ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị ứng thuốc là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình điều trị,
biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú với những tổn thƣơng ở da, niêm mạc
và cả ở các cơ quan nội tạng. Mọi loại thuốc đều có thề gây dị ứng nhƣng gặp
nhiều hơn cả là các thuốc kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống động kinh,
thuốc nam và thậm chí cả các thuốc chống dị ứng [1].
Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic
Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thƣợng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dị
ứng thuốc nặng, đƣợc Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2]. Biểu
hiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thƣợng bì, kèm theo HC
nhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nƣớc điện giải và tổn thƣơng các
tạng, nhất là gan, thận. Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dị
ứng thuốc [8] nhƣng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là do
nhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải và suy đa tạng [17], [24].
Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và
làm giảm các biến chứng xấu.
Ở Việt Nam, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học về dị ứng
thuốc nhƣ đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson… nhƣng nghiên
cứu về HC Lyell cịn hạn chế. Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh
nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh
viện Trung ƣơng Quân đội 108” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại
Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng
01/2010 đến tháng 10/2013.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da
liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

1


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dị ứng thuốc
1.1.1. Sơ lược về lịch sử
Từ thế kỷ thứ II, Patholemey đã mơ tả những trƣờng hợp có phản ứng
bất thƣờng sau khi dùng thuốc [2].
Năm 1906, bác sỹ Nhi khoa ngƣời Áo, Clemens Von Pirquet dùng
thuật ngữ “dị ứng” để giải thích những biểu hiện của bệnh huyết thanh. Ơng
cũng là ngƣời đầu tiên phân loại dị ứng tức thì và dị ứng muộn.
Năm 1929, Fleming phát minh ra Penicillin. Sau đó một loạt các kháng
sinh khác ra đời. Từ đó cũng xuất hiện những trƣờng hợp dị ứng thuốc kháng sinh.
Năm 1975, Tổ chức nghiên cứu Y học quốc tế đã tổ chức hội nghị
chuyên đề đầu tiên về tăng cảm ứng thuốc tại Liego với những cơng trình của
Hội nghị dƣới tên gọi “dị ứng thuốc”.
Các thông báo về dị ứng thuốc ngày càng nhiều, nguyên nhân chủ yếu
là những trƣờng hợp dị ứng do các thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm không
steroid (Nsaids), huyết thanh, vaccin, vitamin… Dị ứng thuốc ngày càng trở
thành vấn đề thời sự của Y học hiện đại.
1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc
Theo cơ chế miễn dịch của Gell và Combs, các phản ứng dị ứng thuốc
đƣợc chia làm 4 type: I, II, III và IV. Trên lâm sàng, ranh giới giữa các type
không phải lúc nào cũng rõ ràng [1], [2] ,[16].
1.1.2.1. Phản ứng dị ứng loại hình I
Phản ứng dị ứng loại hình I thuộc loại phản ứng tức thì, ở ngƣời đã mẫn
cảm với kháng nguyên sẽ hình thành kháng thể IgE gắn lên bề mặt của tế bào
Mastocyte và ái kiềm. Khi kháng nguyên đột nhập cơ thể lần hai sẽ kết hợp
với kháng thể IgE trên bề mặt các tế bào Mastocyte, bạch cầu ái kiềm gây vỡ
và giải phóng Histamin, Serotonin vào máu gây phản ứng tức thì.
1.1.2.2. Phản ứng dị ứng loại hình II

2



Kháng thể tham gia phản ứng này là những kháng thể IgG, IgM phản
ứng với kháng nguyên hoặc bán kháng nguyên (hapten) trên bề mặt hồng cầu,
bạch cầu, tiểu cầu có sự tham gia của bổ thể làm cho các tế bào trên bị tan rã
hoặc thay đổi cấu trúc; gây xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu. Liên quan
đến các biểu hiện dị ứng nhƣ xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán.
1.1.2.3. Phản ứng dị ứng loại hình III
Kháng thể lƣu hành IgG, IgM kết hợp với kháng nguyên có sự tham gia
của bổ thể tạo nên phức hợp kết tủa trong thành mạch máu nhỏ gây tắc nghẽn,
thiếu máu và hoại tử tổ chức. Liên quan đến các bệnh nhƣ bệnh huyết thanh,
sốt do thuốc.
1.1.2.4. Phản ứng dị ứng loại hình IV
Là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, liên quan đến tế bào T.
các kháng nguyên sau khi vào cơ thể đƣợc các đại thực bào trình diện và làm
hoạt hóa các tế bào Lympho T trở thành tế bào nhớ (có ký ức kháng nguyên).
Khi kháng nguyên vào cơ thể lần hai, tế bào Lympho có ký ức kháng nguyên
sẽ chuyển thành tế bào Lympho non, sản xuất ra các lymphokin gây giãn
mạch, phù, tăng sinh tế bào, di tản bạch cầu tạo ra đáp ứng viêm da.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm da tiếp xúc, hồng ban đa dạng,
hồng ban cố định nhiễm sắc, HC Stevens - Johnson, HC Lyell …
Cần phân biệt dị ứng thuốc do cơ chế miễn dịch với các biểu hiện mẫn
cảm của cơ thể với thuốc khơng có sự tham gia của các tế bào miễn dịch nhƣ
hiện tƣợng đặc ứng gây ra do thuốc trực tiếp gây giải phóng Histamin ở các tế
bào Maktocyte hoặc tế bào đa nhân trung tính, ái toan và một số tác dụng phụ
khác của thuốc nhƣ buồn nơn, nơn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa.
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc
Phần lớn thuốc là những hapten, khi vào cơ thể kết hợp với protein
trong huyết thanh tạo thành kháng ngun hồn chỉnh có khả năng kích thích
q trình miễn dịch. Hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc phong phú và đa
dạng. Thƣờng gặp một số thể lâm sàng sau đây [2], [10].

3


1.1.3.1. Sốc phản vệ
Sốc phản vệ tai biến dị ứng cấp tính nghiêm trọng nhất, xảy ra vởi tốc độ
rất nhanh, từ vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Khởi đầu
bệnh nhân (BN) thấy bồn chồn, hoảng hốt, sau đó xuất hiện nhanh các các triệu
chứng tim mach, hơ hấp, tiêu hóa, da nhƣ mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, khó
thở, ngứa ran khắp ngƣời, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ. Thể tối
cấp BN hôn mê, ngạt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.
1.1.3.2. Mày đay
Mày đay là một thể hay gặp của dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc, BN
có cảm giác nóng bừng, ngứa nhiều và xuất hiện những sẩn phù màu hồng
hoặc đỏ nhạt, đƣờng kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ
chắc, tròn, hoặc bầu dục, xuất hiện và mất đi nhanh. Có thể kèm theo khó thở,
đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nơn hoặc nơn, sốt cao.
1.1.3.3. Phù Quincke
Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, thƣờng xuất hiện sau khi
dùng thuốc vài giờ. Trong da và tổ chức dƣới da của BN có từng đám sung
nề, đƣờng kính 2 - 10 cm, màu hồng nhạt, thƣờng xuất hiện ở vùng da lỏng
lẻo nhƣ môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục. Trƣờng hợp phù
Quincke ở họng, thanh quản gây nghẹt thở, ở ruột, dạ dày gây buồn nôn, nôn,
đau quặn bụng, ở não gây đau đầu, lồi mắt, động kinh, ở tử cung gây đau
bụng, ra máu âm đạo.
1.1.3.4. Bệnh huyết thanh
Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. BN
mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sƣng nhiều hạch, sốt cao,
gan to, mày đay nổi khắp ngƣời. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc thì
các triệu chứng trên sẽ biến mất.
1.1.3.5. Viêm da tiếp xúc dị ứng

Viêm da tiếp xúc dị ứng chủ yếu do thuốc bôi và mỹ phẩm, xảy ra
nhanh sau tiếp xúc với thuốc, ngƣời bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn
4


nƣớc, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.
1.1.3.6. Đỏ da toàn thân do thuốc
Đỏ da toàn thân là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Biểu
hiện là những ban màu đỏ tƣơi, phù nề, chiếm trên 90% diện tích da cơ thể
kèm tổn thƣơng niêm mạc. BN thƣờng có ngứa, sốt cao, rối loạn tiêu hóa. Khi
tiến triển tốt, tổn thƣơng da hết phù nề, gây tình trạng bong vảy, đặc biệt ờ
lịng bàn tay, bàn chân da bong thành mảng dạng bít tất.
1.1.3.7. Hồng ban nút
Thƣờng xuất hiện sau 2-3 ngày dùng thuốc. Ngƣời bệnh sốt cao, mệt
mỏi, thƣơng tổn cơ bản là các node kích thƣớc 0,5 - l,5cm, màu hồng, ấn đau,
tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi ở thân mình và ở mặt, sau đó lui
dần, để lại các vết tăng sắc tố.
1.1.3.8. Hồng ban cố định nhiễm sắc
Ngƣời bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, tổn thƣơng cơ bản là các bọng nƣớc hoặc
dát đỏ ở các vùng niêm mạc, bán niêm mạc, nhất là miệng và sinh dục. Sau
khi khỏi bệnh, thƣờng để lại vết tăng sắc tố, tồn tại lâu dài. Nếu BN sử dụng
lại thuốc, ban sẽ xuất hiện đúng ở vị trí cũ.
1.1.3.9. Hồng ban đa dạng
Sau dùng thuốc, BN thấy mệt mỏi, sốt, tổn thƣơng cơ bản là các ban
sẩn, mụn nƣớc hoặc bọng nƣớc, hay gặp sắp xếp theo hình bia bắn và gặp ở
các chi. Bệnh tiến triển tốt, BN hết sốt sau một vài ngày.
1.1.3.10. Hội chứng Stevens - Johnson
Là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Thƣơng tổn là các bọng
nƣớc, bọng xuất huyết hoặc dát đỏ trên da và các hốc tự nhiên (mắt, miệng,
họng, sinh dục). Có thể gặp dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Diện tích tổn

thƣơng chiếm dƣới 30% diện tích da cơ thể. Có trƣờng hợp kèm sốt cao, mệt
mỏi và tiến triển thành HC Lyell, thể nặng dẫn tới tử vong [16].
1.1.3.11. Hội chứng Lyell (mục 1.2)

5


1.2. Hội chứng Lyell
HC Lyell đƣợc Alan Lyell (1917- 2007), bác sỹ da liễu ngƣời Scotland
mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, trên 4 BN với các triệu chứng da, niêm mạc
và nội tạng rất nặng do dùng thuốc và cịn đƣợc gọi là “Hoại tử thƣợng bì
nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) [1], [35]. Đây là một trong
những HC dị ứng thuốc nặng nhất.
1.2.1. Dịch tễ học, căn nguyên
1.2.1.1. Dịch tễ học
− Bệnh tƣơng đối hiếm gặp. Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc khoảng 0,4-1,3
trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [17]. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của La Grenade, có
1,9 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [36]. Tƣơng tự, theo Rzany B trong năm 1996,
có 1,89 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [50]. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Hà, HC
Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị
ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [8].
− Nữ mắc nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/ nam là 1,5/1 [25].
1.2.1.2. Căn nguyên
Nguyên nhân chủ yếu gây HC Lyell là do thuốc [31, 34]. Những thuốc
hay gặp nhất là Sulfonamides, Pyrazolones, Barbiturates, thuốc chống động
kinh [34]. Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể làm tăng khả năng dị ứng thuốc,
trong đó có HC Lyell. Ở ngƣời bị HIV, tỷ lệ mắc HC Lyell cao gấp 1000 lần
so với ngƣời bình thƣờng [31].
Bên cạnh đố, yếu tố gen (HLA, các enzyme chuyển hóa), khối u ác tính
hoặc xạ trị đồng thời cũng góp phần ảnh hƣởng đến tỷ lệ mắc bệnh này [18], [19].

Một số báo cáo cho thấy SJS và TEN cỏ thể xảy ra sau nhiễm
Mycoplasma pneuéoniae [22], [27], đôi khi bệnh xuất hiện ờ những BN sau
ghép tế bào gốc tạo máu do suy tủy [6], [4].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell
Cơ chế bệnh sinh của TEN cho đến nay vẫn chƣa rõ ràng. Theo một số
nghiên cứu, những ngƣời mang HLA-B*1502 và HLA-B*5801 dễ có nguy cơ
6


bị dị ứng thuốc thể nặng. Nghiên cứu của Man CB và cộng sự cho thấy những
BN bị dị ứng thể nặng với thuốc chống động kinh thƣờng mang gen HLAB*1502 [40]. Một nghiên cứu khác ở Thái Lan cũng đã khẳng định tính nhạy
cảm di truyền ở ngƣời có HLA-B*1502 dƣơng tính với Carbamazepine [27].
Bên cạnh đó, mối liên quan giữa HLA-B*5801 và TEN do Allopurinol cũng
đã đƣợc công nhận. Ở Trung Quốc, 100% BN bị các phản ứng dị ứng nặng
với Allopurinol thuộc nhóm HLA-B*5801 dƣơng tính [31]. Kết quả tƣơng tự
ở BN Nhật Bản [34] hay Thái Lan [27]. Tuy nhiên, ở châu Âu, tỷ lệ này thấp
hơn (55% các trƣờng hợp) [28].
Các nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học đều cho
rằng tế bào Lympho T gây độc tế bào CD8+ đóng vai trò quan trọng trong cơ
chế ,bệnh sinh của TEN [24]. Nasiff và cộng sự đã chứng minh Lympho T
CD8+ gây hủy hoại các tế bào sừng thông qua cơ chế gây độc tế bào [33].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell
Bệnh xuất hiện đột ngột, sau sử dụng thuốc từ 1 đến 4 tuần [34]. Các
triệu chứng ban đầu thƣờng không đặc hiệu nhƣ sốt, đau mắt hay khó nuốt và
xuất hiện trƣớc các thƣơng tổn da một vài ngày.
Thƣơng tổn da là dát đỏ và bọng nƣớc nhăn nheo, xuất hiện đầu tiên ở
thân mình, mặt, lịng bàn tay, bàn chân, sau đó nhanh chóng lan rộng khắp
ngƣời. Lớp thƣợng bì bị trợt để lộ bên dƣới màu da đỏ tƣơi hoặc đỏ sậm, rỉ
dịch hoặc chảy máu. Dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Tổn thƣơng da chiếm trên
30% diện tích da của cơ thể, đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lƣợng bệnh.

Thƣơng tổn niêm mạc gặp ở trên 90% BN [21], [34]. Biểu hiện chủ yếu
là các bọng nƣớc nông, dễ vỡ để lại các vết trợt, loét ở niêm mạc miệng, sinh
dục, nhất là tổn thƣơng ở niêm mạc mắt gây phù nề, viêm kết mạc dễ dấn đến
tính dính kết mạc nếu khơng đƣợc chăm sóc tốt. Một số trƣờng hợp có kèm
theo thƣơng tổn ở niêm mạc các cơ quan nội tạng (hơ hấp, tiêu hóa).
Triệu chứng tồn thân thƣờng là sốt cao 39 - 40oC, BN mệt mỏi, cảm
giác đau rát da, thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn ý thức (hôn mê, bán hôn mê).
7


Tổn thƣơng nội tạng thƣờng gặp viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi,
viêm cầu thận, hoại tử cầu thận dẫn đến suy thận cấp, viêm gan, xuất huyết
tiêu hóa, giảm bạch cầu, thiếu máu, rối laonj nƣớc, điện giải do thoát dịch qua
thƣơng tổn da, giảm chức năng lọc cầu thận, không ăn uống đƣợc.
1.2.4. Tiến triển và biến chứng
BN mắc HC Lyell có tiên lƣợng nặng. Theo Roujeau JC, tỷ lệ tử vong
của HC Lyell từ 30 - 40% [29]. Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiễm
khuẩn, rối loạn nƣớc, điện giải và suy đa tạng [17], [29]. Một số các biến
chứng khác có thể gặp nhƣ giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục, khô
mắt, tăng hoặc giảm sắc tố da, loạn dƣỡng móng, hẹp thực quản, hẹp âm đạo.
1.2.5. Chẩn đoán HC Lyell
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định TEN dựa vào:
- Triệu chứng lâm sàng
+ Tổn thƣơng da
+ Tổn thƣơng niêm mạc
+ Triệu chứng tồn thân
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Mơ bệnh học: Hình ảnh hoại tử thƣợng bì lan rộng giúp khẳng định
chắc chắn chẩn đoán. Để loại trừ các bệnh da có bọng nƣớc tự miễn, cần làm

thêm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
+ Miễn dịch: Phản ứng Boyden, phản ứng phân hủy Mastocyte, chuyển
dạng Lympho với các thuốc nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân.

8


1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
− HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS)
Đặc điểm lâm sàng
Thƣơng tổn cơ bản

Tính chất tổn thƣơng
Tổn thƣơng niêm mạc
Triệu chứng tồn thân
Diện tích da bị tổn thƣơng
(%)

SJS
- Dát đỏ sẫm
- Tổn thƣơng hình bia
bắn khơng điển hình

TEN
- Mảng trợt da
- Dát đỏ sẫm
- Tổn thƣơng hình bia
bắn khơng điển hình
- Rải rác
- Rải rác (hiếm)

- Tập trung thành đám - Tập trung thành đám ở
ở mặt và thân (+)
mặt, thân và nơi khác
(+++)
(+)
(+)
Thƣờng hay có
Ln ln có
< 30

≥ 30

− Ngồi ra, cần chẩn đoán phân biệt HC Lyell với một số bệnh da có
bọng nƣớc tự miễn nhƣ Pemphigus Vulgaris, Pemphigus cận ung thƣ,
Pemphigoid bọng nƣớc và hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal
Scalded Skin Sydrome - SSSS).
1.2.6. Điều trị HC Lyell
1.2.6.1. Giai đoạn cấp
Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lƣợng bệnh,
ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp
với điều trị bằng thuốc khác.
- Đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh:
Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lƣợng bệnh, đã có nhiều tác giả sử
dụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22].
+ Tuổi > 40
+ Có bệnh ác tính
+ Mạch nhanh > 120 lần/phút
+ Tỷ lệ bong tróc da ban đầu > 10%
+ Urea máu > 10 mmol/L
9



+ Đƣờng máu > 14 mmol/L
+ Bicarbonat < 20 mmol/L
Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Theo nghiên cứu
của Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%,
Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22]. BN có Scorten ≥ 3 cần đƣợc
điều trị ở đơn vị điều trị tích cực.
- Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng.
- Điều trị tại chỗ
+ Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn.
Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần đƣợc bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất là
dung dịch Yarish. Khơng dùng băng dính để dính vết thƣơng. Các thƣơng tổn
trên da cần đƣợc điều trị bảo tồn.
+ Niêm mạc: rửa thƣờng xuyên bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí. Bơi
niêm mạc miệng Glycerin borat. BN cần sớm đƣợc khám chuyên khoa Mắt để
đánh giá tổn thƣơng và điều trị. Theo một nghiên cứu, thị lực của những BN
mắc HC Lyell đƣợc điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớn
đáng kể so với những BN khác [24]. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng
sinh còn chƣa rõ. Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đến
một số biến chứng muộn nhƣ khô mắt [33].
- Bù nƣớc và điện giải: đóng vai trị rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử
vong. Ở Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị ở các đơn vị điều trị tích
cực hoặc các trung tâm bỏng. Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HC
Lyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN đƣợc chuyển sang
điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng
kể so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34].
- Chống nhiễm khuẩn: ở những nƣớc tiên tiến, BN đƣợc điều trị với
điều kiện tốt hơn nên việc dùng kháng sinh phịng bội nhiễm ít đƣợc chú ý.
Nhƣng ở Việt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị. Chú ý loại kháng

sinh đƣợc dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận.
10


- Dinh dƣỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tƣơng qua
da, kèm theo tổn thƣơng đa tạng, rối loạn nƣớc - điện giải nên vấn đề dinh
dƣỡng rất cần đƣợc chú ý. Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dƣỡng và năng
lƣợng (chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde.
- Các thuốc điều trị:
+ Corticosteroid: cho đến trƣớc những năm 1990, trên thế giới,
Corticosteroid vẫn đƣợc xem là điều trị chính. Tuy nhiên khơng có nghiên
cứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38]. Cho đến nay,
tác dụng điều trị của Corticosteroid đƣờng toàn thân vẫn chƣa đƣợc thống
nhất. Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroid
liều bolus trong thời gian ngắn [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của
Schneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid khơng có tác dụng
điều trị HC Lyell [23].
- Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (Intravenous
Immunoglobulin - IVIG): IVIG đã đƣợc thử nghiệm trong điều trị HC Lyell
và hiệu quả của nó đƣợc nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28]. IVIG
dùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phịng ở
những BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyết
khối tắc mạch) [35]. Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kg
trở xuống. Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số
BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 ngƣời [28].
Một số thuốc khác cũng đã đƣợc sử dụng điều trị BN mắc HC Lyell
nhƣ Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tƣơng,
Cyclophosphamide. Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu.
+ Thalidomide: đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp với
chống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37].

+ Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tác dụng
điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37]. Theo nghiên cứu của Rai

11


R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đƣờng
tĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26].
+ Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều
5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu
mơ đƣợc hồn chỉnh trong 5 ngày [32]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
chƣa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell.
+ Lọc huyết tƣơng: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002
cho thấy có 10 trong số 13 BN mắc HC Lyell sống sot sau khi đƣợc lọc huyết
tƣơng [20]. Nhƣng các tài liệu hiện nay chƣa cho phép kết luận về tác dụng
tiềm ẩn của phƣơng pháp này vì điều trị phối hợp các phƣơng pháp khác và số
BN đƣợc điều trị cịn ít [21], [33], [37].
+ Cyclophosphamide: đã đƣợc nghiên cứu trong một số trƣờng hợp,
đơn trị liệu hoặc kết hợp với Cyclosporin A hoặc sau dùng Corticosteroid liều
cao đƣờng tĩnh mạch.
1.2.6.2. Điều trị biến chứng
Do các tổn thƣơng phối hợp ở da, mắt và niêm mạc (miệng, dạ dày
ruột, hô hấp, sinh dục tiết niệu), việc theo dõi và điều trị các biến chứng cần
đƣợc thực hiện đồng thời.
- Các biến chứng toàn thân:
+ Viêm gan nhiễm độc
+ Viêm thận
+ Thiếu máu
+ Giảm protid máu
+ Nhiễm khuẩn huyết…

- Các biến chứng muộn khác nhƣ dính mắt, hẹp thực quản, hẹp âm đạo
rất khó điều trị và có thể cần phải phẫu thuật.

12


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 31 BN đƣợc điều trị nội trú tại Khoa
Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến
hết tháng 10/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa trên các căn cứ:
- Tiền sử dùng thuốc
- Tổn thƣơng da
- Tổn thƣơng niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục…
- Dấu hiệu Nikolsky (+)
- Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê…
- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu dƣơng tính với thuốc
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Các BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn:
- Chẩn đoán xác định hội chứng Lyell
- Hồ sơ bệnh án rõ ràng
- BN tự nguyện hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có xét nghiệm tiêu bạch cầu đặc hiệu không phát hiện thuốc gây
dị ứng.
- BN không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu

2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1.2.Vật liệu nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của 31 BN mắc HC Lyell điều trị tại Khoa Da liễu - Dị
ứng, Bệnh viện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn
13


lựa chọn.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu thuận tiện: chọn tất cả BN mắc HC Lyell do dị ứng thuốc đã đƣợc
xác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại Khoa Da
liễu - Dị ứng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết
tháng 10/2013.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bƣớc 1: Thu thập thông tin
Thu thập hồ sơ bệnh án của BN nghiên cứu: thông tin về tiền sử, bệnh
sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị
Bƣớc 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị
- Tình hình và một số yếu tố liên quan đến HC Lyell: số lƣợng BN mắc
HC Lyell tới khám và điều trị qua các năm, tỷ lệ của HC Lyell trong tổng số
BN bị dị ứng thuốc, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử dị ứng…
- Đặc điểm lâm sàng: thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng
thuốc, tổn thƣơng da, niêm mạc, các triệu chứng khác…
- Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ,
tổng phân tích nƣớc tiểu…
- Kết quả thực hiện quy trình chăm sóc: chăm sóc tại chỗ (vệ sinh các
hốc tự nhiên, chăm sóc tổn thƣơng da, tình trạng đau rát, dấu hiệu nhiễm
trùng tại chỗ…) chăm sóc tồn thân (tình trạng thân nhiệt, chế độ dinh dƣỡng,
sự lo lắng của BN, sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình…).
2.3. Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng các thuật toán thống kê
với phần mềm SPSS 16.0.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Việc nghiên cứu đƣợc thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm
bảo giữ kín thơng tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của
Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
14


CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell
Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm

2010

Số BN
dị ứng thuốc
373

Số BN
HC Lyell
9

Tỷ lệ
BN Lyell/BN dị ứng thuốc
2,41

2011


484

8

1,65

2012

695

8

1,15

2013

727

6

0,83

Tổng

2.279

31

6,04


Năm

Nhận xét: Trong 4 năm (2010 - 2013), có 31 BN mắc HC Lyell, chiếm
6,04% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị.
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới
Tuổi

Nam

Nữ

Tổng

n

%

n

%

n

%

10 - 19

1


4,35

1

12,50

2

6,45

20 - 29

1

4,35

2

25,00

3

9,68

30 - 39

4

17,39


1

12,50

5

16,13

40 - 49

3

13,04

0

0

3

9,68

50 - 59

6

26,09

1


12,50

7

22,58

≥ 60

8

34,78

3

37,50

11

35,48

Tổng

23

100,00

8

100


31

100

Nhận xét: Trong 31 BN mắc HC Lyell, có 8 BN nữ (25,81%) và 23 BN
nam (74,19%). Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 50,97± 19,16, trong đó BN

15


nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là hay gặp nhất
(35,48%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT)

Khơng có tiền
sử DUT
(6,98%)
Có tiền sử
DUT
(93,02%)

Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell

Nhận xét: 93,02% BN có tiền sử dị ứng thuốc và 6,98% BN bị dị ứng
thuốc lần đầu tiên.

16


3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh

Bảng 3.3: Các thuốc được sử dụng trước khi bị bệnh
Thuốc

n

%

Allopurinol

1

3,23

Thuốc trừ sâu

1

3,23

Tegretol

2

6,45

Levofloxacin

1

3,23


Lidocam

1

3,23

Cephalexin

2

6,45

Tamil

1

3,23

Thuốc nam

19

61,29

Cảm cúm tổng hợp

2

6,45


Lao

1

3,23

31

100

Tổng

Nhận xét: Trong 31 BN nghiên cứu, loại thuốc có tiền sử dị ứng gặp phải
nhiều nhất là các loại thuốc nam (19 BN, chiếm 61,29%). Các loại thuốc nhƣ
Allopurinol, Levofloxacin, thuốc trừ sâu, … thƣờng chỉ có tỉ lệ mắc là 3,23%.
3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng

16,13%

9,68%
<1 ngày

22,58%

51,61%

1 - 7 ngày
8 - 14 ngày
>14 ngày


Biểu đồ 3.2: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell

Nhận xét: Có 51,61% trƣờng hợp biểu hiện triệu chứng đầu tiên sau từ
1 - 7 ngày dùng thuốc, 22,58% trƣờng hợp sau 8 - 14 ngày. Thời gian từ khi
17


bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm nhất là 1 giờ
và chậm nhất là 38 ngày.
3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng

n

%

Sốt cao > 39oC

31

100

Ngứa

22

70,96


Đau rát

27

87,09

Nhiễm trùng hơ hấp
(ho, sốt, có đờm, khó
thở…)

27

87,09

Nhiễm trùng tiết niệu
(sốt, tiểu buốt, tiểu rát,
tiểu máu…)

28

90,32

Dinh dƣỡng kém

26

83,87

Mất ngủ


28

90,32

Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều sốt cao. Có 70,96% bị
ngứa và đau rát gặp ở 87,09%. Có 26 BN dinh dƣỡng kém (chiếm 83,87%);
90,32% có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu
máu,…), 90,32% mất ngủ, 87,09% có các dấu hiệu nhiễm trùng hơ hấp (ho,
sốt, khó thở…).

18


3.1.7. Thương tổn da và niêm mạc
Bảng 3.5: Thương tổn da, niêm mạc
Tổn thƣơng da, niêm mạc

n

%

Bọng nƣớc

30

96,77

Dát đỏ

29


93,55

Sẩn phù

4

12,90

Mụn nƣớc

3

9,68

Dát xuất huyết

2

6,45

Viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ

30

96,77

Loét giác mạc

1


3,23

Sƣng, phù mắt, khó mở mắt

21

67,74

Sợ ánh sáng

7

22,58

Viêm miệng, trợt niêm mạc
miệng

31

100,00

Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ
dầy, tá tràng, ruột

1

3,23

Viêm loét âm đạo, âm hộ


3

9,68

01 hốc

31

100,00

Tổn thƣơng các hốc tự 02 hốc
nhiên
03 hốc

28

90,32

1

3,23

04 hốc

0

100,00

28


90,32

Tổn thƣơng da

Tổn thƣơng niêm mạc

Nikolsky (+)

Nhận xét: Thƣơng tổn da thƣờng gặp ở BN mắc HC Lyell là dát đỏ
(93,55%) và bọng nƣớc (96,77%). Viêm trợt niêm mạc miệng gặp ở 100% và
viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 96,77% BN. Tổn thƣơng hai hốc tự nhiên
(90,32%). Dấu hiệu Nikolsky (+) ở 90,32% số BN nghiên cứu.

19


3.1.8. Diện tích da bị tổn thương
Bảng 3.6: Diện tích da bị tổn thương
Diện tích da bị tổn thƣơng (%)

n

%

< 30%

0

0


30 - 49%

2

6,45

50 - 79%

2

6,45

≥ 80%

27

87,10

Tổng

31

100

Nhận xét: 100% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 30% diện tích da cơ
thể. Trong đó, 87,10% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 80%.
3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Đặc điểm


n

%

Thiếu máu

18

58,06

Tăng bạch cầu

9

29,03

Giảm bạch cầu

8

25,80

Giảm tiểu cầu

9

29,03

Tăng men gan/máu


21

67,74

Tăng creatine/máu

4

12,90

Protein niệu (+)

10

32,25

Nhận xét: Có 58,06% số BN thiếu máu, 29,03% tăng bạch cầu, 25,80%
giảm bạch cầu trong máu ngoại vi. 10 BN có protein niệu (+), chiếm 32,25%.
Tăng men gan gặp ở 67,74% số BN và 12,90% tăng creatine trong máu.
3.2. Kết quả q trình chăm sóc
3.2.1. Thời gian điều trị

20