.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---o0o---

LÊ THỊ MỸ THANH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC VÀ GIẢI PHẪU
BỆNH CỦA VIÊM XOANG HÀM ĐƠN ĐỘC MỘT BÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---o0o---

LÊ THỊ MỸ THANH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC VÀ GIẢI PHẪU
BỆNH CỦA VIÊM XOANG HÀM ĐƠN ĐỘC MỘT BÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS.BS. TRẦN THỊ BÍCH LIÊN
2. TS.BS. LÝ XUÂN QUANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn thạc sỹ y học “Khảo sát đặc điểm vi
trùng học và giải phẫu bệnh của viêm xoang hàm mạn tính một bên có chỉ định
phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ tháng 8/2020 đến tháng
6/2021” là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS.

Trần Thị Bích Liên và TS. Lý Xuân Quang. Các số liệu trong luận văn này là
trung thực, khách quan và khoa học. Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên
bất kỳ một tạp chí hay cơng trình khoa học nào.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những nội dung tơi trình bày
trong luận văn này.
Tác giả

Lê Thị Mỹ Thanh

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 4
1.1 Lịch sử nghiên cứu .................................................................................. 4
1.1.1 Trên thế giới ...................................................................................... 4
1.1.2 Ở Việt Nam ....................................................................................... 4
1.2 Đặc điểm giải phẫu xoang hàm ............................................................... 5
1.2.1 Xoang hàm ........................................................................................ 5

1.2.2 Phức hợp lỗ - ngách........................................................................... 5
1.3 Đặc điểm sinh lý xoang hàm ................................................................... 6
1.3.1 Cấu tạo niêm mạc xoang hàm ........................................................... 6
1.4 Bệnh học viêm mũi xoang mạn tính ........................................................ 8
1.5 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm một bên ..................................... 8
1.6 Chẩn đốn viêm xoang mũi xoang mạn tính ........................................... 9
1.7 Các nguyên nhân gây viêm xoang hàm một bên ..................................... 9
1.7.1 Viêm xoang hàm do nhiễm trùng ...................................................... 9
1.7.2 Viêm xoang hàm do răng: ............................................................... 19
1.7.3 Viêm xoang hàm do nấm ................................................................ 19
1.7.4 Do cản trở con đường vận chuyển niêm dịch ................................. 20
1.8 Giải phẫu bệnh của viêm xoang hàm một bên ...................................... 20
1.8.1 Vi thể học niêm mạc mũi bình thường ............................................ 20
1.8.2 Vi thể học viêm mũi xoang ............................................................. 21

.


.

iii

1.8.3 Viêm xoang do nấm ........................................................................ 21
1.8.4 Viêm xoang hàm do răng ................................................................ 22
1.9 Điều trị viêm xoang hàm một bên ......................................................... 23
1.9.1 Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 23
1.9.2 Phương pháp điều trị nội khoa ........................................................ 24
1.9.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật ..................................................... 24
1.9.4 Điều trị phối hợp các chuyên khoa ................................................. 24
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 25
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................. 25
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ......................................................... 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 25
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................ 26
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu ................................................................... 26
2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 26
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 26
2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................... 28
2.2.7 Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 36
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................ 36
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 36
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 36
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện ........................................ 37
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 38
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng chính ............................................................ 38
3.2.2 Hình ảnh nội soi trong chẩn đốn và phẫu thuật ............................. 39
3.2.3 Hình ảnh CT Scan trong chẩn đoán ................................................ 41

.


.

iv

3.3 Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn dịch tiền đình mũi bên xoang
hàm bệnh lý .................................................................................................. 45

3.3.1 Kết quả ni cấy dịch tiền đình mũi ............................................... 45
3.3.2 Kết quả định danh vi khuẩn dịch tiền đình mũi .............................. 46
3.4 Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn dịch/mủ xoang hàm .............. 48
3.5 Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................................... 51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................. 53
4.1.1 Phân bố theo giới tính ..................................................................... 53
4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi................................................................... 53
4.1.3 Lý do nhập viện ............................................................................... 53
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 54
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng chính ............................................................ 54
4.2.2 Hình ảnh nội soi trong chẩn đốn và phẫu thuật: ............................ 55
4.2.3 Hình ảnh CT Scan ........................................................................... 57
4.3 Chẩn đốn ni cấy và định danh vi khuẩn dịch tiền đình mũi và
mủ/dịch xoang hàm...................................................................................... 62
4.3.1 Chẩn đốn ni cấy vi khuẩn dịch tiền đình mũi và mủ/dịch xoang
hàm ........................................................................................................... 62
4.3.2 Định danh vi khuẩn dịch tiền đình mũi và mủ/dịch xoang hàm ..... 64
4.4 Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................................ 15

.


.


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
CLVT: Cắt lớp vi tính
ĐHYD TPHCM: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
GPB: Giải phẫu bệnh
KS: Kháng sinh
LTMX: Lỗ thông mũi xoang
PHLN: Phức hợp lỗ ngách
PT NSMX: Phẫu thuật nội soi mũi xoang
TMH: Tai mũi họng
VMX: Viêm mũi xoang
VMX MT: Viêm mũi xoang mạn tính
VX: Viêm xoang
VXH: Viêm xoang hàm
XH: Xoang hàm

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá bệnh tích qua nội soi của Kennedy ................................. 30
Bảng 2.2. Đánh giá CT Scan theo phân độ của Lund-Mackay 1993 ............ 31
Bảng 2.3. Đánh giá bất thường cấu trúc mũi xoang qua CT Scan:................. 32

Bảng 3.1. Bảng điểm Kennedy bệnh tích niêm mạc mũi xoang qua nội soi .. 40
Bảng 3.2. Phân bố theo thang điểm Lund Mackay ......................................... 41
Bảng 3.3. Phân bố hình ảnh CT Scan theo giải phẫu bệnh ............................. 43
Bảng 3.4. Phân bố theo bất thường cấu trúc giải phẫu ................................... 44
Bảng 3.5. Phân bố theo bất thường cấu trúc giải phẫu theo giải phẫu bệnh ... 44
Bảng 3.6. Tỷ lệ các vi khuẩn dịch tiền đình mũi phân lập được .................... 46
Bảng 3.7. Tỷ lệ các vi khuẩn dịch tiền đình mũi chia theo kết quả GPB ....... 47
Bảng 3.8. Tỷ lệ các vi khuẩn dịch/mủ xoang hàm phân lập được .................. 49
Bảng 3.9. Tỷ lệ các vi khuẩn dịch/mủ xoang hàm chia theo kết quả GPB ..... 50
Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng lâm sàng viêm xoang khu trú .................. 54
Bảng 4.2. So sánh hình ảnh CT Scan viêm xoang hàm một bên .................... 58
Bảng 4.3. So sánh hình ảnh CT Scan thể bệnh viêm xoang do nấm .............. 61
Bảng 4.4. So sánh bất thường cấu trúc giải phẫu qua CT Scan ...................... 62
Bảng 4.5. Tỷ lệ ni cấy dương tính của các tác giả khác.............................. 63
Bảng 4.6. Tỷ lệ vi khuẩn gram dương và Gram âm của các tác giả khác ...... 64
Bảng 4.7. Vi khuẩn có tỷ lệ định danh cao nhất của các tác giả ..................... 66
Bảng 4.8. So sánh kết quả giải phẫu bệnh viêm xoang khu trú ...................... 69

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phức hợp lỗ - ngách [62] ................................................................... 6
Hình 1.2. Cấu trúc niêm mạc mũi xoang [20] ................................................... 7
Hình 1.3. Sơ đồ vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [20] ......................... 7
Hình 2.1. Máy nội soi Tai Mũi Họng và Optic nội soi ................................... 26

Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang ........................................... 27
Hình 3.1. Mủ khe giữa (BN Nguyễn Thị Thu H - 44 tuổi) ............................. 40
Hình 3.2. Mơ nghi nấm màu trắng Hình 3.3. Mơ nghi nấm màu nâu đen ..... 52
Hình 3.4. Sự hiện diện của vi nấm trong tổ chức nghi nấm ........................... 52

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính đối tượng nghiên cứu ............................. 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu .......................... 37
Biểu đồ 3.3. Lý do nhập viện của đối tượng nghiên cứu ................................ 37
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng chính của đối tượng nghiên cứu ............. 38
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo hình ảnh nội soi chẩn đốn ................................... 39
Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí xoang bị tổn thương ............................................. 41
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo hình ảnh CT Scan ................................................. 42
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dịch tiền đình ....................................... 45
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm .................................... 46
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính dịch/mủ XH ..................... 48
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ vi khuẩn Gram dương và Gram âm dịch/mủ .................. 49
Biểu đồ 3.12. Phân bố kết quả giải phẫu bệnh ................................................ 51

.


.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang (VMX) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất
trong Tai Mũi Họng, chiếm tỷ lệ 13-16% dân số [18]. Bệnh thường tái đi tái
lại gây khó chịu, giảm năng suất lao động và chất lượng cuộc sống cho người
bệnh, gây những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Hiện nay, VMX vẫn
là bệnh lý phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Ở Mỹ VMX chiếm 14%
dân số với khoảng 31 triệu người mắc mỗi năm [25], ở Việt Nam tỷ lệ mắc
bệnh VMX mạn tính chiếm 2-5% dân số [7]. Trong giai đoạn 2000 – 2003, tại
bệnh viện TMH Trung ương thống kê độ tuổi lao động từ 16-50 chiếm 87%
số bệnh nhân VMX đến khám [22].
VMX có thể biểu hiện viêm đa xoang hoặc viêm đơn xoang tùy nguyên
nhân gây bệnh. Viêm xoang đơn thuần thường là viêm đa xoang, một số ít
trường hợp khu trú ở một xoang. Viêm xoang cấp ở người lớn chủ yếu là
viêm xoang hàm (VXH) [23]. Tỷ lệ VXH tăng theo tuổi, có thể ở một bên
hoặc hai bên. Trong đó, VXH một bên chiếm tỷ lệ 54,4% viêm hệ thống
xoang trước một bên [2], thường do các nguyên nhân đặc biệt như do nấm, do
răng. VXH do răng gây ra do vi trùng đi từ răng vào xoang (răng sâu, nhổ
răng hàm trên liên quan mật thiết với xoang hàm) [20]. VXH do nấm chiếm
khoảng 10% các trường hợp VXH nói chung [31], thường biểu hiện ở một
xoang và một bên duy nhất, đa số phải điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang
để lấy hết tổ chức nấm trong xoang nhưng lại hay tái phát vì khó kiểm sốt
trong q trình lấy sạch bệnh tích [7].
VMX mạn tính nhiễm khuẩn nếu khơng được điều trị hợp lý sẽ có thể
gây ra các biến chứng nguy hiểm [10]. Tại Mỹ, hơn một phần năm số toa
thuốc có kê kháng sinh là điều trị viêm xoang, đưa viêm xoang thành chẩn
đốn có sử dụng kháng sinh đứng hàng thứ 5 trên cả nước [81]. Chính việc sử


.


.

2

dụng kháng sinh chưa hợp lý, lạm dụng đã dẫn đến tình trạng đề kháng kháng
sinh, một số loại vi khuẩn sinh màng biofilm làm việc điều trị bệnh lý VMX
ngày càng gặp nhiều khó khăn và thất bại [64]. Việt Nam đã và đang là một
trong những nước trong khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất
thế giới [63]. Vì vậy, nhận biết được vi khuẩn gây bệnh trong bệnh lý VMX
và điều trị sớm theo kháng sinh đồ sẽ góp phần khơng nhỏ vào sự thành công
trong công tác điều trị và giảm thiểu được tình trạng đề kháng kháng sinh
trong giai đoạn hiện nay.
Hiện nay với phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày càng hiện đại, chúng
ta đã có những bước tiến mới trong chẩn đốn bệnh lý VMX nói chung cũng như
VXH một bên nói riêng. Do đó vấn đề điều trị nội khoa hay phẫu thuật cũng trở
nên đơn giản và hiệu quả, giảm tỷ lệ tái phát. Đặc biệt với sự phát triển của
chuyên ngành giải phẫu bệnh và vi sinh học, bệnh tích lấy trong xoang được xác
định rõ ràng ở mức vi thể giúp đánh giá độ nặng ở mức độ vi thể để giúp tiên
lượng phục hồi bệnh, định hướng điều trị nội khoa sau đó [23].
Dựa vào các vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát
đặc điểm vi trùng học và giải phẫu bệnh của viêm xoang hàm mạn tính một
bên có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ tháng
8/2020 đến tháng 6/2021”.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm vi trùng học và giải phẫu bệnh của viêm xoang hàm
đơn độc một bên có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.
HCM từ tháng 8/2020 đến tháng 6/2021.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả lâm sàng, nội soi và CT Scan của mẫu nghiên cứu.
2. Mô tả đặc điểm vi trùng học ở vùng tiền đình mũi và trong lòng
xoang hàm trên bệnh nhân viêm xoang hàm mạn tính một bên có chỉ định
phẫu thuật.
3. Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh của mẫu bệnh phẩm sau mổ.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Trên thế giới
Năm 2004, hai tác giả người Mỹ là Kaplan và Kountakis nghiên cứu 64
BN về chẩn đoán và GPB của bệnh lý XH một bên ghi nhận: Số BN bị VMX
MT khơng có polyp chiếm 42%, VMX MT có polyp chiếm 19%, nấm chiếm
3%, còn lại là các nguyên nhân khác [37].

Năm 2001, Slack nghiên cứu trên 190 trẻ em đã trình bày các loại vi
khuẩn gây viêm xoang thường gặp: Haemophilus influenzae (24%),
Streptococcus pneumoniae (19%), Moraxella catarrhalis (17%) [13].
Năm 2015 tác giả Troeltzsch M và cộng sự nghiên cứu ở 174 ca VXH
một bên nhận thấy có VXH do răng và VXH do nguyên nhân khác [87].
1.1.2 Ở Việt Nam
Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp VXH MT mủ ở trẻ em tại BV
TMH Trung Ương (1987-1993), có tỷ lệ dương tính là 48.38%, Streptococcus
pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), Haemophilus influenzae (25%) [9].
Năm 2009, tác giả Nguyễn Thị Linh Chi (Đại học Y Hà Nội) nghiên
cứu về viêm hệ thống xoang trước một bên, nhận thấy có 31/57 ca có VXH
đơn thuần 1 bên (do nguyên nhân: nấm, răng) [4].
Năm 2014, Nguyễn Hoàng Thùy Dung (ĐHYD TPHCM) nghiên cứu
63 bệnh nhân VXH 1 bên có chỉ định mổ cho thấy kết quả GPB là VXH mạn
chiếm 58,7% bao gồm VX mạn khơng polyp (46%), VX có polyp (12,7%).
Bệnh VXH do nấm chiếm 39,7%, định danh nấm là Aspergillus. Bệnh lý
VXH do răng chỉ chiếm 1,6% [8].

.


.

5

Năm 2018, Bùi Thế Hưng (ĐHYD TPHCM) nghiên cứu 95 bệnh nhân
VMX MT có chỉ định phẫu thuật cho thấy kết quả trong số các bệnh phẩm
dịch mủ được lấy từ các xoang ni cấy vi khuẩn có 24,2% mẫu cấy dương
tính, 78,3% chủng Gram dương, 21,7% chủng Gram âm [13].
1.2 Đặc điểm giải phẫu xoang hàm

1.2.1 Xoang hàm
Xoang hàm phát triển hoàn chỉnh lúc 6 tuổi và tới tuổi trưởng thành thì
ngừng phát triển. Có thể nói xoang hàm là 1 hốc rỗng nằm trong xương hàm
trên, một hình tháp gồm 3 mặt, một đáy và một đỉnh phát triển ra ngồi tới tận
củ gị má của xương hàm trên.
Lỗ thông xoang hàm: thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần
của mê đạo sàng. Lỗ rộng khoảng 2,5 mm, nằm ở 1/4 sau-trên, tức là ở góc
cao của xoang, đổ vào hốc mũi ở đầu dưới phễu sàng, vùng PHLN. Ngoài ra,
khoảng 10 – 40% có một hoặc vài lỗ thơng xoang phụ do niêm mạc bị khuyết
ở vùng fontanelles tạo nên. Các lỗ thông xoang phụ khơng phải là đường dẫn
lưu sinh lý bình thường [16].
1.2.2 Phức hợp lỗ - ngách
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán - sàng và khe bán nguyệt,
có lỗ thơng của các XH, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là
vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở
vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang và dẫn đến VX.
Do tầm quan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-1965) đã đề nghị đặt tên
là PHLN (ostiomeatal complex). Đây là vùng giải phẫu đóng vai trị rất quan
trọng trong cơ chế sinh bệnh VMX, trong đó có VXH.

.


.

6

Hình 1.1. Phức hợp lỗ - ngách [62]
1.3 Đặc điểm sinh lý xoang hàm

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc xoang hàm
Niêm mạc mũi xoang là loại biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển gồm
các tế bào trụ có lơng chuyển xen kẽ là những tế bào đáy và tế bào đài theo tỷ
lệ một tế bào đài trên năm tế bào trụ có lơng chuyển. Tế bào đáy có vai trị
sinh sản ra các tế bào của biểu mơ, cịn tế bào đài có vai trị tiết nhầy tạo nên
lớp đặc (gel) và có số lượng thay đổi tùy theo tình trạng viêm nhiễm tại biểu
mơ. Phía dưới lớp biểu mô là lớp đệm thuộc loại mô liên kết thưa có chứa các
tuyến nhầy có vai trị tiết ra lớp loãng (sol). Chất nhầy cấu tạo bởi 2 lớp: lớp
đặc (gel) ở phía trên và lớp lỗng (sol) ở phía dưới. Lớp nhầy chứa nhiều men
(muramidase) có khả năng tiêu diệt một số loại vi trùng. Nhờ các đặc điểm
trên, niêm mạc mũi xoang có khả năng thực hiện các chức năng như là tạo
nên một màng nhầy bảo vệ, làm ấm và làm ẩm luồng khơng khí trong mũi, lọc
các bụi đã lọc vào trong mũi, và gây ra một luồng khí xốy trong mũi giúp
tăng cường chức năng của niêm mạc mũi xoang [20].

.


.

7

Hình 1.2. Cấu trúc niêm mạc mũi xoang [20]
1.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang hàm
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lông chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lơng vẫn cịn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện rằng những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang khơng phải có sự vận
chuyển ngẫu nhiên đến LTMX mà theo con đường nhất định tuỳ thuộc vào
mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ thông tự nhiên của xoang [89].


Hình 1.3. Sơ đồ vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [20]

.


.

8

1.4 Bệnh học viêm mũi xoang mạn tính
Trong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMX cấp tính liên
quan nhiều đến nhiễm trùng thì VMX mạn tính bao gồm một nhóm bệnh lý
phát sinh từ kết quả của quá trình viêm phức tạp do nhiều nguyên nhân khác
nhau. Quan điểm mới về đường thở hợp nhất (the unified airway) đã nhấn
mạnh tác động qua lại giữa hô hấp trên và dưới, sự chia sẻ các hóa chất trung
gian gây viêm như cytokine IL-4, IL-5 và IL-3 cũng như các dịng bạch cầu
đặc biệt là eosinophile. VMX mạn tính có thể được kích hoạt bởi sự tương tác
của nhiều nguyên nhân dẫn tới hiện tượng viêm bao gồm yếu tố vi sinh, yếu
tố mơi trường và yếu tố kí chủ.
1.5 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm một bên
LTMX đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VMX nói
chung và VXH nói riêng. Khi lỗ thơng này bị tắc, sự thơng khí giữa mũi –
xoang bị mất đi, dẫn tới sự giảm oxy trong lòng xoang, làm cho áp lực trong
xoang giảm, gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ
lơng chuyển. LTMX khơng chỉ đóng vai trị thơng khí mà rất quan trọng trong
dẫn lưu, là lỗ thông duy nhất đảm bảo sự dẫn lưu từ xoang ra mũi. Khi bị tắc
sẽ mất đi chức năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang làm rối
loạn chức năng của hệ thống lông nhầy, niêm mạc xoang càng phù nề. Đồng
thời áp lực âm trong xoang còn tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều

các chất dịch từ mũi vào xoang mang theo cả VK, xuất tiết và chất bẩn… tạo
điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của virus, VK làm cho VX tiếp diễn theo
một vịng luẩn quẩn gọi là vịng xoắn bệnh lý. Tóm lại, cơ chế bệnh sinh quan
trọng nhất của VMX chính là phù nề niêm mạc mũi – xoang gây bít tắc
LTMX trừ trường hợp VXHdo nấm. VMX do nấm được phân loại là thứ phát
theo EPOS 2020 [20].

.


.

9

1.6 Chẩn đốn viêm xoang mũi xoang mạn tính
Một số định nghĩa và phân loại VMX mạn tính theo EPOS 2020 [53]:
- VMX mạn tính: có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng mà 1 trong số đó
là ngạt, tắc mũi hoặc chảy dịch mũi (trước hoặc sau):
• (±) Đau nhức mặt, nặng mặt
• (±) Giảm / mất ngửi
Thời gian > 12 tuần.
+ Nội soi mũi: khe mũi giữa có mủ / phù nề niêm mạc / polyp mũi.
+ Và/ hoặc: CLVT mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách, xoang.
1.7 Các nguyên nhân gây viêm xoang hàm một bên
Theo Parson D.S thì nguyên nhân thường gặp nhất của VMX nói chung
là sự phù nề niêm mạc mũi xoang [41]. Bất kỳ nguyên nhân nào gây phù nề
niêm mạc mũi – xoang có thể gây VX. Tuy nhiên nếu trong VX cả 2 bên yếu
tố bệnh sinh thường là yếu tố tồn thân, thì trong VXH một bên các dị hình
trong hốc mũi, các yếu tố tại chỗ (sau chấn thương vùng XH, bít tắc dẫn lưu
XH, do dị vật) hoặc yếu tố viêm do răng, do nấm… hay gặp hơn. Trong luận

văn này chúng tôi chủ yếu đề cập các ngun nhân gây VXH cấp và mạn tính,
có thể xếp thành các nhóm sau:
1.7.1 Viêm xoang hàm do nhiễm trùng
Virus: Có thể xảy ra sau đợt cúm, sởi, với những căn nguyên có thể
gặp là Rhinovirus, Coronavirus, Influenza virus, Virus hợp bào đường hô
hấp… Những bệnh này gây viêm mũi cấp tính, phù nề niêm mạc, bít tắc lỗ

.


.

10

dẫn lưu XH, làm ứ đọng các dịch trong lòng xoang, ảnh hưởng tới hoạt động
hệ lơng chuyển. Q trình này lan tới xoang gây VXH.
Vi khuẩn (trong VXH mạn): thường gặp là Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus

constellatus,

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus

hemolyticus, Pseudomonas aeruginosa... và một số VK gram âm khác [5].
1.7.1.1 Staphylococcus aureus
S. aureus là những cầu khuẩn Gram dương, đường kính từ 0.8-1 µm,

thường khơng có vỏ, khơng có lơng và khơng nha bào, tụ với nhau tạo thành
từng cụm giống chùm nho. Chúng là VK kỵ khí, có thể sinh trưởng và phát
triển mà khơng cần oxy, dương tính với q trình khử catalase, nitrat [70]. S.
aureus thuộc họ Firmicutes và được xem như một phần tử của hệ VSV
thường trú trên cơ thể người, ước tính có khoảng 20-30% dân số là người
mang trùng, nhưng cũng có thể trở thành mầm bệnh cơ hội do tạo ra các độc
tố protein bề mặt tế bào liên kết và làm bất hoạt các kháng thể. Chúng là
nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da, đường hô hấp và ngộ độc thực
phẩm... Sự xuất hiện của các chủng S. aureus kháng KS như S. aureus kháng
methicillin (MRSA) là một vấn đề y học lâm sàng trên tồn thế giới [66].
S. aureus có thể được tìm thấy trên da, trong mũi [44] và đường sinh
dục nữ [120], gây ra các bệnh nhiễm trùng da và mô mềm [85], đặc biệt khi
hàng rào da hoặc niêm mạc bị phá vỡ như mụn nhọt, chốc lở, viêm mô tế bào,
áp xe, viêm nang lông, hội chứng bong vảy da đến các bệnh đe dọa tính mạng
như viêm phổi, viêm màng não, viêm tủy xương. Nhiễm trùng S. aureus có
thể lây lan qua tiếp xúc với mủ từ vết thương, da kề da hoặc với các đồ vật mà
BN sử dụng như khăn tắm, ga giường, quần áo... Mỗi năm, khoảng 500.000
BN tại các BV của Hoa Kỳ mắc bệnh nhiễm trùng tụ cầu, chủ yếu do S.
aureus. Có đến 50.000 ca tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ có liên quan đến nhiễm

.


.

11

trùng S. aureus [79]. Trước những năm 1940, nhiễm trùng S. aureus gây tử
vong ở phần lớn BN, sau đó có thể sử dụng penicillin để điều trị khỏi bệnh.
Tuy nhiên cuối những năm 1940, tình trạng kháng penicillin trở nên phổ biến

và sự bùng phát chủng kháng thuốc bắt đầu xảy ra [92].
1.7.1.2 Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis là cầu khuẩn Gram dương kỵ khí, âm tính
với catalase và là loại VK thường gặp nhất của Staphylococcus âm tính với
men coagulase (CoNS) trên bề mặt biểu mô người, là tác nhân gây nhiễm
trùng BV hàng đầu, đặc biệt trong các trường hợp lây nhiễm thiết bị y tế.
Chúng hình thành màng sinh học vượt trội, ức chế các cơ chế bảo vệ chính của
vật chủ, tạo ra một loạt các polyme và exoenzyme bảo vệ bề mặt, có khả năng
tiết ra các chất phân giải tế bào họ modulin hòa tan phenol (PSM) tham gia
chủ yếu vào sự phát triển màng sinh học. Đã có các bằng chứng về chức năng
chứa gen độc lực của S. epidermidis chuyển các yếu tố tránh miễn dịch và
kháng KS quan trọng sang S. aureus. Ngược lại, S. epidermidis cũng có vai trị
trong việc cân bằng hệ VSV trên bề mặt biểu mô người bằng cách kiểm sốt
sự phát triển của các VK có hại như S. aureus [56].
1.7.1.3 Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus haemolyticus là cầu khuẩn Gram dương, kỵ khí tùy
nghi, khơng di động và khơng hình thành bào tử, có đường kính 0,8-1,3 mm,
phân bố thành các cụm trong không gian, phát triển tốt trong môi trường nuôi
cấy bằng máu, nhiệt độ từ 18°C - 45°C (tối ưu 37°C). Sau S. epidermidis, S.
haemolyticus là Staphylococci âm tính với CoNS đứng thứ hai gây nhiễm
trùng BV và nhiễm trùng huyết [50]. Các nghiên cứu chỉ ra sự hiện diện của
các enzym, cytolysin và các chất bề mặt khác nhau gây ảnh hưởng đến độc lực
của S. haemolyticus nhưng chưa xác định được yếu tố nào là quyết định, quan

.


.

12


trọng nhất có thể là khả năng kháng các chất kháng khuẩn có sẵn, đặc biệt có
xu hướng kháng với glycopeptide và điều chỉnh DNA thường xuyên. VSV này
đã được báo cáo kháng cao với methicillin. Cơ chế kháng methicillin trong
Staphylococcus quyết định khả năng kháng tất cả các loại kháng sinh b-lactam:
penicillin, cephalosporin, carbapenems và monobactams. S. haemolyticus tồn
tại và thích nghi tốt trong mơi trường BV, đặc biệt là trên các thiết bị y tế như
ống thông tĩnh mạch, shunt CSF, ống thông thẩm phân phúc mạc, ống thông
tiểu, vật liệu khâu… trở thành một nhân tố quan trọng trong nhiễm trùng BV
do tụ cầu đa kháng như: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết thương bàn chân
đái tháo đường, nhiễm trùng nhãn khoa sau phẫu thuật, viêm tủy xương, viêm
màng não [84].
1.7.1.4 Streptococcus constellatus
Nhóm Streptococcus bao gồm ba loại: Streptococcus intermedius,
Streptococcus constellatus và Streptococcus anginosus [32]. Là cầu khuẩn
Gram dương, không sinh bào tử, không di động, catalase âm tính, đường kính
tế bào 0,5-1μm và tạo thành chuỗi ngắn [91]. Chúng sinh trưởng tốt trong điều
kiện CO2, giảm sinh trưởng trong điều kiện hiếu khí và một số chủng cần điều
kiện kỵ khí để phát triển. S. constellatus là VSV được xếp vào nhóm thường
trú trong khoang miệng, vùng sinh dục và đường ruột của cơ thể con người.
Tuy nhiên chúng có thể gây nhiễm trùng sinh mủ, tàn phá và hình thành áp xe
ở các bộ phận khác, gây các mức độ nhiễm trùng khác nhau [46]. Về mặt lâm
sàng, chúng có liên quan đến sự hình thành áp xe ở phần trên cơ thể và đường
hô hấp (các đợt cấp ở BN xơ nang phổi) và có thể dẫn đến sốc nhiễm độc ở
BN cắt cụt chi [80].

.


.


13

1.7.1.5 Klebsiella pneumonia
Klebsiella pneumoniae thuộc họ Enterobacteriaceae, là trực khuẩn
Gram âm nhiều hình thể (cầu khuẩn hoặc hình dạng dài), thường có vỏ, khơng
di động và khơng sinh nha bào, lên men lactose. K. pneumoniae là một trong
ba loài VK trong chi Klebsiella, còn gọi là phế trực khuẩn Friedlande, là một
mầm bệnh cơ hội luôn trực chờ tấn công khi hệ miễn dịch suy yếu và là
nguyên nhân của 70% ca nhiễm khuẩn với khả năng gây bội nhiễm ở đường hô
hấp. Ở người, K. pneumoniae đa số khu trú ở đường tiêu hóa, da và vịm họng
[74]. Từ những năm 1970, dịch tễ của nhiễm khuẩn do K. pneumoniae đã thay
đổi mạnh mẽ khi VK này xuất hiện trong BV và trở thành nguyên nhân quan
trọng của nhiễm khuẩn BV trên các BN có thể trạng suy yếu, nhiều bệnh nền
[88]. Bên cạnh viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn BV do K.
pneumoniae gây ra bao gồm: nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn vết thương,
nhiễm khuẩn đường mật, ổ bụng và viêm màng não [74].
1.7.1.6 . Klebsiella aerogenes
Trước đây Klebsiella aerogenes được gọi là Enterobacter aerogenes, là
một VK Gram âm, hình que, oxidase và indole âm tính, catalase và citrate
dương tính [83], chiều dài khoảng 1-3μm, khả năng di động nhờ chân giả [78].
K. aerogenes thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa người và là tác có cơ
chế kháng thuốc phức tạp, nhanh chóng kháng với KS tiêu chuẩn, biểu hiện
khả năng kháng thuốc KS beta-lactam đáng kể trong quá trình điều trị.
Một số bệnh nhiễm trùng K. aerogenes là do đặt ống thông tĩnh mạch
và/hoặc phẫu thuật. Trong khoảng 5 tháng vào năm 2017 đã ghi nhận sự gia
tăng tỷ lệ cấy K. aerogenes kháng carbapenem (CR-KA) từ đơn vị hồi sức tích
cực tim mạch lồng ngực dành cho người lớn với 15 bệnh nhân [33], 5 chủng E.
aerogenes phân lập liên tiếp lây nhiễm cho 1 bệnh nhân và biểu hiện kiểu hình


.


.

14

đa kháng với KS beta-lactam và fluoroquinolones đã được nghiên cứu. Trong
số này, có 4 chủng biểu hiện kiểu hình kháng thuốc trong các đợt điều trị
imipenem và colistin liên tiếp. Các cơ chế đề kháng được biểu hiện bởi các
dịng phân lập liên tiếp có liên quan đến sự thay đổi của màng ngoài gây ra sự
giảm porin và thay đổi lipopolysaccharide [36].
1.7.1.7 Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa là trực khuẩn Gram âm hiếu khí, 2 đầu trịn và 1 lơng
duy nhất ở cực, cho kết quả citrate, catalase và oxidase dương tính. P.
aeruginosa phát triển khơng chỉ trong mơi trường bình thường mà cịn trong
mơi trường ít oxy, được tìm thấy trong đất, nước, da và hầu hết các môi
trường nhân tạo. P. aeruginosa là một mầm bệnh cơ hội BV ở người bị suy
giảm miễn dịch, là tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng vết bỏng, viêm tai
ngoài và có thể lây lan qua các thiết bị y tế nhiễm bẩn, không được vệ sinh
đúng cách hoặc trên tay của nhân viên y tế [51]. 1/10 trường hợp nhiễm trùng
mắc phải tại BV là do Pseudomonas [47]. P. aeruginosa phát triển mạnh
trong môi trường ẩm ướt, là nguyên nhân của chứng "phát ban trong bồn tắm
nước nóng" do chất lượng nước kém [37]. Vì phát triển mạnh trên bề mặt ẩm
nên P. aeruginosa cũng được tìm thấy trên các thiết bị y tế bao gồm cả ống
thông, gây nhiễm trùng chéo trong BV và phòng khám [60]. Mặc dù P.
aeruginosa có khả năng xâm nhập rộng rãi và có thể tập hợp thành các màng
sinh học bền bỉ nhưng độc lực P. aeruginosa khơng cao so với các lồi VK
gây bệnh chính khác (S. aureus và S. pyogenes) [58]. Ngày nay, P.
aeruginosa là 1 trong những kháng nguyên chính gây nhiễm trùng BV rất khó

điều trị vì chúng đề kháng với nhiều loại KS [27].

.


.

15

1.7.1.8 Enterobacter cloacae
Enterobacter cloacae là một VK Gram âm kỵ khí, hình que, oxidase
âm tính và catalase dương tính [75]. E. cloacae có mặt khắp nơi trong mơi
trường nước, nước thải, đất và thức ăn [59], xuất hiện dưới dạng hệ VSV kết
hợp trong đường ruột của người và động vật [45] và thường khơng phải là
mầm bệnh chính [65], tuy nhiên một số chủng có liên quan đến nhiễm trùng
đường tiết niệu và hô hấp ở người bị suy giảm miễn dịch, được báo cáo điều
trị bằng cefepime và gentamicin [38]. E. cloacae cũng là một mầm bệnh BV
quan trọng gây viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm trùng, viêm tủy xương,
nhiễm trùng da và mô mềm [57]. Những vị trí lây nhiễm phổ biến nhất của E.
cloacae là da và đường tiêu hóa [45] [68], đồng thời chúng cũng có xu hướng
gây ơ nhiễm các thiết bị y tế, vết tiêm tĩnh mạch, dung dịch vệ sinh phẫu thuật
và các thiết bị khác của BV [71].
1.7.1.9 Morganella moganii

Morganella moganii là trực khuẩn Gram âm, kỵ khí tùy nghi và oxy
hóa âm tính đường ruột của con người, động vật có vú và bị sát. Chúng là
những tế bào hình que thẳng, đường kính khoảng 0,6–0,7μm, dài 1,0–1,7μm
và di chuyển nhờ chân giả.
Morganella moganii được nhà vi khuẩn học người Anh H. de R.
Morgan mô tả lần đầu vào năm 1906 là trực khuẩn Morgan [76], bao gồm hai

loài: M. morganii và M. sibonii, trong đó M. morganii được coi là một mầm
bệnh cơ hội vô hại, tuy nhiên một số chủng mang "plasmid kháng KS" và có
liên quan đến các đợt bùng phát nhiễm trùng BV. M. morganii có hai phân
lồi: M. m. morganii và M. m. columbensis [42]. Năm 1962, Ewing báo cáo
rằng M. columbensis đã được xác định lại là Escherichia coli, loại bỏ sinh vật
đó khỏi chi Morganella [72].

.