoặc Campylobacter.
- Tiêu chảy kéo ài thường ẫn đến suy inh ưỡng.

- Tiêu chảy nhiễm trùng t i iễn nhiều lần ở trẻ nhỏ có thể đưa đến hậu quả về lâu ài là
thấp c i và suy giảm khả năng nhận thức và học tập.

5. CẬN LÂM SÀNG
- Huyết đồ: bạch cầu m u tăng cao trong các b nh o vi trùng xâm lấn, cũng có thể o c
đặc m u hậu quả c a ói và tiêu chảy.
- Đi n giải đồ (Ion đồ): có thể thấy hạ K+ máu. Na+ m u có thể giảm hoặc tăng, hoặc trong
giới hạn bình thường.
- Soi phân: trên mẫu phân đã ùng chất định hình để tìm sự hi n i n c a hồng cầu, bạch
cầu và ký sinh trùng đường ruột.
- Soi phân tư i: trường hợp nghi ngờ ịch tả có thể gửi phân tư i soi tìm trực trùng ạng tả
(phẩy trùng); hoặc nghi Campylobacter thì nhuộm tìm trực trùng hình c nh chim hải âu
(chỉ c c ph ng xét nghi m chuyên khoa mới làm được). Trường hợp nghi lỵ a-mip có thể
gửi phân mới vừa lấy để soi tìm thể ưỡng bào ăn hồng cầu c a E. histolytica.
- Cấy phân tìm vi trùng gây b nh: được chỉ định với trường hợp nghi ịch tả (để phục vụ
c ng t c b o ịch, ch ng ịch). C c trường hợp tiêu đàm m u nếu có điều ki n thì trước
khi cho kh ng sinh nên lấy mẫu cấy phân tìm Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter để
gi m s t ịch tễ học và theo õi tính nhạy cảm với kh ng sinh c a vi trùng gây b nh.

6. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đo n b nh ựa trên c c yếu t lâm sàng, cận lâm sàng và ịch tễ học.
Mục tiêu c a chẩn đo n là trả lời câu hỏi “b nh o t c nhân (hoặc nhóm t c nhân) nào gây
ra?” để định hướng điều trị và ph ng b nh (ch ng ịch nếu cần). Nhưng trước khi chẩn đo n
tác nhân cần phải đ nh gi nhanh tình trạng mất nước để bù nước-đi n giải ngay qua đường
tĩnh mạch nếu cần.
6.1. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh
Tiếp cận ban đầu dựa vào b nh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm m u.
 Tiêu phân nước đa phần là o siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc o
E. coli sinh độc t (ETEC); riêng ịch tả có yếu t ịch tễ và lâm sàng đặc trưng: tiêu ra
nước tho ng đục như nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi tanh đặc bi t, b nh nhân

kh ng s t lúc khởi b nh.
 Tiêu đàm m u: thường là o vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter)
hoặc amip E. histolytica gây ra (chú ý: trẻ em rất ít khi bị lỵ amip).
Sau khi có c c kết quả xét nghi m ban đầu (s lượng bạch cầu m u, soi phân tìm bạch cầu /
hồng cầu) sẽ tiếp cận theo hướng tiêu chảy có viêm hay tiêu chảy kh ng viêm.

6 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Chẩn đo n x c định t c nhân gây b nh cần thiết trong trường hợp nghi ịch tả: soi phân trực
tiếp ưới kính hiển vi tìm vi trùng hình ấu phẩy có chuyển động đặc bi t + cấy phân trên
m i trường cấy chuyên bi t. Kết quả cấy phân tả là căn cứ để b o ịch.

Hình 2. Lưu đồ gợi ý chẩn đo n t c nhân gây tiêu chảy cấp để có hướng sử ụng kh ng
sinh.
6.2. Đánh giá mức độ mất nước
Đ nh gi mức độ mất nước chính là đ nh gi tình trạng giảm kh i lượng tuần hồn (hình 2).
C ch chính x c tính lượng nước mất là ựa vào s kg thể trọng giảm đi so với trước khi b nh
(trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào có được s đo trọng lượng c thể trước khi b nh.
Những tri u chứng c năng do b nh nhân hoặc thân nhân khai b nh (như kh t, u ng nước
h o hức, tiểu ít) cho biết có mất nước, nhưng chính c c ấu hi u kh ch quan có tính đặc thù
cao h n và giúp lượng gi được mất nước nhiều hay ít. Hậu quả sau cùng c a mất nước là s c
giảm thể tích, o đó bước đầu tiên c a đ nh gi mất nước là xem b nh nhân có đang trong
tình trạng s c hay kh ng. Nếu có, b nh nhân đang mất nước nặng. Nếu b nh nhân có ấu
hi u c a mất nước (mắt trũng, ấu véo a trở về chậm, thời gian lấp đầy mao mạch chậm h n
bình thường) nhưng kh ng trong tình trạng s c, lúc đó b nh nhân đang có mất nước trung

bình, có nguy c chuyển sang mất nước nặng nếu kh ng được bù ịch kịp thời. B nh nhân

7 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

kh ng có ấu hi u thực thể c a mất nước chính là đang bị mất nước nhẹ (có thể chỉ có tri u
chứng kh t nước).
Có thể ựa trên c c tri u chứng và ấu hi u lâm sàng để ước lượng s phần trăm trọng lượng
c thể mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm t c giả ựa trên 2 m c
“5% - 10%” (WHO và Bộ Y tế) và “3% - 9%” (Armon và King).
Bảng 3. Bảng đ nh gi mức độ mất nước c a BV B nh Nhi t Đới TP Hồ Chí Minh 2015
(dựa theo Armon 2001 có sửa đổi)
Mất nước nhẹ

Mất nước trung bình

Mất nước nặng

(<3% thể trọng)

(3%-9% thể trọng)

(>9% thể trọng)

Chỉ kh t nước,
kh ng có ấu

hi u thực thể
c a tình trạng
mất nước.

Niêm mạc mi ng kh .
Mắt trũng (ít hoặc kh ng nước
mắt khi khóc).
Thời gian làm đầy mao mạch
và ấu véo a kéo ài nhưng
cịn <2 giây.
Tình trạng tri gi c có biến đổi
(ng gà hoặc kích thích).
Thở sâu (kiểu toan huyết).

C c ấu hi u ở nhóm “mất
nước trung bình” tăng thêm
cộng với:
Giảm tưới m u ngọai vi (tay
chân lạnh, t i; thời gian làm
đầy mao mạch và ấu véo a
kéo dài >2 giây).
Huyết p hạ (HA tâm thu
<80mmHg) hoặc kẹp (khoảng
cách HA tâm thu-tâm trư ng
<20 mmHg).
Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA
kh ng đo được.

Ghi chú: - Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới. - HA: huyết áp.
Hướng ẫn c a Bộ Y tế (năm 2009) chia mất nước trong tiêu chảy 3 ra mức độ tư ng ứng

là “kh ng mất nước”, “có mất nước” và “mất nước nặng”, thích hợp để p ụng ở c c
tuyến y tế c sở thực hi n chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2013) chia mất nước làm 3 mức độ như sau:
 Mới mất nước:
Kh ng có tri u chứng hoặc ấu hi u gì
 Mất nước trung bình:
-

Khát

-

Bứt rứt hoặc kích động

-

Giảm đàn hồi a

-

Mắt trũng

 Mất nước nặng:
-

C c tri u chứng nặng thêm

-

S c: ý thức suy giảm, kh ng có nước tiểu, a xanh, tay chân lạnh ẩm, mạch nhanh

nhẹ, huyết p thấp hoặc kh ng đo được.

7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần phân bi t với:
8 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

- C c b nh cấp cứu kh c:
o trẻ em đi tiêu có m u cần phân bi t với lồng ruột (thường gặp ở bé trai bụ bẫm, khóc
thét từng c n + ói nhiều mà kh ng tiêu lỏng + tiêu có m u hoặc thăm trực tràng có m u
dính gant + siêu âm bụng có kh i lồng).
o b nh nhân bị s t – ói – đau bụng cần phân bi t với viêm ruột thừa cấp (s t + đi lom
khom, đau h chậu phải +/- phản ứng thành bụng + bạch cầu m u tăng).
o phụ nữ trong lứa tuổi sinh nở cần phân bi t với thai ngồi tử cung vỡ (ói / tiêu lỏng +
trễ kinh + đau bụng + a xanh niêm nhạt, huyết p thấp / tụt).
o hoặc c n bão gi p (mắt lồi + bướu cổ+ tay run + mạch nhanh, thường thấy ở phụ nữ
trung niên).
- Tiêu chảy sau khi ùng kháng sinh nhiều ngày: o loạn khuẩn ruột.
- Tiêu chảy là biểu hi n c a b nh kh c như thư ng hàn, nhiễm trùng huyết...

8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu: bù nước-đi n giải, kh ng sinh i t trùng,
ngừa suy inh ưỡng, và ngăn b nh lây lan.
8.1. Bù nước và điện giải
Bù nước – đi n giải là ưu tiên hàng đầu trong điều trị tiêu chảy nhiễm trùng. Phư ng c ch
(hình 2) và s lượng ịch bù tùy thuộc vào mức độ mất nước, t c độ mất nước (thể hi n

lượng nước đang tiếp tục mất theo thời gian) và khả năng u ng c a b nh nhân:
- Mất nước nặng bù ịch bằng truyền tĩnh mạch ngay. B nh nhân có ấu hi u mất nước
trung bình nhưng ói nhiều, hoặc bụng chướng cũng cần được bù nước bằng đường tĩnh
mạch vì trong c c trường hợp này lượng ịch hấp thu qua đường u ng kh ng đ p ứng
được bao nhiêu so với nhu cầu.
- Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009), b nh nhân u ng
được, kh ng ói: bù ịch bằng ORS u ng. Tiếp tục theo õi đ nh gi lại, nếu thấy ấu hi u
mất nướckh ng giảm hoặc nặng thêm thì cần chuyển sang bù ịch qua tĩnh mạch.
- Mất nước nhẹ (“kh ng mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009, “mới mất nước”
theo Tổ chức Y tế Thế giới 2013): cho u ng ORS và nước chín theo nhu cầu.
Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp
tục mất.
8.1.1. Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng dịch đã thiếu hụt ở trẻ
tiêu chảy cấp
Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 3 giờ cho trẻ từ 1 tuổi , trong 6 giờ cho trẻ ưới
1 tuổi (bảng 4). B nh nhân mất nước nặng o tiêu chảy vẫn tiếp tục tiêu lỏng và/hoặc ói
trong lúc đang được truyền ịch, vì vậy b nh nhân phải được theo õi s t và đ nh gi mức
độ mất nước thường xuyên (mỗi 30 phút khi huyết động chưa ổn, mỗi giờ trong 6 giờ nếu
huyết động tạm ổn) để có thể kịp thời tăng t c độ truyền/lượng ịch cần bù nếu cần. Khi
b nh nhân đã có thể u ng được hãy đồng thời cho u ng ORS khoảng 5ml/kg/giờ.

9 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Bảng 4. S lượng và c ch truyền ịch cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước nặng (theo phác
đồ C c a hướng ẫn Bộ Y tế 2009)

Bắt đầu truyền ịch tĩnh mạch ngay 100ml/kg ung ịch Ringer Lactate* chia ra như sau:
Tuổi

Lúc đầu truyền 30ml/kg trong Sau đó truyền 70ml/kg trong

Trẻ <12 th ng

1 giờ **

5 giờ

Trẻ 12 th ng - 5 tuổi

30 phút

2 giờ 30 phút

* Nếu ung ịch Ringer Lactate kh ng sẵn có, có thể sử ụng ung ịch NaCl 0,9%
** Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhỏ hoặc kh ng bắt được
- Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Bộ Y tế): bù 50ml đến 80 ml/kg thể trọng trong
4 - 6 giờ bằng c ch cho u ng ORS. Cần theo õi xem đ p ứng với li u ph p bù ORS qua
đường u ng có hi u quả kh ng, nếu b nh nhân ói nhiều hoặc u ng kh ng đảm bảo lượng
ịch vào c thể trong thời gian cần thiết, lúc đó sẽ phải bù ịch qua đường tĩnh mạch
(bảng 5).
Bảng 5. X c định lượng ORS trong 4 giờ đầu cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước trung
bình (ph c đồ B theo hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009)
Lượng ORS cho u ng trong 4 giờ đầu
Tuổi (*)

<4 tháng


4-11 tháng

12-23 tháng

2-4 tuổi

5-14 tuổi

≥ 15 tuổi

Cân nặng

<5kg

5-7,9 kg

8-10,9 kg

11-15,9 kg 16-29,9 kg

S ml

200 - 400

400 - 600

600 - 800

800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000


≥ 30kg

(*) Chỉ sử ụng tuổi c a b nh nhân để tính lượng ịch cần bù khi kh ng biết cân nặng. Lượng
ung ịch ORS (ml) cũng có thể tính bằng c ch nhân trọng lượng c thể c a b nh nhân (kg)
với 75ml.
- Nếu trẻ c n mu n u ng nữa hãy cho trẻ u ng thêm.
- Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho con bú.
Trẻ nước
ưới 6nhẹ
th ng
khgọi
nglàbú“kh
sữa ng
mẹmất
thì cho
u ng
thêm
nước
sạch.
- - Mất
(cịn
nước”
tht
ngữ100
c a- 200ml
Bộ Y tế,
hoặc
“mới mất nước”
theo Tổ chức Y tế Thế giới): u ng ORS 30ml/kg đến 50ml/kg thể trọng xen kẽ nước chín

theo nhu cầu trong 24 giờ. Hoặc:


Trẻ ưới 2 tuổi u ng 50-100ml sau mỗi lần đi cầu lỏng



Trẻ từ 2 tuổi trở lên u ng 100-200ml sau mỗi lần đi cầu lỏng.

8.1.2. Cách tính lượng dịch duy trì
- 10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ
- 10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày
- H n 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày
Ví ụ: trẻ 22kg cần lượng ịch uy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml/24giờ.
Dịch uy trì phải có nước và đi n giải theo nhu cầu bình thường.
10 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

8.1.3. Cách tính lượng nước tiếp tục mất (on - going loss)
Thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.
Chú ý:
Hi n nay Bộ Y tế khuyến c o ùng ung ịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp 245 mmol/L
thay vì 311 mmol/L như ung ịch ORS chuẩn(Bảng 6). Ưu điểm c a ung ịch ORS thẩm
thấu thấp là làm giảm kh i lượng tiêu chảy và n n, o vậy giảm tỉ l truyền ịch o thất bại
khi cho u ng ORS.
Bảng 6. Thành phần c a ung ịch ORS chuẩn và ORS thẩm thấu gthấp

Thành phần

Dung ịch ORS chuẩn trước Dung ịch ORS thẩm thấu
đây (mEq/L hay mmol/L)
thấp (mEq/L hay mmol/L)

Glucose

111

75

Natri

90

75

Clorid

80

65

Kali

20

20


Citrat

10

10

Độ thẩm thấu

311

245

C ch cho u ng ung ịch bù nước – đi n giải: cho u ng từng ít một bằng ly và muỗng đ i
với trẻ nhỏ, từng hớp một với trẻ lớn, và từng ly nhỏ với trẻ lớn h n hoặc người lớn. Có thể
bỏ một ít vào bình rồi cho u ng nhưng chỉ với trẻ kh ng bị ói (chú ý kh ng rót đầy bình vì trẻ
đang kh t nước sẽ u ng vồ vập ễ bị ói ra ngay).

Hình 3. Mắt trũng ở trẻ bị tiêu chảy nhiễm trùng có mất nước trung bình

11 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Hình 4. Lưu đồ hướng ẫn bù nước và đi n giải khi trẻ bị tiêu chảy cấp
8.2. Kháng sinh
8.2.1. Chỉ định kháng sinh
- Phần lớn tiêu chảy cấp kh ng cần ùng kh ng sinh vì do virus gây nên.

- Hai trường hợp chỉ định kh ng sinh ngay kh ng chờ kết quả xét nghi m: trường hợp nghi
ịch tả và tiêu đàm m u.
- Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà kh ng có tiền sử s t làm kinh) thường o Shigella gây ra:
có thể dùng kháng sinh ngay.
- C c trường hợp c n lại quyết định kh ng sinh tùy vào xét nghi m (bạch cầu m u / soi
phân tìm hồng cầu, bạch cầu) và iễn tiến lâm sàng (hình 2).
8.2.2. Lựa chọn kháng sinh
Kh ng sinh được ùng tùy thuộc tính nhạy cảm c a vi trùng gây b nh (ch yếu là Shigella), có
thể thay đổi theo từng địa phư ng và từng thời điểm. Khu vực thành ph Hồ Chí Minh và các
tỉnh phụ cận có Shigella đa kh ng có thể ùng fluoroquinolone (như ciprofloxacin, norfloxacin,
ofloxacin), azithromycin hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng lâm sàng cần thu c tiêm). Theo õi đ p
ứng với kh ng sinh sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ thì cần xem xét lại chẩn đo n hoặc đổi
kháng sinh. Th ng thường kh ng sinh được ùng 3-5 ngày tùy theo đ p ứng lâm sàng. Trường
hợp b nh o Campylobacter kh ng sinh được ùng 7 ngày (bảng 7). Theo õi đ p ứng lâm sàng
sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ cần xét nghi m lại phân soi ± bạch cầu m u để cập nhật chẩn
đo n hoặc thay đổi kh ng sinh nếu cần.

12 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Bảng 7. Liều kh ng sinh ùng trong tiêu chảy (người lớn và trẻ em)
Kháng sinh
Ciprofloxacin

Norfloxacin


Ofloxacin

Azithromycin

Metronidazole

Người lớn

Trẻ em

500 mg/12 giờ

15 mg/kg/12 giờ

 3 ngày

 3 ngày

400 mg/12 giờ

12,5 mg/kg/12 giờ

 3 ngày

 3 ngày

400 mg/12 giờ

7,5mg/kg/12 giờ


 3 ngày

 3 ngày

1000 mg/ngày 1 liều

20 mg/kg/ngày 1 liều

 3 ngày

 3 ngày

500 mg/8 giờ

12 mg/kg/8 giờ

7 – 10 ngày

7 – 10 ngày

(dùng nửa liều trong 7
ngày để trị Giardia)

( ùng nửa liều trong 7
ngày để trị Giardia)

8.3. Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy
8.3.1. Kẽm (Zinc)
Kẽm nguyên t 20mg/ngày cho trẻ 6 th ng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ ưới 6 th ng,
u ng trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 10-14 ngày) để giảm mức độ nặng, rút

ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba th ng tiếp theo.
8.3.2. Men vi sinh
Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể ùng trong trường hợp tiêu chảy kh ng
đàm m u hoặc tiêu chảy liên quan đến kh ng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy.
Hai loại men vi sinh probiotic: loại vi trùng s ng có thể bị kh ng sinh tiêu i t nếu ùng đồng
thời (chế phẩm thư ng mại tên Antibio, Probio, Biolactyl), loại kh ng bị giết bởi kháng sinh
(chế phẩm thư ng mại tên Lacteol (vi sinh chết), Bioflora (vi nấm Saccharomyces
boulardii)).
8.3.3. Thuốc kháng tiết
Raceca otril có thể ùng trong những trường hợp tiêu chảy o c chế tăng tiết, có thể giúp
rút ngắn thời gian tiêu chảy và kh i lượng phân trên trẻ tiêu chảy o rotavirus.
C c thu c giảm nhu động ruột (loperami e) và thu c ch ng ói ( omperi one, on ansetron)
có thể ùng cho người lớn, hi n chưa có đ bằng chứng về hi u quả và an toàn để chỉ định
ùng cho trẻ em.
8.4. Dinh dưỡng
B nh nhân tiêu chảy khơng phải kiêng ăn vì chức năng tiêu hóa c a ng tiêu hóa vẫn hoạt
động bình thường.Trẻ đang bú mẹ: tiếp tục bú mẹ. Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình như trước đó.
Trẻ ăn ặm: tiếp tục ăn ặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.
Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân tồn nước vẫn c n tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể
khuyến c o đổi sang ùng sữa kh ng lactose (vì khi đó bé có thể bị thiếu hụt tạm thời men
lactase ở c c tế bào niêm mạc ruột non c a trẻ).
13 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

8.5. Ngừa lây lan
B nh nhân hết tri u chứng lâm sàng > 48 giờ, đã ùng đ liều kh ng sinh theo chỉ định có thể

được xuất vi n vì kh ng c n khả năng lây lan cho cộng đồng. Riêng trường hợp ịch tả cần
cấy phân âm tính trước khi cho ra vi n.

9. PHÒNG NGỪA
Để ph ng ngừa tiêu chảy nhiễm trùng người ta cần phải thực hi n đồng thời c c bi n ph p về
y tế c ng cộng và ở mức độ từng c nhân.
Hai vấn đề trong cộng đồng cần giải quyết là:
(i) cung cấp nước sạch để mọi người đều được ùng nước sạch trong sinh hoạt và ăn
u ng, và
(ii) v sinh m i trường/quản lý chất thải một c ch hi u quả. Có đ h xí / nhà cầu đúng
quy c ch để kh ng c n ai phóng uế ra m i trường là một bi n ph p quan trọng để
ngừa lây lan c c nhiễm trùng lây qua nước.
Trên từng c nhân cần thực hi n v sinh ăn u ng: ăn u ng chín, đậy thức ăn tr nh ruồi nhặng,
trong đó đặc bi t rửa tay với nước và xà ph ng là bi n ph p đ n giản, rẻ tiền nhưng hi u quả
nhất để ph ng b nh tiêu chảy (rửa tay trước khi nấu ăn, trước khi ăn, trước khi cho trẻ ăn/bú
sữa, rửa tay sau khi thay tã cho trẻ, sau khi đi v sinh, và ngay sau khi tay bị bẩn).
Với trẻ nhỏ, cho trẻ bú mẹ ít nhất 6 th ng, có thể kéo ài tới 2 tuổi, giúp trẻ ít bị tiêu chảy.
Cho trẻ nhỏ u ng viatmin A cũng có thể giúp hạn chế trẻ bị tiêu chảy. Ch ng ngừa sởi cũng
là bi n ph p gi n tiếp ph ng ngừa tiêu chảy vì tiêu chảy (kể cả tiêu đàm m u) có thể gặp
trong b nh sởi.
Ch ng ngừa: hi n ở Vi t Nam có hai vắc-xin để ngừa tiêu chảy là vắc-xin rotavirus và vắcxin tả ạng u ng.
- Vắc-xin ngừa rotavirus: có ba sản phẩm trên thị trường:
 Rotarix® sản xuất từ ch ng rotavirus người G1P[8] đã làm giảm độc lực. U ng 2
liều lúc trẻ 2 th ng và 4 th ng tuổi.
 Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất vắc-xin và sinh phẩm y tế, Bộ Y tế
sản xuất. Vắc-xin này sản xuất từ ch ng rotavirus người lưu hành tại Vi t Nam.
U ng 2 liều: liều đầu tiên cho u ng khi trẻ được 6 - 10 tuần tuổi, liều thứ hai c ch
liều đầu tiên trong v ng hai th ng; cần cho trẻ u ng liều thứ hai trước khi trẻ được 6
th ng tuổi.
 Rotateq® là sản phẩm ùng 5 kh ng nguyên c a rotavirus người tổ hợp với rotavirus

b G1 G2 G3 G4 và P[8]. U ng 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 th ng (6-12 tuần),
4 th ng, và 6 th ng tuổi.
-

Vắc-xin tả: hi n nay vắc-xin ngừa b nh tả tại Vi t Nam là mORCVAX o c ng ty
VaBiotech sản xuất. Phiên bản khác c a vắc-xin tả u ng này mang tên Sanchol sản xuất
tại Ấn Độ. Vắc-xin này chỉ định ùng trong vùng ịch tả lưu hành. Nó cũng đã được
chứng minh giúp ập ịch tả khi ùng kết hợp với c c bi n ph p v sinh m i trường trong
c c vụ ịch tả ở Guinea và Haiti. Một vắc-xin tả u ng khác là vắc-xin Dukrol o Thụy
Điển sản xuất, ch yếu ùng cho người phư ng Tây đi u lịch đến c c nước có ịch tả.

14 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

10.TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
10.1. Tiêu chảy do virus
10.1.1. Tiêu chảy do rotavirus
- Tác nhân: Rotavirus là một RNAvirus. Vỏ ngoài c a virus có 2 lọai protein giúp phân
nhóm là G và P. Ở Vi t Nam các týp thường gặp nhất là G1P8 và G2P4.
- Dịch tễ học: Rotavirus đứng đầu trong c c t c nhân gây tiêu chảy cấp ẫn đến mất nước ở
c c nước đang ph t triển. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450.000 trẻ em ưới năm tuổi
tử vong vì tiêu chảy o rotavirus. H n 90% trẻ em tới 3 tuổi đã từng mắc b nh o
rotavirus. B nh hay xảy ra vào mùa đ ng ở c c xứ lạnh; ở Vi t Nam b nh có quanh năm.
B nh lây theo đường phân mi ng.
- Lứa tuổi hay gặp là ưới 3 tuổi, tập trung nhiều nhất ở khoảng 7-24 th ng tuổi.


Hình 5. Phân b nhóm tuổi trẻ tiêu chảy o rotavirus so với o Shigella (source)
- Lâm sàng: tiêu phân lỏng kèm ói. S lần đi tiêu và s lượng phân thường kh nhiều, o
vậy thường có ấu mất nước. Ít khi đau bụng. Hay gặp đi kèm biểu hi n viêm long h hấp.
Một s trẻ có hồng ban sẩn ở a bụng ngực, nhưng biến mất rất nhanh.
- Chẩn đoán: tiêu chảy o rotavirus ch yếu ựa vào lâm sàng khi đã loại bỏ c c nguyên
nhân vi trùng hoặc ký sinh trùng.
- Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải.
10.1.2. Tiêu chảy do norovirus
- Tác nhân: Norovirus là virus thuộc họ Caliciviri ae cùng với Sapovirus. Norovirus là
virus kh ng có vỏ bọc (non-envelop), o vậy chúng kh ng bị tiêu i t bởi c c chế phẩm
s t khuẩn nhanh có cồn.
- Dịch tễ học: Norovirus đứng hàng thứ hai trong c c nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trẻ em
ở Vi t Nam. Ở Hoa Kỳ hi n nay norovirus là t c nhân virus hàng đầu gây ra c c vụ ịch
nhiễm trùng lây qua thức ăn. B nh lây theo đường phân mi ng hoặc tiếp xúc với bề mặt bị
vấy bẩn bởi ịch tiết có chứa norovirus. Norovirus đ i khi có thể lây truyền qua đường
khơng khí bởi c c hạt l lửng tạo ra khi người b nh ói vọt qu mạnh. Vì tính chất ễ lây
nên b nh thường gây ra c c vụ ịch ở những n i tập trung đ ng người như c c khu ký túc

15 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

x sinh viên, c c tàu u lịch hạng sang. B nh xảy ra ở mọi lứa tuổi vì norovirus thay đổi
kh ng nguyên thường xuyên (gi ng virus cúm) nên miễn ịch kh ng lâu ài.
- Lâm sàng: ói là tri u chứng khởi đầu nổi bật, sau đó tiêu phân nước kèm đau bụng. B nh
nhân có thể ói đ n thuần hoặc tiêu lỏng đ n thuần. B nh tự khỏi sau khoảng 72 giờ.
- Chẩn đốn: Có thể ph t hi n kh ng nguyên c a norovirus trong phân bằng que test nhanh

hoặc PCR (hi n nay chỉ ùng trong c c nghiên cứu mà th i).
- Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải.
10.1.3. Tiêu chảy do Adenovirus 40/41 và Astrovirus
Adenovirus 40/41 là t c nhân đứng hàng thứ 3 trong s c c virus gây tiêu chảy. Astrovirus rất
ít khi gặp. Về lâm sàng chỉ có tiêu phân lỏng kèm ói kh ng có gì đặc bi t. Chỉ ph t hi n c c
t c nhân này trong c c nghiên cứu khi ùng phư ng ph p chẩn đo n phân tử.
10.2. Tiêu chảy do vi trùng
10.2.1. Tiêu chảy do Shigella
- Tác nhân: Shigella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Có 4 týp huyết
thanh trong đó S.dysenteriae týp 1 là nguy hiểm nhất vì có thể gây thành ịch lớn và tử
vong cao. Tại Vi t Nam trước năm 2000 thì S.flexneri chiếm đa s . Từ sau năm 2000 đã
có sự chuyển đổi týp huyết thanh thành S.sonnei chiếm đa s (>80% c c ch ng Shigella
phân lập được). S.dysenteriae týp 1 kh ng ph t hi n tại Vi t Nam trong những thập niên
gần đây. Có hai ngoại độc t ruột tiết ra bởi các Shigella là Shigella Enterotoxin 1 (viết tắt
ShET1, điều khiển bởi gen set nằm trong nhiễm sắc thể Shigella) và ShET2 (điều khiển
bởi gen sen nằm trong plasmi ) góp phần trong c chế gây b nh. ShET1 o S.flexneri 2a
tiết ra, c n ngoại độc t ruột ShET2 được nhiều týp Shigella kh c nhau tiết ra. Hai độc t
ShET1 và ShET2 được cho là c chế gây ra tiêu phân lỏng trong giai đoạn đầu c a b nh lý
nhiễm trùng tiêu hóa o Shigella. Một độc t nổi tiếng c a Shigella là độc t Shiga (c n
gọi là verotoxin, verocytotoxin hoặc Shiga-like toxin) do S.dysenteriae týp 1 tiết ra (cũng
có thể o Enterohemorrhagic E. coli EHEC tiết ra). Đây là độc t gây độc tế bào làm vỡ
hồng cầu, làm tổn thư ng tế bào mạch m u và tổn thư ng thận ẫn đến hội chứng t n
huyết-tăng u rê huyết (Hemolytic Uremic Syn rome, viết tắt HUS). Trước kia người ta
nghi ngờ độc t Shiga gây ra b nh cảnh não cấp trong b nh lỵ trực trùng (c n được gọi là
lỵ nhiễm độc thần kinh), nhưng cho đến hi n nay kh ng có bằng chứng ng hộ giả thuyết
này. Bên cạnh vi c tiết ra độc t ruột, c c Shigella c n gây b nh bằng c ch xâm lấn vào
lớp ưới niêm mạc ruột gây ra b nh cảnh tiêu đàm m u.

16 of 27



Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

Hình 6. C chế gây b nh c a Shigella (Theo 6)
 Chú giải (hình 6): Shigella gây b nh theo c chế xâm lấn: (1) Shigella bám dính
rồi được vận chuyển vào trong tế bào M trên niêm mạc ruột, (2) i chuyển đến
mặt đ y tế bào M rồi chui ra ngoài, được đại thực bào tại chỗ bắt giữ, (3) đại thực
bào chứa Shigella tiết ra interleukin 1-β kích hoạt đ p ứng viêm qua bạch cầu đa
nhân, (4) đồng thời tiết interleukin-18 ph t động đ p ứng miễn ịch, (5) cu i
cùng Shigella khởi động qu trình đại thực bào tự chết (apoptosis) để chúng tho t
ra ngoài, tiếp tục xâm nhập c c tế bào niêm mạc ruột lân cận.
- Dịch tễ học: Shigella là t c nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em. Ở một s n i như
Bangla esh và Châu Phi b nh o Shigella có thể gây ra c c biến chứng như phình to đại
tràng nhiễm độc (toxic megacolon), phản ứng giả bạch cầu (leukemoi reaction) có tỉ l tử
vong cao. B nh lây qua đường phân – mi ng; có thể lây trực tiếp người qua người th ng
qua c c bàn tay kh ng được rửa sạch. Ruồi cũng có thể giúp lây b nh bằng c ch mang vi
trùng trong phân rồi đậu vào thức ăn kh ng được che đậy. B nh thường gặp ở trẻ nhỏ đã
biết đi và biết tự b c thức ăn đưa vào mi ng.
- Lâm sàng: phần lớn tiêu chảy o Shigella biểu hi n b nh cảnh tiêu phân nước hoặc phân
nước lợn cợn có ít nhầy; khoảng 1/3 trường hợp sau đó iễn tiến đến b nh cảnh lỵ (tiêu
đàm m u). B nh nhân thường có s t tăng cao đột ngột (khiến một s trẻ bị s t làm kinh),
đau bụng. Mùi phân thường tanh, nhưng kh ng tanh nhiều như trong b nh ịch tả. Nhiều
trẻ ói trước khi đi tiêu.
- Chẩn đốn: ựa vào tính chất phân nhầy, mùi tanh, có thể phân có đàm m u. Soi phân
thấy có hồng cầu, bạch cầu nhiều. Cấy phân (trước khi cho kh ng sinh) có thể mọc
Shigella.
- Điều trị: kh ng sinh (Fluoroquinolone, Azithromycin u ng hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh
mạch). Bù nước – đi n giải. Ăn u ng đ chất bổ ưỡng kh ng kiêng cữ.

10.2.2. Tiêu chảy do Salmonella
- Tác nhân: Salmonella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Dựa vào c c
kh ng nguyên bề mặt O và H người ta thấy có 4 nhóm huyết thanh gây b nh ở người: A,
B, C, và D. Chúng có hai phư ng c ch gây b nh kh c nhau: nhóm gây b nh thư ng hàn là
một nhiễm trùng toàn thân (xem thêm ở bài Thư ng hàn) và nhóm Salmonella khơng
thư ng hàn (non-typhoi al Salmonella viết tắt NTS) chỉ gây b nh ở đường ruột (tiêu chảy
17 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

nhiễm trùng), đ i khi chúng xâm nhập vào m u trong một s trường hợp trẻ rất nhỏ tháng,
trẻ suy inh ưỡng nặng hoặc người b nh suy giảm miễn ịch.
- Các Salmonella kh ng thư ng hàn có hai c chế gây b nh: (i) tiết ngoại độc t ruột gây
b nh cảnh tiêu phân nước, (ii) xâm lấn vào lớp ưới niêm mạc ruột gây ra b nh cảnh tiêu
phân đàm m u.
- Dịch tễ học: tiêu chảy o Salmonella kh ng thư ng hàn đóng vai tr quan trọng trong c c
vụ ịch nhỏ gây ra bởi c c thức ăn bị vấybẩn. Tại Hoa kỳ trước đây nó đứng hàng đầu
trong c c nguyên nhân gây c c vụ ịch nhiễm trùng truyền qua thức ăn (hi n nay
norovirus đứng đầu). C c thực phẩm nguồn cung cấp Salmonella là trứng, thịt gà, rùa, …
Tại Vi t Nam, NTS cùng với Campylobacter và Shigella là ba t c nhân vi trùng gây b nh
quan trọng trong tiêu chảy trẻ em.
- Lâm sàng: phần lớn b nh nhân s t, tiêu lỏng phân nước vàng, mùi th i hoặc kh ng mùi,
có thể gặp tiêu đàm m u và đau bụng. Cận lâm sàng thường thấy có bạch cầu (đa nhân
trung tính) trong phân, có thể có hồng cầu trong phân.
- Chẩn đoán: trên lâm sàng kh ng phân bi t được với c c tiêu chảy o vi trùng xâm lấn
kh c. Dựa vào yếu t ịch tễ học (b nh cảnh nhiều người cùng chung bữa ăn cùng mắc
b nh + thời gian b nh ngắn) để nghĩ tới. X c định bằng cấy phân tìm thấy Salmonella.

- Điều trị: bù nước đi n giải là ch yếu. Kh ng sinh có chỉ định khi tiêu có đàm m u; hoặc
có biểu hi n nhiễm trùng huyết.
10.2.3. Tiêu chảy do E.coli
- Tác nhân: E. coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Chúng có s lượng
đ ng nhất trong s c c vi khuẩn i khí thường trú trong ruột người. Một s E. coli trong quá
trình tiến hóa đã tiếp nhận c c đặc tính i truyền khiến chúng có thể gây b nh. C c E. coli có
thể gây b nh (i) nhiễm trùng đường ruột, (ii) nhiễm trùng đường tiểu, hoặc (iii) nhiễm trùng
màng não ở trẻ s sinh.
Có 6 loại E. coli gây b nh đường ruột:
 Enterotoxigenic E. coli (ETEC): E. coli sinh độc t ruột
 Enteropathogenic E. coli (EPEC): E. coli gây b nh ruột
 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC): E. coli gây xuất huyết ruột, c n gọi là Shiga
toxin-producing E. coli (STEC)
 Enteroaggregative E. coli (EAggEC): E. coli kết tập ruột
 Enteroinvasive E. coli (EIEC): E. coli xâm lấn ruột
 Diffuse adhering E. coli (DAEC): E. coli b m ính lan tỏa ở ruột
Trước kia người ta ựa vào tổ hợp kh ng huyết thanh O và H để x c định ch ng E. coli phân
lập được thuộc nhóm gây b nh nào; ngày nay người ta ựa vào sự có mặt c a c c gen quyết
định tính gây b nh để x c định, kh ng kể E. coli đó có O và H nào. Năm 2011 ở Đức có một
vụ ịch tiêu chảy phân m u gây thiếu m u và suy thận cấp cho h n 2400 người, trong đó 24
tử vong. Điều tra cho thấy vụ ịch này o một ch ng E. coli nguyên trước đây là E. coli bám
ính ruột theo phân loại ựa trên kh ng nguyên O và H, nay tiếp nhận thêm gen tiết độc t
Verotoxin gây ra.
- Dịch tễ học: E. coli sinh độc t (ETEC) là một trong 4 t c nhân quan trọng gây tiêu chảy
mất nước ở trẻ em c c nước đang ph t triển. Ở c c nước đã ph t triển E. coli tiết độc t Shiga
là t c nhân quan trọng nhất trong c c vụ ịch nhiễm trùng lây qua thức ăn (đặc bi t thức ăn
nhanh hamburger ùng thịt b xay sẵn)

18 of 27



Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch

BS Hà Vinh soạn

- Lâm sàng: b nh cảnh lâm sàng nhiễm trùng đường ruột o E. coli gây ra rất đa ạng.
- ETEC gây tiêu phân nước ở trẻ em và người đi u lịch. Thường b nh nhân kh ng s t, có
thể có đau bụng và ói.
- EHEC thường nhất o ch ng E. coli O157:H7 gây ra. B nh cảnh lúc đầu tiêu phân nước
kh ng s t.Sau đó độc t gi ng Shiga (Shiga-like toxin viết tắt SLT) làm chết tế bào nội
mạc mạch m u khiến c c hồng cầu đi ngang qua bị biến ạng rồi vỡ ẫn đến thiếu m u t n
huyết; khi mạch m u thận bị tổn thư ng sẽ ẫn đến suy thận cấp.
- EIEC gây tiêu chảy phân đàm m u qua c chế xâm lấn tư ng tự như Shigella.
- EPEC và DAEC gây tiêu chảy phân nước ở trẻ em qua c chế b m ính vào bề mặt tế bào
niêm mạc ruột rồi làm ẹt c c vi nhung mao ruột (attachment / effacement) khiến i n tích
hấp thu c a ruột giảm đi gây tiêu chảy. EAggEC (EAEC) cũng gây b nh theo c chế b m
ính vào tế bào niêm mạc ruột rồi làm ẹt nhung mao ruột, đồng thời có thể tiết độc t gây
tiêu chảy có viêm (có bạch cầu trong phân). C c E. coli gây b nh theo c chế b m ính /
làm ẹt niêm mạc ruột thường là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy kéo ài cho trẻ em
ở c c nước đang ph t triển.
-Chẩn đoán: vi c định anh E. coli trong phân b nh nhân tiêu chảy rất phức tạp và t n kém,
o đó người ta kh ng xét nghi m định anh thường qui mà chỉ thực hi n trong c c nghiên
cứu hoặc khi điều tra c c vụ ịch nhiễm trùng lây qua thức ăn.
-Điều trị: bù nước và đi n giải. Kh ng sinh chỉ định cho một s trường hợp như tiêu đàm
m u (lỵ trực trùng) o EIEC (vì trên thực tế kh ng phân bi t được với lỵ o Shigella), tiêu
chảy kéo ài o EAEC, tiêu chảy ở người đi u lịch (thường o ETEC). Nhưng kh ng sinh
ch ng chỉ định trong trường hợp tiêu phân m u o EHEC vì chúng có thể làm b nh nặng
thêm, ẫn đến hội chứng t n huyết-suy thận cấp.
10.2.4. Tiêu chảy do Campylobacter
-Tác nhân: Campylobacter là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Campylobacteriacea, có hình

cong (hình ấu phẩy, hình chữ S, hình c nh chim hải âu), kích thước nhỏ 0,2-0,9 X 0,5-5 µm.
Gi ng Campylobacter có h n 25 lồi. C c loài gây b nh ở người thường gặp là:


C.jejuni, C.coli: gây tiêu chảy (thường gặp)



C.upsaliensis, C.lari, C.hyointestinalis,C.concisus: gây tiêu chảy (ít gặp)



C.fetus: gây nhiễm trùng ngồi đường tiêu hóa (nhiễm trùng huyết).

Các Campylobacter gây tiêu chảy qua hai c chế: (i) tiết ra độc t ruột gây tiêu phân nước, và
(ii) xâm lấn vào lớp ưới niêm mạc ruột gây b nh cảnh tiêu đàm m u.
- Dịch tễ học: b nh o Campylobacter là b nh truyền từ động vật sang người, và sau đó có
thể từ người sang người. Campylobacter có ở ruột động vật, ch yếu là gia cầm và gia súc (cả
động vật hoang ã nữa). Chúng có thể s ng thường trú kh ng gây b nh ở động vật, động vật
là ổ chứa (reservoir) mầm b nh. Chúng cũng có thể gây b nh ở động vật. Chúng có thể c n
s ng trong phân 4 ngày sau khi ra khỏi ruột động vật. Khảo s t trên gia cầm, gia súc tại tỉnh
Đồng Th p cho thấy Campylobacter hi n i n trong phân c a 54% heo, 32% gà và 24% vịt.
B nh o Campylobacter là b nh truyền theo đường phân-mi ng:
(i) đa s truyền gi n tiếp qua thức ăn, ch yếu o ăn thịt gia cầm, gia súc rửa kh ng
hợp v sinh/nấu kh ng chín, hoặc o u ng sữa kh ng ti t trùng,

19 of 27


Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch


BS Hà Vinh soạn

(ii) có thể truyền trực tiếp o người tiếp xúc với gia cầm s ng sau đó kh ng rửa sạch
tay, hoặc lây truyền trực tiếp từ người qua người (nhưng rất hiếm gặp).
Điều tra ịch tễ học cho thấy c c yếu t nguy c mắc b nh là: u ng nước giếng, đến thăm
hoặc s ng ở trang trại nu i gia súc, gia cầm, tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, chó mèo.
Ở c c nước đã ph t triển Campylobacter là t c nhân đứng hàng đầu gây nhiễm trùng truyền
qua thức ăn. Ở c c nước đang ph t triển s li u chưa nhiều, nhưng qua c c khảo s t riêng lẻ
cho thấy Campylobacter chiếm từ 2% đến 20% trong tổng s c c t c nhân tìm thấy ở c c trẻ
em bị tiêu chảy. Tại Vi t Nam, theo một nghiên cứu đoàn h theo õi tại nhà c c trẻ từ s
sinh đến tr n 12 th ng, người ta thấy Campylobacter chiếm 20% trong tổng s các tác nhân
ph t hi n trong phân trẻ tiêu chảy, trong khi Salmonella chiếm 18% và Shigella chỉ chiếm
16% (Rotavirus đứng đầu 50%, norovirus đứng nhì 24%). C n trong s c c trẻ nhập vi n vì
tiêu chảy cấp tại thành ph Hồ Chí Minh, Campylobacter 2,2% đứng sau Salmonella (4%) và
Shigella (3,4%).
-Lâm sàng: Campylobacter gây ra ba b nh cảnh lâm sàng:


Tiêu chảy nhiễm trùng: thường có s t, đau bụng quặn, nhức đầu, đau c , ói mửa.
Nghiên cứu ở Th i lan ghi nhận 1/3 c c trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa o
Campylobacter chỉ tiêu phân lỏng, 1/3 nữa tiêu phân có đàm, 1/3 c n lại tiêu phân
đàm m u.



Viêm hạch mạc treo ruột: b nh nhân có s t, đau bụng h chậu phải, có thể nhầm với
viêm ruột thừa.




Nhiễm trùng huyết: chỉ o C.fetus subspecies fetus gây ra. Vì C.fetus có lớp protein bề
mặt (Surface layer Protein c n gọi là S-layer) bao quanh gi ng như một lớp vỏ
(envelope) giúp che ph lớp LPS c a vi khuẩn nên vi khuẩn kh ng bị ph t hi n lúc
xâm nhập vào niêm mạc ruột (S-layer có vai tr tư ng tự vai tr kh ng nguyên Vi
trong c chế gây b nh thư ng hàn c a S.Typhi), o vậy chúng đi thẳng vào m u mà
kh ng bị c c bạch cầu chặn lại.

Ngoài ra trong nhiễm trùng o Campylobacter c n có thể gặp c c biến chứng viêm sau nhiễm
trùng:
 Hội chứng Guillain-Barré: xuất độ 1/2000 đợt nhiễm trùng, thường o C.jejuni týp
O19 hoặc O41, xảy ra 1-3 tuần sau nhiễm trùng đường ruột, hay gặp ở người có
HLA-B27. C chế tự miễn o phản ứng chéo giữa protein vỏ vi khuẩn với lớp
myelin c a ây thần kinh.
 Hội chứng ruột kích thích
 Viêm khớp sau nhiễm trùng
 Hội chứng Reiter (viêm khớp + viêm kết mạc + viêm ni u đạo)
-Chẩn đoán: ựa vào lâm sàng có b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng o vi trùng, ựa vào ịch
tễ có ăn thịt hoặc tiếp xúc gia cầm gia súc, hoặc u ng sữa kh ng ti t trùng để nghi ngờ b nh
do Campylobacter. Để x c định cần cấy phân tìm Campylobacter sử ụng m i trường cấy
chuyên bi t. Trong c c nghiên cứu người ta có thể ùng phản ứng hóa miễn ịch hoặc PCR
để ph t hi n Campylobacter trong phân. Chú ý phân bi t với viêm ruột thừa cấp khi tiêu chảy
có đau bụng h chậu phải.
-Điều trị: bù nước đi n giải. Dùng kh ng sinh khi có b nh cảnh tiêu đàm m u, nhiễm trùng
huyết. Kh ng sinh có thể chọn fluoroquinolone, azithromycin, cephalospotin thế h 3,
aminoside, hoặc imipenem trong 7 ngày. Tính kh ng thu c c a Campylobacter đang gia tăng.
20 of 27