ĐIỀU TRỊ XƠ GAN,
VIÊM GAN MẠN
(Bài giảng cho Y4, LT4)

TS. BSCK2. Trần Thị Khánh Tường

1


ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
MỤC TIÊU :

Biết cách điều trị và điều trị phòng ngừa viêm phúc
mạc tự phát.

Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.

Biết cách điều trị phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.

Biết cách điều trị bệnh não gan.

Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ
gan.
2


ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
— The major goals of managing patients with cirrhosis
include:

Slowing or reversing the progression of liver disease
● Preventing superimposed insults to the liver
 Vaccinations: HBV, HAV
 Avoidance of hepatotoxins: alcohol, over-the-counter medications
(such as NSAIDs), prescribed drugs with hepatotoxic side
effects, and certain herbal remedies.
● Identifying medications that require dose adjustments or should be
avoided entirely
● Managing symptoms and laboratory abnormalities
● Preventing, identifying, and treating the complications of cirrhosis
● Determining the appropriateness and optimal timing for liver
transplantation
3



ĐIỀU TRỊ XƠ GAN



Điều trị và phòng ngừa biến chứng



Điều trị NN



Điều trị triệu chứng


4


VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN



Neutrophil ≥ 250/mm3 (>50% tổng số BC)
Phân biệt VPM do VK thứ phát (Secondary Bacterial
Peritonitis)

5


VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)




Nghi ngờ VPM thứ phát khi ≥ 2 tiêu chuẩn
1-Protein >1,0g/dl
2-Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L)
3-LDH DB> LDH máu (ULN).
VPM do VK tự phát: 0-1 tiêu chuẩn,

6



VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)
Chỉ định (AASLD 2013): khi


BCĐNTT (Neutrophil) DB ≥ 250/mm3



Hay có một trong các triệu chứng sau khơng giải thích được
NN nào khác nhưng BCĐNTT < 250/mm3





Sốt > 37,80 C ( 1000 F)



Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng



Thay đổi tri giác khơng giải thích được

BCĐNTT < 250/mm3, cấy DB (+) (bacterascites) chỉ điều
trị khi có triệu chứng hay chọc lại sau 48 giờ có BSĐNTT ≥

250/mm3

7


Điều trị


Cephalosporin thế hệ III : CEFOTAXIM 2g x 3 lần/
Quinolone thế hệ 3 (Cipro, Levo) trong 5 ngày

 Albumin: Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or
total bilirubin >4 mg/dL  1,5 g albumin/ kg trong 6
giờ đầu chẩn đoán và 1,0 g/kg vào ngày thứ 3 giảm
tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ HC gan thận.

 Không dùng AMINOGLYCOSIDE
trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.


Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh
cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS
8


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

Không dùng AMINOGLYCOSIDE
trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.

 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh
cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.


9


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

Điều trị dự phòng :
Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan
(long-term therapy).

Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các
triệu chứng sau  điều trị kéo dài.

Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

BUN > 25 mg/dL,

Na máu < 130 mEq/L or

Child-Pugh > 9 points và bilirubin > 3 mg/dL.
THUỐC : Norfloxacin 400mg/ d hay Ciprofloxacin 500mg/d
hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole
Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin
400mg x 2/ ngày x 7 ngày.



10


BỆNH NÃO GAN
1.

Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất (80%) là :
 XHTH
 Nhiễm trùng
 Bón
 Hạ Kali máu
 tăng NH3 máu
 Nhiễm kiềm chuyển hóa
 Thuốc an thần, hypoxia

11


2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :



Điều chỉnh hạ Kali máu



Giảm nguồn tạo ra NH3


Lactulose/ lactilol uống:

phân mềm 2-3 lần/ng



Thụt tháo với lactulose



Chế độ ăn; quan điểm mới là
không hạn chế đạm trừ BNG
nặng

70-80% cải thiện với lactulose
12

Sharma P, Sharma BC. Metab Brain Dis, (2013). "Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy". 28 313.
*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013). Metab Brain Dis 28(2): 221-5.


2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :


Ức chế sự sản xuất và hấp thu ammonia ở ruột
 Kháng sinh uống :


Rifaximin 400mg x3 /ngày *




Metronidazole 250mg x 3/ngày

 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú **.

13

*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013). Metab Brain Dis 28(2): 221-5.
**Lunia MK, Sharma BC, Sharma P. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014, 2(6):1003-8


2. Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :


Kích thích chuyển hóa NH3
 Ornithine-aspartate


NH3  glutamin



Khơng td ở BNG tối thiểu



Không hiệu quả trong SG
cấp




Thêm vào nếu lactulose và
rifaximin không hiệu quả *

 Natri benzoate
Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

14


3. ĐT dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền TK giả
Chưa được khuyến cáo là liệu pháp ĐT thông thường


BCCA truyền
Có thể thêm vào để điều trị những BN khơng đáp ứng
với lactulose/lactitol và rifaximin *



BCCA uống

Chỉ nên sử dụng cho những BN không dung nạp protein
nghiêm trọng.

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

15





Tất cả BN nên tìm YTTĐ



Tất cả BN bị BNG điều trị khởi đầu với lactulose/ lactiol



Rifaximin thêm vào nếu khơng đáp ứng lactulose/ lactiol



Kẽm, L-ornithine-L-aspartate và BCAA có thể thêm vào đối
với bệnh nhân không đáp ứng với lactulose/ lactitol và
rifaximin



BNG tái phát dù đã phòng ngừa bằng lactulose/ lactiol nên
thêm rifaximin  giảm tái phát và nhập viện



BN NV vì BNG : ĐT duy trì sau khi XV để ngừa tái phát.

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014). "Management of hepatic encephalopathy in the
hospital". Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.


16


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
1.

Điều trị chung : khuyến cáo NSTH sớm trong vịng 12
giờ
a. Ổn định huyết động :

•
•

Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức tăng áp cửa
 tái XH, phù, báng tăng.
Truyền máu : duy trì hemoglobin 7-8g/dl.

b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan, chảy
máu nhiều
c. Xem xét truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)
nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3 trên
BN đang chảy máu (active bleeding) hay chảy máu nhiều
d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone (1g/ngày) hay
17
norfloxacin (400mg x 2/ngày)


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :


2.

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :


Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do
vỡ giãn TMTQ.

b. Điều trị nộI soi :


Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đốn và điều trị.



Chích xơ hoặc cột
(Esophageal variceal band ligation: EVL)



Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu
ban đầu tốt nhất.

18


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
c.


TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):
Chỉ định : XHTH khơng kiểm sốt được hay tái phát mặc
dù đã sử dụng 2 phương pháp trên.
d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A.
e. Chèn bóng (Balloon tamponade):
Sengstaken-Blakemore, Minnesota .
Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ
trong khi chờ các phương pháp khác.

19


BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore
20


21

TIPS


Distal splenorenal shunt surgery

22



XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
3.

Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :
(AASLD 2009, Baveno VI consensus guidelines 2015, the American
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines 2014, British
Society of Gastroenterology guidelines 2015)
a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol,
carverdilol) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.
β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc,
nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .

b.

XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers
TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có
thể áp dụng cho child A .

c.

Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,
EVL + sclerotherapy.

23


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
4.

Điều trị phịng ngừa ngun phát

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn hay giãn lớn (
độ II, III)
a. Không có dãn TMTQ : Khơng ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù,
mỗi năm đ/v XG mất bù.
b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :
• Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β
blockers .
• Khơng có nguy cơ XH ( child A và khơng có dấu son): khơng ngừa
c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) :
• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2…
• Khơng có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay khơng
dung nạp β blockers .
d. Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay
nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.
NGƯNG β blockers KHI SUY THẬN, VPM DO VK TỰ PHÁT, CẨN THẬN KHI
CÓ BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ

24


HỘI CHỨNG GAN THẬN

(HEPATORENAL SYNDROME)
1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa 6 tiêu chuẩn
1) Xơ gan có báng bụng
2) Creatinin máu > 1,5 mg/dl
3) Creatinin không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày
truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và

ngưng lợi tiểu.
4) Khơng có chống.
5) Hiện hay gần đây khơng dùng thuốc độc thận.
6) Khơng có bệnh lý nhu mơ thận :
protein niệu < 500mg/ngày,
 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )
 và/ hoặc siêu âm thận bình thường).


25