VIÊM MÀNG NÃO MỦ
TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa
MỤC TIÊU
Kiến thức:
1. Định nghĩa bệnh viêm màng não mủ.
2. Nêu được các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp tại Việt Nam.
3. Trình bày được một số yếu tố nguy cơ liên quan đến một số tác nhân gây bệnh viêm
màng não mủ.
4. Mơ tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh viêm màng não mủ thông qua cơ
chế sinh lý bệnh.
5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ
6. Nêu được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não
mủ.
7. Nêu được phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Kỹ năng:
8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp
viêm màng não mủ.
9. Vận dụng được lưu đồ tiếp cận xử trí một trường hợp viêm màng não mủ.
10. Tư vấn được cách dự phòng bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis.
Thái độ:
11. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh viêm màng não mủ đối với sức khỏe người
dân và nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis.
12. Tích cực chủ động trong chẩn đốn, điều trị và phịng chống bệnh viêm màng não mủ.

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
- Viêm màng não (VMN) hay cịn gọi là tình trạng viêm của các màng não,
được xác định bằng tình trạng gia tăng bất thường số lượng bạch cầu trong
dịch não tủy.
- Viêm màng não cấp là bệnh cảnh viêm màng não diễn tiến nhanh trong
vòng vài giờ đến vài ngày.

- Viêm màng não mủ là bệnh cảnh viêm màng não cấp, khởi đầu với tình
trạng nhiễm trùng sinh mủ cấp tính của các màng não: màng nuôi, màng
nhện và khoang dưới nhện. Đây là một rối loạn phức tạp đưa đến các tổn
thương ở hệ thần kinh trung ương bởi một phần do vi sinh vật gây bệnh và
một phần do đáp ứng viêm của ký chủ. Phản ứng viêm xảy ra ở màng não,
khoang dưới nhện, nhu mô não và mạch máu não góp phần đưa đến các tổn
thương thần kinh. Bệnh cảnh này là một cấp cứu thần kinh cần được nhận
biết và điều trị ngay lập tức nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh.

1


1.2. Lịch sử:
Hội chứng viêm màng não đã được ghi nhận từ nhiều thế kỷ trước.
Hipocrates (460-370 trước CN) đã nhận ra tầm quan trọng của biến chứng
nội sọ trong nhiễm trùng tai và mô tả biểu hiện lâm sàng của viêm màng
não. Tuy nhiên, hội chứng viêm màng não gây dịch có kèm ban xuất huyết
chỉ được ghi nhận từ năm 1805 khi Gaspard Viesseux (1746-1814) viết về
một đợt dịch bệnh “sốt có ban xuất huyết ác tính” (“malignant purpuric
fever”) ở xung quanh Geneva, Thụy Sỹ. Đây là mô tả lâm sàng đầu tiên về
nhiễm trùng huyết do não mô cầu kèm viêm màng não. Đặc điểm bệnh học
đặc trưng của tình trạng này là phản ứng viêm trong khoang dưới nhện được
mô tả trong các báo cáo tử thiết vào những năm sau đó.
Vi khuẩn não mơ cầu được phân lập lần đầu tiên từ dịch não tủy của 6
bệnh nhân viêm màng não vào năm 1887 bởi Anton Weichselbaum tại
Vienna, Áo. Ban đầu vi khuẩn được đặt tên là Diplococcus intracellularis
meningitidis (sau này có danh pháp là Neisseria meningitidis). Sau đó, hai
tác nhân chính gây viêm màng não mủ còn lại Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae cũng được phân lập và mô tả trong hai thập kỷ cuối
của thế kỷ XIX.

Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922) là người đưa ra phương pháp
chọc dò thắt lưng để khảo sát dịch não tủy vào năm 1891. Các biến đổi dịch
não tủy liên quan đến viêm màng não như tăng bạch cầu, tăng đạm và giảm
đường được ghi nhận vào những năm cuối thế kỷ XIX – đầu thế kỷ XX.
Simon Flexner (1863-1946) sử dụng huyết thanh trong điều trị viêm
màng não. Năm 1913, ông tiêm kênh tủy và tiêm tĩnh mạch huyết thanh
kháng não mô cầu từ ngựa giúp giảm tỷ lệ tử vong viêm màng não do não
mô cầu từ 80% xuống cịn 30%. Sau đó, Hattie Alexander và một số tác giả
khác cũng sử dụng liệu pháp huyết thanh trong điều trị viêm màng não do H.
influenzae.
Bước vào kỷ nguyên điều trị kháng sinh, Francis F. Schwentker và cộng
sự đã điều trị thành công viêm màng não do não mô cầu bằng sulfanilamide
tiêm dưới da và tiêm kênh tủy vào năm 1937. Việc tìm ra penicillin và các
kháng sinh khác như streptomycin, chloramphenicol… mở ra thời đại kháng
sinh hiện đại. Người ta hy vọng rằng các nhiễm trùng nghiêm trọng này sẽ
được “giải quyết” nhanh chóng. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của viêm màng não
mủ do 3 tác nhân thường gặp ở trên vẫn không thay đổi nhiều trong vịng 4
thập kỷ qua dù rằng có nhiều kháng sinh và phương tiện chẩn đoán mới ra
đời.
2. DỊCH TỄ HỌC:
Viêm màng não mủ vẫn là một bệnh nhiễm trùng quan trọng trên thế giới. Tần
suất mắc bệnh ước tính vào khoảng 5-10 ca/100.000 dân/năm. Tại Anh và các
nước Tây Âu, tần suất này vào khoảng 1-2 ca/100.000 dân/năm. Tuy nhiên, bệnh
2


phổ biến hơn tại các quốc gia đang phát triển. Chẳng hạn, tại vành đai viêm màng
não ở châu Phi (trải dài từ Ethiopia phía đơng đến Senegal ở phía tây) có các đợt
bùng phát dịch viêm màng não mỗi 8-12 năm với tần suất mắc bệnh 500-1000
ca/100.000 dân/năm.

2.1. Tác nhân gây bệnh:
Vi khuẩn gây viêm màng não mủ thay đổi tùy theo: tuổi, bệnh nền, yếu tố
nguy cơ (xem bảng 1). Việc triển khai tiêm ngừa các tác nhân gây viêm
màng não như: H. influenzae type b (Hib), S. pneumoniae và N. meningitidis
vào chương trình tiêm chủng mở rộng của các quốc gia cũng làm thay đổi
căn nguyên của viêm màng não mủ của các quốc gia này. Chẳng hạn, viêm
màng não do Hib tại Hoa Kỳ đã giảm từ 2,9 ca/100.000 dân vào năm 1986
xuống còn 0.2 ca/100.000 dân vào năm 1995 sau khi triển khai tiêm chủng
Hib cho trẻ em. Ngồi ra, căn ngun gây bệnh cịn có thể thay đổi tùy theo
vùng địa lý. Chẳng hạn, căn nguyên gây VMN mủ ở người lớn thay đổi tùy
theo quốc gia. Ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, S. pneumoniae là tác nhân
thường gặp nhất, trong khi đó S. suis lại là nguyên nhân chủ yếu gây viêm
màng não mủ ở người lớn (chiếm 40-60%) tại Việt Nam và miền Bắc Thái
Lan. Báo cáo hàng loạt ca bệnh đầu tiên ở Việt Nam ghi nhận 151 trường
hợp VMNM do S. suis trong 10 năm (1996-2005) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới Tp. Hồ Chí Minh. Điểm nổi bật của báo cáo này là S. suis được xác định
là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não mủ ở người lớn, chiếm
34% (151/450). Sau đó, một báo cáo khác từ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
trung ương tại Hà Nội cũng khẳng định lại nhận định trên với 50/57 (88%)
trường hợp VMNM xác định được tác nhân là do S. suis trong khi đó S.
pneumoniae chỉ phân lập được ở 3 bệnh nhân. Để khẳng định tác nhân này
cũng là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não tại các tỉnh thành khác,
một nghiên cứu giám sát tiền cứu tại 12 tỉnh thành phía Nam (Đồng Tháp,
An Giang, Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu, Sóc Trăng, Cần Thơ, Trà Vinh),
miền Đơng Nam Bộ (Bình Phước), miền Trung (Khánh Hịa, Thừa Thiên –
Huế) và Tây Nguyên (Đắk Lắk) được tiến hành trong hơn 2 năm từ 08/2007
đến 04/2010. Nghiên cứu ghi nhận được 1645 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) từ 1 tháng tuổi trở lên (bao gồm 774
người lớn và 871 trẻ em) và xác định được 149/302 (49%) trường hợp viêm
màng não mủ người lớn là do S. suis serotype 2 bằng phương pháp nuôi cấy

và kỹ thuật Real-time PCR. Bệnh được ghi nhận ở hầu hết các tỉnh thành
giám sát và không ghi nhận ở trẻ em (xem Bảng 2). Qua các dữ liệu trên, S.
suis thật sự là nguyên nhân gây VMN mủ thường gặp nhất ở người lớn tại
Việt Nam.

3


Bảng 1. Mối liên hệ giữa các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và các yếu tố thuận
lợi cho VMN mủ

Yếu tố thuận lợi

Vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Tuổi
-

< 1 tháng

-

1-3 tháng

-

3 tháng -15 tuổi

-


16-50 tuổi

-

>50 tuổi

Tình trạng suy giảm miễn dịch

Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Listeria monocytogens
Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis; Listeria
monocytogens; trực trùng Gram âm hiếu khí
Streptococcus pneumoniae; Neisseria
meningitidis; Listeria monocytogens; trực trùng
Gram âm hiếu khí (bao gồm Pseudomonas
aeruginosa)
Trực trùng Gram âm đường ruột

Nhiễm giun lươn lan tỏa/
Hội chứng siêu nhiễm trùng
(hyperinfection syndrome)
Nứt/vỡ sàn sọ (dò dịch não tủy) Streptococcus pneumoniae; Haemophilus

influenzae; Streptococcus tiêu huyết β
Chấn thương đầu hở; hậu phẫu Staphylococcus aureus; Staphylococcus
ngoại thần kinh
coagulase âm (Staphylococcus epidermidis);
trực trùng Gram âm hiếu khí (bao gồm
Pseudomonas aeruginosa)
Viêm nội tâm mạc biến chứng Staphylococcus aureus; viridans streptococci;
lấp mạch não
Streptococcus bovis; nhóm HACEK hoặc
enterococci
(*) S. suis là tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp ở người lớn tại Việt nam và Thái
Lan.
(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th
Ed., 2015 (có hiệu chỉnh))

4


Bảng 2. Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ tại khu vực phía Nam Việt Nam(1)
Tác nhân gây bệnh, n (%)

Người lớn
(n=302)
147 (49)

Trẻ em
(n=150)
0 (0)

35 (12)


37 (25)

0 (0)

39 (26)

4 (1,32)

6 (4)

Streptococcus spp

2 (0,66)

0 (0)

Staphylococcus spp

1 (0.33)

3 (2.00)

Escherichia coli

2 (0.66)

2 (1.33)

Acinetobacter spp


1 (0.33)

1 (0.67)

Klebsiella pneumoniae

5 (1.66)

1 (0.67)

Enterococcus spp

1 (0.33)

0 (0)

0 (0)

2 (1.33)

104 (34)

59 (39)

Streptococcus suis serotype 2 (2)
Streptococcus pneumoniae (2)
Haemophilus influenzae type b (2)
Neisseria meningitidis


(2)

Salmonella spp
Không xác định được tác nhân
(1)
(2)

Từ Thừa Thiên - Huế đến Cà Mau.
Được xác định bởi phương pháp real-time PCR và/hoặc nuôi cấy.
2.2. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh:
Yếu tố nguy cơ mắc viêm màng não do một số vi khuẩn gây bệnh thường
gặp (xem bảng 3)
Bảng 3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ
Vi khuẩn/Thể bệnh
Streptococcus suis

Streptococcus pneumoniae

Yếu tố nguy cơ
- Nghề nghiệp tiếp xúc với heo và thịt heo
- Tiếp xúc thịt heo, nội tạng, máu heo mà
tay có vết đứt
- Ăn một số món ăn “sống” hoặc “tái” được
chế biến từ thịt, nội tạng, máu heo như tiết
canh, lòng heo, dồi trường…
- Dò dịch não tủy
- Vỡ xương sàng
- Cắt lách
- Bệnh hồng cầu hình liềm
- Cấy ốc tai

- Viêm tai, viêm xoang
- Suy giảm miễn dịch
5


- Tiểu đường
- Hội chứng thận hư
Neisseria meningitidis
- Thiếu hụt bổ thể (C3 và C5 đến C9) hoặc
properdin
- Cắt lách
- Tân sinh viên, tân binh (mới vô ký túc xá)
- Đang trong đợt bùng phát dịch
Haemophilus influenzae type b
- Cắt lách
- Bệnh hồng cầu hình liềm
- Suy giảm miễn dịch
- Viêm tai, viêm xoang
Listeria monocytogens
- Tuổi: <1 tháng hoặc >50 tuổi
- Suy giảm miễn dịch hoặc bị ức chế miễn
dịch
- Phụ nữ có thai
- Tiểu đường
- Bệnh lý gan mạn
- Bệnh lý ác tính
Viêm màng não mủ tái phát
- Bất thường về giải phẫu: chấn thương sọ
(Recurrent bacterial meningitis)
não cũ, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy, dị tật

bẩm sinh như thoát vị màng não tủy
(meningomyelocele)…
- Các bất thường về miễn dịch bẩm sinh
hoặc mắc phải (cắt lách, thiếu hụt bổ
thể…)
- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não
(Nguồn: Tan Y.C., Gill A.K., Kim K.S. Treatment strategies for central nervous system
infections: an update. Expert Opin. Pharmacother. 2015. 16(2):187-203).

3. SINH BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH
Não khơng chỉ là một vị trí vơ khuẩn mà còn là nơi được bảo vệ chống lại nhiễm
trùng bằng một số hàng rào đặc biệt như hộp sọ và hàng rào máu-não. Quá trình
hình thành viêm màng não mủ diễn tiến qua 4 pha liên quan với nhau (xem hình
1):
(1) Hiện tượng “thường trú” của vi khuẩn và q trình xâm nhập ký chủ và sau đó
nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương.
(2) Vi khuẩn nhân lên và gây ra phản ứng viêm ở khoang dưới nhện và não thất.
(3) Phản ứng viêm tiến triển đi kèm các thay đổi sinh lý bệnh liên quan.
(4) Tổn thương hệ thần kinh trung ương.
3.1. Vi khuẩn xâm nhập ký chủ và xuyên qua hàng rào máu não:
Trước khi gây bệnh xâm lấn, vi khuẩn gây viêm màng não phải “thường
trú” thành công ở ký chủ. Để “thường trú” thành công ở niêm mạc, vi khuẩn
6


phải lẩn tránh được cơ chế đề kháng ở niêm mạc ký chủ, cạnh tranh thành
công với các vi sinh vật khác và gắn được vào lớp biểu mô niêm mạc. Ba
loại vi khuẩn thường gây viêm màng não mủ ở người là S. pneumoniae, H.
influenzae type b và N. meningitidis, thường trú ở vùng hầu họng và lây
truyền giữa người với người qua đường hô hấp. Tuy nhiên, một số vi khuẩn

khác như liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae), E. coli và Listeria
monocytogens thì “thường trú” ở vùng tiêu hóa và lan truyền qua đường
miệng, âm đạo hoặc đường phân-miệng.
Để xâm nhập vào máu, vi khuẩn xuyên qua lớp biểu mô niêm mạc bằng
cách xuyên qua tế bào hoặc xuyên qua khoảng gian bào tùy theo tác nhân
gây bệnh. Đối với viêm màng não mủ do trực trùng Gram âm đường ruột
trong hội chứng nhiễm giun lươn lan tỏa, vi khuẩn xâm nhập từ đường tiêu
hóa vào máu, rồi xuyên qua hàng rào máu-não nhờ ấu trùng giun lươn mang
theo (khi di chuyển). Riêng Streptococcus suis, tác nhân chủ yếu gây viêm
màng não ở người lớn Việt Nam, thì được lây truyền từ động vật (heo…)
sang người qua vết đứt trên da và có nhiều khả năng là vi khuẩn này cũng có
thể “thường trú” tại niêm mạc đường tiêu hóa và xâm nhập để gây bệnh.
Ngay khi xâm nhập vào máu, các vi khuẩn gây viêm màng não bị tấn
công bởi hệ thống đề kháng miễn dịch của ký chủ. Để tồn tại được trong
máu, vi khuẩn phải vượt qua được các hệ thống đề kháng của cơ thể như:
opsonin hóa qua trung gian kháng thể, hệ thống bổ thể được hoạt hóa, hoạt
động thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Hệ thống bổ
thể có vai trị quan trọng trong loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh. Các bệnh nhân
bị suy giảm hoạt hóa bổ thể (bệnh hồng cầu hình liềm, mất chức năng lách
hoặc cắt lách, đa kiểu hình trong các thành phần bổ thể…) thì dễ bị nhiễm
trùng xâm lấn do S. pneumoniae. Các bệnh nhân bị thiếu hụt bổ thể thì dễ bị
nhiễm trùng xâm lấn do N. meningitidis. Mặc dù thực bào là bước ban đầu
quan trọng để loại bỏ Listeria monocytogens nhưng khả năng tồn tại trong
nội bào đại thực bào của vi khuẩn cho phép nó di chuyển đến cơ quan đích,
nhờ đó nó lẩn tránh được các cơ chế miễn dịch bẩm sinh. Các cơ chế đề
kháng phức tạp của vi khuẩn đối với hệ miễn dịch chỉ cần bảo vệ được một
vài vi khuẩn sống sót để sau đó xâm nhập vào khoang dưới nhện và gây
viêm màng não.
Vi khuẩn xâm nhập vào khoang dưới nhện qua một số đường sau:
o Từ máu xuyên qua hàng rào máu-não hoặc máu-dịch não tủy theo

một trong 3 cách sau:
§ Xuyên bào
§ Xuyên qua khoảng gian bào
§ Chui vào bên trong bạch cầu và bạch cầu xuyên mạch vào
khoang dưới nhện (cơ chế “ngựa thành Troy”)
o Lan trực tiếp từ nơi “thường trú” vùng mũi họng lên khoang dưới
nhện qua vị trí bị khiếm khuyết cấu trúc xương sọ và màng não do
chấn thương, phẫu thuật thần kinh hoặc bẩm sinh (VD: viêm màng
7


não mủ ở cơ địa chấn thương sọ não cũ gây vỡ mảnh sàng và dị
dịch não tủy)

Hình 1. Bệnh sinh và sinh lý bệnh viêm màng não mủ
(Nguồn: Infections of the Central Nervous System, 4th Ed., 2014)

8


o Do ấu trùng giun lươn mang lên hệ thần kinh trung ương (VD: viêm
màng não mủ do trực trùng Gram âm đường ruột ở bệnh nhân nhiễm
giun lươn lan tỏa)
o Xâm nhập trực tiếp từ ổ nhiễm trùng cạnh màng não như viêm tai
giữa, viêm xương chũm và viêm xoang.
o Trong các trường hợp viêm nội tâm mạc biến chứng lấp mạch não,
vi khuẩn nằm trong nốt sùi gây nhồi máu não sẽ gây áp xe não ±
viêm màng não.
o Vi khuẩn đơi khi có thể được vận chuyển ngược dòng dây thần kinh
ngoại biên để xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương (như trong

trường hợp Listeria spp.).
3.2. Vi khuẩn tăng sinh và gây phản ứng viêm trong khoang dưới nhện và
não thất:
Trong điều kiện bình thường (khơng có phản ứng viêm), hàng rào máunão ngăn cản phần lớn các yếu tố miễn dịch của ký chủ như bạch cầu đa
nhân trung tính, các tế bào huyết tương, các thành phần bổ thể và các
globulin miễn dịch (immunoglobulins). Các cơ chế đề kháng của ký chủ
trong khoang dưới nhện bị giới hạn trầm trọng. Tình trạng thiếu hụt hiện
tượng opsonin hóa trong dịch não tủy do nồng độ của immunoglobin đặc
hiệu với vỏ vi khuẩn và các thành phần bổ thể quá thấp kết hợp với sự nghèo
nàn các đại thực bào thường trú trong dịch não tủy. Tình trạng này hỗ trợ
cho sự tồn tại của vi khuẩn, một khi chúng xâm nhập được vào dịch não tủy.
Vi khuẩn có thể tăng sinh trong dịch não tủy một cách hữu hiệu như trong
canh cấy ở phòng xét nghiệm vi sinh và có thể đạt đến nồng độ 109
CFU/mL. Vi khuẩn lan tràn khắp bề mặt não và tủy sống và lan rộng vào
khoảng Virchow-Robins dọc theo các mạch máu xuyên. Hiện tượng nhân lên
và tự ly giải của vi khuẩn trong dịch não tủy dẫn đến việc phóng thích các
thành phần của vi khuẩn như peptidoglycan, các mảnh vách vi khuẩn và
lipopolysaccharide. Các thành phần này kích hoạt đáp ứng viêm trong
khoang dưới nhện bằng cách thúc đẩy việc sản xuất và phóng thích các
cytokines và chemokines gây viêm.
Sự nhân lên của vi khuẩn trong khoang dưới nhện khởi phát một quá
trình đáp ứng miễn dịch phức tạp. Nhiều tế bào trong hệ thần kinh trung
ương (tế bào hình sao (astrocytes), tế bào thần kinh đệm (microglia), tế bào
nội mơ, đại thực bào thường trú…) có thể sản xuất ra các cytokines và các
phân tử tiền viêm khác đáp ứng lại các kích thích của vi khuẩn. Yếu tố hoại
tử mô – alpha (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β) và interleukin – 6 (IL-6) đóng
vai trị cytokines đáp ứng sớm. Chúng hiệp đồng kích hoạt dịng thác các hóa
chất trung gian gây viêm bao gồm các interleukin khác, các chất hóa hướng
động (chemokines), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), prostaglandins, matrix
metalloproteinases (MMPs), nitric oxide (NO), các gốc tự do oxy phản ứng

(reactive oxygen radicals). Đáp ứng với cytokines, chemokines và các kích
thích hóa hướng động khác, bạch cầu đa nhân trung tính thốt mạch, xâm
9


nhập và tích tụ trong dịch não tủy. Hiện tượng này là biểu hiện đặc trưng của
viêm màng não mủ và nó cũng góp phần vào các tác động có hại của biểu
hiện viêm trên não.
3.3. Các thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến phản ứng viêm:
Hàng rào máu-não và máu-dịch não tủy bị phá vỡ: Hiện tượng gia
tăng tính thấm của hàng rào máu-não trong bệnh cảnh viêm màng não
mủ chủ yếu là do sự rò rỉ gian bào. Việc sửa đổi actin bộ xương tế bào,
tái tổ chức lại các khớp nối chặt, sự thối hóa do enzyme của khớp nối
chặt và các thành phần của màng nền có thể đưa đến tình trạng tăng tính
thấm này. Các thay đổi này do nhiều nguyên nhân:
o Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô bởi tác nhân nhiễm trùng.
o Do các hóa chất trung gian của q trình viêm gây ra.
o Tương tác giữa các tế bào viêm và các hàng rào não.
Ngoài ra hàng rào máu-não gia tăng tính thấm cũng có thể do gia tăng
hiện tượng ẩm bào của tế bào nội mô.
Lưu lượng máu não giảm: trong giai đoạn sớm của bệnh thì lưu lượng
máu tăng nhưng khi bệnh tiến triển thì lưu lượng máu não giảm. Lưu
lượng máu não giảm là do:
o Co thắt mạch máu: các động mạch lớn, nhỏ và tiểu động mạch bị
hẹp đi.
o Mất cơ chế tự điều hòa dòng máu não
o Tăng áp lực nội sọ
o Tụt huyết áp hệ thống
Ngoài việc giảm tưới máu não toàn thể, hiện tượng viêm các động mạch
lớn và nhỏ đi ngang qua khoang dưới nhện bị viêm, gây giảm tưới máu

khu trú. Dạng viêm mạch máu này được cho là nguyên nhân chính của
tình trạng tổn thương thiếu máu não đưa đến di chứng thần kinh vĩnh
viễn.
Phù não: có thể là phù do nguyên nhân mạch máu, phù do độc tế bào
và phù mô kẽ. Đây là biểu hiện ảnh hưởng não đặc trưng của viêm
màng não.
o Phù não do nguyên nhân mạch máu là hậu quả nguyên phát của tình
trạng gia tăng tính thấm của hàng rào máu-não. Tình trạng này làm
thoát mạch các phân tử lớn và huyết thanh vào nhu mô não. Yếu tố
VEGF (vascular endothelial growth factor) được sản xuất bởi các tế
bào viêm có vai trị gây phá vỡ hàng rào máu-não và phù não liên
quan mạch máu.
o Phù độc tế bào là do tình trạng gia tăng nước trong nội bào theo sau
các thay đổi ở màng tế bào và mất hằng định nội mô tế bào (kali và
canxi đi vào nội bào). Hiện tượng tiết hormone chống lợi niệu
10


(ADH) cũng có thể gây phù độc tế bào do gây ra tình trạng nhược
trương của dịch ngoại bào và gia tăng tính thấm nước của mạch máu
não.
o Phù mơ kẽ xuất hiện do tình trạng gia tăng thể tích dịch não tủy. Thể
tích dịch não tủy tăng là do tình trạng tăng sản xuất dịch não tủy
(tăng lưu lượng máu đến đám rối màng mạch) hoặc do giảm tái hấp
thu dịch não tủy thứ phát sau sự tăng đề kháng dòng chảy DNT
(outflow) ở hệ thống villi màng nhện của xoang tĩnh mạch dọc trên.
Phù mô kẽ được xem là đặc điểm sinh bệnh cơ bản của biến chứng
não úng thủy trong viêm màng não.
3.4. Tổn thương hệ thần kinh trung ương:
Bệnh lý học thần kinh của viêm màng não mủ bao gồm viêm khoang dưới

nhện, viêm mạch máu, phù não, tổn thương các cấu trúc vỏ não và dưới vỏ.
Các vị trí tổn thương thần kinh thường gặp là vỏ não, hồi hải mã và tai trong.
Tổn thương vỏ não: gây ra các thiếu hụt vận động, cảm giác khu trú, động
kinh và mù vỏ não. Tổn thương vi mạch, huyết khối mạch máu, mất cơ chế
tự điều hòa dòng máu não gây ra tổn thương này.
Tổn thương hồi hải mã: tổn thương tại hồi răng (gyrus dentatus) của hồi
hải mã, có khả năng gây mất khả năng học và các di chứng tâm thần kinh.
Người ta ghi nhận các tế bào thần kinh tại đây bị “chết theo chương trình”
(apoptosis).
Tổn thương tai trong: giảm thính lực một hoặc hai tai là di chứng thần kinh
thường gặp nhất, đặc biệt ở bệnh nhân viêm màng não mủ do S. suis. Tổn
thương tai trong ở bệnh nhân viêm màng não là do tác động trực tiếp tai
trong của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp của bệnh.
4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường diễn tiến cấp tính với các biểu hiện: sốt,
nhức đầu, cứng gáy và các biểu hiện rối loạn chức năng não (lú lẫn, sảng, kích
động, suy giảm ý thức từ li bì đến hơn mê). Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng có thể
thay đổi tùy theo tuổi, bệnh nền và tác nhân gây bệnh.
4.1. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em
Bệnh cảnh viêm màng não mủ ở trẻ em sẽ thay đổi tùy theo tuổi, thời gian
bệnh và đáp ứng của trẻ đối với nhiễm trùng. Triệu chứng bệnh có thể kín
đáo, thay đổi, khơng đặc hiệu và thậm chí có thể khơng có triệu chứng. Việc
chẩn đốn viêm màng não ở trẻ đến khám vì sốt cấp tính địi hỏi bác sĩ lâm
sàng phải có kinh nghiệm và ln cảnh giác cao độ, quan sát và thăm khám
cẩn thận. Biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm màng não cấp ở trẻ em là thóp
phồng, cổ gượng, co giật, ăn kém hoặc bú kém.
4.1.1. Trẻ sơ sinh và nhũ nhi:
Đối tượng này thường khơng có dấu màng não. Biểu hiện lâm sàng gợi ý
viêm màng não thường là tăng hoặc giảm thân nhiệt, lừ đừ, li bì, quấy khóc,
11



tiếng khóc âm sắc cao (high-pitched crying), ăn kém, bú yếu, vàng da, nơn
ói, tiêu chảy, hoặc suy hơ hấp. Một trong những dấu hiệu lâm sàng quan
trọng nhất gợi ý trẻ bị viêm màng não là tình trạng thay đổi tương tác của trẻ
đối với môi trường xung quanh (người chăm sóc trẻ) hoặc tình trạng thức
tỉnh bị thay đổi của trẻ. Thóp phồng gặp ở 1/3 trẻ sơ sinh vào giai đoạn trễ
của bệnh và co giật xảy ra ở 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não mủ.
4.1.2. Trẻ lớn:
Bệnh diễn tiến cấp tính. Sốt (94%), nơn ói (82%) và cổ gượng (77%) là
những triệu chứng lâm sàng ban đầu thường gặp. Tuy nhiên, khơng có dấu
hiệu lâm sàng nào giúp phân biệt chính xác viêm màng não hay khơng viêm
màng não. Trẻ có thể than là bị nhức đầu, nơn ói, đau hoặc cứng gáy, sợ ánh
sáng. Về ý thức, trẻ có thể lú lẫn, mất định hướng hoặc hôn mê vào thời
điểm nhập viện. Khám lâm sàng thường ghi nhận dấu màng não ở trẻ lớn
hơn 12-18 tháng tuổi. Liệt dây thần kinh sọ (III, VI, VII) và phù gai thị hiếm
gặp và các biểu hiện này thường liên quan đến tình trạng tăng áp lực nội sọ
và các biến chứng nội sọ như áp-xe não, tụ mủ dưới hoặc ngoài màng cứng,
huyết khối xoang tĩnh mạch. Yếu ½ người thường liên quan đến tình trạng
thiếu máu hoặc nhồi máu não do viêm mạch máu hoặc co thắt động mạch
não. Ban xuất huyết trên da (xuất huyết điểm hoặc mảng) và sốc là biểu hiện
điển hình của nhiễm trùng huyết do Neisseria meningitidis (thường đi kèm
viêm màng não), nhưng đôi khi cũng được ghi nhận ở trẻ bị viêm màng
màng não mủ do Haemophilus influenzae type b và Streptococcus
pneumoniae.
4.2. Biểu hiện lâm sàng ở người lớn:
Bệnh cảnh viêm màng não mủ ở người lớn thường diễn tiến cấp tính, rầm rộ
với các biểu hiện lâm sàng được mô tả trong bảng 4. Tam chứng: sốt, cổ
gượng và rối loạn ý thức được ghi nhận ở 44-67% bệnh nhân viêm màng não
cấp. Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân (95%) đều có ít nhất 2 trong 4 biểu

hiện: sốt, nhức đầu, cổ gượng và rối loạn ý thức.
Bảng 4. Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não mủ
Biểu hiện lâm sàng
Nhức đầu
Sốt
Dấu màng não
Thay đổi ý thức
Nơn ói
Co giật
Dấu thần kinh khu trú
Phù gai thị

Tần suất (%)
85
80
80
75
35
30
10-35
<5

(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases,
8th Ed., 2015)
12


Dấu màng não bao gồm cổ gượng, dấu Kernig và dấu Brudzinski. Ở bệnh
nhân viêm màng não mủ, dấu màng não có thể rõ ràng, bao gồm một hay
nhiều dấu hiệu hoặc có thể kín đáo hoặc khơng có ở một số bệnh nhân, nhất

là ở người già hoặc bệnh nhân hơn mê sâu. Do đó, nếu bệnh nhân khơng có
dấu màng não thì cũng khơng loại trừ được viêm màng não mủ. Dấu thần
kinh khu trú (10-20%) và co giật (30%) cũng được ghi nhận ở bệnh nhân
viêm màng não mủ. Các biểu hiện này xuất hiện liên quan đến tình trạng
thiếu máu ni ở vỏ não và vùng dưới vỏ do phản ứng viêm và tình trạng
huyết khối ở mạch máu não (thường xảy ra trong khoang dưới nhện). Trong
một nghiên cứu quan sát 696 bệnh nhân trên 16 tuổi bị viêm màng não mủ
mắc phải từ cộng đồng tại Hà Lan, nhồi máu não được ghi nhận ở 25%
(174/696) bệnh nhân, nhất là ở bệnh nhân viêm màng não mủ do phế cầu
36% (128/352). Biểu hiện phù gai thị hiếm gặp trong giai đoạn sớm của
bệnh (<5%).
Ban xuất huyết rải rác trên da toàn thân giúp gợi ý viêm màng não mủ do
một số tác nhân như: Streptococcus suis, Neisseria meningitidis... (xem hình
2). Nếu bệnh nhân có các sang thương Janeway, xuất huyết điểm ở kết mạc
mắt, âm thổi ở tim, sốt kéo dài hoặc sốt tái đi tái lại, cơ địa bệnh lý van tim
thì lưu ý có khả năng bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc biến chứng lấp mạch
não dẫn đến viêm màng não mủ và áp xe não. Tác nhân gây bệnh thường
gặp là Staphylococcus aureus. Ngoài ra, tại Việt Nam (vùng lưu hành bệnh
nhiễm Strongyloides stercoralis), nếu bệnh nhân viêm màng não mủ có cơ
địa suy giảm miễn dịch như người già, mắc bệnh ác tính, xơ gan, sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch... thì có thể có biểu hiện rối loạn ở đường tiêu hóa
như nơn ói, tiêu chảy kéo dài trước khi khởi phát bệnh. Các bệnh nhân này
có nguy cơ bị hội chứng siêu nhiễm trùng (hyperinfection syndrome) hoặc
nhiễm giun lươn lan tỏa và cần phải tầm soát và điều trị tác nhân này.

Hình 2. Ban xuất huyết ở bệnh nhân bị viêm màng não mủ do Streptococcus
suis (Nguồn: Hồ Đặng Trung Nghĩa)
13



4.3. Biểu hiện lâm sàng ở người già:
Ở người già (>65 tuổi), đặc biệt là ở các bệnh nhân có bệnh nền như đái tháo
đường, bệnh tim phổi mạn tính, biểu hiện lâm sàng thường khá thầm lặng,
chủ yếu là tình trạng li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, khơng sốt, có thể khơng có
dấu màng não. Bệnh nhân có thể có biểu hiện của các bệnh lý khác đi kèm
hoặc xảy ra trước khi viêm màng não như viêm phế quản, viêm phổi, viêm
xoang. Do đó, chẩn đốn viêm màng não ở người già >65 tuổi thường gặp
khó khăn và các bệnh nhân này thường nhập viện trong bệnh cảnh nặng như
hôn mê, co giật, yếu nửa người.
4.4. Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não mủ do Streptococcus suis:
Đây là tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp nhất ở người lớn tại Việt
Nam. Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân nam (tỷ lệ nam/nữ dao động từ 3,56,5) thuộc nhóm tuổi trung niên (tuổi trung bình từ 47-55) dưới 2 bệnh cảnh
chính là viêm màng não mủ và choáng nhiễm trùng. Một số biểu hiện khác
hiếm gặp hơn là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm khớp, viêm đốt sống
đĩa đệm và viêm mủ nội nhãn (xem hình 3). Đa số bệnh nhân nhập viện
trong bệnh cảnh viêm màng não cấp khó phân biệt với bệnh cảnh VMNM do
các tác nhân khác, ngoại trừ biểu hiện rối loạn thính lực (ù tai, điếc) xảy ra ở
66% bệnh nhân và tử ban trên da (tương tự nhiễm não mô cầu) ở 5-10%
bệnh nhân (xem bảng 5 và hình 2). Trong bệnh cảnh chống nhiễm trùng,
bệnh thường diễn tiến nhanh đưa đến suy đa cơ quan, tử ban lan nhanh kèm
hoại tử đầu chi và có tỷ lệ tử vong cao, thường trên 60% (so với VMN mủ
thì tử vong chỉ vào khoảng <5%) (xem hình 3). Ở Việt Nam, một bệnh nhân
trung niên (nhất là nam giới) nhập viện trong bệnh cảnh viêm màng não cấp
kèm theo ù tai hoặc điếc mới xuất hiện gợi ý có khả năng do S. suis (đặc biệt
nếu có nghề nghiệp liên quan đến heo hoặc trước đó có ăn tiết canh heo,
lịng heo…).
5. CẬN LÂM SÀNG:
Chẩn đốn viêm màng não mủ chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy
và một số xét nghiệm hỗ trợ như cấy máu, công thức máu, CRP hoặc
Procalcitonin/máu.

5.1. Xét nghiệm dịch não tủy:
Chọc dò thắt lưng cần được tiến hành ngay khi nghĩ đến viêm màng não mủ
(nếu khơng có chống chỉ định). Đặc điểm dịch não tủy điển hình của một
bệnh nhân viêm màng não mủ được mô tả ở bảng 6. Ngoại trừ kết quả xét
nghiệm vi sinh, khơng có xét nghiệm nào giúp xác định chẩn đoán viêm
màng não mủ. Bạch cầu trong dịch não tủy thường tăng cao 1000-5000/µL,
hơn 90% bệnh nhân có BC>100/µL. Người ta ghi nhận có khoảng 4% bệnh
nhân khơng có tăng BC trong DNT. Do đó, dù dịch não tủy trong, khơng
tăng BC thì vẫn phải nhuộm Gram và cấy dịch não tủy. Bạch cầu đa nhân
trung tính chiếm ưu thế trong dịch não tủy (thường >70%). Tuy vậy, khoảng
14


10% bệnh nhân VMN mủ có BC lympho chiếm ưu thế. Đường dịch não tủy
thường giảm (tỷ lệ đường DNT/máu <1/2). Đường DNT phải được so sánh
với đường huyết cùng lúc chọc dò. Người ta ghi nhận đường DNT/máu
<0.31 ở 70% các trường hợp VMN mủ. Dù rằng đa số bệnh nhân có đạm
tăng trong DNT, một số ít trường hợp DNT được lấy ở giai đoạn sớm của
bệnh hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch trầm trọng có thể có tế bào và
đạm khơng tăng.
Bảng 5. Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não mủ do S. suis
Đặc điểm lâm sàng (n=151)
Thời gian bệnh sử (ngày), số trung vị (biên độ)
Sốt (≥ 380C)
Nhức đầu
Nơn ói
Cổ gượng
Ban xuất huyết trên da
Viêm phổi
Tiêu chảy

Rối loạn tri giác (Thang điểm Glasgow <15)
Yếu ½ người
Liệt dây thần kinh sọ
- Dây III
- Dây VI
- Dây VII
Điếc (lúc xuất viện)
- >80 dB
- <80 dB và/hoặc ù tai

Tần số (%)
4 (1-21)
148 (98,0)
142 (94,0)
100 (66,2)
142 (94,0)
9 (6,0)
6 (4,0)
9 (6,0)
104 (68,9)
15 (9,9)
3 (2,0)
3 (2,0)
7 (4,6)
93/140 (66,4)
34/140 (24,3)
59/140 (42,1)

B


A

Hình 3. Viêm mủ nội nhãn (A) và hoại tử đầu chi do tắc mạch (B) ở bệnh
nhân viêm màng não mủ do Streptococcus suis.
(Nguồn: Hồ Đặng Trung Nghĩa)
15


Bảng 6. Đặc điểm dịch não tủy của một trường hợp viêm màng não mủ
Thông số DNT
Áp lực mở
Màu sắc - độ đục
Bạch cầu
% BC đa nhân trung tính
Đạm
Đường
Tỷ lệ đường DNT/máu
Lactate
Nhuộm Gram
Cấy

Giá trị điển hình
20-50 cmH2O
Trắng/vàng đục
1000-5000/µL (dao
đến>10000)
≥ 80%
1-5 g/L
<2.2 mmol/L
<0.4

≥ 4 mmol/L
Dương tính 60-80%
Dương tính 70-85%

động

từ

<100

(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases,
8th Ed., 2015, có hiệu chỉnh)

Xét nghiệm vi sinh dịch não tủy cần được tiến hành ngay khi lấy mẫu bệnh
phẩm bao gồm:
o Nhuộm Gram (xem hình 4): giúp xác định nhanh và gợi ý định hướng
tác nhân gây bệnh ở 60-90% bệnh nhân và có độ đặc hiệu gần 100%.
Khả năng nhuộm Gram phát hiện vi khuẩn trong dịch não tủy liên quan
đến nồng độ vi khuẩn trong dịch não tủy: ≤ 103 CFU/mL thì tỷ lệ dương
tính là 25% nhưng nếu ≥ 105 thì tỷ lệ dương tính lên đến 97%. Tỷ lệ
nhuộm Gram DNT dương tính cịn tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh:
90% ở VMN do S. pneumoniae, 86% ở VMN do H. infuenzae, 75% ở
VMN do N. meningitidis, và 50% ở VMN do trực trùng Gram âm; và
<50% ở VMN do L. monocytogenes.
o Cấy, định danh và làm xét nghiệm kháng sinh đồ: là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán viêm màng não mủ. Tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn trong DNT của
bệnh nhân VMN mủ mắc phải ở cộng đồng là từ 80% - 90% nếu dịch
não tủy được lấy trước khi điều trị kháng sinh. Việc điều trị kháng sinh
trước sẽ làm giảm tỷ lệ dương tính của nhuộm Gram và cấy phân lập vi
khuẩn (thường dưới 50%).

o Xét nghiệm chẩn đoán nhanh: Xét nghiệm ngưng kết latex tìm kháng
ngun hịa tan của vi khuẩn H. influenzae type b, S. pneumoniae, N.
meningitidis, E. coli K1 và Streptococcus nhóm B. Do độ nhạy cảm của
xét nghiệm thấp nên các xét nghiệm này ít có giá trị trong thực hành lâm
sàng. Gần đây, một số xét nghiệm sắc ký miễn dịch
(immunochromatographic test) tìm kháng ngun S. pneumoniae trong
DNT có độ nhạy cao 95-100%, có tiềm năng sử dụng trên lâm sàng.
16


o Xét nghiệm PCR: Đây là xét nghiệm khuếch đại DNA của nhiều loại vi
khuẩn gây bệnh trong DNT của bệnh nhân VMN mủ, có kết quả trong
vịng 2 giờ. So với xét nghiệm cấy, PCR có độ nhạy cao hơn và đặc biệt
rất hữu dụng trong trường hợp bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh
trước đó (thường kết quả nhuộm Gram và cấy sẽ âm tính). Trong một
thử nghiệm lâm sàng về Dexamethasone trong điều trị viêm màng não
mủ tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Streptococcus suis được phân lập từ
cấy dịch não tủy ở 117/450 trường hợp VMN mủ (26%) nhưng dùng kỹ
thuật real-time PCR chẩn đoán S. suis serotype 2 thì tỷ lệ này là 34%
(149/445). Lưu ý rằng khoảng 60% các bệnh nhân này đã được điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch ở tuyến trước. Xét nghiệm PCR đa mồi
(phát hiện nhiều loại vi khuẩn trong một phản ứng) cũng có độ nhạy và
độ đặc hiệu tương tự như xét nghiệm PCR đơn mồi. Trong một nghiên
cứu liên quan đến xét nghiệm PCR đa mồi phát hiện 3 tác nhân: S.
pneumoniae, N. meningitidis và H. influenzae type b, độ nhạy cảm là
100% và giá trị tiên đốn âm từ 99.1% - 99.5%.

A

B


Hình 4. Nhuộm Gram dịch não tủy: cầu trùng Gram dương (A) và song cầu
Gram âm (B)
(Nguồn: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp HCM)
5.2. Cấy máu:
Cấy máu cần được tiến hành trước khi điều trị kháng sinh ở tất cả các trường
hợp nghi ngờ VMN mủ. Cấy máu giúp xác định tác nhân gây bệnh và biết
được độ nhạy cảm kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp cấy dịch não tủy
âm tính (chẳng hạn, bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước khi lấy DNT).
Khả năng phân lập được tác nhân gây bệnh trong máu sẽ giảm đi nhanh
chóng sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
5.3. Chẩn đốn hình ảnh:
o CT scan/MRI não: thường khơng giúp chẩn đốn viêm màng não mủ và
có thể không ghi nhận bất thường trong giai đoạn đầu của bệnh. Chỉ
định chụp CTscan/MRI não khi:
§ Bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ khối choán chỗ nội sọ (xem
bài đại cương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).
17


§ Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm mạn, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng (để loại trừ biến chứng tụ mủ nội sọ).
§ Trong q trình điều trị mà lâm sàng diễn tiến không thuận lợi
như: sốt kéo dài, rối loạn tri giác kéo dài, xuất hiện dấu thần kinh
khu trú hoặc co giật, dịch não tủy không cải thiện hoặc cải thiện
chậm. Chỉ định chụp phim nhằm phát hiện các biến chứng của
VMN mủ như: nhồi máu não, tụ dịch/tụ mủ dưới màng cứng, ápxe não, viêm não thất, não úng thủy... (xem hình 5)
o X-quang ngực thẳng: giúp phát hiện các nhiễm trùng tại phổi như viêm
phổi, lao phổi..., có khả năng liên quan đến bệnh cảnh viêm màng não.


A

B

C

D

Hình 5. Biến chứng viêm màng não mủ: áp-xe não (A); Tụ mủ dưới màng cứng
(B); Não úng thủy (C); Viêm não thất (D). (Nguồn: Hồ Đặng Trung Nghĩa)
5.4. Các xét nghiệm khác giúp phân biệt VMN mủ và VMN/VN do virus:
o Công thức máu: Bạch cầu máu thường tăng cao, bạch cầu đa nhân trung
tính chiếm ưu thế. Tiểu cầu có thể giảm trong các trường hợp có nhiễm
trùng huyết đi kèm. Cơng thức máu có thể hỗ trợ cho việc phân biệt với
18


các nguyên nhân viêm màng não khác như do virus (thường bạch cầu
không tăng), ký sinh trùng (tăng bạch cầu ái toan)...
o Lactate/DNT: Các phân tích gộp về giá trị của lactate DNT trong việc
phân biệt VMN mủ và VMN do virus kết luận rằng lactate DNT có giá
trị phân biệt chính xác hơn BC DNT, đạm DNT và đường DNT. Ở
ngưỡng cắt 3.8 mmol/L, xét nghiệm lactate DNT có độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán âm và giá trị tiên đoán dương lần lượt là 94%,
92%, 99% và 82%. Tuy nhiên, giá trị phân biệt của Lactate DNT cũng
bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như:
§ Điều trị kháng sinh trước khi lấy DNT (viêm màng não mủ cụt
đầu) thì độ nhạy của lactate DNT chỉ cịn 49% (do nồng độ
lactate giảm với điều trị kháng sinh)
§ Tình trạng co giật và thiếu oxy não có thể làm tăng nồng độ

lactate DNT.
o CRP và Procalcitonin/máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng ở bệnh
nhân viêm màng não cấp, CRP tăng và Procalcitonin/máu tăng giúp hỗ
trợ chẩn đoán viêm màng não mủ. Đối với bệnh nhân viêm màng não
mủ có kết quả nhuộm Gram âm tính, các xét nghiệm sinh hóa và tế bào
khơng giúp phân biệt VMN mủ hay do virus thì kết quả CRP hoặc
Procalcitonin/máu trong giới hạn bình thường thì bác sĩ có thể theo dõi
cẩn thận các bệnh nhân này mà không cần điều trị kháng sinh. Ngoài ra,
khuynh hướng thay đổi của CRP và Procalcitonin (đo nhiều lần theo
trình tự thời gian) có thể giúp phát hiện biến chứng hoặc thất bại điều trị.
6. CHẨN ĐOÁN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ:
6.1. Chẩn đốn:
o Lâm sàng:
§ Bệnh cảnh cấp tính (vài giờ đến vài ngày)
§ Sốt
§ Hội chứng màng não: nhức đầu, nơn ói, dấu màng não
§ Một số biểu hiện khác: rối loạn ý thức, co giật, yếu liệt, ban xuất
huyết rải rác trên da...
o Dịch tễ học:
§ Đang sống trong vùng có dịch não mơ cầu hoặc tiếp xúc gần với
bệnh nhân đang bị bệnh nhiễm trùng não mơ cầu
§ Hành nghề giết mổ heo, buôn bán thịt heo hoặc ăn tiết canh heo...
o Cận lâm sàng (DNT):
§ Dịch não tủy đục, áp lực mở tăng
§ Bạch cầu DNT tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế (>70%)
§ Sinh hóa: đạm tăng, đường giảm và lactate DNT tăng
§ Vi sinh: là tiêu chuẩn xác định bệnh
• Nhuộm Gram có vi trùng
• Cấy phân lập được vi trùng
19



• PCR dương tính
• Xét nghiệm latex tìm kháng ngun vi trùng dương tính
6.2. Chẩn đốn phân biệt:
Đứng trước một bệnh nhân sốt cấp tính, có hội chứng màng não, có hoặc
khơng có rối loạn ý thức, bác sĩ cần phân biệt một số bệnh cảnh có triệu
chứng lâm sàng tương tự:
o Viêm màng não hoặc viêm não do virus
o Sốt rét ác tính thể não
o Ổ nhiễm trùng cạnh màng não:
§ Tụ mủ dưới màng cứng
§ Áp-xe ngồi màng cứng
§ Huyết khối tĩnh mạch nội sọ nhiễm trùng
o Tai biến mạch máu não
o Các nguyên nhân toàn thân gây rối loạn ý thức xảy ra ở một bệnh nhân
có sốt cấp tính (như ngộ độc, rối loạn chuyển hóa và các rối loạn về nội
tiết).
7. ĐIỀU TRỊ
Viêm màng não mủ là một cấp cứu nội khoa. Việc điều trị chậm trễ làm gia tăng
tỷ lệ tử vong và để lại di chứng cho bệnh nhân. Đối với viêm màng não mủ, bệnh
nhân phải được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 30-60 phút sau
khi nhập viện tại phịng cấp cứu. Nếu bệnh nhân có một số triệu chứng nghi ngờ
khối chốn chỗ nội sọ hoặc tình trạng bệnh nhân khơng an tồn để chọc dị thắt
lưng (xem bài đại cương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương) thì bệnh nhân phải
được cấy máu và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch ngay lập tức (xem hình 6).
Điều trị viêm màng não mủ bao gồm:
- Điều trị kháng sinh
- Điều trị hỗ trợ với Dexamethasone
- Điều trị biến chứng

7.1. Điều trị kháng sinh:
Viêm màng não mủ là một bệnh cảnh nặng, diễn tiến nhanh, để lại nhiều di
chứng và tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Do cấu trúc của
hàng rào máu não hạn chế sự xâm nhập của kháng sinh và các yếu tố miễn
dịch của cơ thể, kháng sinh cần phải nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh trong
máu để thấm qua hàng rào máu máu não (Blood-brain barrier, BBB) đạt
nồng độ diệt khuẩn tối ưu trong dịch não tủy. Do đó, kháng sinh điều trị
VMN mủ thường được dùng đường tĩnh mạch với liều cao. Lựa chọn loại
kháng sinh ban đầu (theo kinh nghiệm) thường dựa trên tuổi, cơ địa, bệnh
nền, độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tại nơi điều trị và dược động học
- dược lực học của kháng sinh. Sau khi phân lập được tác nhân gây bệnh thì
kháng sinh sẽ được điều chỉnh phù hợp với kháng sinh đồ.
20


-

Bệnh sử < 7 ngày
Sốt
Hội chứng màng não

Có 1 trong các yếu tố:
- Phù gai thị
- Dấu thần kinh khu trú
- Co giật mới xảy ra
Có

-

Khơng


Cấy máu
Cho kháng sinh
Chụp CT scan sọ não

-

Cấy máu
Chọc dị thắt lưng

DNT điển hình VMNM1

Khơng có chống chỉ định
chọc DNT trên CT scan
-

Chọc dị thắt lưng

Dexamethasone2
Kháng sinh

Hình 6. Lưu đồ xử trí một trường hợp viêm màng não mủ
Ghi chú:
1

VMNM điển hình, thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
-

Nhuộm Gram hoặc xét nghiệm ngưng kết latex dương tính (vi khuẩn) trong DNT
Đặc điểm DNT điển hình của VMNM:

o DNT đục
o BC ≥ 1000/µl (BC đa nhân ≥ 70%)
o Đạm ≥ 1g/l
o Đường DNT/máu < 50%
o Lactate DNT ≥ 4 mmol/l
o ± BC/máu cao (đa nhân tăng rõ)
o ± Cấy máu mọc vi khuẩn
2
Không sử dụng Dexamethasone ở phụ nữ có thai; và lao phổi đang tiến triển hoặc đang chẩn
đoán phân biệt với lao màng não.

21


7.1.1. Nguyên tắc chọn kháng sinh:
§ Khả năng vượt qua hàng rào máu não: (xem bảng 7)
• Kháng sinh ái nước (nhóm β-lactams, vancomycin) xâm
nhập qua BBB vào dịch não tủy bằng ngã gian bào (nơi có
các liên kết chặt). Các kháng sinh này chỉ qua BBB tốt khi
màng não đang bị viêm. Do đó, cần duy trì liều kháng sinh
cao liên tục trong suốt q trình điều trị.
• Kháng sinh kỵ nước (fluoroquinolones, rifampicin,
chloramphenicol) xâm nhập qua BBB vào dịch não tủy
bằng cách xuyên bào nên các kháng sinh này vượt qua
BBB một cách dễ dàng.
• Một kháng sinh sẽ qua hàng rào máu não dễ dàng hơn nếu
tan trong mỡ, trọng lượng phân tử thấp, mức độ gắn kết
protein trong huyết thanh thấp, và mức độ ion hóa thấp ở
pH sinh lý.
§ Khả năng diệt khuẩn trong dịch não tủy: Do tình trạng “thiếu

vắng” các yếu tố miễn dịch và nồng độ vi khuẩn cao trong dịch
não tủy, kháng sinh được ưu tiên chọn lựa là kháng sinh diệt
khuẩn (nhóm β-lactams, vancomycin, và fluoroquinolones).
Ngồi ra, pH acid của DNT viêm cũng làm giảm khả năng diệt
khuẩn của một số kháng sinh, chẳng hạn nhóm aminoglycosides.
§ Phổ kháng khuẩn và độ nhạy cảm của thuốc kháng sinh:
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ dựa trên:
• Tác nhân gây bệnh nghi ngờ: tùy theo tuổi, cơ địa, bệnh
nền, yếu tố nguy cơ.
• Độ nhạy cảm của kháng sinh đối với tác nhân gây bệnh:
tùy theo cơ sở điều trị (địa phương), nguồn nhiễm trùng là
mắc phải tại cộng đồng hay tại bệnh viện.

22


Bảng 7. Tỷ lệ thấm của một số kháng sinh qua hàng rào máu não
Kháng sinh

AUCCSF /AUCS

Thuốc KS thường sử dụng

Bình thường

Màng não
viêm

0.02


0.2

Penicillin G,
Amoxicillin

0.007-0.1

0.15

Ceftriaxone,
cefotaxime,
ceftazidime, cefepime

0.2

0.3

Meropenem

Fluoroquinolones

0.3-0.7

0.7-0.9

Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin

Chloramphenicol


0.6-0.7

0.6-0.7

Chloramphenicol

-

0.87

0.22

-

Penicillins
Cephalosporins
Carbapenems

Metronidazole
Rifampin

Vancomycin
0.18/0.14
Ghi chú: CSF: dịch não tủy; S: serum

0.30

Ampicillin,

Metronidazole

Rifampin
Vancomycin

(Nguồn: Nau R., Sorgel F., Eiffert H. Penetration of Drugs through the BloodCerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous System
Infections. Clinical Microbiolgy Reviews. 23(4): 858-883)

7.1.2. Điều trị kháng sinh theo “kinh nghiệm”:
Vào thời điểm mới nhập viện, việc chọn kháng sinh sẽ tùy thuộc vào tác
nhân gây bệnh thường gặp tùy theo tuổi bệnh nhân, cơ địa, bệnh nền (tức
dựa trên “kinh nghiệm” của bác sĩ) vì vào thời điểm này chưa có kết quả
định danh và kháng sinh đồ của tác nhân gây bệnh (xem bảng 8).

23


Bảng 8. Điều trị kháng sinh theo “kinh nghiệm”
Yếu tố thuận lợi

Vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Tuổi
-

< 1 tháng

-

1-23 tháng

Ampicillin + Cefotaxime; hoặc Ampicillin

+ Aminoglycosides
Vancomycin(1) + Cephalosporine thế hệ 3

-

2-50 tuổi

Vancomycin(1) + Cephalosporine thế hệ 3

Vancomycin(1) + Cephalosporine thế hệ 3 +
Ampicillin
Tình trạng suy giảm miễn Vancomycin + Ampicillin + Cefepime hoặc
dịch
Meropenem
Nhiễm giun lươn lan tỏa/
Meropenem
Hội chứng siêu nhiễm trùng
(hyperinfection syndrome)
Nứt/vỡ sàn sọ (dò dịch não Vancomycin + Cephalosporine thế hệ 3
tủy)
Chấn thương đầu hở; hậu Vancomycin + Ceftazidime hoặc Cefepime
phẫu ngoại thần kinh
hoặc Meropenem
Viêm nội tâm mạc biến chứng Vancomycin + Cephalosporine thế hệ 3
lấp mạch não
Ghi chú: 1Thêm Vancomycin nếu nghi ngờ viêm màng não do tác nhân
Streptococcus pneumoniae giảm nhạy cảm với Ceftriaxone.
-

>50 tuổi


(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases,
8th Ed., 2015 (có hiệu chỉnh))

Lưu ý: Cho đến thời điểm hiện tại, Streptococcus suis hoàn toàn nhạy cảm
với các kháng sinh thường dùng điều trị viêm màng não mủ: Penicillin,
Ampicillin, Ceftriaxone và Vancomycin. Tuy nhiên, Streptococcus
pneumoniae phân lập tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới bắt đầu giảm nhạy cảm
với Ceftriaxone kể từ năm 2016. Do đó, phác đồ điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm thêm Vancomycin vào Ceftriaxone ở những bệnh nhân nghi
ngờ mắc tác nhân này (dò dịch não tủy bẩm sinh hoặc sau chấn thương sọ
não, cắt lách, viêm tai xương chũm, viêm xoang...). Liều Vancomycin ban
đầu 60mg/kg/ngày chia 3-4 lần và sẽ hiệu chỉnh liều để duy trì nồng độ đáy
của Vancomycin đạt 15-20 µg/mL.

24


7.1.3. Điều trị kháng sinh theo tác nhân gây bệnh:
Sau khi cấy định danh và có kết quả kháng sinh đồ, liệu pháp kháng sinh sẽ
được hiệu chỉnh phù hợp với kháng sinh đồ (xem bảng 9).
Bảng 9. Điều trị kháng sinh theo tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh
Haemophilus influenzae
- β-lactamase âm tính

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế


Ampicillin

- β-lactamase dương tính

Ceftriaxone/
Cefotaxime

Ceftriaxone/Cefotaxime/
Cefepime/Chloramphenicol/
Aztreonam/ Fluoroquinolones
Cefepime/Chloramphenicol/
Aztreonam/ Fluoroquinolones

Neisseria meningitidis
- Penicillin MIC < 0.1µg/mL
- Penicillin MIC 0.1-1.0µg/mL
Streptococcus pneumoniae
- Penicillin MIC ≤ 0.06µg/mL

Penicillin G/
Ceftriaxone/Cefotaxime/
Ampicillin
Chloramphenicol
Ceftriaxone/Cefotaxime Chloramphenicol/
Fluoroquinolone/ Meropenem
Penicillin G/
Ampicillin

- Penicillin MIC ≥ 0.12µg/mL
+Ceftriaxone MIC < 1.0µg/mL Ceftriaxone/

Cefotaxime
+Ceftriaxone MIC ≥ 1.0µg/mL Vancomycin +
Ceftriaxone/
Cefotaxime
Enterobacteriaceae
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae

Ceftriaxone/
Cefotaxime
Ampicillin/ Penincillin
G
Ampicillin±
Aminoglycosides

Ceftriaxone/Cefotaxime/
Chloramphenicol
Meropenem/ Cefepime
- Vancomycin + Moxifloxacin
- Rifampicin +
Ceftriaxone/Cefotaxime
- Linezolid
Aztreonam/ Fluoroquinolones/
Meropenem
Trimethoprimsulfamethoxazole
Ceftriaxone/Cefotaxime/
Vancomycin

Staphylococcus aureus
- Nhạy Methicillin


Oxacillin

- Kháng Methicillin

Vancomycin

Vancomycin/Linezolid/
Daptomycin
Trimethoprimsulfamethoxazole/Linezolid/
Daptomycin

Staphylococcus epidermidis

Vancomycin

Linezolid

(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th
Ed., 2015 (có hiệu chỉnh))

25