Khảo sát các yếu tố nguy cơ của viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.47 MB, 108 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƯƠNG MINH PHÚC
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM MỦ
NỘI NHÃN SAU CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
DƯƠNG MINH PHÚC
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM MỦ
NỘI NHÃN SAU CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ
NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. TRẦN KẾ TỔ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ cơng
trình nào khác.
Tác giả
Dương Minh Phúc
.
.
MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng, sơ đồ, biểu đồ, hình ảnh
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………….
1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………..
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN………………………………………...
4
1.1. Đại cương giải phẫu nhãn cầu……………………………………………..
4
1.1.1. Vỏ bọc nhãn cầu………………………………………………….
4
1.1.2. Màng mạch……………………………………………………….
4
1.1.3. Võng mạc…………………………………………………………
5
1.1.4 Tiền phòng và hậu phịng…………………………………………
6
1.1.5. Các mơi trường trong suốt………………………………………...
6
1.1.6. Hàng rào máu võng mạc………………………………………….
7
1.2. Tổng quan chấn thương nhãn cầu hở………………………………………
7
1.2.1. Dịch tễ…………………………………………………………….
7
1.2.2. Phân loại chấn thương nhãn cầu hở………………………………
8
1.3. Tổng quan viêm mủ nội nhãn……………………………………………...
8
1.3.1. Đại cương và phân loại…………………………………………...
8
1.3.2. Tác nhân gây bệnh………………………………………………...
10
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng………………………………………………... 10
1.3.4. Cận lâm sàng…………………………………………………….... 11
1.3.5. Chấn đoán………………………………………………………....
12
1.3.6. Điều trị…………………………………………………………….
13
1.3.7. Biến chứng và tiên lượng………………………………………..... 15
1.4. Yếu tố nguy cơ viêm mủ nội nhãn trên bệnh nhân chấn thương nhãn cầu
hở………………………………………………………………………………... 16
1.4.1. Các yếu tố được đề cập trong y văn……………………………..... 16
1.4.2. Sơ lược về các yếu tố sẽ được khảo sát trong nghiên cứu này…....
.
20
.
1.5. Yếu tố ảnh hưởng thị lực sau điều trị của bệnh nhân viêm mủ nội nhãn
sau chấn thương…………………………………………………………….
21
1.6. Các cơng trình nghiên cứu liên quan đề tài……………………………. 22
1.6.1. Trên thế giới………………………………………………….. 22
1.6.2. Tại Việt Nam…………………………………………………. 23
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…... 24
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………. 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………….
24
2.3. Cỡ mẫu………………………………………………………………… 24
2.4. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………... 25
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu………………………………………… 25
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………
25
2.4.3. Phương pháp lấy mẫu………………………………………… 25
2.5. Thu thập số liệu………………………………………………………... 25
2.5.1. Phương tiện nghiên cứu………………………………………
25
2.5.2. Thu thập số liệu………………………………………………. 25
2.5.3. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………..
26
2.6. Định nghĩa và quy ước các biến số…………………………………….
27
2.6.1. Biến số độc lập……………………………………………….. 27
2.6.2. Biến phụ thuộc………………………………………………..
32
2.7. Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………...
33
2.8. Y đức trong nghiên cứu………………………………………………... 33
2.9. Nơi thực hiện đề tài luận văn…………………………………………..
33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………….. 34
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở… 34
3.1.1. Tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở………. 34
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ……………………………………………...
35
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………… 37
.
.
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến xét nghiệm vi sinh và tác nhân gây
bệnh ở bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở… 52
3.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm mủ nội nhãn sau chấn thương…………...
54
3.2.1. Các yếu tố về dịch tễ học……………………………………… 54
3.2.2. Các yếu tố về lâm sàng………………………………………... 55
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng phục hồi thị lực bệnh nhân sau
điều trị viêm mủ nội nhãn…………………………………………………… 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………. 64
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở…. 64
4.1.1. Tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở……….. 64
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ………………………………………………. 65
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………….
67
4.1.4. Đặc điểm liên quan đến xét nghiệm vi sinh và tác nhân gây
bệnh ở bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở… 75
4.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm mủ nội nhãn sau chấn thương.…………..
76
4.2.1. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và viêm mủ nội nhãn….. 76
4.2.2. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và viêm mủ nội nhãn..
77
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng phục hồi thị lực bệnh nhân sau
điều trị viêm mủ nội nhãn…………………………………………………… 83
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN…………………………………………………. 87
ĐỀ XUẤT…………………………………………………………………...
89
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………. 90
PHỤ LỤC…………………………………………………………………...
94
DANH SÁCH HỒ SƠ LẤY MẪU………………………………………… 99
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BBT: Bóng bàn tay
BN: Bệnh nhân
ĐNT: Đếm ngón tay
KTC: Khoảng tin cậy
PLT: Pha lê thể
ST: Sáng tối
TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TLNV: Thị lực nhập viện
TLXV: Thị lực xuất viện
T3 : Thủy tinh thể
VMNN: Viêm mủ nội nhãn
.
.
DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu………………………………………..
Bảng 2.2: Biến số độc lập liên quan đến dịch tễ………………………………
Bảng 2.3: Biến số độc lập liên quan đến bệnh sử và thị lực nhập viện……….
Bảng 2.4: Biến số độc lập liên quan đến tính chất vết thương………………..
Bảng 2.5: Biến số độc lập liên quan đến dị vật nội nhãn……………………..
Bảng 2.6: Biến số độc lập liên quan đến các đặc điểm lâm sàng khác………..
Bảng 2.7: Biến số độc lập về cận lâm sàng……………………………………
Bảng 2.8: Biến số độc lập liên quan đến điều trị………………………………
Bảng 2.9: Biến số độc lập liên quan đến thị lực xuất viện…………………….
Bảng 2.10: Biến số phụ thuộc…………………………………………………
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ biến chứng VMNN sau chấn thương nhãn cầu hở………...
Bảng 3.2: Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở……
Bảng 3.3: Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân VMNN sau chấn thương nhãn
cầu hở…………………………………………………………………..
Bảng 3.4: Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện của
bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở…………………………………...
Bảng 3.5: Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện của
bệnh nhân VMNN sau chấn thương nhãn cầu hở……………………...
Biểu đồ 3.6: Thị lực thời điểm nhập viện của bệnh nhân chấn thương nhãn
cầu hở…………………………………………………………………..
Biểu đồ 3.7: Thị lực thời điểm nhập viện của bệnh nhân VMNN sau chấn
thương nhãn cầu hở…………………………………………………….
Bảng 3.8: Loại chấn thương của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở……….
Bảng 3.9: Loại chấn thương của bệnh nhân VMNN sau chấn thương nhãn
cầu hở……….………………………………………………………….
Bảng 3.10: Đặc điểm vết thương của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở…..
Bảng 3.11: Đặc điểm vết thương của bệnh nhân VMNN sau chấn thương
nhãn cầu hở……….……………………………………………………
Bảng 3.12: Đặc điểm dị vật nội nhãn của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu
hở…………….…………………………………………………………
Bảng 3.13: Đặc điểm dị vật nội nhãn của bệnh nhân VMNN sau chấn thương
nhãn cầu hở………………….…………………………………………
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở
.
24
26
27
28
29
29
30
30
31
32
34
35
35
37
37
38
39
39
40
40
41
42
43
44
.
Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân VMNN sau chấn thương
nhãn cầu hở…………………………………………………….………
Bảng 3.16: Thời gian điều trị nội trú trung bình của bệnh nhân chấn thương
nhãn cầu hở…………………………………………………….………
Bảng 3.17: Thời gian điều trị nội trú trung bình của bệnh nhân VMNN sau
chấn thương nhãn cầu hở……….……………………………………...
Bảng 3.18: Đặc điểm liên quan đến điều trị của bệnh nhân chấn thương nhãn
cầu hở………………………………………….……………………….
Bảng 3.19: Đặc điểm liên quan đến điều trị của bệnh nhân VMNN sau chấn
thương nhãn cầu hở……………………………….……………………
Bảng 3.20: Đặc điểm liên quan đến thị lực xuất viện của bệnh nhân chấn
thương nhãn cầu hở………………………………………………….…
Bảng 3.21: Đặc điểm liên quan đến thị lực xuất viện của bệnh nhân VMNN
sau chấn thương nhãn cầu hở………………….……………………….
Bảng 3.22: Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ở bệnh nhân VMNN sau chấn
thương nhãn cầu hở…………………………………………….………
Biểu đồ 3.23: Tác nhân VMNN……………………………………………….
Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đơn biến giữa các yếu tố dịch tễ với VMNN…..
Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đớn biến các yếu tố liên quan đến loại tổn
thương và thị lực nhập viện với VMNN………….…………………....
Bảng 3.26: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố đặc điểm vết thương với
VMNN……………………………………………………….…………
Bảng 3.27: Phân tích hồi quy đơn biến đặc điểm dị vật nội nhãn với VMNN..
Bảng 3.28: Phân tích hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng khác với
VMNN………………………………………………………………….
Bảng 3.29: Phân tích hồi quy đơn biến đặc điểm về điều trị với VMNN……..
Bảng 3.30: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố có liên quan VMNN khi
phân tích đơn biến……………………………………………………...
Bảng 3.31: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến
tiên lượng phục hồi thị lực ở 34 bệnh nhân VMNN…………………...
Bảng 3.32: Phân tích hồi quy đơn biến kết quả xét nghiệm vi sinh với tiên
lượng phục hồi thị lực ở 34 bệnh nhân VMNN………………………..
Bảng 4.1: Tỷ lệ VMNN sau chấn thương nhãn cầu hở trong các nghiên cứu
khác so với nghiên cứu của chúng tôi………………………………….
.
45
47
47
48
48
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
59
61
63
64
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Các lớp tế bào võng mạc……………………………………………... 6
Hình 1.2: Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh………………………………………... 9
Hình 1.3: Viêm mủ nội nhãn nội sinh…………………………………………... 9
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm A và B ở một mắt VMNN sau chấn thương nghi
ngờ dị vật nội nhãn và hình ảnh dị vật nội nhãn sau khi lấy ra khỏi nhãn
cầu……………………………………………………………………….. 17
Hình 1.5: Hình ảnh quan sát trên bệnh nhân chấn thương nhãn cầu đục vỡ thủy
tinh thể…………………………………………………….……………..
.
20
.
1
MỞ ĐẦU
Chấn thương nhãn cầu là một tình trạng trầm trọng trong nhãn khoa. Đây là
nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa ở người trẻ. Theo số liệu trên
tồn cầu, ước tính khoảng 1,6 triệu người trở nên mù lòa do hậu quả của chấn
thương nhãn cầu; 2,3 triệu người giảm thị lực 2 mắt. Ngày nay, chấn thương nhãn
cầu chính là nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lưc 1 mắt, lên đến 19 triệu bệnh
nhân. Tình trạng này gây tổn thất nghiêm trọng về mặt kinh tế xã hội với hơn 300
triệu USD tại Hoa Kỳ [15]. Tại Việt Nam, theo tác giả Đỗ Như Hơn (2014), tỷ lệ
chấn thương chiếm 10-15% trong các bệnh mắt [4], chấn thương nhãn cầu là vấn đề
đáng lưu tâm do tính chất phức tạp của nó trong việc xử trí và phục hồi thị lực cho
bệnh nhân. Một trong những biến chứng nặng nề nhất của chấn thương nhãn cầu là
viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở.
Viêm mủ nội nhãn thường xảy ra sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể, các phẫu
thuật vào nội nhãn, đặc biệt là các chấn thương xuyên nhãn cầu.[2] Trong đó, việc
xử trí và điều trị VMNN sau chấn thương phức tạp hơn rất nhiều so với các loại
VMNN khác [36]
Trên thế giới, tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau chấn thương ghi nhận được là từ 515% [10]. Tại Bệnh viện Mắt TP.HCM, tỷ lệ VMNN sau chấn thương năm 1989 là
8,4%, năm 1999 là 10,4% [10], số liệu mới nhất ghi nhận được năm 2000 là 11,8%
[9]. Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh tăng dần theo thời gian. Do đó, viêm mủ nội nhãn
sau chấn thương vẫn còn là vấn đề thời sự cấp thiết tại khoa chấn thương mắt Bệnh
viện Mắt TP.HCM [10].
Viêm mủ nội nhãn, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, có thể dẫn đến
các biến chứng nguy hiểm như mất một phần hay toàn bộ thị lực, teo nhãn hoặc cắt
bỏ nhãn cầu về sau.
Trên lâm sàng, việc chẩn đoán viêm mủ nội nhãn thường muộn, khi các biểu
hiện lâm sàng chưa rõ ràng hoặc bị chồng lấp bởi các tổn thương nặng nề do chấn
thương ở mắt [5][34]. Do đó cần nghiên cứu các yếu tố nguy cơ VMNN trên mắt
.
.
2
chấn thương để có thể theo dõi và chẩn đốn kịp thời giúp rút ngắn thời gian điều
trị, giảm biến chứng và di chứng nặng nề.
Ngoài ra, việc xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau
điều trị là rất cần thiết vì đây là vấn đề ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân. Bên cạnh một số yếu tố đã được đề cập đến nhiều trong y văn như:
mức độ trầm trọng của chấn thương, độc lực của vi khuẩn và thời gian được điều trị
[5], nhóm nghiên cứu muốn khảo sát thêm các yếu tố nguy cơ khác được đề cập
trong y văn nước ngoài.
Nghiên cứu về vấn đề này ở Việt Nam của tác giả Tô Thị Kỳ Anh năm 1999
[1], tác giả Lê Minh Thông năm 2001 [9], tác giả Bùi Thị Thanh Hương năm 2002
[6], tác giả Sun Bunthoeun năm 2016 [7]. Các đề tài trên đã cho cái nhìn tổng quát,
giá trị về bệnh viêm mủ nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh. Tuy nhiên,
các đề tài trên chủ yếu tập trung mô tả về đặc điểm lâm sàng, tác nhân gây bệnh,
kháng sinh đồ và hiệu quả điều trị trong viêm mủ nội nhãn, phần lớn các đề tài thực
hiện từ rất lâu. Bên cạnh đó, đề tài mới nhất thực hiện năm 2016 của tác giả Sun
Bunthoeun cũng không đề cập đến tỷ lệ VMNN sau chấn thương nhãn cầu hở. Ngày
nay, cùng với sự thay đổi của xã hội sau 20 năm, cùng với đó là sự thay đổi rất lớn
về môi trường sống, công tác khám chữa bệnh,... Nhóm nghiên cứu chúng tơi nhận
thấy cần thực hiện một đề tài nghiên cứu mới về tỉ lệ viêm mủ nội nhãn sau chấn
thương nhãn cầu hở ở BV Mắt TP Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2019-2021, khảo
sát rộng hơn và chi tiết hơn các yếu tố nguy cơ chưa được đề cập trong các cơng
trình nghiên cứu trên, như gần đây đã được nhắc đến trong một số y văn nước
ngoài; và khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực bệnh nhân sau điều
trị [35]. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời 3 câu hỏi nghiên
cứu được đặt ra: Tình hình VMNN sau chấn thương hiện tại ra sao? Các yếu tố nào
là yếu tố nguy cơ gây VMNN sau chấn thương? Các yếu tố nào ảnh hưởng tiên
lượng thị lực sau điều trị ở bệnh nhân VMNN? Từ đó giúp điều trị dự phịng sớm,
nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời tiên lượng chính xác hơn kết quả phục hồi thị
lực sau điều trị.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân chấn thương nhãn cầu
hở.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ của viêm mủ nội nhãn sau chấn thương.
3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng phục hồi thị lực bệnh nhân sau
điều trị viêm mủ nội nhãn.
.
.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU NHÃN CẦU
Nhãn cầu có hình cầu, chiều dài trục nhãn cầu ở người trưởng thành là 22 - 24
mm [11].
1.1.1 Vỏ bọc nhãn cầu
1.1.1.1 Giác mạc
Là một màng trong suốt, rất dai, khơng có mạch máu có hình chỏm cầu chiếm
1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu.
Đường kính của giác mạc khoảng 11 mm, bán kính độ cong là 7,7 mm. Chiều
dày ở trung tâm là 0,5 mm, ở vùng rìa là 1mm. Cơng suất khúc xạ khoảng 45D.
1.1.1.2 Củng mạc
Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Củng mạc
được cấu tạo từ nhiều lớp băng xơ dày đan chéo nhau rất vững chắc có nhiệm vụ
bảo vệ cho các màng và các môi trường bên trong.
Độ dày củng mạc thay đổi theo từng vùng. Củng mạc dày nhất ở cực sau (từ
1mm đến 1,35mm), mỏng nhất là chỗ bám của các cơ thẳng (chỉ dày 0,3mm). Cực
sau có một lỗ thủng đường kính 1,5mm, được che bởi một tổ chức xơ mỏng có
nhiều lỗ nhỏ gọi là lá sàng để cho các sợi trục của tế bào đa cực thuộc võng mạc đi
qua các lỗ này ra khỏi nhãn cầu.
1.1.2. Màng mạch
1.1.2.1. Mống mắt
Mống mắt có hình đồng xu thủng ở giữa. Mặt trước là giới hạn phía sau của
tiền phịng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc. Mặt sau của mống mắt
.
.
5
có mầu nâu sẫm đồng nhất và là giới hạn trước của hậu phịng. Ở giữa mống mắt có
một lỗ tròn gọi là đồng tử.
1.1.2.2. Thể mi
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc. Vai
trò của thể mi là điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra thuỷ dịch nhờ
các tế bào lập phương ở tua mi.
1.1.2.3. Hắc mạc
Là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng mạc. Hắc mạc có
nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ ni nhãn cầu và biến lịng
nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh được thể hiện rõ nét trên võng mạc
1.1.3. Võng mạc
Võng mạc còn gọi là màng thần kinh, nằm ở trong lòng của màng bồ đào. Đó
là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về trung khu phân
tích thị giác ở vỏ não.
Trung tâm của võng mạc, tương ứng với cực sau nhãn cầu là một vùng có màu
sáng nhạt gọi là hồng điểm. Chính giữa hồng điểm có một hố nhỏ lõm xuống gọi
là hố trung tâm.
Ở cách hồng điểm 3,4 - 4 mm về phía mũi là gai thị, đây chính là điểm khởi
đầu của dây thần kinh thị giác. Gai thị có hình trịn hoặc hơi bầu dục, đường kính
khoảng 1,5 mm, có màu hồng nhạt, ranh giới rất rõ với xung quanh.
Võng mạc có 4 lớp tế bào: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào thị giác, lớp tế bào 2
cực, lớp tế bào hạch [11]. (Hình 1.1)
.
.
6
Hình 1.1: Các lớp tế bào võng mạc
(Nguồn: Bài giảng nhãn khoa-Trường đại học Y khoa Hà Nội [11] )
1.1.4. Tiền phòng và hậu phòng
Tiền phòng là một khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể
thuỷ tinh ở phía sau, trong chứa đầy thuỷ dịch.
Khoang hậu phịng có giới hạn trước là mặt sau mống mắt và giới hạn sau là
mặt trước của màng dịch kính (màng Hyaloid). Hậu phịng thơng với tiền phịng qua
lỗ đồng tử, trong hậu phòng cũng chứa thuỷ dịch giống như tiền phịng.
1.1.5. Các mơi trường trong suốt
1.1.5.1. Thủy dịch
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do thể mi tiết ra chứa đầy trong tiền
phòng và hậu phòng.
.
.
7
1.1.5.2. Thể thủy tinh
Thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào
vùng thể mi nhờ các dây Zinn
Thể thuỷ tinh có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo
1.1.5.3. Dịch kính
Là một chất lỏng như lịng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm tồn bộ
phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại thành màng Hyaloit. Ở người dưới 35
tuổi màng Hyaloit và thể thủy tinh dính với nhau, cịn người trên 35 tuổi màng
Hyaloit và thể thuỷ tinh tách ra thành khoảng trống Berger.
Thành phần chính của dịch kính là 1 protein có cấu trúc dạng sợi tên là Vitrêin
và lấp đầy trong các khoang giữa các sợi là axit Hyaluronic.
1.1.6. Hàng rào máu-võng mạc
Hàng rào máu-võng mạc đóng vai trị cơ bản trong sự trao đổi giữa võng mạc
và các mạch máu-võng mạc. Có hai hàng rào máu-võng mạc:
- Hàng rào máu võng mạc trong: được tạo nên bởi nội mô các mao mạch võng
mạc. Những tế bào nội mơ khơng có lỗ hở nối nhau rất kín tạo ra một hàng rào giữa
khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài.
- Hàng rào máu-võng mạc ngoài gồm 3 lớp: lớp nội mô thủng của mao mạch
hắc mạc, màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố võng mạc. Sự thấm tăng nhiều nhất
nằm ở lớp mao mạch hắc mạc, thấp nhất ở lớp biểu mô sắc tố.
1.2. TỔNG QUAN CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ
1.2.1. Dịch tễ
Chấn thương mắt là một cấp cứu trong nhãn khoa. Theo tác giả Đỗ Như Hơn
(2014). Tỷ lệ chấn thương chiếm 10-15% các bệnh về mắt [4]. Đứng hàng thứ 3 gây
mù lòa và giảm thị lực sau bệnh đục thể thủy tinh và Glaucoma. Theo phân loại mới
nhất của Kuhn F. và cộng sự năm 1996, chấn thương mắt gồm:
.
.
8
- Chấn thương nhãn cầu kín: thành nhãn cầu khơng có vết thương xun qua
tồn bộ chiều dày.
- Chấn thương nhãn cầu hở: thành nhãn cầu có vết thương xuyên qua toàn bộ
chiều dày.
1.2.2. Phân loại chấn thương nhãn cầu hở
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi tập trung mục tiêu nghiên cứu là các bệnh
nhân chấn thương nhãn cầu hở, theo tác giả Đỗ Như Hơn [4], chia làm:
- Vỡ nhãn cầu: vết thương xuyên qua thành nhãn cầu do vật tù. Do tăng nhãn
áp trong mắt, do tiếp xúc một vùng rộng
- Vết thương xuyên: rách một thành nhãn cầu thường gây ra bởi vật nhọn
- Vết thương xuyên thấu: rách có lỗ vào và ra của thành nhãn cầu gây nên bởi
vật nhọn (do một tác nhân)
- Dị vật nội nhãn: dị vật xuyên qua thành nhãn cầu để vào nội nhãn. Tùy theo
lực xuyên mà dị vật có thể nằm ở phần trước hoặc sau nhãn cầu.
Theo tác giả Marlene L. Durand và các cộng sự [26], chia làm 2 nhóm lớn:
Rách nhãn cầu (gồm vết thương xuyên chột, vết thương xuyên thấu, dị vật nội nhãn)
và vỡ nhãn cầu.
1.3. TỔNG QUAN VIÊM MỦ NỘI NHÃN
1.3.1. Đại cương và phân loại
Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn đáp ứng với sự
xâm nhập của các tác nhân gây bệnh, đẫn đến phá hủy các phân dịch kính, võng
mạc, hắc mạc...Đặc trưng tổ chức học là phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính gây
mủ nội nhãn, đây là tình trạng bệnh lý nặng nề của mắt. Viêm mủ nội nhãn có thể
gặp sau chấn thương, phẫu thuật, sau các viêm tổ chức mắt (viêm loét giác mạc...)
hay nội sinh... [5]
Phân loại: Viêm mủ nội nhãn có thể được phân loại theo hồn cảnh trong đó
tác nhân gây bệnh được đưa vào mắt:
.
.
9
Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh: (Hình 1.2)
- Viêm nội nhãn sau phẫu thuật.
- Viêm nội nhãn sau chấn thương: theo tác giả Marlene L. Durand (2016), đây
là biến chứng trầm trọng nhưng không thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương
nhãn cầu hở, chiếm khoảng 2-7% theo các nghiên cứu mới đây, các yếu tố nguy cơ
bao gồm: chậm xử trí vết thương, dị vật nội nhãn và rách bao thủy tinh thể [26] .
Theo tác giả Lê Minh Thơng, tác nhân phổ biến nhất là Bacillus [10].
Hình 1.2: Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh
(Nguồn: Endophthalmitis 2016 [26] )
Viêm mủ nội nhãn nội sinh: (Hình 1.3)
- Tác nhân gây bệnh từ nơi khác đến mắt theo đường máu. Thường xảy ra sau
bệnh lý về máu, tim mạch, kèm các yếu tố suy giảm miễn dịch.
Hình 1.3: Viêm mủ nội nhãn nội sinh
(Nguồn: Endophthalmitis 2016 [26] )
.
.
10
1.3.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào mắt thông qua vết thương hở trong chấn
thương. Phần lớn các trường hợp VMNN sau chấn thương do tác nhân vi khuẩn,
thường gặp các vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus, Streptococcus,
Enterococcus và Bacillus. Có khoảng 10-15% các trường hợp do tác nhân vi khuẩn
Gram (-), chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa và một số vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae. 10-30% các trường hợp là sự phối hợp của nhiều tác nhân gây
bệnh. Trong chấn thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn hoặc vết thương bẩn, tác nhân
gây VMNN thường gặp là Bacillus. Ngoài ra các tác nhân nấm như Candida,
Aspergillus và Fusarium cũng được tìm thấy trong các trường hợp VMNN nội sinh,
đặc biệt trên cơ địa suy giảm miễn dịch. [5][34]
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng cơ năng [5][17]
- Đau mắt lan ra quanh hố mắt, tăng về đêm
- Giảm thị lực nhanh
- Sợ ánh sáng
- Đau đầu
- Buồn nôn
Triệu chứng thực thể [5][17]
- Mi mắt sưng phù
- Kết mạc phù nề
- Xuất tiết mủ
- Phù giác mạc hoặc áp xe giác mạc
- Tydall tiền phòng, mủ tiền phòng
- Đồng tử dãn kém hoặc không dãn với atropin, mất phản xạ trực tiếp với ánh
sáng
- Dịch kính vẫn đục, có mủ hoặc bóng khí
- Có thể kèm tăng nhãn áp, xuất huyết quanh nhãn cầu.
.
.
11
1.3.4. Cận lâm sàng
Siêu âm B: [2][27][34]
- Bắt buộc không thể thiếu trong chẩn đoán cũng như theo dõi diễn tiến bệnh
- Cần thiết để đánh giá đục pha lê thể, dị vật nội nhãn, tình trạng võng mạc và
hắc mạc
- Hình ảnh mờ rải rác trong dịch kính, dịch kính dạng khối, có thể lan toả di
động kém
- Dày hắc-võng mạc
- Có thể tổn thương thành nhãn cầu đi kèm
- Dấu hiệu T-sign: tăng tích tụ dịch ở khoang dưới bao Tenon, là dấu hiệu khởi
phát của tình trạng viêm tồn nhãn.
X-quang: khi có vết thương nhãn cầu nhằm phát hiện dị vật cản quang.[5]
CT-scan: cần thiết đển đánh giá dị vật nội nhãn
Khảo sát vi khuẩn học:[2][5]
- Gồm soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ
- Lấy bệnh phẩm nội nhãn là việc rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định và
chẩn đốn ngun nhân. Nếu có thể được cần lấy bệnh phẩm thủy dịch và dịch kính
trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
Lấy mẫu:
- Kim 22-25G hút dịch kính: Nếu trên mắt khơng cịn thể thủy tinh, chọc kim
qua vùng rìa và qua lỗ đồng tử vào buồng dịch kính. Nếu trên mắt cịn thể thủy tinh,
chọc kim qua Pars plana cách rìa 4 mm vào trung tâm dịch kính hút ra 0,1 ml.
- Cắt dịch kính: ưu điểm hơn chọc hút dịch bằng kim vì tỷ lệ cấy (+) cao hơn.
Đặc biệt với bệnh nhân nhiểm nấm, cắt dịch kính cung cấp mẫu tốt nhất vì vi nấm
bám vào sợi dịch kính hơn là trơi nổi trong dịch kính lỏng [10]. Nhưng phẫu thuật
cắt pha lê thể địi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên phải thành
thạo, có kinh nghiệm.
.
.
12
Xét nghiệm:
- Soi tươi: để sơ bộ nhận xét là trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.
- Nhuộm Gram: Nếu có vi khuẩn thì nhuộm Gram để phân biệt Gram (+) hay
Gram (-). Kết quả nhuộm Gram không đủ chẩn đốn và khơng thể căn cứ cho
những quyết định điều trị. Phết nhuộm chỉ dương tính trong 50% các trường hợp
[10]
- Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ: trên lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn đạt
kết quả thấp (13% - 22,2%) [5], Có thể do bệnh phẩm ít, lỗng, sử dụng kháng sinh
trước đó, do vi khuẩn ít hoặc phát triển rất chậm.
- Phân tích PCR: khắc phục hầu hết nhược điểm của các xét nghiệm vi sinh
kinh điển: cần lượng bệnh phẩm rất ít (5µl), độ nhạy cao (90-100%), độ đặc hiệu
cao (100%), tác dụng tốt cả khi đã sử dụng kháng sinh, không cần vi khuẩn sống,
trả kết quả nhanh trong 24 giờ [5]
1.3.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định căn cứ vào nhiều yếu tố:
- Yếu tố nguy cơ
- Biểu hiện lâm sàng
- Biểu hiện trên cận lâm sàng
Chẩn đốn ở giai đoạn sớm có thể rất khó khắn do các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của tình trạng viêm mủ nội nhãn bị chồng lấp với các tổn thương do
chấn thương nhãn cầu [27]. Nhà nhãn khoa phải nghi ngờ VMNN ở bất cứ bệnh
nhân nào có các dấu hiệu gợi ý viêm trong mắt như đau tăng, mủ tiền phòng, dấu
hiệu viêm pha lê thể cho đến khi chứng minh loại trừ được bệnh [10][27]. Do đó,
việc nắm bắt các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng đối với bác sĩ nhãn khoa khi tiếp
cận một bệnh nhân chấn thương nhãn cầu hở.
.
.
13
Chân đốn phân biệt:
-
Viêm nội nhãn vơ trùng: Là phản ứng của mống mắt, thể mi đối với quá
trình chấn thương hoặc dị vật
-
Viêm toàn nhãn: Khi củng mạc và các cấu trúc ngoại nhãn bị ảnh hưởng
1.3.6. Điều trị
1.3.6.1. Kháng sinh
Kháng sinh nội nhãn là phương pháp được hầu hết các tác giả thừa nhận. Ưu
điểm là đưa một lượng kháng sinh cần thiết vào trực tiếp buồng dịch kính. Tuy
nhiên, có thể gây nhiều tai biến và địi hỏi các bác sĩ chuyên khoa. Bên cạnh đó, liều
điều trị rất gần liều độc với tổ chức mắt. [5]
Ngoài ra, có thể tiêm kháng sinh tiền phịng, tiêm dưới kết mạc hay cạnh nhãn
cầu, kháng sinh toàn thân.
Một số kháng sinh thường dùng như: Gentamycin 0,4-0,8mg/0,1ml,
Vancomycin
1mg/0,1ml,
Cephalosporin
2,5mg/0,1ml,
Amphotericin
B
0,05mg/0,1ml,...
Khi chưa có kháng sinh đồ, người ta thường dùng các kháng sinh phổ rộng
như Vancomycin, Cephalosporin, với vi khuẩn Gram (-) là nhóm Aminoglycosid.
Tuy nhiên lựa chọn còn phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng và đặc biết là kháng
sinh đồ.
Kỹ thuật tiêm thuốc vào buồng dịch kính: [8]
-Sát trùng mắt bằng dung dịch Betadin 5%
-Gây tê tại chỗ hoặc gây mê hoặc tê bề mắt hoặc tê dưới kết mạc
-Sử dụng kim 30G (đối với kháng sinh, dexamethason)
-Tiêm xuyên qua vùng Pars plana, cách rìa giác mạc 3,5 mm với mắt cịn thể
thủy tinh hoặc 3mm với mắt đã lấy thể thủy tinh (hoặc đã đặt thể thủy tinh nhân tạo)
.
.
14
-Hướng mũi kim về phía cực sau của nhãn cầu để tránh chạm vào thể thủy tinh
(trong trường hợp còn thể thủy tinh), xuyên kim khoảng 5-7mm (khoảng ½ chiều
dài kim), kiểm tra đầu kim nằm trong buồng dịch kính (qua sinh hiển vi nếu có),
bơm thuốc vào nội nhãn
-Sau khi rút kim ra, dùng tăm bông vô trùng ấn ngay tại vết tiêm để tránh
thuốc trào ngược ra ngoài.
-Chú ý: khi sử dụng 2 nhóm kháng sinh Vancomycin và Ceftazidim cần dùng
2 bơm tiêm riêng biệt, tiêm ở 2 vị trí khác nhau.
Biến chứng sau tiêm thuốc buồng dịch kính:
-Viêm nội nhãn
-Xuất huyết dịch kính
-Tắc động mạch trung tâm võng mạc
-Tăng nhãn áp
-Bong võng mạc
1.3.6.2. Kháng viêm Corticoid
Corticoid đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm mủ nội nhãn. Có thể
dùng đường tồn thân, tra tại mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm nội nhãn nhằm giảm các
phản ứng viêm có tính hủy hoại sau chấn thương, nhiễm trùng. Nhưng dùng
Corticoid có thể làm lu mờ triệu chứng lâm sàng, gây khó khăn trong chẩn đốn.
Thường dùng: Dexamethasone 360µg/0,1ml tiêm nội nhãn.
1.3.6.3. Phẫu thuật
Phấu thuật cắt dịch kính:
- Ưu điểm: Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, làm sạch môi trường của nhãn
cầu, tăng khuếch tán thuốc vào nội nhãn.
.
.
15
- Khuyết điểm: Có thể gây các biến chứng: xuất huyết nội nhãn, rách, bong
võng mạc; kháng sinh khuếch tán nhanh ra khỏi buồng dịch kính.
Cắt dịch kính và bơm dầu silicon:
- Đây là phương pháp mới được nghiên cứu. Phương pháp này giới hạn được
quá trình viêm, hạn chế tổn thương các thành phần nhãn cầu. Đặc biệt silicon giúp
đề phòng và hạn chế bong võng mạc. Qua nghiên cứu nhóm 40 bệnh nhân viêm mủ
nội nhãn điều trị bằng phương pháp này tại BV Mắt trung ương năm 2005-2006, đạt
được tỷ lệ 100% số ca điều trị mắt yên khá tốt, không trường hợp nào phải bỏ nhãn
cầu, thời gian điều trị rút ngắn, tỷ lệ tái phát khơng có và nhiều mắt đã phục hồi một
phần chức năng. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là sau 1-3 tháng phải
tháo dầu silicon nội nhãn để tránh gây đục thủy tinh thể, tăng sinh dịch kính võng
mạc.
1.3.7. Biến chứng và tiên lượng
Biến chứng của viêm mủ nội nhãn có thể: teo nhãn cầu, mất chức năng, nhiều
trường hợp phải cắt bỏ nhãn cầu. Các biến chứng khác thường gặp như: Bong võng
mạc, teo đĩa thị, tắc mạch võng mac,...
Xác định yếu tố tiên lượng quyết định kết quả thị lực sau điều trị là rất khó
khăn, vì các yếu tố luôn ảnh hưởng qua lại với nhau. 3 yếu tố trầm trọng nhất là:
Mức độ trầm trọng của chấn thương, độc lực của vi khuẩn và thời gian được điều
trị.
Sự phục hồi thị lực sau điều trị liên quan nhiều đến độc lực vi khuẩn. Các trực
khuẩn thường gây bệnh cảnh nặng và mất thị lực nhanh chóng. Nhiễm nhiều loại vi
khuẩn phối hợp càng làm mất thị lực nhiều hơn. Theo Affeld, VMNN sau chấn
thương do vi khuẩn chỉ có 9% điều trị thành cơng, trái lại do nấm có đến 80%
trường hợp điều trị thành công [5].
.
