BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG
ĐỒNG
CẬP NHẬT 2018
ThS BS CKII Trần Thị Tố Quyên
GV chính Bộ môn Nội Tổng Quát
ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
MỤC TIÊU CỦA Y3 VÀ CT3
- Nắm được sinh lý bệnh, các tác nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi gây viêm
phổi
- Phân loại được các thể lâm sàng của viêm phổi
- Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi
- Nêu được các chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân biệt, chẩn
đoán biến chứng và độ nặng của viêm phổi theo một số thang điểm
- Kể được các biện pháp phòng ngừa viêm phổi
MỤC TIÊU CỦA Y4/Y6 - CT4
Tương tự các mục tiêu của Y3 và CT3 nhưng tập trung thêm mục tiêu điều trị viêm
phổi mắc phải ngoài cộng đồng với các tác nhân thường gặp
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỂ HỌC
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae - CAP) được
định nghĩa là nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi ở bệnh nhân trong cộng đồng với >
2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính và có tổn thương nhu mơ phổi trên
Xquang hay lồng ngực khám thấy được những dấu hiệu khu trú (ran khu trú và/ hay
thay đổi âm phế bào) mới xảy ra gần đây mà không được giải thích bằng một


nguyên nhân khác (thường gặp là nguyên nhân tim mạch như phù phổi cấp hay
thuyên tắc phổi)
- CAP là một căn bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi . Bệnh
có khả năng diễn tiến thành nghiêm trọng. Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2012,
viêm phổi chiếm tỉ lệ tử vong hàng thứ tư, khoảng 3,1 triệu người chết một năm

(WHO 10 cause of death 2012). Tử vong trung bình từ 5 -10%, đặc biệt là ở những
bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh đi kèm khi nhập vào các khoa săn sóc
tích cực tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50%.
1.2 PHÂN LOẠI
1.2.1 Theo giải phẩu cũng như Xquang
Người ta có thể phân chia viêm phổi thành :
- Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae)
- Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae)
- Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae)
- Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae)
- Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae)
1.2.2 Trong thực hành để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, người ta thường phân
ra các loại viêm phổi:
1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải ngồi cộng đồng (CAP).
- Là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong vòng 48 giờ từ khi
nhập viện và phải không nằm trong tiêu chuẩn của viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế
Nguyên nhân phổ biến nhất là vi khuẩn Streptococcus pneumonia (70%) hay
Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%), Staphylococcus aureus


thường hay gây viêm phổi sau khi nhiễm cúm. Ít phổ biến hơn là Mycoplasma
pneumoniae, một loại vi khuẩn không điển hình và triệu chứng thường nhẹ hơn..
Tuy nhiên tỉ lệ này có thể thay đổi tùy theo tình hình chích ngừa phế cầu của mỗi
địa phương

Hình 3.1 Tỉ lệ viêm phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới
Nguồn: Semin Respir Crit Care Med 2012
1.2.2.2 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP)
- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Pneumoniae HCAP) trước đây đã được đưa vào các hướng dẫn về bệnh viêm phổi bệnh viện

(HAP) trên những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao có mầm bệnh kháng thuốc
(Multi Drugs Resistance - MDR) đến từ cộng đồng nhưng có liên quan đến các cơ
sở y tế như viện dưỡng lão, các trung tâm lọc thận, và các phòng khám ngoại trú
hoặc có thời gian nằm viện trong vịng ba tháng qua. Tuy nhiên, một số nghiên cứu
gần đây đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân được xác định là có HCAP khơng có nguy


cơ cao đối với mầm bệnh MDR . Vì thế nên hiện nay HCAP nên được quản lý theo
cách tương tự với những người có CAP để tránh tình trạng điều trị quá mức ban đầu
Được định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hay trong
vòng 48 giờ từ khi nhập viện ở bệnh nhân có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa
kháng như là một nguyên nhân gây ra nhiễm trùng. Yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi
khuẩn đa kháng bao gồm:
• Nằm viện nhiều ngày trong một cơ sở chăm sóc y tế trong vịng 90 ngày trước đó
• Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, hoặc chăm sóc vết thương trong vịng 30
ngày trước đó
• Cư trú trong một viện điều dưỡng hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn
• Chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện hoặc phịng khám
• Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương)
• Có liên hệ với các thành viên trong gia đình hoặc người thân khác đã nhiễm trùng
do vi khuẩn đa kháng
Viêm phổi ở bệnh nhân trong viện dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệ
tử vong cao hơn ở những bệnh nhân viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng. Những
khác biệt này có thể là do các yếu tố về tình trạng sức khỏe, khả năng tiếp xúc với
các tác nhân truyền nhiễm. Các tình trạng viêm phổi này thường ít khi có các triệu
chứng điển hình như sốt, ớn lạnh, đau ngực, và ho có đờm, mà hay xảy ra với tình
trạng lú lẫn và thay đổi tri giác [6, 7]
1.2.2.3 Viêm phổi trong bệnh viện
Trong thực hành lâm sàng cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêm
phổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumoniae – HAP / Nosocomial Pneumoniae)

là viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48 giờ, được phân thành viêm phổi bệnh
viện khởi phát sớm, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau nhập viện và
khởi phát muộn, khi thởi điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau nhập viện


Viêm phổi bệnh viện được đặc trưng bởi tăng nguy cơ tiếp xúc với các vi khuẩn đa
kháng thuốc cũng như các vi khuẩn gram âm .Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với các
loại vi khuẩn này bao gồm
• Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày kể từ khi nhiễm trùng ở bệnh viện
• Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên
• Tần số cao của kháng kháng sinh trong cộng đồng địa phương hoặc trong các đơn
vị bệnh viện đó
• Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch
• Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng
1.2.2.4. Viêm phổi thở máy
Viêm phổi liên quan máy thở là một dạng của viêm phổi bệnh viện được định nghĩa
là viêm phổi phát triển hơn 48 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc trong vòng 48 giờ
sau rút ống. Yếu tố nguy cơ cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng. Viêm phổi thở máy
xảy ra trên 10-20% bệnh nhân thở máy trên 48 giờ
Khi bệnh nhân đang nằm viện, bệnh nhân đang ở một nguy cơ cao của bệnh viêm
phổi, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang thở máy, sau phẩu thuật ngực bụng, trong một
đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khi có hệ thống miễn dịch suy yếu. Đây là loại viêm
phổi đặc biệt nghiêm trọng, nhất là cho ở những người trên 70 tuổi, trẻ em và những
người có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc HIV / AIDS.
1.2.2.5. Viêm phổi hít
- Viêm phổi hít là viêm phổi phát triển sau khi hít phải dịch tiết hầu họng và đường
tiêu hóa, thường xảy ra ở thùy dưới phổi phải. Vi khuẩn có thể là vi khuẩn hay gặp
ở vùng hầu họng như Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae nhưng
cũng có thể là vi khuẩn Gram âm hay kỵ khí như Peptostreptococcus, Bacteroides,
Fusobacterium, và các lồi Prevotella từ đường tiêu hóa . Có thể gặp ở những bệnh

nhân:
• Giảm phản xạ nuốt như ở bệnh nhân đột quỵ


• Tăng tiết đàm nhớt
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), liệt dạ dày.
Nếu không giải quyết được ngun nhân, viêm phổi hít có thể tái lập rất nhiều lần.
Đây là loại bệnh viêm phổi xảy ra khi thức ăn trào vào phổi, gặp trong các bệnh
nhân bị hôn mê, nôn mửa hay các trường hợp rối loạn phản xạ..
1.2.2.6. Viêm phổi cơ hội
Xảy ra trên những người có hệ miễn dịch suy yếu. Các sinh vật mà khơng phải là có
hại cho người khỏe mạnh có thể nguy hiểm cho những người bị AIDS và các điều
kiện khác mà làm suy yếu hệ thống miễn dịch, cũng như những người đã có một cấy
ghép nội tạng Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch như corticosteroid hay hóa trị liệu,
cũng có thể gây nguy cơ bị viêm phổi cơ hội.
1.2.2.7 Mầm bệnh khác
Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) và virus đường hơ hấp cấp tính nặng hội chứng
(SARS) nghiêm trọng, đôi khi gây viêm phổi chết người, ngay cả trong những người
khỏe mạnh. Mặc dù hiếm, nhưng bệnh than, bệnh dịch hạch cũng có thể gây viêm
phổi. Một số hình thức nấm, khi hít vào có thể gây ra viêm phổi. Bệnh lao trong
phổi cũng có thể gây viêm phổi.


Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy cơ tử vong
Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers

- Các trường hợp viêm phổi đặc biệt khác, như viêm phổi trên bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, viêm phổi bệnh viện (HAP) và viêm phổi do máy thở (VAP) không được
thảo luận ở đây.
2. SINH LÝ BỆNH HỌC

- Các nguyên nhân cho sự phát triển của viêm phổi bao gồm nội sinh và ngoại sinh
là nhiều tác nhân vi khuẩn khác nhau được ghi nhận. Các yếu tố ngoại sinh bao gồm
tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, tiếp xúc với chất kích thích phổi, tổn thương phổi
trực tiếp. Các yếu tố nội sinh có liên quan cơ địa bệnh nhân. Cơ thể có nhiều cách để
bảo vệ phổi bị lây nhiễm. Trong thực tế, khi tiếp xúc với vi khuẩn và virus có thể
gây viêm phổi, cơ thể sẽ có một số cơ chế bảo vệ như ho, các vi khuẩn có lợi thường
trú (normal flora), để ngăn chặn tác nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, trong một số


các điều kiện sự cân bằng này sẽ bị phá vỡ như suy dinh dưỡng, suy giảm đề kháng,
suy giảm miễn dịch, cơ chế phòng thủ này sẽ bị phá vỡ và hình thành viêm phổi.
- Khi các sinh vật xâm nhập được vào phổi, hiện tượng viêm cấp tính xảy ra gây ra
sự di chuyển của bạch cầu trung tính từ thành mạch vào phế nang hay mơ kẽ bị
nhiễm trùng. Các bạch cầu đa nhân trung tính tiêu diệt vi khuẩn với các loại phản
ứng oxy hóa, tạo ra các protein kháng khuẩn và enzyme suy thoái dẫn đến sự tương
tác phức tạp giữa các vi khuẩn, các tế bào nhu mô phổi, và các tế bào bảo vệ miễn
dịch. Xác của các tác nhân gây bệnh, bạch cầu, phản ứng viêm của hệ miễn dịch sẽ
tạo thành những chất lỏng gọi là đàm tích tụ trong các phế nang và đường dẫn khí,
dẫn đến khó thở đặc trưng cho nhiều loại viêm phổi.


PNEUMOCOCCUS
Xoang mũi
TRANSMISSION
Người lành có
AND
Vi khuẩn
mầm bệnh
thường trú
vùng mũi

COLONISATION
hầu

60% trẻ em khỏe mạnh và 30% người lớn mang mầm bệnh

Dịch hơ
hấp

Hít
Khí quản
Bệnh nhân bị nhiễm bệnh Phế cầu

Hình 2.1: Sinh lý bệnh viêm phổi
Nguồn: />
Hình 2.2: Sinh lý bệnh viêm phổi


Nguồn: />
3.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009 ) :
Các triệu chứng viêm phổi khởi đầu có thể ghi nhận như sau:
 Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho có đàm chiếm 90% hay
ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi, đau
ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)
 Có tối thiểu một triệu chứng tồn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run, đau
nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C).



Khơng có bệnh lý nào khác giải thích các triệu chứng trên (đặc biệt là Phù
phổi cấp và Thuyên tắc phổi).

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ:
Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ
tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím
có mụn herpes ở mép, môi. Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu
chứng thường khơng rầm rộ. Trẻ em có thể co giật. Đau ngực vùng tổn thương, đau
ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc,
màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt. Trong những
giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình
thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào. Sau đó có
hội chứng đơng đặc rõ rệt với các dấu hiệu như gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế
nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống.


Tác nhân gây bệnh thường do Phế cầu hay một số các vi khuẩn Gram âm như
Klebsiella pneumoniae
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi khơng điển hình
Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi khơng điển hình thường xuất hiện dần dần.
Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hố.
Khám khơng rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Tuy nhiên các triệu
chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh.
Trong phần lớn các trường hợp bệnh thường diễn tiến nhẹ (Walking pneumoniae) có
thể tự khỏi hay chỉ cần điều trị ngoại trú. Tác nhân gây bệnh do các vi khuẩn khơng
có vách tế bào và sống trong nội bào như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, trừ trường hợp Legionella pneumoniae có thể gây thành dịch và có thể
có diễn tiến nặng.
3.2. CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Hình ảnh học

- Xquang là xét nghiệm chẩn đốn căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát hiện
bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh. Tuy nhiên
trong hầu hết các trường hợp khơng thể chẩn đốn ngun nhân gây bệnh bằng hình
ảnh X quang lồng ngực. Xquang có thể bình thường ở bệnh nhân viêm phổi nếu
bệnh nhân có thiếu nước. Tổn thương X quang phổi thường biến mất chậm sau vài
tuần hay vài tháng
- Các tổn thương viêm phổi trên Xquang có thể gặp:
 Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae): Là dạng cổ điển của viêm phổi do
Streptococcus Pneumoniae hay Klesiella pneumoniae


 Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae): Tổn thương nguyên phát ở
các đường dẫn khí lan đến phế nang và mơ kẽ thường gặp do
Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus
 Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) và gây tổn thương thứ phát
xung quanh các tiểu phế quản (peribronchiolar) là đặc điểm của viêm phổi
do vi khuẩn khơng điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumoniae ) hay do siêu vi
 Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae): thường phối hợp giữa viêm
phổi

hít

do

vi

khuẩn

kỵ


khí,

gram

âm

và

Streptococcus.

pneumoniae, Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureus
 Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae): hay gặp trong viêm phổi lao
(viêm phổi trên nền lao phổi)

Hình 3.1: X quang viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae
Hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi trái, kèm theo hiện tượng tràn dịch màng phổi
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên


Hình 3.2: Xquang viêm phổi thùy do Klesiella pneumoniae
Hình ảnh đơng đặc thùy giữa phổi phải có hiện tượng gia tăng thể tích thùy phổi
Nguồn: Trần Thị Tố Qun

Hình 3.3: Xquang viêm phổi do Haemophilus Influenzae
Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi, phân bố ưu thế ở ngoại biên
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên


Hình 3.4: Xquang viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Hình ảnh tổn thương mô kẽ rải rác hai phổi, bên trái nhiều hơn bên phải
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hình 3.5: Xquang viêm phổi do Staphylococcus aureus
Hình ảnh tổn thương phế nang rải rác hai phổi có hiện tượng tạo hang và hoại tử


Nguồn: Trần Thị Tố Quyên
Chụp CT Scan phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những bệnh nhân có
các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng khơng thấy hình ảnh bất thường trên
phim X quang phổi, giúp quan sát được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như
gần rãnh cột sống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc cịn ít.

Hình 3.6: CTScan viêm phổi do Streptococcus pneumoniae
Hình ảnh tổn thương kính mờ đơng đặc phế nang thùy giữa phổi trái, có hình ảnh khí
nội phế quản
Nguồn: Trần Thị Tố Qun


Hình 3.7: CTScan viêm phổi do Haemophilus Influenzae
Hình ảnh tổn thương đồng nhất đông đặc cạnh màng phổi của thùy dưới phổi trái
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên
3.2.2 Xét nghiệm máu
- Cơng thức máu
 Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10.000/mm3), bạch cầu đa nhân trung tính
tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% hoặc số lượng bạch cầu
giảm (< 4.500/mm3)
 Tiểu cầu giảm <100.000/mm3 hay tăng >300.000/mm3, có ý nghĩa tiên lượng nặng
 Bạch cầu ái toan tăng trong trường hợp viêm phổi do amibe hay do ký sinh trùng
- CRP tăng thường trên 40mg/l, có thể dùng để theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị

- Procalcitonine là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 80% để chẩn đoán


viêm phổi do vi trùng đặc biệt là khi có giá trị > 0.5ng/l, ít nghĩ tới viêm phổi do vi
trùng khi có giá trị < 0.1ng/l, tuy nhiên xét nghiệm này mắc tiền nên ít được sử dụng
trên lâm sàng, trừ trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một bệnh lý khác không
phải là viêm phổi do vi trùng
- Một số xét nghiệm chức năng gan, thận, đường, điện giải đồ máu để tìm các bệnh lý
phối hợp và đánh giá chức năng gan thận trước khi điều trị kháng sinh.
3.3.3 Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm vi sinh như nuôi cấy đàm, kháng sinh đồ nên làm thường quy khi
bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi từ mức độ trung bình đến nặng và nghi ngờ có
khả năng thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu. Tuy nhiên cấy đàm
thường cho kết quả âm tính gần 50% các trường hợp vì Phế cầu là tác nhân gây
bệnh chiếm đa số rất khó ni cấy trong các điều kiện thơng thơng thường
- Soi đàm có kết quả nhanh cũng nên được khuyến khích trước khi khởi trị kháng
sinh
- Có thể tìm kháng ngun Phế cầu hay Legionella trong nước tiểu, xét nghiệm có
độ nhạy và đặc hiệu cao
- Real time PCR cũng là một xét nghiệm giúp định hướng nhanh tác nhân gây bệnh
trước khi sử dụng kháng sinh
- Huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ do vi khuẩn khơng điển hình,
tuy nhiên khơng khuyến khích làm thường quy xét nghiệm này.
- BK trực tiếp/ BK thuần nhất trong đàm hay cấy MGIT làm kháng sinh đồ nếu nghi
ngờ viêm phổi lao
- Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi do
nấm, lao …) hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở hay ung thư, khi soi sẽ lấy các dịch
rửa phế quản và các mẫu bệnh phẩm sinh thiết



4. CHẨN ĐOÁN
4.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
4.1.1 Lâm sàng:
- Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu
cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm
- Triệu chứng cơ năng: Tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau
ngực kiểu màng phổi), xuất hiện cơn rét run và sốt cao 39°C - 40°C, đau ngực có
khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô,
lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng,
rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống.
4.1.2 Cận lâm sàng:
 Cơng thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính;
 Triệu chứng X quang: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn
dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày. Các tổn thương dạng lưới nốt,
hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình (do Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae). Tuy nhiên
hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên. Tăng đậm độ trên X
quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn viêm phổi


X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi.
 Chẩn đốn dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béo

phì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương
viêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng.
 Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phù
phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội
chứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang;
(5) K phế quản hoặc K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau
xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu



phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao
gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu
phế quản tắc nghẽn.
4.2 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
- Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt quyết định: (1) nơi chốn
điều trị: ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm.
- Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quan
đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân. Hội Lồng ngực
Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng .
Bảng 4.1: thang điểm CURB 65
Ký hiệu

Tiêu chuẩn

C

Thay đổi ý thức

U

Ure máu > 7 mmol/ lít

R

Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút

B


Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

65

Tuổi ≥ 65

Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0 - 1 điểm thì
có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến
bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu tổng điểm CURB ≥ 4 nên xem xét điều
trị tại khoa hồi sức.
Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có thang điểm CURB 65 lần lượt
là 0- 1đ là 3%; 2đ là 9% ; > 3đ là 13 – 53%.


Bảng 4.2 Thang điểm PSI
Tiêu chí

Điểm

Đặc điểm dân số học
Nam

Tuổi (tính bằng năm)

Nữ

Tuổi (tính bằng năm) – 10

Nằm ở nhà dưỡng lão / điều


Tuổi (tính bằng năm) + 10

dưỡng
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thư

+ 30

Bệnh gan

+ 20

Suy tim ứ huyết

+ 10

Bệnh mạch máu não

+ 10

Bệnh thận

+ 10

Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác

+ 20


Tần số thở ≥ 30 lần / phút

+ 20

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

+ 20

Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC

+ 15

Mạch ≥ 125 lần / phút

+ 10

Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35

+ 30