BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----♣-----

VÕ THỊ THANH HIỀN

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 62 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

T i xin am oan
i u k t qu trong u n văn
t

y

ng tr nh nghi n

trung th

v

u

h a t ng

a ri ng t i. C
ai

số

ng ố trong

ng tr nh n o kh .

Võ Thị Thanh Hiền


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời am oan
Mục lục
Danh mục các chữ vi t tắt
Danh mục các b ng, biểu ồ h nh sơ ồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5

1.1 Đại

ơng nhiễm khuẩn huy t ................................................................. 5

1.2 Biểu hi n m s ng ................................................................................. 16
1.3 Biểu hi n
1.4 Tỷ
1.5 C

n m s ng .......................................................................... 19

tử vong .......................................................................................... 22
y u tố ti n

ng tử vong ................................................................ 23

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1 Thi t k nghi n
2.2 Đối t

ng nghi n

u................................................................................ 27
u ............................................................................ 27

2.3 Ph n tí h dữ i u .................................................................................... 31
2.4 Y

...................................................................................................... 33


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1 Đặ

iểm d n số nghi n

u .................................................................. 35

3.2 Tỉ

tử vong ........................................................................................... 41

3.3 Mối i n quan giữa tí h tuổi và tử vong ................................................. 41


3.4 C

y u tố ti n

ng tử vong ................................................................ 42

3.5 K t qu phân tích

y u tố ti n

ng tử vong ................................... 48

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1 Đặ

iểm d n số nghi n


u .................................................................. 52

4.2 Tỉ

tử vong ........................................................................................... 59

4.3 Mối i n quan giữa tí h tuổi và tử vong ................................................. 61
4.4 C

y u tố ti n

ng tử vong ................................................................ 63

4.5 K t qu phân tích

y u tố ti n

ng tử vong ................................... 69

KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

HSCC/SSĐB


Hồi s c c p c u/Săn só

KTC

Kho ng tin c y

NKH

Nhiễm khuẩn huy t

RLCN

Rối loạn ch

năng

ặc bi t


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACCP/SCCM (American College

Hội các Thầy thuốc lồng ng c Hoa

ofChest Physicians/Society of Critical Kỳ/Hi p hội Hồi s c Hoa Kỳ
Care Medicine)
AIDS(Acquired immune


Hội ch ng suy gi m miễn dịch mắc

deficiency syndrome)

ph i

ALI(Acute lung injury)

Tổn th ơng phổi c p

aPTT (Activated partial

Thời gian hoạt hố một phần

thromboplastin time)

thromboplastin

APACHE (Acute Physiology and

Thang iểm

Chronic Health Evaluation)

tính và mạn tính

ARDS (Acute respiratory distress

Hội ch ng suy hơ h p c p ti n triển


ng giá b nh lý c p

syndrome)
ATS (America Thoracic Society)

Hội lồng ng c Hoa Kỳ

AUC (Area Under the ROC Curve)

Di n tí h d ới

BUN(Blood urea nitrogen)

Nồng ộ nitrogen (trong ure) trong

ờng cong

máu
DIC (Disseminated Intravascular

Đ ng m u nội mạch lan tỏa

coagulation)
ESBL (Extended spectrum beta –

Men beta-lactamase phổ rộng

lactamase)
ESICM (European Society of


Hi p hội hồi s c châu Âu

Intensive Care Medicine)
FiO2 (Fraction of inspired oxygen
concentration)

Phân su t oxy trong khí hít vào


Hb (Hemoglobin)

Nồng ộ huy t sắc tố

Hct (Hematocrit)

Dung tích hồng cầu

HIV (Human Immunodeficiency

Vi rút gây hội ch ng suy gi m miễn

Virus)

dịch mắc ph i

INR (International Normal Ratio)

Tỉ số giữa tỉ l prothrombin c a b nh
trên prothrombin ch ng


MRSA (Methicillin – resistant

Tụ cầu kháng methicillin

Staphylococcus aureus)
PaO2(Arterial partial pressure of
oxygen)

Áp su t riêng phần oxy trong máu
ộng mạch

PT (prothrombin time)

Thời gian prothrombin

ROC (Receiver Operating

Đ ờng ong ặ tr ng hoạt ộng c a

Characteristic)

bộ ph n thu nh n.

SIRS (Systemic Inflammatory

Hội ch ng

p ng viêm toàn thân

Response Syndrome)

SIS Surgical Infection Society

Hi p hội kiểm sốt và phịng chống
nhiễm khuẩn trong phẫu thu t

SOFA (Sequential Organ Failure

B ng iểm

nh gi suy ơ quan theo

Asseessment)

tuần t thời gian


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
B ng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn o n nhiễm khuẩn huy t ở ng ời lớn
theoSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) .................................... 6
B ng 1.2 Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huy t nặng theo ACCP/SCCM 2001 ........ 8
B ng 1.3 Thang iểm SOFA (thang iểm

nh gi suy ơ quan theo tuần

t thời gian) ...................................................................................... 10
B ng 3.1 Tuổi b nh nhân theo giới ................................................................. 35
B ng 3.2 Số ngày nằm vi n............................................................................. 37
B ng 3.3 Giá trị iểm số SOFA ...................................................................... 38
B ng 3.4 Giá trị các chỉ số xét nghi m ........................................................... 39

B ng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi trung bình và k t qu

iều trị .................... 41

B ng 3.6 Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và k t qu

iều trị ..................... 41

B ng 3.7 Mối liên quan giữa tuổi và k t qu

iều trị ..................................... 42
iều trị .............................. 42

B ng 3.8 Mối liên quan giữa giới tính và k t qu
B ng 3.9 Số

ng b nh ý i kèm với k t qu

iều trị .................................. 43

B ng 3.10 Liên quan giữa t ng b nh lý và k t qu

iều trị ............................ 43

B ng 3.11 Mối liên quan giữa loại nhiễm khuẩn và k t qu
B ng 3.12 Mối liên quan giữa iểm SOFA và k t qu

iều trị .............. 44

iều trị ...................... 44


B ng 3.13 Mối liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và tử vong .......................... 45
B ng 3.14 Mối liên quan giữa các y u tố bạch cầu máu và vi trùng với
k t qu

iều trị ................................................................................ 45

B ng 3.15 Mối liên quan giữa các y u tố sinh hóa với k t qu
B ng 3.16 K t qu ph n tí h ơn i n các y u tố ti n

iều trị ......... 46

ng tử vong

ở nhóm ≥ 60 tuổi ............................................................................ 47


B ng 3.17 K t qu ph n tí h ơn i n các y u tố ti n

ng tử vong

nhóm tuổi chung ............................................................................. 48
B ng 3.18 K t qu ph n tí h a i n nhóm tuổi chung .................................. 48
B ng 3.19 Giá trị ti n o n

a các y u tố ti n

ng tử vong nhóm tuổi

hung qua ph n tí h ơn i n ......................................................... 49

B ng 3.20 K t qu ph n tí h a i n nhóm ≥ 60 tuổi..................................... 50
B ng 3.21 Giá trị ti n o n

a iểm SOFA nhóm ≥ 60 tuổi......................... 51

B ng 4.1 Tỉ l ph n nhóm iểm SOFA giữa 2 nghiên c u............................. 56
B ng 4.2 Tỉ l vi khuẩn trong c y máu ........................................................... 58
B ng 4.3 Tỉ l tử vong chung c a một số nghiên c u .................................... 59
B ng 4.4 Tỉ l t ng loại tác nhân gây sốc và tử vong ..................................... 61
B ng 4.5 Tuổi trung bình và k t qu

iều trị qua các nghiên c u .................. 62


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu ồ 3.1 Phân bố tuổi c a b nh nhân ......................................................... 35
Biểu ồ 3.2 Tỉ l t ng b nh lý i kèm ............................................................ 36
Biểu ồ 3.3 Tỉ l các ngõ vào nhiễm trùng ..................................................... 37
Biểu ồ 3.4 Tỉ l

ơ quan rối loạn ch

năng ........................................... 38

Biểu ồ 3.5 Tỉ l tác nhân vi trùng .................................................................. 40
Biểu ồ 3.6 Đ ờng ong ROC trong ti n

ng tử vong c a mơ hình k t h p


nhóm tuổi chung ............................................................................. 50
Biểu ồ 3.7 Đ ờng ong ROC trong ti n

ng tử vong c a mô hình k t h p

nhóm ≥ 60 tuổi ................................................................................ 51
Sơ ồ 2.1 Sơ ồ nghiên c u…………………………………………………34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huy t (NKH) là một trong những b nh lý nguy hiểm, gây
nhiễm khuẩn lan tỏa nh h ởng n

ơ quan v hi n nay vẫn là một trong

những nguyên nhân ch y u gây b nh nặng và tử vong.
Trên th giới, theo thống kê c a Mỹ số
nhiễm khuẩn huy t tăng g p

i t 326000

ng b nh nhân nh p vi n vì
n 727000 trong 8 năm t 2000

n 2008.Thời gian nằm vi n d i hơn 75% so với các b nh khác. Tỉ l tử
vong g p 8 lần (17%) so với các b nh khác (2%)[56].
Tại Vi t Nam, trong báo cáo c a Nguyễn Văn Kính v


ộng s năm

2008 khi phân tích th c trạng sử dụng kháng sinh tại Vi t Nam cho th y tỉ l
NKH nói chung là 8%[6]. Nghiên c u c a Vũ Đ nh Phú v

ộng s năm 2013

ở các khoa hồi s c tích c c 15 b nh vi n trong toàn quốc cho th y tỉ l NKH
chi m 10,4%[10]. Theo thống kê c a bộ y t t 2009-2013, tỉ l tử vong do
0 56/100000 d n

NKH

ng hàng th 8 trong 10 b nh ch t cao nh t toàn

quốc.
Tỉ su t mới mắc và tỉ l NKH gia tăng theo tuổi[17].
Nghiên c u Angus (1995), t 7 b nh vi n c a Mỹ tỉ su t mới mắc
NKH nặng là 3/1000 dân, tuy nhiên tỉ su t mới mắc NKH nặng tr n ng ời
cao tuổi là 26,2/1000. Tuổi trung bình NKH nặng là 63,8 tuổi trong nghiên
c u này và 68,2 tuổi trong những nghiên c u ti p theo[17],[60], ở Châu Âu là
60 tuổi[35],[89]. Ng ời cao tuổi chi m 1/5 dân số Mỹ nh ng hi m 2/3 b nh
nhân nh p vi n vì NKH [60]. Dombrovskiy chỉ ra b nh nhân NKH nh p vi n
tăng 1 7 ần t 1993

n 2003[30]. Theo nghiên c u c a Martin tỉ su t mới

mắc NKH trong dân số cao tuổi
hơn[60].


20% tăng hơn so với dân số trẻ tuổi


2

Tỉ l tử vong do NKH gia tăng theo tuổi, cao nh t ở nhóm ng ời r t cao
tuổi (>85 tuổi)[7],[10]. Một vài nghiên c u cho th y NKH và sốc nhiễm
khuẩn phổ bi n ở nhóm b nh nh n n y v tăng tỉ l tử vong g p

i so với

nhóm trẻ tuổi hơn[30],[35],[60].
Tại Vi t Nam, khoa Hồi S c C p C u Ng ời Lớn b nh vi n B nh
Nhi t Đới TP. Hồ Chí Minh có b nh nhân NKH chi m 3/4 trong ó

nh

nhân nhóm >60 tuổi chi m 1/3. Theo nghiên c u Lê Thị Thu Th o (2004), tỉ
l b nh nhân nhóm>60 tuổi là 37,5%, tỉ l tử vong chung là 34,8%, tỉ l tử
vong b nh nhân nhóm >60 tuổi là 34,1%[11].
Trong những năm gần

y tỉ l ng ời cao tuổi nh p ICU gia tăng tr n

tồn cầu [57]. Q trình bi n ổi nhân khẩu học, gi m tỉ l sinh, gi m tỉ l tử
vong, dẫn

n gia tăng k vọng sống. D

o n trong t ơng ai gần


2050,dân số cao tuổi sẽ tăng nhanh hơn những nhóm tuổi khác và sẽ v

n năm
t hơn

dân số trẻ lần ầu tiên trong lịch sử [16]. Tại Vi t Nam, dân số t 60 tuổi trở
lên chi m 10,2% năm 2012[14], ũng nằm trong xu h ớng già hóa dân số
trên th giới. Tuổi ao i kèm với b nh t t gia tăng

th h ối với hăm só

y t trong t ơng ai. Trong ó NKH là nguyên nhân quan trọng b nh su t và
tử su t trong dân số cao tuổi. Diễn ti n t NKH trở thành sốc nhiễm khuẩn,
sốc không hồi phục và tử vong nhiều khi ti n triển r t nhanh. Khi b nh ã
diễn ti n thành sốc ở giai oạn trễ thì vi c hồi s c trở nên kém hi u qu .
Chính vì v y công tác chẩn o n v ti n

ng b nh nh n trong giai oạn sớm

óng vai trị r t quan trọng không chỉ giúp phát hi n v

iều trị kịp thời NKH

trong giai oạn giờ vàng mà còn giúp gi m tỉ l tử vong, rút ngắn thời gian
nằm vi n c a b nh nhân. Hi n tại có nhiều thang iểm

nh gi ti n

vong ở những b nh nhân NKH hoặc sốc nhiễm khuẩn nh

SOFA....

ng tử

APACHE,

c nghiên c u và ng dụng trong v ngo i n ớc. Tại Vi t Nam,

theo nh hiểu bi t c a húng t i a số t p trung nghiên c u

nh gi gi trị


3

ng dụng c a

thang iểm ti n

y u tố nguy ơ ti n
những năm gần
nghiên c u

ng b nh nặng ti n triển

n tử vong.Trên th giới,

y ó nhiều nghiên c u i n quan

a ra các y u tố ti n


nh t. D a vào những y u tố n o ti n
nh gi

ng tử vong, có ít nghiên c u về những

ng kh

n v n ề này, mỗi

nhau nh ng h a ó s thống

ng ti n triển NKH ở giai oạn sớm ể

nh sẽ chuyển nặng, và tr n ối t

ng cao tuổi, có s khác bi t gì

so với nhóm dân số chung trên th c t lâm sàng tại ơn vị

ng t ? Đó

ý

do chúng tôi ti n hành nghiên c u này, hy vọng qua nghiên c u sẽ t m

c

câu tr lời cụ thể, t


ó ó những ng dụng cụ thể vào cơng tác chẩn o n

iều trị, theo dõi NKH gi m thiểu tỉ l tử vong, c u sống ng ời b nh.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Những y u tố dịch nào (dịch tễ học, lâm sàng, c n lâm sàng) ti n

ng

nặng trong nhiễm khuẩn huy t?
2. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Kh o sát những y u tố ti n

ng tử vong trong nhiễm khuẩn huy t trên

ng ời lớn.
3. MỤC TIÊU CỤ THỂ
1/ Kh o sát tỉ l tử vong do nhiễm khuẩn huy t.
2/ Kh o sát y u tố ti n

ng tử vong nhóm tuổi chung.

3/ Kh o sát y u tố ti n

ng tử vong nhóm ≥ 60 tuổi.



5

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƢƠNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.1.1 Định nghĩa
1.1.1.1 Định nghĩa của ACCP/SCCM 2001[20]:
 Nhiễm khuẩn là một hi n t

ng vi sinh ặ tr ng ởi s

p ng

vi m ối với s hi n di n hoặc xâm nh p c a các vi sinh v t vào mô
ký ch

nh th ờng vô trùng.

 Du khuẩn huyết là s hi n di n c a vi khuẩn sống trong máu.
 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
rộng ối với nhiều t
mặt
hơn

m s ng

p ng viêm lan

ộng lâm sàng trầm trọng. Hội ch ng này về


c nh n bi t d a vào s hi n di n c a hai hay nhiều

ti u huẩn sau:
- Nhi t ộ > 38

hoặc < 36

- Tần số tim > 90 lần/phút
- Tần số hô h p > 20 lần/phút hoặc PaCO2< 32 mmHg
- Số

ng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng h a

tr ởng thành.
 Nhiễm khuẩn huyết là s

p ng c a ơ thể ối với s nhiễm

khuẩn. Do ó trong nhiễm khuẩn huy t d u hi u lâm sàng c a SIRS
sẽ hi n di n cùng với một bằng ch ng x

ịnh c a s nhiễm khuẩn.

 Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huy t
khi nó i kèmvới rối loạn ch

c xem là nặng

năng ơ quan gi m t ới máu, hoặc


hạ huy t áp. Biểu hi n c a gi m t ới máu có thể bao gồm s nhiễm
toan do lactic, thiểu ni u, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần c p.


6

 Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huy t có hạ huy t p dù ã
bồi hoàn dị h ầy

c

kèm theo có b t th ờng t ới máu mà có thể

bao gồm s nhiễm toan do lactic, thiểu ni u, hoặc rối loạn trạng thái
tâm thần c p. Những b nh nh n ang dùng thuốc v n mạ h v tăng
o óp ơ tim ó thể khơng bị hạ huy t áp vào lúc có b t th ờng t ới
máu.
 Hạ huyết áp

ịnh nghĩa

khi huy t áp tâm thu < 90 mmHg

hoặc gi m i ≥ 40 mmHg so với giá trị an ầu mà khơng có những
nguyên nhân nào khác gây hạ huy t áp.
B ng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn o n nhiễm khuẩn huy t ở ng ời lớn
theoSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001)[20]
Nhiễm khuẩn ã


c ch ng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu

chuẩn:
*Bi n số tổng quát
- Sốt (>38 3 ộ)
- Hạ thân nhi t (<360C)
- Tần số tim >90 lần/phút hoặ >2 ộ l ch chuẩn trên giá trị bình
th ờng theo tuổi
- Thở nhanh, tần số >20 lần/phút
- Thay ổi tri giác
- Phù

ng kể hay thăng ằng dị h d ơng (>20 ml/kg trong 24 giờ)

- Tăng

ờng huy t (

m kh ng ó

i th o

ờng huy t t ơng > 140mg/d hay 7 7 mmo / )
ờng)

*Bi n số viêm
- Tăng ạch cầu (>12000/µl)
- Gi m bạch cầu (<4000/µl)



7

- Bạch cầu số

ng

nh th ờng với >10% dạng h a tr ởng thành

- CRP huy t t ơng >2 ộ l ch chuẩn trên giá trị bình th ờng
- PCT huy t t ơng >2 ộ l ch chuẩn trên giá trị

nh th ờng

*Bi n số huy t ộng
- Huy t p ộng mạch (Huy t áp tâm thu < 90mmHg; Huy t áp trung
bình < 70mmHg; Huy t áp tâm thu gi m > 40 mmHg ở ng ời lớn
hay < 2 ộ l ch chuẩn so với trị số

nh th ờng theo tuổi)

- Độ ão ho oxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%
- Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2
*Bi n số rối loạn ch

năng ơ quan

- Gi m oxy m u ộng mạch (PaO2/FiO2<300)
- Thi u ni u c p ( ung
2 giờ dù ã hồi s


ng n ớc tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nh t
dịch)

- Tăng reatinine m u > 0 5 mg/d hay 44 2µmo /
- B t th ờng về

ng m u (INR >1,5 hay aPTT > 60 giây)

- Li t ruột (Kh ng nghe nhu ộng ruột)
- Gi m tiểu cầu (<100000/µl)
- Tăng i iru ine m u (bilirunbine tồn phần huy t t ơng >4mg/d
hay 70 mmol/l)
*Bi n số gi m t ới máu mô
- Tăng a tate m u (>1 mmol/l)
- Ch m hồi phục màu da hay da nổi bông


8

B ng 1.2 Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huy t nặng theo ACCP/SCCM 2001 [21]
Nhiễm trùng khuẩn nặng = nhiễm khuẩn huy t + gi m t ới máu mô hoặc
rối loạn ch

năng ơ quan với b t c tiêu chuẩn n o sau

y

nghĩ

do


nhiễm khuẩn gây ra:
- Tụt huy t áp do nhiễm khuẩn
- Lactat lớn hơn giới hạn trên giá trị

nh th ờngtheo phòng xét

nghi m
- Cung

ng n ớc tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nh t 2 giờ, dù

ã hồi s

dịch.

- ALI với PaO2/FiO2<250 khi khơng có viêm phổi là ổ nhiễm
- ALI với PaO2/FiO2< 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm
- Creatinine máu > 2 mg/dl (176,8µmol/l)
- Bilirubine > 2 mg/dl (34,2µmol/l)
- Gi m tiểu cầu (<1000000/µl)
- Rối loạn

ng m u (INR >1,5)

1.1.1.2 Định nghĩa ESICM/SCCM 2016[79]
 Nhiễm khuẩn huyết

ịnh nghĩa


dọa tính mạng gây ra bởi rối loạn

rối loạn ch

năng ơ quan e

p ng iều hòa c a kí ch

ối với

nhiễm trùng.
 Rối loạn chức năng cơ quan

x

ịnh là s thay ổi c p tính

iểm SOFA ≥ 2 do nhiễm trùng.
 Sốc nhiễm khuẩn

ịnh nghĩa

thuốc v n mạ h ể tăng huy t p trung
máu lên >2 mmol/L mặ dù ã ồi ho n

nhiễm khuẩn huy t cần dùng
nh

n ≥ 65 mmHg v


dịch.

a tat


9

Theo ịnh nghĩa năm 2016, nhiễm khuẩn huy t là một tình trạng rối
loạn

p ng iều hịa c a kí ch

ối với nhiễm trùng gây ra rối loạn

quan e dọa tính mạng. Định nghĩa mới nh n mạnh
mơ c a kí ch

ối với nhiễm trùng v

ơ

n s m t cân bằng nội

t quá m c nhiễm trùng th ng th ờng,

có thể gây tử vong, cần nh n ra một cách khẩn c p. Khi nhiễm trùng
nh n di n ch m trễ, ngay c khi rối loạn ơ quan ở m
10% tử vong lúc nằm vi n. Thu t ngữ n y

ộ v a ph i sẽ tăng


m b o cho m

phát hi n tốt hơn ể nh p ơn vị hăm só tí h

c

ộ theo dõi và

c hoặc sử dụng những

ph ơng ti n hỗ tr cao.
Sử dụng hai hoặc nhiều tiêu chuẩn c a hội ch ng
thân thì khơng hữu ích trong vi

x

ịnh nhiễm trùng huy t, bởi vì s thay

ổi bạch cầu, nhi t ộ, nhịp tim ph n ánh tình trạng vi m
ch

p ng viêm tồn
p ng c a kí

ối với những e dọa t nhiễm trùng hoặc ch n th ơng kh . Ti u huẩn

hội ch ng

p ng viêm tồn thân khơng nh t thi t chỉ ra tình trạng rối loạn


iều hịa e dọa tính mạng. Tiêu chuẩn hội ch ng

p ng viêm toàn thân

hi n di n ở nhiều b nh nhân nằm vi n, bao gồm c những ng ời không bao
giờ phát triển nhiễm trùng và không bao giở chịu những d h u b t l i. Tuy
nhiên tiêu chuẩn hội ch ng

p ng vi m to n th n kh ng ặc hi u nh sốt,

tăng ạch cầu vẫn sẽ ti p tục hỗ tr trong chẩn o n nhiễm khuẩn huy t, vì
trong nhiễm khuẩn huy t th ờng ó ầy

những tiêu chuẩn c a hội ch ng

p ng viêm tồn thân.
Cơng cụ tại gi ờng giúp

nh gi

nh nh n ó nguy ơ nhiễm khuẩn

huy t là qSOFA gồm 3 d u hi u: thay ổi tri giác, gi m huy t áp tâm thu <
100 mmHg, nhịp thở > 22 lần/phút. B nh nhân có t 2 d u hi u này trở lên có
nguy ơ nằm ICU kéo dài (t 3 ngày trở lên) hoặc tử vong tại b nh vi n [79].


10


B ng 1.3 Thang iểm SOFA
(thang iểm

nh gi suy ơ quan theo tuần t thời gian)

Điểm SOFA
PaO2/FiO2 (mmHg)

Tiểu cầu (103/mm3)
Bilirubin (mg/dL)

1

2

3

4

<400

<300

<200 với

<100 với

hỗ tr hô

hỗ tr hô


h p

h p

<150

<100

< 50

< 20

1.2-1.9

2.0-5.9

6.0-11.9

>12

Huy t áp trung

Huy t áp

dopamin≤5 dopamin>5 dopamin>1

bình/thuốc (µg/Kg/min)

trung bình


dobutamin

epinephrin

5

<70

≤5

e≤ 0.1

epinephrin

norepinepri

e>0.1

n≤0.1

norepineph
rin>0.1

Thang iểm Glasgow

14-13

12-10


9-6

<6

Creatinine (mg/dL)

1.2-1.9

2.0-3.4

3.5-4.9

>5

<500

<200

hoặc thể tí h n ớc tiểu
(mL/ngày)

1.1.2 Dịch tễ học
1.1.2.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết chung
1) Du khuẩn huyết
B nh nhân có du khuẩn huy t th ờng tăng nguy ơ nhiễm trùng h
thống. Trong nghiên c u c a Jones GR và cộng s trong một nghiên c u 270


11


mẫu c y máu, 95% mẫu c y m u d ơng tính k t h p với NKH, NKH nặng và
sốc nhiễm khuẩn[45].
2) Tuổi cao (t 65 tuổi trở lên)
Tỉ l NKH gia tăng theo tuổi, tuổi là y u tố ti n o n ộc l p tử vong
c a NKH. Hơn nữa ng ời cao tuổi không có kh năng sống sót th ờng ch t
sớm hơn trong ú nằm vi n v ng ời cao tuổi sống sót ịi hỏi s
v

hăm só

iều trị hỗ tr th ờng xuy n hơn sau khi nằm vi n[60].
3) Suy giảm miễn dịch
B nh nền làm gi m s

gan AIDS v

ề kháng c a kí ch nh khối u, suy th n, suy

iều trị thuốc c ch miễn dịch phổ bi n ở NKH.

4) Đái tháo đƣờng và ung thƣ
Đ i th o

ờng v ung th

ó thể

m thay ổi h thống miễn dịch, t

ó gia tăng nguy ơ ph t triển nhiễm trùng tăng nguy ơ nhiễm trùng b nh

vi n.
5) Viêm phổi cộng đồng
Ướ

o n kho ng 48,5% b nh nhân viêm phổi cộng ồng ti n triển

thành NKH và sốc nhiễm khuẩn[31].
6) Yếu tố gen
Các nghiên c u thử nghi m và nghiên c u lâm sàng khẳng ịnh rằng
y u tố gen có thể tăng nguy ơ nhiễm trùng[68].
1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ngƣời cao tuổi
1) Bệnh kết hợp và thuốc điều trị bệnh mạn tính
B nh mạn tính k t h p nh ung th

i th o

ờng

éo ph virút g y

suy gi m miễn dị h tăng y u tố nguy ơ NKH ng ời gi so với ối t
kh [5]. Đ y
th n v

những y u tố nguy ơ h y u ở

nh phổi gia tăng mẫn

ng


nh nh n tuổi ao. B nh

m với NKH[30] [34] [85]. Tuy nhi n kh ng


12

hỉ duy nh t do
oại thuố kh

nh k t h p
nhau

ịn ó những y u tố kh

nh sử dụng nhiều

an thi p th thu t t i nh p vi n nhiều ần

m

tổn th ơng h miễn dị h.
2) Tình trạng chức năng trƣớc nhập viện
T nh trạng h
k th p

năng tr ớ nh p vi n

y u tố ti n o n ộ


số t nh trạng suy y u h

y u tố quan trọng hơn

nh

p với d h u ng ời ao tuổi[26] [80]. Một

năng[42] [80]:

- Thiểu d ỡng ơ do ối sống kh ng v n ộng
- Gi m khối ơ theo tuổi
ổi

-Thay

p

ng với hormon dinh d ỡng (hormon dinh d ỡng

androgen estrogen)
- Thay ổi thần kinh
- Thay ổi iều ho

ytokin

- Thay ổi huyển ho protein
- Thay ổi h

ộ ăn v o


3) Suy dinh dƣỡng
Suy dinh d ỡng phổ i n ở ng ời ao tuổi

ho

nh [42]:
- Kh ng v n ộng
- Kh ng

kho d trữ hoặ nguồn năng

ng

- B t ộng v di huyển
- Li n quan xã hội
- Giới hạn h
- Ch

năng

ộ ăn nghèo năng

ng hoặ

ị giới hạn

do những y u tố



13

- B nh mạn tính
- Sa sút trí tu
- Trầm

m

- Suy gi m nh n th
- Đa thuố
- Nghi n r

u hoặ

h t kh

4) Suy giảm nội tiết
Ng ời gi th ờng k t h p rối oạn nội ti t nh : suy th
gi p suy gi m h

năng sinh dụ

m thay ổi

ng th n suy

p ng với nhiễm trùng dẫn

n tăng nguy ơ nhiễm trùng.
5) Tuổi

V i nghi n

u hỉ ra rằng hính tuổi ao

y u tố nguy ơ ộ

p dẫn

n NKH[22] [30] [82].
6) Yếu tố nguy cơ khác
Ng ời ao tuổi gia tăng nguy ơ nhiễm vi trùng gram m a kh ng
thuố dẫn

n NKH[82] do tăng nguy ơ nhiễm ở vi n d ỡng ão nh p vi n

nhiều ần th thu t an thi p nh

ặt ống th ng tiểu suy gi m t nh trạng h

năng a thuố .
1.1.3 Nguồn gốc nhiễm trùng
-Đa số ịnh

c nguồn gốc, tr b nh nhân c ch miễn dịch với gi m

bạch cầu, nguồn gốc nhiễm khuẩn th ờng khơng tìm th y.
-Nhiễm khuẩn
Nh

ã tr nh


ờng hơ h p: viêm phổi

nguy n nh n th ờng gặp.

y ở phần trên kho ng 48,5% b nh nhân viêm phổi cộng

ồng ti n triển thành NKH.


14

-Nhiễm khuẩn ổ bụng: gặp trong 25% tr ờng h p. B nh lý gia tăng
nguy ơ nhiễm khuẩn huy t nặng là: viêm ruột th a c p, th ng dạ dày, thi u
máu cục bộ ruột.
-Nhiễm khuẩn
o nx

ờng tiểu: gặp trong 7-10% nhiễm khuẩn huy t. Chẩn

ịnh d a trên c n m s ng th ờng muộn.

-Nhiễm khuẩn x ơng khớp, mô mềm: chi m kho ng 10% tr ờng h p.
Biểu hi n: viêm mô t bào, viêm khớp nhiễm khuẩn vi m ơ v nhiễm
khuẩn v t th ơng.
-Nhiễm khuẩn khác: chú ý những atheter tĩnh mạch, những ống dẫn
u viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Mầm b nh th ờng gặp: Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas


aeruginosa,

Enterrococcus

faecalis,

Streptococcus

pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species.
Nhiễm khuẩn huy t do n m th ờng x y ra ở b nh nhân suy gi m miễn
dịch có gi m bạch cầu a nh n trung tính và sau khi dùng kháng sinh phổ
rộng kéo dài. Ngoài ra kho ng 10% b nh nhân nhiễm khuẩn huy t không thể
x

ịnh

c nguồn nhiễm an ầu[40].

Tỷ l ổ nhiễm khuẩn

x

ịnh thay ổi tùy theo tác gi , theo

Weisntein MP[86] 76%, Hồ Đặng Trung Nghĩa Nghi m B o Thị Hạnh Linh
[8]80.3%. Ổ nhiễm trùng gặp h ng ầu chung cho mọi l a tuổi t vị trí tiêm
chích hay catheter luồn tĩnh mạch, ti p theo
bụng da… Với ối t
tỷ l x


ờng ti t ni u

ờng hô h p, ổ

ng trên 65 tuổi trong nghiên c u c a Meyers BR[62]

ịnh ổ nhiễm trùng 79%, khá phù h p với k t qu hai tác gi trên.

Tác gi Ismail NH[40] cho tỷ l th p hơn: 47%. Tuy nhi n theo nhiều tác gi ,
ổ nhiễm trùng gặp h ng ầu ở ng ời cao tuổi

ờng ti t ni u, hô h p, ti p


15

theo ổ bụng, catheter luồn tĩnh mạch …Ngo i ra
tr ờng h p kh ng x

rằng

tr ờng h p x

với

a số các tác gi

ều ồng ý

ịnh ổ nhiễm trùng có tỷ l tử vong cao so


ịnh ổ nhiễm trùng.

Tùy thuộ v o nơi ti n hành nghiên c u, tỷ l nhiễm trùng mắc ph i ở
b nh vi n cao tại các b nh vi n hoặc trung tâm ngoại khoa, h u phẫu, bỏng,
săn só

ặc bi t … Ng

c lại, tỷ l nhiễm trùng mắc ph i ở cộng ồng cao

hơn tại các b nh vi n hoặc trung tâm nội khoa.
Weisntein MP[86]th c hi n nghiên c u a trung t m th y hai tỷ l
nhiễm trùng mắc ph i ở cộng ồng và b nh vi n t ơng

ơng nhau (48% so

với 52%) trong khi với nghiên c u NKH kh

a chính tác gi tại

tr ớ

ó

một trung tâm khác thì tỷ l NKH mắc ph i cộng ồng chỉ bằng ¼ b nh vi n
(20% so với 80%). Ở ối t

ng >60 tuổi, theo tác gi Ismail NH[40] và Chan


KM[25] NKH mắc ph i cộng ồng nhiều hơn
42,5% và 63%- 37%. Cũng ở ối t
cho k t qu ng

nh vi n với tỷ l 57,5% -

ng này, cơng trình c a Meyers BR[62]

c lại với các tỷ l 47% - 53%.Nói hung

a số các tác gi có

k t lu n là tỷ l tử vong cao ở nhóm NKH mắc ph i b nh vi n so với cộng
ồng.
1.1.4 Tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trên ngƣời cao tuổi
Nhiễm trùng huy t tr n ng ời ao tuổi da số
khuẩn g y

nh gram m theo t

L Thị Thu Th o
oại g y

63 8%[11] t

do t

nh n gram m. Vi

gi L Thị Kim Nhung

gi Martin GS v

nh phổ i n nh t tr n ng ời ao tuổi

ộng s

69 5%[9] theo
70%[59]. Bốn

E.coli nhiễm trùng huy t t

ờng ti t ni u K.pneumonia, P.aegruginosa, A.baumanni g y nhiễm khuẩn
huy t t
ần

t

ờng h h p.Vi khuẩn gram d ơng theo

t

22 9% 31 7% 25% h y u

òn ại hi m tỉ

nh th p nh t

vi n m.

S.aureus


gi tr n theo th t
g y