Bài 1: KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG
Ths. BsCKII. Hồ Phạm Thục Lan

MỤC TIÊU
1. Khai thác đầy đủ bệnh sử với các triệu chứng bệnh lý cơ xương khớp
2. Thực hiện trình tự khám khớp chung
3. Thực hiện được các nghiệm pháp chính khám khớp vai, háng, gối, cột sống

1. TỔNG QUAN
1.1. Xương
Bộ xương giúp nâng đỡ cơ thể và bảo vệ các cơ quan bên trong các khoang cơ thể như lồng
ngực, cột sống, sọ v v. Xương trường thành nhờ sự khống hóa chất nền xương thơng qua
hoạt động của các tạo cốt bào tại chất nền sụn ở đầu các xương dài, tấm sụn (endplates) ở
xương cột sống, và cốt hóa sụn các xương sụn ở sọ và mặt. Vỏ xương (cortical bone) là
phần xương dày lên bao quanh 1 vùng rỗng trung tâm, vùng tủy xương. Bè xương
(trabecullar) hình thành nên 1 mạng lưới phức tạp nằm dọc theo các đường chịu lực trong
khoang tủy. Mô xương là một mơ sống có thể đổi mới, sửa chữa thông qua các hoạt động
của vác tế bào xương như: tạo cốt bào (osteoblast) và hủy cốt bào (osteoclast), v v v. Hình
dạng của xương trưởng thành chịu ảnh hưởng của lực kéo từ các cơ. Các xương liền nhau
nối với nhau bởi dây chằng.
1.2. Khớp
Có ba loại khớp là: khớp động như các khớp ở tay, chân. Khớp bán động như khớp các đốt
sống và khớp bất động như khớp ở hộp sọ. Các khớp động thường là những khớp họat dịch
(synovial joint), bề mặt được bao phủ bởi lớp sụn hyaline giúp chịu được những lực tải lặp
đi lặp lại theo trục giúp tránh những biến dạng và làm cho bề mặt trơn láng gần như khơng
có ma sát. Khớp được nuôi dưỡng thông qua dịch khớp được tiết ra từ màng hoạt dịch. Các
khớp họat dịch được bao phủ bởi lớp màng hoạt dịch có cấu tạo là collagen được lót bởi 1
lớp tế bào hoạt dịch tiết ra proteoglycan như là một chất giúp bôi trơn khớp. Các khớp bán
động với biên độ cử động ít thường có khối sụn xơ (fibrocartilage) là thành phần chính của
khớp như đĩa đệm của cột sống.
1.3. Cơ, gân, bao hoạt dịch

Cơ thường bao gồm 2 phần chính là nguyên ủy và bám tận, nguyên ủy của cơ thường bám
trực tiếp vào màng xương, trong khi bám tận của cơ vào xương thường thông qua gân. Gân
được cấu tạo từ những sợi collagen vô mạch là sự nối tiếp liên tục từ những sợi collagen từ
cơ và xương mà nó nối kết. Gân có thể nằm độc lập trong mô hoặc được bao phủ bởi bao
gân hay bao hoạt dịch thường là những phần gân bắt chéo qua khớp hay nằm ở gần đầu
xương. Bao hoạt dịch (Bursae) được bao phủ bời 1 lớp hoạt dịch làm giảm sự masat của
gân hay cơ với nền xương.

2. BỆNH SỬ
1


Hỏi bệnh sử nhằm khai thác các triệu chứng về các bệnh lý cơ xương khớp đóng vai trị
quan trọng trong việc giúp xác định chẩn đốn chính xác, người khám cần phải hiểu rõ
chính xác những triệu chứng mà bệnh nhân mô tả. cần khai thác 1 cách chi tiết các triệu
chứng như: hồn cảnh khởi phát, vị trí, tiến triển, hướng lan, các yếu tố làm tăng giảm, tính
chất, các triệu chứng liên quan, thời gian xuất hiện. Ghi nhận các điều trị, can thiệp trước
đó như sủ dụng các thuốc kháng viêm, corticoid, tiêm vào khớp.
2.1. Đau
Đau là triệu chứng thường mang bệnh nhân đến với thầy thuốc nhất. đau là một cảm giác
khách quan, được mô tả với nhiều cách khác nhau. Do vậy cần khai thác 1 cách chi tiết các
tính chất của đau. Đau có thể do gân cơ, dây chằng, thần kinh, mạch máu hay xương. Đau
do thần kinh thường đi kém vời các triệu chứng như tê, di cảm, đau theo đường thần kinh
v v. Đau mơ hồ khơng theo bất kì vị trí giải phẫu thường gợi ý một hội chứng đau mãn tính
như đau xơ cơ, bệnh tâm thần v v. Đau tại khớp liên tục không giảm khi nghỉ ngơi đau tăng
về đêm gần sáng là đau khớp trong các bệnh lý viêm, như gút, viêm khớp dạng thấp, viêm
cột sống dính khớp v v v. Đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi thường là đau cơ học
trong các bệnh lý khớp khơng viêm như thối hóa khớp, trượt đốt sống, xẹp đốt sống v v.
2.2. Cứng khớp
Được hiểu như 1 cảm giác khó chịu và giới hạn vận động khớp tạm thời sau 1 khoảng thời

gian để khớp bất động. Cứng khớp buổi sáng thường là biểu hiện sớm của bệnh lý khớp
viêm có thể kéo dài nhiều giờ thường là trên 60 phút. Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30
phút thường biểu hiện bệnh lý khớp khơng viêm như thối hóa khớp. Tuy nhiên cứng khớp
buổi sáng khơng hồn tồn đặc hiệu cho bệnh lý về khớp. Cứng khớp buổi sáng có thể gặp
trong 1 số các bệnh lý khác như Parkinson, đau xơ cơ, hội chứng đau mãn tính tự phát v v
2.3. Yếu cơ
Yếu cơ là sự giảm sức mạnh của cơ. Thời gian của sự yếu cơ là rất quan trọng để chẩn
đoán phân biệt. Yếu cơ khởi phát đột ngột mà khơng có chấn thương thường chỉ ra một rối
loạn thần kinh như mạch máu não cấp tính. Yếu cơ bắt đầu ngấm ngầm và tăng dần hơn
cho thấy một bệnh về cơ, chẳng hạn như bệnh viêm đa cơ (polymyositis). Yếu cơ không
liên tục gợi ý một rối loạn của các khớp thần kinh cơ, chẳng hạn như nhược cơ nặng. Yếu
cơ gốc chi, đối xứng 2 bên thường nghĩ đến các bệnh lý về cơ như viêm cơ, bệnh cơ do
corticosteroid, bệnh cơ trong cường giáp v v. Trong khi yếu ngọn chi và không kèm bệnh
lý khớp thì nghĩ nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên và thường đi kèm với rối loạn cảm giác
như dị cảm, giảm cảm giác, tăng cảm…

3. KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG
3.1. Nhìn
Sưng: có thể do tràn dịch, viêm mơ mềm quanh khớp, viêm gân, bao hoạt dịch, biến dạng
đầu xương, tăng sinh màng hoạt dịch v v v. Cần tìm các bằng chứng như mất nếp nhăn da,
các rãnh giải phẫu bình thường và so sánh hai bên
Biến dạng khớp: biến dạng lệch trục, biến dạng đầu xương, trật hay bán trật khớp. Biến
dạng khớp thường đi kèm với giới hạn vận động khớp làm giảm hoặc mất chức năng của
khớp, có thể gây ra đau khi vận động. tuy nhiên có trường hợp biến dạng khớp nhưng chức
năng khớp bình thường như biến dạng khớp bàn tay trong lupus (Jaccoud's arthropathy)
Màu sắc
2


Hồng ban

Vết thương
3.2. Sờ
Màng hoạt dịch bình thường khơng thể sờ được khi khám vì nó q mỏng, trong những
trường hợp viêm khớp mãn tính như viêm khớp dạng thấp, màng hoạt dịch thường dày lên
và có thể sờ được khi khám. Bằng cách dồn dịch khớp trong khoang màng hoạt dịch chúng
ta dễ dàng xác định được 1 khối phồng lên, khối này có thể là do dịch hoặc do sự tăng sinh
màng hoạt dịch. Nếu khối phồng mất đi nhanh chóng sau khi ngưng dồn dịch thì đó thường
là tràn dịch, còn nếu sự căng phồng kéo dài thì thường là do tăng sinh màng hoạt dịch.
Sờ những điểm bám gân giúp xác định những trường hợp viêm gân, thường chỉ đau 1 hoặc
vài điểm trên khớp. Khác với viêm khớp là sờ sưng đau toàn khớp.
Tiếng lạo xạo khớp: có thể cảm nhận thấy khi sờ và nghe như tiếng lách tách, răng rắc khi
khớp vận động. Bệnh nhân có thể có cảm giác khó chịu hoặc không. Tiếng lạo xạo gây ra
do sự cọ sát của các bề mặt khớp sần sùi hoặc do các thành phần ngoài khớp trong lúc
khớp hoạt động. Tiếng lạo xạo khớp rõ thường gặp trong các khớp viêm mãn tính do sự ma
sát các bề mặt sụn xói mịn hoặc sự hiện diện của mô hạt viêm. Tiếng lạo xạo khớp mờ có
thể gặp trong bệnh lý khớp viêm hoặc khơng viêm. Cần phân biệt với những tiếng bình
thường ở khớp do sự trượt của gân và dây chằng lên bề mặt xương.
Nhiệt độ: khớp sưng đau nóng thường là khớp viêm.
3.3. Khám vận động
Giới hạn vận động khớp là biểu hiện thường thấy ở các bệnh lý về khớp. người khám cần
biết biên độ vận động bình thường của các khớp, từ đó so sánh với các khớp bị ảnh hưởng.
Giới hạn vận động khớp có thể do sự bất thường tại bề mặt khớp hoặc do những thành
phần xung quanh khớp. Để phân biệt cần phải khám và so sánh vận động chủ động và vận
động thụ động. Đau và không cải thiện biên độ vận động xảy ra cả vận động chủ động và
thụ động thì thường là có bật thường tại khớp. Đau khi vận động chủ động và giảm đau khi
vận động thụ động, cũng như biên độ vận động thụ động lớn hơn so với chủ động thì bất
thường chủ yếu là ở các thành phần quanh khớp do có sự thư giãn của các gân cơ và dây
chằng trong vận động thụ động.

3



4. KHÁM KHỚP HÁNG
4.1. Nhìn
Khám khớp háng bắt đầu với quan sát dáng đi của bệnh nhân, giúp đánh giá khối cơ quanh
khớp háng, cần quan sát từ phía sau, phía trước và bên, so sánh cả 2 bên tìm những bất đối
xứng có thể thấy. Chú ý các dáng đi như: dáng đi giảm đau (antalgic gait), dáng đi
trendelenburg và đi kiểu loạng choạng do teo cơ gốc chi

Hình 1.1: Dáng đi trendelenburg. (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th,
2013)
Trong khi bệnh nhân đứng, thực hiện trendelenburg test bằng cách yêu cầu bệnh nhân đứng
trên 1 chân. Người khám đứng phía sau và quan sát khung chậu. Khung chậu bình thường
khơng thay đổi hay có hơi nâng lên nhẹ. Nếu khung chậu xệ xuống về bên mà bệnh nhân
đưa chân lên, thì nghi ngờ có yếu nhóm cơ dạng chân ở bên chân đang trụ

Hình 1.2: Nghiệm pháp Trendelenburg. (Nguồn: Bates' Guide to Physical
Examination and History Taking 11th, 2013).
4


4.2. Sờ
Yêu cầu bệnh nhân nằm. Bắt đầu với nhìn tổng quát khớp háng và chân. Sờ các khối cơ và
so sang 2 bên giúp phát hiên những bất thường nhưng sưng, nóng đỏ teo cơ hay sẹo mổ cũ.
Kiểm tra chiều dài thật sự và chiều dài biểu kiến. chiều dài thật sự là chiều dài được đo từ
mắt cá chân đến gai chậu trước trên, chiều dài biểu kiến được đo từ rốn đến mắt cá trong

Hình 1.3: Phương pháp đo chiều dài thật sự và chiều dài biểu kiến chi dưới.
(Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th, 2013).
Khớp háng là mộ khớp nằm sâu, do vậy khó mà đánh giá đầy đủ các thánh phần của khớp

háng qua sờ. Tuy nhiên cần đánh giá cấu trúc nằm nông như mấu chuyển lớn, nếu đau có
thể nghi ngờ bị viêm bao họat dịch mấu chuyển lớn.
4.3. Đánh giá vận động khớp háng
Gập
Duỗi
Xoay trong
Xoay ngòai
Gập khớp háng: gập gối bệnh nhân 90 độ và ấn khớp gối hướng về ngực bệnh nhân. Duỗi
khớp háng được thực hiện, người khám đưa tay vào phía dưới của gót chân và u cầu
bệnh nhân ấn gót vào tay bạn về phía giường. Xoay trong và xoay ngòai cũng được thực
hiện với gối gập và tiến hành xoay khớp háng quanh trục.

Hình 1.4: Đánh giá gập (bên P) và duỗi (bên T) khớp háng. (Nguồn: Clinical examination
7th, 2014).
5


Hình 1.5: Đánh giá xoay trong (bên P) và xoay ngoài (bên T) khớp háng. (Nguồn:
Clinical examination 7th, 2014).
4.4. Test chuyên biệt
Thomas test: Đặt tay người khám dưới lưng bệnh nhân để đảm bảo lưng của bệnh nhân
không di chuyển lên khỏi mặt giường và yêu cầu bệnh nhân gập khớp háng tối đa. Quan sát
khớp háng bên đối diên, nếu nó gập lên khỏi giường thì test (+). Ý nghĩa là có bất thường
tại khớp háng

Hình 1.6: Thomas' test. (Nguồn: Musculoskeletal Examination 3rd, 2009)

5. KHÁM KHỚP GỐI
5.1. Nhìn
Dáng đi, phát hiện sự khập khiễng, hoặc những biến dạng như sẹo hoặc teo cơ, những biến

dạng trục ở gối như vẹo trong (varus) hoặc vẹo ngồi (valgus). Quan sát phía sau khớp gối
xem có sưng ở vùng nhượng chân hay không như là kén baker.
Quan sát khi nằm, quan sát tổng thể, bộc lộ vùng khớp khám, so sáng 2 bên phát hiện sưng
đỏ, teo cơ, sẹo, hồng ban, biến dạng gập khớp (fixed flexion deformities)
5.2. Sờ
Kiểm tra nhiệt độ bằng mu bàn tay, so sánh với vùng da có nhiệt độ bình thường của bệnh
nhân phát hiện. Sờ tìm những điểm đau nhói trên khớp như: bờ xương bánh chè, lồi củ
chày, vùng kheo, đường nối khớp (joint lines), giúp phát hiện viêm điểm bám gân, tổn
thương dây chằng, hay kén hoạt dịch. bập bềnh xương bánh chè giúp phát hiện tràn dịch
khớp
6


Hình 1.7: Sờ điểm bám gân bánh chè. (Nguồn: Musculoskeletal Examination 3rd, 2009).

Hình 1.8: Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè.(Nguồn: Clinical examination 7th, 2014)
5.3. Khám vận động: chủ động và thụ động
Gập
Duỗi
Khám vận động ghi nhận biên độ vận động đồng thời sờ phát hiện dấu lạo xạo khớp khi
khớp vận động.

Hình 1.9: Đánh giá gập (bên T) và duỗi (bên P) khớp gối. .(Nguồn: Clinical
examination 7th, 2014)
5.4. Các test chuyên biệt
Test ngăn kéo trước và sau: gập gối 90 độ, người khám ngồi lên chân bệnh nhân, 2 tay giữ
ở mâm chày và kéo cằng chân về phía trước hướng về xương chàv. Bình thường khơng có
7



sự di chuyển xương chày về phía trước. nếu có nghĩ nhiều đến tổn thương day chằng chéo
trước. tương tự với tay người khám ở vị trí trên đầy xương chày ra phía sau, nếu xương
chày di chuyển về phía sau thì nghĩ đến tổn thương dây chằng chéo sau tức test ngăn kéo
sau

Hình 1.10: Test ngăn kéo trước và sau. (Nguồn: Macleod's Clinical Examination
13th 2013)
Test dây chằng bên: giữ cho gối gập 15 độ, tạo lực căng ở vùng bên khớp gối trong và
ngồi. Bình thường khơng có sự di chuyễn khớp gối về phía trong hay ngồi. Nếu có nghi
ngờ tổn thương dây chằng bên

Hình 1.11: Test dây chằng bên. (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th
2013).
Apley test: Bệnh nhân nằm úp với gối gập 90 độ, người khám cố định đùi bệnh nhân bằng
1 tay và tay còn lại xoay trong và xoay ngoài xương chày đồng thời tạo lực dồn từ gót chân
xuống khớp gối và sau đó thực hiện lực kéo từ dưới lên hướng về gót chân đồng thời xoay
trong và xoay ngoài xương chày

8


Hình 1.12: Apley test. (Nguồn: Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd,
2008)
Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau khi xoay trong và xoay ngoài xương chày với lực
ấn từ trên xuống thì chỉ ra có tổn thương sụn chêm., cịn nếu chỉ đau khi xoay trong và
ngồi với lực kéo từ dưới lên thì chỉ ra tổn thương dây chằng, vì khi kéo lên sụn chêm.
Khơng cịn chịu lực tác động nên khơng đau nếu có tổn thương sụn chêm

6. KHÁM CỘT SỐNG
6.1. Nhìn

Khám bệnh nhân từ phía sau, quan sát bất kì những bất thường như sẹo, teo cơ, chú ý
những cấu trúc đối xứng 2 bênh phát hiện các biến dạng cột sống như vẹo cột sống. Nhìn
từ phía bên, kiểm tra độ cong bình thường cột sống phát hiện các biến dạng như ưỡn cột
sống cổ quá mức (cervical lordosis), gù cột sống ngực (thoracic kyphosis) và ưỡn quá mức
cột sống thắt lưng (lumbar lordosis)

9


Hình 1.13: Vẹo (A) và gù (B) cột sống. (Nguồn: Macleod's Clinical Examination
13th 2013).
6.2. Sờ
Sờ cạnh cột sống, dọc theo toàn bộ chiều dài cột sống, sờ vào các mấu gai xem có liên tục
hay khơng, nếu mất liên tục và trượt vế phía trước (dấu bậc thang) nghĩ đến trượt đốt sống
ra phía trước. sờ đến khớp cùng chậu và khối cơ cạnh sống. liên tục hỏi bệnh nhân xem có
đau khơng, do người khám khó quan sát thấy vẻ mặt bệnh nhân
6.3. Vận động
Vận đông cột sống chỉ có vận động chủ động, đầu tiên đánh giá gập, duỗi và gập bên cột
sống thát lưng. Yêu cầu bệnh nhân thẳng gối cuối người ra phía trước cố gắng dùng ngón
tay chặm vào ngón cái (gập cột sống), bình thường khoảng cách tay đất là khoảng 5cm và
sau đó ngả người ra sau hết mức có thể (duỗi cột sống). Gập bên cột sống yêu cầu bệnh
nhân nghiêng người sang bên với tay chay dọc xuống bên ngoài đùi và cẳng chân.

Hình 1.14: Đánh giá vận động cột sống thắt lưng. (Nguồn: Macleod's Clinical
Examination 13th 2013)

10


Cột sống cổ được đánh giá vận động gập bên, xoay, gập ra trước và duỗi cột sống cổ với

những động tác đơn giản như: gập bên: đặt tai chạm vào vai của bạn, xoay: nhìn qua vai
của bạn, gập trước: chạm cằm vào ngực, duỗi: ngửa cổ và nhìn lên trần nhà.
(a)

(b)

(c)

(d)

Hình 1.15: Đánh giá vận động cột sống cổ: (a) Gập cổ qua bên, (b) Xoay cổ, (c)
Gập cổ ra trước, (d) Duỗi cổ. (Nguồn:“History and physical examination”, chapter
28, Rheumatology 6th, 2014)
Đánh giá vận động xoay cột sống ngực với bệnh nhân ngồi trên mép giường để cố định
xương chậu sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay mỗi bên. Đo độ giãn nở lồng ngực với hít vào
và thở ra hết mức thường sự thay đổi này từ 2.5 trở lên là bình thương
6.4. Test chuyên biệt:
Spurling test: giúp phát hiện chèn ép rễ thần kinh cổ. Bệnh nhân ngồi, người khám xoay
đầu bệnh nhân 1 cách thụ động về phía bên đau của bệnh nhân, ngửa nhẹ cổ và người
khám dồn lực nhẹ nhàng từ đỉnh đâu hướng về phía chân của bệnh nhân. điều này làm hẹp
lỗ ra và tạo áp lực lên dây thần kinh bị ảnh hưởng. Test dương tính khi có đau kiểu rễ thần
kinh lan từ cổ xuống tay. Khi làm về phía đối bên thường các triệu chứng thun giảm.

Hình 1.16: Spurling test. (Nguồn: Clinical Tests for The Musculoskeletal System
2nd, 2008)

11


Straight leg test (Lasegue test): bênh nhân tư thế nằm ngửa người khám nâng dần chân

bệnh nhân lên. Nếu xuất hiện đau kiễu rễ thần kinh thì nghi ngờ có tổ thương rễ thần kinh
cột sống thắt lưng

Hình 1.17: Nghiệm pháp Lasegue. (Nguồn: “History and physical examination”,
chapter 28, Rheumatology 6th, 2014)

12


7. KHÁM KHỚP VAI
7.1. Nhìn
Với tư thế đứng chúng ta có thể thực hiện đánh giá nhanh chóng và dễ dàng về chức năng
khớp vai với 2 động tác đơn giản. Một là đặt 2 bàn tay say gáy (1) và hai là bắt chéo tay
sau lưng (2). Nếu bệnh nhân có thể thực hiện được 2 động tác này bình thường điều này
cho thấy khơng có giới hạn chức năng vận động khớp vai.

Hình 1.18: Nhìn khớp vai: Đặt 2 bàn tay say gáy (T) và bắt chéo tay sau lưng (P).
(Nguồn: “History and physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th,
2014)
7.2. Sờ
Đánh giá nhiệt độ tại khớp và thành phần quanh khớp. Nếu có nóng nghĩ nhiều đến viêm
khớp vai. Đánh giá 1 cách có hệ thống lên các điểm mốc, băt đầu với khớp ức đòn, tiếp đến
khớp cùng đòn, mỏn cùng vai và cuối cùng là gai vai. Xác định đường nối giữa chỏm
xương cánh tay và ổ chảo xương vai từ trước ra sau. Xác định các điểm bám gân tìm các
điểm đau khu trú
7.3. Vận động
Bắt đầu với khám chủ động. yêu cầu bệnh nhân đưa tay ra trước với khuỷu gập (gập vai),
và đẩy khuỷu ra sau (duỗi vai). Đưa cánh tay ra xa khỏi cơ thể và lên trên (dạng), gập
khuỷu, áp sát cánh tay vào thân và di chuyển cẳng tay ra ngoài (xoay ngoài) cuối đưa mu
bàn tay ra sau lưng (xoay trong)


13


Hình 1.19: Gập (T) và duỗi (P) khớp vai. (Nguồn: Bates' Guide to Physical
Examination and HistoryTaking 11th, 2013)

Hình 1.20: Dạng (T) và khép (P) khớp vai. (Nguồn: Bates' Guide to Physical
Examination and HistoryTaking 11th, 2013)

14


Hình 1.21: Xoay ngồi (T) và xoay trong (P) khớp vai. (Nguồn: “History and
physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th, 2014)
Sau khi thực hiện chủ động chúng ta thực hiện thụ động. Chú ý tiếng lạo xạo khớp khi thực
hiện vận động chủ động
7.4. Test chuyên biệt
Test đánh giá chóp xoay (the impingement test): Hawkins-Kennedy test, Neer test và
Empty Can test
Test đánh giá độ vững khớp vai: apprehension test
Hawkins-Kennedy test: cánh tay của bệnh nhân với khuỷu tay uốn cong 90 độ và vai dạng
thụ động đến 90 độ. Nhẹ nhàng xoay trong khớp vai. Thực hiện lặp đi lặp lại với những
mức độ dạng của khớp vai từ 0 – 90 độ. Có đau tại khớp vai khi thực hiện là test dương
tính

Hình 1.22: Hawkins-Kennedy
Examinations 2012)

test.


(Nguồn:

Systematic

Musculoskeletal

Neer test: Người khám cố định xương bả vai bằng 1 tay, cho bệnh nhân xoay trong khớp
vai và gập thụ động từ từ khớp vai từ 0 – 10 độ. Nếu có đau tai khớp vai trong lúc thực
hiện là test dương tính

15


Hình 1.23: Neer test. (Nguồn: Systematic Musculoskeletal Examinations 2012)
Empty Can test: bệnh nhân dạng tay khoảng 90 độ và ngon tay cái hướng xuống cùng với
khuỷu duỗi hoàn toàn, bệnh nhân kháng lai lực ấn của người khám từ trên xuống. Nếu đau
tại khớp vai là test dương tính.

Hình 1.24: Empty Can test. (Nguồn: Systematic Musculoskeletal
Examinations 2012).
The apprehension test: là một test tốt đánh giá độ vững khớp vai, bệnh nhân nằm ngửa với
vai thả lỏng trên bàn khám người khám dạng khớ vai thụ động đến 90 độ, từ từ xoay ngoài
cánh tay bằng cách dùng cổ tay và khuỷu tay bệnh nhân như 1 điểm tựa. Nếu bệnh nhân
cảm giác thấy vai của mình khó chịu như trượt ra hoặc thụt vào thì test dương tính

Hình 1.25: The apprehension test. (Nguồn: Systematic Musculoskeletal
Examinations 2012)

16



Tóm tắt: Đau là triệu chứng thường mang bệnh nhân đến với thầy thuốc nhất, đau là một
cảm giác khách quan, được mô tả với nhiều cách khác nhau. Do đó khai thác đầy đủ các
tính chất của đau sẽ giúp chẩn đốn chính xác các bệnh lý cơ xương khớp. Khám khớp bao
gồm nhìn, sờ, khám vận động khớp và các test chuyên biệt.
Từ khóa: Đau khớp, cứng khớp, biến dạng khớp, giới hạn vận động khớp.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1.

Triệu chứng đau nóng rát, tê bì, châm chích thường gặp trong bệnh cảnh:
A. Đau cơ học
B. Đau do viêm
C. Đau do tổn thương thần kinh
D. Đau do ung thư

2. Yếu cơ gốc chi đối xứng 2 bên thường gặp trong các bệnh lý sau, NGOẠI TRỪ:
A. Viêm thần kinh ngoại biên
B. Viêm đa cơ tự miễn
C. Cường giáp
D. Bệnh cơ do glucocorticoid
3. Đau do nguyên nhân tại mô mềm quang khớp có đặc điểm:
A. Đau khi khám cả vận động chủ động lẫn thụ động
B. Chủ yếu khi khám vận động chủ động
C. Chủ yếu khi khám vận động thụ động
D. Chỉ phát hiện khi thực hiện các test chuyên biệt
4. Các test chuyên biệt để đánh giá chóp xoay gao gồm, NGOẠI TRỪ:
A. Hawkin-Kennedy test
B. Neer test
C. Empty can test

D. Apprehension test
5. Straight leg test giúp phát hiện:
A.

Tổn thương khớp háng

B.

Tổn thương khớp gối

C.

Tổn thương rễ thần kinh cột sống thắt lung

D.

Tổn thương dãi chậu chày

Đáp án: 1-C, 2-A, 3-B, 4-D, 5-C
17


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking 11th, 2013.
2. Kelley's Textbook of Rheumatology 9th, 2013.
3. DeGowin Diagnostic Examination 9th, 2009.
4. Clinical examination 7th, 2014.
5. Macleod's Clinical Examination 13th, 2013.
6. Musculoskeletal Examination 3rd, 2009.
7. Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd, 2008.

8. “History and physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th, 2014.
9. Systematic Musculoskeletal Examinations 2012.

18


BÀI 2: VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
(ANKYLOSING SPONDYLITIS)
Ths. BsCKII. Hồ Phạm Thục Lan

MỤC TIÊU
1. Nêu được các đặc điểm tổng quát của bệnh lý cột sống SpA và viêm cột sống dính
khớp AS.
2. Trình bày được yếu tố dịch tể của viêm cột sống dính khớp.
3. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dang thấp.
4. Mô tả được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cột sống dính khớp.
5. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đốn viêm cột sống dính khớp.
6. Nêu được các chẩn đốn phân biệt viêm cột sống dính khớp với các bệnh lý viêm đa
khớp khác.

1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp cột sống (Spondyloarthritis- SpA) là từ dùng để chỉ 1 nhóm bệnh lý, bao gồm
các bệnh:
- Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis- AS)
- Viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis- PA)
- Viêm khớp phản ứng (reactive arthritis- ReA)
- Viêm khớp bệnh đường rt (enteropathic arthrists- EA)
Có chung 1 số đặc điểm lâm sàng như sau:
- Thường có hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang
- Khớp ngoại biên nếu bị ảnh hưởng thường ở chi dưới và không đối xứng

- Thường có tình trạng viêm chỗ bám gân (enthesitis)
- RF (-), nốt thấp (-)
- Có tính cách gia đình, HLA-B27(+)
Những dấu hiệu ngoài khớp thường gặp
- Viêm kết mạc, loét niêm mạc miệng, viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm
loét đường ruột
- Viêm mủ da, hư móng
- Viêm màng bồ đào trước
- Xơ hoá động mạch chủ
- Hồng ban nút

19


Sự tương quan giữa các bệnh trong nhóm SpA được thề hiện qua (Hình 1.1)

Hình 2.1: Tương quan giữa các bệnh trong nhóm SpA. (Nguồn: “The
Spondyloarthropathies”, chapter 273, Goldman-Cecil Medicine 25th Edition,
2015)
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp mãn tính thường gặp nhất trong nhóm viêm
khớp cột sống, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi. Có các đặc điểm:
- Ảnh hưởng sớm đến khớp trục (khớp cùng chậu, cột sống)
- Ảnh hưởng đến cơ quan ngoài khớp: viêm mống mắt, tim, phổi, da
- Thiếu yếu tố thấp (RF)
- Liên kết với HLAB27

2. DỊCH TỄ
Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 8.7: 1)
Nữ thường bị ảnh hưởng ở khớp ngoại biên và thường kết hợp với bệnh đường tiêu hóa.
Nam thường bi ảnh hưởng ở khớp trục ( cùng chậu, cột sống ) và thường kết hợp với tổn

thương ngoài da
Thường gặp ở người trẻ tuổi: 60% nhỏ hơn 20 tuổi; 80% nhỏ hơn 30 tuổi
Tần suất trong cộng đồng 0,5%

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1.Yếu tố môi trường
Tuy chưa được xác nhận nhưng các cơng trình nghiên cứu cho thấy: có thể đo sự kích thích
ban đầu của các vi trùng Gram (-) như: Klebsiella, Salmonella, Shigella, Flexneria,
Campylobactena, Yersinia, .
3.2.Yếu tế cơ địa
Có mối liên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên HLAB27
- HLAB27 đóng Vai trò như một receptor đối với các tác nhân gây bệnh
20


-

Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống như kháng nguyên HLAB27

- HLAB27 nằm ngay cạnh một gene đáp ứng miễn dịch, gene này đáp ứng với tác
nhân gây bệnh  tạo các tổn thương (+) 1% ở người
- HLAB27 (+) 90% ở người da trắng bị AS, nhưng chỉ (+) ~1% ở người châu Phi và
Nhật bản bị AS
3.3.Yếu tố thuận lợi
Điều kiện vệ sinh
Chế độ ăn uống
Chấn thương, stress
Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của AS được thể hiện
trong (Hình 3.1)
Vi trùng Giam (-)


HLAB27

Khởi đầu
Triệu chứng lâm sàng khơng rõ
Chế độ ăn uống
Stress
Tinh trạng hormone

Cytotoxic cells

Kém vận động

Cytokines

Tuổi nhỏ bơn 20

Hố chất trung gian

Tình trạng kinh tế
Yếu tố mơi trường

Bệnh phá huỷ mãn tính:
Cột sống, khớp, mắt, tim
phổi, da, thận
Hình 2.2: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của AS

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.Lâm sàng
4.1.1. Khởi phát

21


Triệu chứng không rõ ràng
Đau vùng cột sồng thắt lưng, vùng mông, mức độ đau không dữ dội
Cải thiện khi vận động
Cứng khớp lưng buổi sáng
4.1.2. Toàn phát
Triệu chứng tại khớp
- Viêm khớp cùng chậu 2 bên sớm và đặc hiệu
- Viêm cột sống ( cổ, lưng, thắt lưng ) thường muộn hơn: đau hạn chế vận động teo
các cơ cạnh sống làm cột sống nhô ra sau, mất độ cong sinh lý, nghiêm pháp chẫm
tường (+) (Hình 4.1). Giãn độ dãn cột sống: độ dàn lồng ngực nhỏ hơn 2.5cm,
nghiệm pháp Finger to floor (+) (Hình 4.2), nghiệm pháp Schober nhỏ hơn 15cm
(Hình 4.3)

Hình 2.3. Nghiêm pháp chẫm tường. (Nguồn: Clinical examination 7th 2014)

22


Hình 2.4: Nghiệm pháp tay chạm đất (Finger to floor). (Nguồn: “The
musculoskeletal system”, chapter 14, Macleod's Clinical Examination 13th
2013)

Hình 2.5: Nghiệm pháp Schober. (Nguồn: “The musculoskeletal system”,
chapter 14, Macleod's Clinical Examination 13th 2013)
23



- Viêm các khớp lớn với đặc điểm:
o Khớp lớn: háng, gối, cổ chân, vai
o Đối xứng
o Teo cơ nhanh
Triệu chứng ngoài khớp
- Viêm mống mắt
- Tim: rối loạn dẫn truyền. viêm động mạch chủ có thể gây bở van động mạch chủ
(nhẹ )
- Phổi: giảm độ dãn nở của lồng ngực  giảm thơng khí phổi
- Da: vẩy nến, Amyloidosis
4.1.3. Tiến triển
Tăng dần, nặng dần  dính và biến dạng tồn bộ cột sống,hai khớp háng. Khi dính hồn
tồn bệnh nhân sẽ hết đau, nhưng giảm tới mất chức năng vận động.
Nếu khơng được chẩn đốn sớm và điều trị đúng các khớp sẽ bị dính ở những tư thế xấu,
gù vẹo nặng, chân co quắp không đi lại được
4.1.4. Tiên lượng
50% tiến triển từ từ và tăng dần .
10% tiến triển nhanh  dính khớp, biến dạng khớp và cột sống
Tiên lượng tốt
- Mắc bệnh sau 30 tuổi
- Thể cột sống
- Biểu biện toàn thân nhẹ
Tiên lượng xấu
- Trẻ tuổi
- Viêm khớp ngoại biên đặc biệt là khớp háng
- Biểu hiện toàn thân rõ: sốt, gầy sút
4.2.Cận lâm sàng
Xét nghiệm
- Xét nghiệm chung
o Tốc độ lắng máu tăng 50% trường hợp

o IGA huyết thanh tăng
o Creatine phosphokinase và Alkaline phosphatase có thể tăng
o Fibrinogene tăng
- Xét nghiệm miễn dich học
o HLAB27 (+)
24


o RF (-)
o Kháng thể kháng nhân (-)
- Xét nghiệm dich khớp
o Màu sắc: vàng hơi đục
o Độ nhớt giảm
o Số lượng bạch cầu tăng trên 10000 -15000/mm3(Neutrophiles > 70%)
o RF (-)
X quang
- Viêm khớp cùng chậu hai bên (Hình 4.1)
o Giai đoạn 1: khớp bẹp, diện hơi mờ
o Giai đoạn 2: khe khớp hẹp, bờ nham nhở
o Giai đoạn 3: khe khớp hẹp, dính khớp một phần
o Giai đoạn 4: dính khớp hồn tồn

Hình 2.6: Viêm khớp cùng chậu hai bên. (Nguồn: “The
Spondyloarthropathies”, chapter 273, Goldman-Cecil Medicine 25th Edition,
2015)
- Viêm khớp háng
- Hình ảnh cột sống
o Mất độ cong sinh lý
o Đốt sống hình vng
o Cột sống cây tre " bamboo spine " trong giai đoạn trễ của bệnh (Hình 4.3)

o Cầu xương giữa các đốt sống (Hình4.4)
25