.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------

ĐINH ĐỒN MINH TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC
VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN
BỆNH NHÂN CẬN THỊ
MẮC GLƠCƠM GĨC MỞ NGUYÊN PHÁT
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------

ĐINH ĐỒN MINH TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC
VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN
BỆNH NHÂN CẬN THỊ
MẮC GLƠCƠM GĨC MỞ NGUYÊN PHÁT
NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Tác giả


Đinh Đoàn Minh Trang

.

năm


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................i
MỤC LỤC .................................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ...............................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Glơcơm góc mở ngun phát .......................................................................... 4
1.2. Cận thị ........................................................................................................... 10
1.3. Tổng quan về OCT ........................................................................................ 13
1.4. Thị trường kế Humphrey ............................................................................... 14
1.5. Các cơng trình nghiên cứu đã tiến hành trong và ngoài nước ....................... 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 21

2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................................. 22
2.4. Quy trình và nội dung nghiên cứu ................................................................. 23
2.5. Vấn đề y đức.................................................................................................. 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 34
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................... 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 37

.


.

iii

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 40
3.4. Khảo sát tương quan ...................................................................................... 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 48
4.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................................ 48
4.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 51
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 55
KẾT LUẬN.............................................................................................................. 71
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KẾT QUẢ OCT, THỊ
TRƯỞNG CỦA BỆNH NHÂN DÙNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

.



.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

C/D

Cup/Disc ratio

Tỉ lệ lõm đĩa Cup/Disc

GC

Ganglion cell

Tế bào hạch

GCL

Ganglion cell layer

Lớp tế bào hạch


IPL

Inner plexiform layer

Lớp rối trong

OCT

Optical coherence tomography

Chụp cắt lớp cố kết quang học

RNFL

Retinal nerve fiber layer

Lớp sợi thần kinh võng mạc

SAP

Standard automated perimetry

Thị trường kế chuẩn

.


.


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

GGMNP

Glơcơm góc mở nguyên phát

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey.................................. 10
Hình 1.2. Dãn lồi củng mạc cực sau ở mắt cận thị ................................................... 12
Hình 1.3. Thối hóa hồng điểm cận thị................................................................... 13
Hình 2.1. Kết quả đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey ............................... 26
Hình 2.2. Hình minh họa cách tính ngưỡng thị trường ............................................ 30
Hình 2.3. Bản đồ thể hiện các giá trị trung bình, tối thiểu và độ dày 6 vùng (trên,
dưới, mũi trên, mũi dưới, thái dương trên, thái dương dưới) ......................................... 31
Hình 2.4. Bản đồ thể hiện các gíá trị trug bình, và độ dày 4 vùng ........................... 32

.



.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Bảng đặc điểm MD, PSD trên thị trường kế Humphrey .......................... 40
Bảng 3.2 . Bảng giai đoạn tổn thương thị trường theo nhóm cận thị ....................... 41
Bảng 3.3. Bảng đặc điểm RNFL trên OCT .............................................................. 42
Bảng 3.4. Bảng đặc điểm GCL+IPL trên OCT ........................................................ 43
Bảng 3.5. Bảng tương quan ngưỡng thị trường và RNFL ........................................ 44
Bảng 3.6. Bảng tương quan ngưỡng thị trường và GCL+IPL .................................. 46
Bảng 4.1. Đối chiếu tuổi trung bình so với các nghiên cứu khác ............................. 48
Bảng 4.2. Đối chiếu tỉ lệ giới tính so với các nghiên cứu ........................................ 49
Bảng 4.3. Đối chiếu thị lực chỉnh kính tối đa so với nghiên cứu khác .................... 51
Bảng 4.4. Đối chiếu nhãn áp trung bình so với các nghiên cứu khác ...................... 52
Bảng 4.5. Đối chiếu độ cầu tương đương so với các nghiên cứu ............................. 53
Bảng 4.6. Đối chiếu C/D so với các nghiên cứu khác .............................................. 54
Bảng 4.7. Đối chiếu MD so với các nghiên cứu khác .............................................. 55
Bảng 4.8. Đối chiếu kết quả PSD ở nhóm cận thị cao mắc GGMNP ...................... 56
Bảng 4.9. Đối chiếu kết quả PSD ở nhóm cận thị thấp mắc GGMNP ..................... 57
Bảng 4.10. Đối chiếu kết quả RNFL so với các nghiên cứu khác............................ 58
Bảng 4.11. Độ dày RNFL các hướng theo nhóm cận thị ......................................... 60
Bảng 4.12. Đối chiếu kết quả GCL+IPL so với các nghiên cứu khác...................... 61
Bảng 4.13. Độ dày GCL+IPL các hướng theo nhóm cận thị ................................... 62
Bảng 4.14. Đối chiếu kết quả tương quan ngưỡng thị trường và RNFL .................. 63
Bảng 4.15. Đối chiếu kết quả tương quan ngưỡng thị trường và GCL+IPL các
phía ở nhóm cận thị cao so với các nghiên cứu khác ..................................................... 66
Bảng 4.16. Tương quan ngưỡng thị trường và độ dày RNFL, GCL+IPL ở nhóm
cận thị thấp mắc GGMNP .............................................................................................. 69


.


.
viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố tuổi trong nhóm cận thị mắc GGMNP .............................. 34
Biểu đồ 3.2. Giới trong nhóm cận thị mắc GGMNP ................................................ 35
Biểu đồ 3.3. Hồn cảnh phát hiện bệnh trong nhóm cận thị mắc GGMNP ............. 36
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ thị lực chỉnh kính tốt nhất....................................................... 37
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ nhãn áp trung bình ở nhóm cận thị mắc GGMNP .................. 38
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ thể hiện C/D ở nhóm cận thị mắc GGMNP ........................... 39

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh lý phá hủy đầu thị thần kinh liên tục thường liên quan tới vấn đề
tăng nhãn áp, đặc trưng bởi tổn hại đĩa thị và mất thị trường [69]. Glơcơm góc mở là
một bệnh lý phá hủy thị thần kinh tiến triển, làm mất tế bào hạch và teo lớp sợi thần
kinh, gây mất thị lực âm thầm, khơng hồi phục [32]. Glơcơm góc mở là nguyên
nhân thứ hai gây mù cao nhất trên toàn thế giới sau đục thủy tinh thể, với tỉ lệ 12%
[60]. Tại Mỹ glơcơm góc mở chiếm hơn 90% các trường hợp glôcôm [56].
Các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh glôcôm bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, độ khúc

xạ, tiền căn gia đình và các yếu tố nguy cơ khác [32]. Trong đó, cận thị được cho là
một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh glơcơm [19]. Những bệnh nhân
cận thị làm tăng tỉ lệ mắc glôcôm so với bệnh nhân không cận thị là 2 lần [51]. Tỉ lệ
hiện mắc cận thị trên toàn thế giới năm 2000 là 22,9%, ước tính tới năm 2050 tỉ lệ
hiện mắc của cận thị là 49,8% [15]. Cận thị không chỉ ảnh hưởng lên hoạt động sinh
hoạt hàng ngày, khi cận thị cao, người bệnh còn phải đối mặt với các biến chứng
của bệnh cận thị như vẩn đục dịch kính, dãn lồi cũng mạc cực sau, teo hắc võng
mạc, bong võng mạc [11], [33]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc glôcôm tỉ
lệ thuận với mức độ cận thị [20]. Tỉ lệ hiện mắc glôcôm trong nhóm bệnh nhân cận
thị trung bình đến cao (4,4% đến 5,4%) cao hơn so với nhóm cận thị thấp (3,7% đến
4,2%) [50].
Để chẩn đốn bệnh glơcơm trên đối tượng bệnh nhân cận thị đặc biệt là cận thị
trung bình và cao hiện vẫn cịn nhiều khó khăn. Vì chẩn đốn bệnh glôcôm dựa vào
các đặc điểm tổn thương đĩa thị và khiếm khuyết thị trường tương ứng tiến triển,
trong khi đó cận thị là một yếu tố gây nhiễu khi xác định các đặc điểm tổn thương
trên. Gai thị nghiêng, vùng teo quanh gai và dãn lồi củng mạc cực sau là các đặc
điểm gây ra khó khăn trong chẩn đốn xác định bệnh lý glơcơm hay chỉ là các bất
thường về gai thị, võng mạc trên bệnh nhân cận thị [57].
Ngày nay, việc thực hiện các kỹ thuật hình ảnh như chụp cắt lớp cố kết quang
học (OCT), thị trường kế Humphrey 24-2 tại các cơ sở thực hành lâm sàng được

.


.

2

phổ biến rộng rãi. Điều này đã giúp các nhà nghiên cứu thuận tiện hơn trong vấn đề
chẩn đoán và theo dõi bệnh lý glôcôm [21], [23]. Tuy nhiên trên những bệnh nhân

cận thị, độ dày lớp sợi thần kinh và các đặc điểm gai thị thường thay đổi do sự biến
đổi độ dài trục nhãn cầu. Điều này dẫn đến nhiều khó khăn trong việc chẩn đốn và
theo dõi điều trị bệnh glôcôm trên bệnh nhân cận thị. Hiện nay chụp OCT là một
công cụ quan trọng trong chẩn đốn và theo dõi bệnh glơcơm bằng cách đo đạc các
cấu trúc gai thị và khảo sát lớp sợi thần kinh quanh gai. Các nghiên cứu hiện nay
cho thấy rằng glơcơm cịn là bệnh lý đặc trưng bởi sự mất tế bào hạch hoàng điểm
[43], [47], và việc đánh giá sự thay đổi lớp tế bào này được cho là hữu ích trong
chẩn đốn sớm bệnh glơcơm và khơng bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi độ dài trục
nhãn cầu [22], [40].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lớp tế bào hạch và các
giai đoạn tổn thương thị trường trên bệnh nhân cận thị mắc glơcơm góc mở ngun
phát như các tác giả Noureldin A. M. [53], tác giả Wen W. [68]. Trong nước, tác giả
Hoàng Mai Linh [7], Nguyễn Sỹ Sang [8], cũng đã thực hiện các nghiên cứu khảo
sát các đặc điểm của tế bào hạch, và tổn thương thị trường trên bệnh nhân glơcơm
góc mở ngun phát, cận thị. Tuy nhiên việc chẩn đốn bệnh lý glơcơm trên đối
tượng bệnh nhân cận thị vẫn còn là một thách thức tại các cơ sở thực hành lâm sàng.
Bên cạnh đó, nghiên cứu này còn giúp các nhà lâm sàng hiểu rõ hơn về đặc điểm
lớp tế bào hạch trên các trường hợp cận thị mắc glơcơm góc mở ngun phát và
theo dõi diễn tiến bệnh.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ
BÀO HẠCH VÕNG MẠC VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CẬN THỊ MẮC GLƠCƠM GĨC MỞ NGUN PHÁT”
với mục đích đánh giá đặc điểm của lớp tế bào hạch cũng như khảo sát mối liên
quan giữa lớp tế bào hạch võng mạc với mức độ tổn thương thị trường trên đối
tượng bệnh nhân cận thị và glơcơm góc mở ngun phát.

.


.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định sự khác biệt các giai đoạn tổn thương thị trường theo mức độ cận
thị trên bệnh nhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyên phát.
2. Xác định sự khác biệt về đặc điểm lớp tế bào hạch trên OCT theo mức độ
cận thị trên bệnh nhân cận thị mắc glơcơm góc mở nguyên phát.
3. Khảo sát mối liên quan giữa sự phân bố độ dày lớp tế bào hạch võng mạc
và ngưỡng tổn thương thị trường theo từng vùng theo mức độ cận thị trên bệnh
nhân cận thị mắc glơcơm góc mở nguyên phát.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Glơcơm góc mở ngun phát
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh glôcôm gây ra những thay đổi cấu trúc vĩnh viễn đối với thần kinh thị, tạo
thành những thay đổi chức năng vĩnh viễn, cuối cùng gây giảm thị lực và tổn
thương thị trường không hồi phục [65]. Glơcơm góc mở ngun phát là bệnh lý mãn
tính của thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục đối với thị thần kinh và
tế bào hạch võng mạc, từ đó dẫn đến tổn hại thị trường đặc hiệu, trong đó nhãn áp là
nguy cơ hàng đầu.
Trước đây, định nghĩa glơcơm góc mở ngun phát bao gồm tăng nhãn áp là một

trong những tiêu chuẩn chẩn đốn chính. Vì nhãn áp khơng đủ để chẩn đốn và theo
dõi điều trị, đo nhãn áp ít chính xác, lại bị tác động bởi nhiều yếu tố nên nhãn áp
khơng cịn là tiêu chuẩn chẩn đoán mà là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tiêu
chuẩn chẩn đoán mới để định nghĩa và theo dõi glôcôm hiện tại bao gồm bằng
chứng tổn thương lớp sợi thần kinh và hoặc tổn thương thị trường [4].
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Tuổi
Bệnh thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi, người trẻ tuổi hơn cũng có thể mắc
bệnh nhưng khơng nhiều. Tỷ lệ glơcơm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi là
0,5% – 2% tùy theo từng khu vực. Tuổi càng cao nguy cơ bị bệnh càng nhiều và
những người cao tuổi dễ bị tổn hại thị thần kinh hơn đối với sự tăng nhãn áp [4].
1.1.2.2. Di truyền
Người ta thấy rằng, trong gia đình bị bệnh glơcơm, tỉ lệ glơcơm góc mở ngun
phát cao hơn. Mặc dù phương thức di truyền còn chưa rõ ràng. Người ruột thịt của
bệnh nhân glơcơm có nguy cơ mắc bệnh nhiều gấp 5-6 lần người bình thường [4].

.


.

5

1.1.2.3. Chủng tộc
Glơcơm góc mở ngun phát xuất hiện ở người da đen (6,7%) nhiều hơn và
cũng khó điều trị hơn so với người da trắng (1,9%). Các nước châu Âu, châu Mỹ có
tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở châu Á [4].
1.1.3. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Thuyết cơ học
Hậu quả của tình trạng nhãn áp cao hoặc sự chênh lệch áp lực giữa trước và sau

lá sàng gây ép lên lá sàng làm nghẽn sự lưu thông trong các sợi trục của tế bào hạch
làm rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào gây chết tế bào. Nhãn áp cao cũng cản trở
dòng máu đến võng mạc gây thiếu ni dưỡng trên tế bào. Yếu tố chính khiến cho
nhãn áp tăng trong glơcơm góc mở ngun phát được nhiều tác giả công nhận là do
sự tăng trở lưu của thủy dịch [4].
1.1.3.2. Thuyết tuần hoàn
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò quan trọng của yếu tố vận mạch trong
glôcôm. Sự thiếu dinh dưỡng do giảm lưu lượng tuần hoàn cũng là một nguyên
nhân gây tổn thương thị thần kinh. Những rối loạn vận mạch sẽ gây thiếu máu đầu
dây thần kinh thị giác và võng mạc làm chuyển hóa trong các tế bào hạch bị rối loạn
dẫn đến sự tập trung của glutamat (chất dẫn truyền thần kinh ở bên ngoài tế bào).
Glutamat này sẽ gắn với các thụ thể tiếp nhận của chúng ở trên màng tế bào làm mở
các kênh calci khiến cho ion calci ồ ạt đi vào trong tế bào gây kích hoạt các enzym
phụ thuộc Ca++ dẫn đến sự hình thành một lượng lớn những gốc tự do oxy hóa có
thể gây hoại tử tế bào do ngộ độc hoặc hoạt hóa gen mã hóa chương trình gây chết
tế bào, kết quả là làm chết các tế bào hạch [4].
1.1.4. Ảnh hưởng của glôcôm lên gai thị và đầu thị thần kinh
1.1.4.1. Các thuyết về cơ chế gây tổn hại đĩa thị giác do glơcơm
Đã có nhiều thuyết khác nhau giải thích cơ chế bệnh sinh và q trình tiến triển
của teo lõm đĩa thị giác trong bệnh glôcôm. Năm 1977 G. L. Speath dựa trên kết

.


.

6

quả nghiên cứu chụp mạch huỳnh quang đi đến kết luận là có ba phương án trong
cơ chế sinh bệnh của lõm teo đĩa thị giác glôcôm: teo lõm đĩa do tác động trực tiếp

của tăng áp lực nội nhãn. Teo lõm đĩa lúc đầu do tổn thương mạch máu của đĩa thị
(trong glôcôm nhãn áp không cao). Thường gặp hơn cả là do thiếu máu thứ phát vì
tăng nhãn áp [4].
Cả yếu tố cơ học lẫn thiếu máu đều đóng vai trị nhất định trong cơ chế gây bệnh
glơcơm, nhưng vai trị của chúng khơng giống nhau ở các giai đoạn khác nhau của
bệnh [4].
1.1.4.2. Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của tổn thương đĩa thị do glôcôm
Các tổn thương đĩa thị giác do glôcôm được chia làm 4 nhóm dấu hiệu chính:
tổn hại của viền thần kinh (lõm đĩa), dấu hiệu mạch máu, dấu hiệu xuất huyết đĩa
thị, teo quanh đĩa thị.
- Tổn hại của viền thần kinh (lõm đĩa). Khuyết viền thần kinh là các tổn hại thần
kinh khu trú của việc thần kinh tạo thành một khuyết hình chêm. Lõm gai rộng ra
đồng tâm là biểu hiện lan tỏa của sợi trục và các tế bào hạch. Lõm gai theo chiều
dọc sau đó rộng dần ra đồng tâm. Lộ các lỗ của lá sàng, tổn hại đầu thị thần kinh
trong bệnh glôcôm bao giờ cũng bao gồm hai thành tố: sự mỏng đi của lớp sợi thần
kinh (tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch) và tổn hại của mô liên kết ở
đầu thị thần kinh dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫn đến lõm gai sâu
xuống và rộng ra. Do vậy khi có lõm gai sâu xuống và rộng ra có nghĩa là đồng
nghĩa với việc mất tương xứng giữa nhãn áp và độ chịu đàn hồi của các lá sàng. Khi
các sợi trục và các mô liên kết bị tổn hại sẽ dẫn đến làm lộ ra các lỗ của lá sàng. Bất
tương xứng lõm đĩa hai bên: ở người bình thường lõm đĩa thường tương đồng hai
bên. Chính vì vậy, nếu có sự bất tương xứng lõm / đĩa > 0,2 giữa hai mắt phải cảnh
giác bệnh glôcôm. Biến đổi độ dốc của lõm đĩa, bất tương xứng giữa lõm / đĩa và
bạc màu viền thần kinh.
- Dấu hiệu mạch máu
Loại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa cùng với tổn hại của các bó sợi trục, các
mạch máu cũng thay đổi hướng đi tương ứng. Dấu hiệu “loại mạch máu ra khỏi

.



.

7

lòng lõm đĩa” chỉ sự uốn lượn của mạch máu theo bờ cong của lõm đĩa phía trên
hoặc dưới. Tuy nhiên đây khơng phải là dấu hiệu đặc biệt, nó có thể xuất hiện ở một
số mắt bình thường. Khi đánh giá cần so sánh với các ảnh tư liệu trước đó.
Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê: đường đi của mạch máu bị biến đổi do sự biến
đổi độ dốc của lõm đĩa (lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh).
Mạch máu dạt phía mũi đây là một dấu hiệu khá điển hình của bệnh glơcơm,
thường đi kèm với dấu hiệu mạch máu gập hình lưỡi lê.
- Dấu hiệu xuất huyết đĩa thị. Thường là các xuất huyết bề mặt có hình ngọn lửa
do nằm theo sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới. Xuất huyết hay gặp ở
bệnh nhân glôcôm nhãn áp không cao và thường xuất huyết trước khuyết viền thần
kinh và tổn hại dạng bó lớp sợi thần kinh. Tuy nhiên cần lưu ý rằng một số bệnh lý
khác có thể gây xuất huyết này như cao huyết áp, bệnh thị thần kinh thiếu máu, đái
tháo đường.
- Teo quanh đĩa thị giác là biểu hiện sắp xếp không đều của võng mạc thần kinh
cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc, củng mạc. Tuy nhiên teo quanh đĩa thị giác
có vị trí và hình thái rất thay đổi trong quần thể, gặp ở những người cận thị, tạo
thành liềm cận thị phía thái dương. Vì vậy khi gặp teo quanh gai ở các vị trí khác
(mũi, trên, hoặc dưới) có kết hợp với các tổn thương khác như xuất huyết, tổn hại
khuyết viền thần kinh hay bó sợi trục thì dấu hiệu mới có giá trị chẩn đốn [4].
1.1.5. Vai trị tế bào hạch trong bệnh lý glôcôm
Bệnh glôcôm ảnh hưởng đến tất cả các thành phần của phức hợp tế bào hạch bao
gồm: thân tế bào, đuôi gai và trục. Tế bào hạch là một cấu trúc phức tạp lớn kéo dài
từ võng mạc đến não giữa [31]. Trong bệnh glôcôm, đuôi gai là cấu trúc đầu tiên bị
ảnh hưởng do thay đổi ty thể, tiếp theo là thân tế bào và cuối cùng là sợi trục [50].
Độ dày lớp tế bào hạch được đo trên vùng hoàng điểm, tại đây lớp tế bào hạch

chiếm hơn 50% tổng các tế bào hạch khu trú tại mắt [42]. Kết quả là, khi chụp cắt
lớp cố kết quang học (OCT) cho phức hợp tế bào hạch bao gồm lớp tế bào hạch
(GCL), lớp rối trong (IPL) và lớp sợi thần kinh (RNFL) [42]. Với độ nhạy, độ đặc
hiệu và khả năng tái tạo khi chụp khảo sát cấu trúc của võng mạc, OCT cung cấp

.


.

8

khả năng quan sát sự tiến triển thay đổi cấu trúc, dựa vào đây OCT hỗ trợ để đưa ra
chẩn đốn sớm bệnh glơcơm trước khi có biểu hiện tổn thương thị trường [30]. Nhờ
hiểu được cơ chế chết tế bào, chúng ta biết rằng lớp rối trong là lớp đầu tiên bị ảnh
hưởng, tiếp theo là lớp tế bào hạch và cuối cùng là lớp sợi thần kinh. Đây là lý do
tại sao chúng ta có thể xem xét độ dày của tế bào hạch và các lớp rối trong như một
dự đoán sớm về những thay đổi của bệnh glơcơm, thay vì chỉ quan tâm đến độ dày
lớp sợi thần kinh võng mạc (chỉ mô tả sự chết của sợi trục) [31].
Trên lâm sàng mục tiêu chính trong điều trị bệnh glôcôm là tránh tổn thương thị
trường và khoảng 40% sợi trục đã bị phá hủy là ngưỡng được dùng để phát hiện
được tổn thương thị trường. Các nhà lâm sàng nên xem xét việc khảo sát tế bào
hạch đặc biệt là ở bệnh nhân cận thị [57], do cận thị đã được báo cáo là một yếu tố
nguy cơ của bệnh glơcơm [21]. Trong những tình huống cụ thể này, việc kiểm tra
đầu thị thần kinh có thể khó khăn do những thay đổi cụ thể: gai thị nghiêng và teo
quanh gai do đó bờ gai thị không thể được xác định rõ ràng bởi OCT và việc đánh
giá RNFL có thể gây ra sai lệch .
1.1.6. Tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm
1.1.6.1. Khái niệm chung
Thị trường là khoảng không gian mắt quan sát được khi nhìn vào một điểm cố

định. Đánh giá thị trường giúp đánh giá tình trạng võng mạc, chức năng tế bào thần
kinh thị giác, đường thị giác và trung tâm thị giác [4].
1.1.6.2. Tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm
Tổn thương thị trường tỏa lan là biểu hiện giảm độ nhận cảm ánh sáng trên toàn
bộ thị trường. Hiện tượng này phản ánh tình trạng mất sợi thần kinh thị giác một
cách tỏa lan. Tuy nhiên, biểu hiện này khơng có tính chất đặc hiệu do có thể thấy
trong nhiều bệnh lý khác tại mắt. Chính vì vậy, việc xác định chẩn đốn glơcơm dựa
vào tổn thương thị trường tỏa lan tương đối khó khăn.
Tổn thương thị trường khu trú. Do bệnh glơcơm là biểu hiện của tình trạng mất
khu trú bó sợi thần kinh thị giác trên võng mạc. Do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của

.


.

9

các lớp sợi thần kinh võng mạc nên các biểu hiện tổn thương sợi trục của các bó sợi
thần kinh võng mạc sẽ được biểu hiện bằng tổn thương đặc trưng trên thị trường.
Các bó sợi thần kinh phía dưới và phía trên của đĩa thị thường bị tổn thương sớm
nhất do đó tổn thương thị trường khu trú cũng thường được phát hiện sớm nhất
trong khu vực vòng cung phía trên và phía dưới trong khoảng thị trường 15 - 30º
cách điểm định thị.
Các dạng tổn thương thị trường khu trú thường gặp trong bệnh glôcôm bao gồm
- Ám điểm cạnh tâm: đây là dấu hiệu sớm của tổn thương thị trường do glơcơm.
- Ám điểm hình cung (ám điểm Bjerrum): các tổn thương tiến triển hơn của bó
sợi thần kinh có thể hình thành nên các ám điểm hình cung. Các ám điểm hình cung
này có đặc điểm khởi phát ở gần điểm mù, uốn vòng qua điểm định thị và kết thúc
hoàn toàn ở kinh tuyến ngang về phía mũi.

- Ám điểm bậc mũi: là hiện tượng mất sợi thần kinh của bó sợi phía trên và phía
dưới khơng đồng đều gây nên hình ảnh chênh lệch giữa ám điểm hình cung phía
trên và phía dưới ngay tại kinh tuyến ngang trên thị trường.
- Khuyết hình chêm phía thái dương: các sợi thần kinh võng mạc phía mũi
thường đi thẳng tới tập trung ở đĩa thị nên các tổn thương thị trường phía thái dương
thường hẹp và có hình chêm. Các tổn thương này thường ít gặp hơn tổn thương phía
mũi và khơng tơn trọng đường ranh giới trên kinh tuyến ngang.
- Biến đổi của điểm mù: điểm mù lan rộng hoặc kéo dài theo chiều dọc. Biến đổi
điểm mù kéo dài theo chiều dọc là do ám điểm Seidel lan tiếp giáp với điểm mù gây
ra [4].

.


.

10

1.1.6.3. Đánh giá tiến triển tổn thương thị trường trong glơcơm

Giai

1. MD<-6dB

đoạn

2. Ít hơn 18 điểm giảm ở mức P<5% và ít hơn 10 điểm giảm ở mức

sớm


P<1%
3. Khơng có điểm nào trong vùng thị trường 5º trung tâm có độ nhạy
<-15dB

Giai

1. MD<-12dB

đoạn

2. Ít hơn 37 điểm giảm ở mức P<5% và ít hơn 20 điểm giảm ở mức

trung

P<1%

bình

3. Khơng có khiếm khuyết tuyệt đối (0dB) ở vùng trung tâm 5º
4. Chỉ một nửa thị trường ở vùng trung tâm 5º có độ nhạy <-15dB

Giai

1. MD>-12dB

đoạn

2. Nhiều hơn 37 điểm giảm ở mức P<5% và nhiều hơn 20 điểm giảm ở

nặng


mức P<1%
3. Có khiếm khuyết tuyệt đối (0dB) ở vùng trung tâm 5º
4. Cả hai nửa thị trường ở vùng trung tâm 5º có độ nhạy <-15dB

\
Hình 1.1. Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey
theo Hoddap –Parrish –Anderson
Nguồn: Clinical decisions in glaucoma [28]
1.2. Cận thị
1.2.1. Đại cương cận thị
Cận thị là một tật khúc xạ phổ biến ước tính ảnh hưởng đến khoảng 1,6 tỷ người
trên tồn thế giới. Cận thị đang ngày càng trở nên phổ biến và đến năm 2020, người
ta ước tính rằng có tới 2,5 tỷ người sẽ bị ảnh hưởng, với 27% - 33% trong số này có
tỷ lệ cận thị cao. Tỷ lệ mắc cả cận thị và cận thị cao dự kiến sẽ tiếp tục tăng trong

.


.

11

những thập kỷ tới, điều này cũng có nghĩa là các biến chứng mắt và mất thị lực liên
quan đến tật khúc xạ này cũng sẽ tăng lên [16].
Trên toàn cầu, tỷ lệ cận thị đơn thuần được coi là cao lên tới từ 81,6% đến
96,5% theo các nghiên cứu khác nhau [25], [65]. Tỷ lệ cận thị cao rất khó xác định
chắc chắn do thiếu định nghĩa tiêu chuẩn, dao động từ 1% đến 4%, đạt tỷ lệ cao
nhất ở Đông Á với tỷ lệ 6,8% - 21,6%. Cận thị cao thường được định nghĩa là độ
cầu tương đương >-6,0D hoặc chiều dài trục mắt ≥26,0 hoặc 26,5mm (OhnoMatsui) [45], [58].

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Tiền căn có người cận thị trong gia đình là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng 33% đến 60% trẻ em cận thị có cha và mẹ bị
cận thị. Tình trạng điều tiết và quy tụ của mắt cũng được xem là yếu tố nguy của
việc cận thị xuất hiện và tiến triển. Những người trẻ có điều tiết ở trạng thái nghỉ
hoặc trương lực điều tiết cao thường sẽ có nguy cơ tiến triển thành cận thị hơn.
Khối lượng công việc gần trong công việc hoặc sinh hoạt hàng ngày được xem
là yếu tố nguy cơ tiến triển cận thị. Yếu tố khối lượng công việc ở thị giác gần bao
gồm thời gian dành cho việc đọc sách và các cơng việc nhìn gần, thời gian học tại
các bậc học, các cơng việc địi hỏi thị giác gần, và kết quả cao khi đi học [4].
1.2.3. Cận thị bệnh lý
Theo định nghĩa, cận thị bệnh lý cịn được gọi là cận thị cao, cận thị thối hóa
hoặc cận thị ác tính. Nó đề cập đến một điều kiện trong đó các mắt cận thị có chiều
dài trục nhãn cầu vượt quá một ngưỡng nhất định (thường ≥ 25,5 hoặc 26,50 mm),
với độ khúc xạ tương ứng (ít nhất là -5,0D) và đi kèm với những thay đổi bệnh lý
đặc trưng. Bất thường cực sau điển hình của cận thị bệnh lý bao gồm vết rạn sơn
mài, dãn lồi củng mạc cực sau, liềm cận thị phía thái dương, xuất huyết cạnh gai và
gai thị nghiêng. Độ dài trục nhãn cầu của mắt cận thị bệnh lý được xác định từ
25mm, 25,5mm hoặc 26,5mm tùy theo từng nghiên cứu.

.


.

12

Từ quan điểm khúc xạ, cận thị bệnh lý được xác định bởi một độ khúc xạ có giới
hạn từ -6D đến -10D. Trong thực hành lâm sàng, chúng ta có thể coi cận thị bệnh lý
là một tật khúc xạ lớn hơn -6D, với điều kiện là độ khúc xạ trung bình của giác mạc

là +43,5D, trong trường hợp khơng có đục thủy tinh thể. Định nghĩa cận thị bệnh lý
là mắt có tật khúc xạ –6D rất hữu ích về mặt lâm sàng, mặc dù nó có thể bỏ sót một
số trường hợp [58].
Một vài tác giả đã coi cận thị bệnh lý là tật khúc xạ lớn hơn -4D ở trẻ em dưới 5
tuổi [55]. Cận thị bệnh lý thường bắt đầu từ thời thơ ấu từ 5 đến 10 tuổi và tiến triển
cho đến thập kỷ thứ ba hoặc thậm chí muộn hơn. Tokoro báo cáo tỷ lệ hiện mắc của
cận thị bệnh lý là 0,1% ở trẻ mầm non, 0,5% ở học sinh trung học và 1,5% ở học
sinh đại học [65].
Biến chứng liên quan cận thị bệnh lý:
Bệnh nhân có cận thị bệnh lý có thể than phiền thấy ruồi bay hoặc chớp sáng và
những triệu chứng này có thể đi kèm với những biến đổi trên võng mạc.
Bệnh nhân cận thị nặng có nguy cơ bong võng mạc cao hơn rất nhiều so với
bệnh nhân cận thị nhẹ. Bệnh nhân cận thị cũng có nguy cơ bị tăng nhãn áp hơn bệnh
nhân bị viễn thị và những tổn thương gây mất thị giác xảy ra ngay cả khi nhãn áp
thấp. Ở các nước phát triển, các biến chứng của cận thị bệnh lý như bong võng mạc
và tăng nhãn áp là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu [4].

Hình 1.2. Dãn lồi củng mạc cực sau ở mắt cận thị
Nguồn: The retina atlas [36]

.


.

13

Hình 1.3. Thối hóa hồng điểm cận thị
Nguồn: The retina atlas [36]
1.3. Tổng quan về OCT

1.3.1. Đại cương
OCT là một kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh mới, khơng cần sự tiếp xúc trực tiếp
giữa dụng cụ và mắt, do đó giảm thiểu những khó chịu cho bệnh nhân, trong các lần
thăm khám mà có thể thực hiện những lát cắt có độ phân giải cao 10-20um và tạo ra
những hình ảnh cắt ngang cấu trúc vi thể của mô sinh học.
1.3.2. Nguyên lý hoạt động
OCT dựa trên nguyên lý kinh điển về quang học là sự giao thoa kết hợp thấp
(low - coherence interferometry). Khi một tia quang học từ một nguồn sáng hay laser phát ra những xung ánh sáng ngắn đi thẳng vào gương phản xạ, còn gọi là bộ
phận chẻ tia (optical beam splitter).
Gương này chia tia sáng thành hai tia: một tia đến gương quy chiếu và một tia
đến mô cần khảo sát. Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi
xung này mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong
nhãn cầu. Ngược lại, tia phản xạ từ gương quy chiếu (reference mirror) chỉ có một
xung phản hồi duy nhất. Hai tia phản xạ này gặp nhau tại gương tách tia sáng, kết
hợp với nhau tạo ra hiện tượng giao thoa, và được phát hiện bởi một công cụ gọi là
bộ phận phát hiện ánh sáng từ nguồn sáng đi thẳng vào bộ phận chế tia tách thành
hai xung. Một xung đến gương qui tụ (reference mirror) cho một xung phản xạ

.


.

14

tương ứng. Xung cịn lại đến mơ khảo sát cho nhiều xung phản xạ từ các cấu trúc
khác nhau bên trong nhãn cầu. Hiện tượng giao thoa xảy ra tại gương tách tia và
được ghi lại bằng bộ phận phát hiện ánh sáng (detector).
1.3.3. OCT và lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL)
Các sợi trục của các tế bào thần kinh thị, xuất phát từ tế bào hạch, đi trong lớp

sợi thần kinh. Các bó sợi thần kinh này được hình thành do sự phân cách của các
tua tế bào Muller, tạo nên một cấu trúc chặt chẽ của võng mạc. Các bó sợi trục trong
lớp võng mạc thần kinh đi về đầu thần kinh thị theo 3 vùng: bó gai thị - hồng điểm,
bó hình cung phía thái dương, và bó hướng tâm phía mũi. Việc sắp xếp của các sợi
trục thần kinh trong võng mạc và đĩa thị theo một cấu trúc như sau: các sợi trục ở
vùng võng mạc thái dương càng xa hoàng điểm thường nằm sâu hơn trong lớp sợi
thần kinh, tức là nằm gần biểu mô sắc tố. Các sợi trục nằm gần trung tâm cực sau
hơn sẽ bắc ngang qua các bó sợi sâu này và nằm trong lớp nông trong lớp sợi thần
kinh, tức là gần dịch kính. Như vậy, theo cách sắp xếp này, khi đi vào đầu đĩa thị
các bó nông của sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâm của thần kinh thị. Cịn các bó
sâu xuất phát từ võng mạc ngoại biên có khuynh hướng nằm gần khoang hắc củng
mạc sắp xếp như vậy, tất cả sợi trục của hơn 1000 mm2 võng mạc tập trung tại một
vùng khoảng 2-3 mm2 quanh đầu thị thần kinh. Sợi trục trong vùng này sắp xếp chặt
chẽ và dày đặc như trong đầu thần kinh thị.
Định nghĩa về phân độ sâu của lớp sợi thần kinh bị khuyết được thay thế bởi độ
dày còn lại của lớp sợi thần kinh bị khuyết tính bằng phép trừ giữa độ dày của lớp
sợi thần kinh bình thường và phần độ dày của lớp sợi thần kinh nhận phần thay thế.
Tuy nhiên, mỗi độ dày của lớp sợi thần kinh bình thường khác nhau một cách riêng
biệt. Độ rộng tổn hại RNFL đo trên OCT là số tổn hại trên từng múi giờ [12].
1.4. Thị trường kế Humphrey
1.4.1. Nguyên lý hoạt động
Thị trường kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểm
phân bố trong nhiều vùng của thị trường. Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tương ứng

.


.

15


với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thị trường kế được chiếu
sáng. Do đó, để một chấm sáng có thể được cảm nhận độ sáng của nó phải cao hơn
nền của máy đo thị trường. Ở một độ tương phản ánh sáng nào đó giữa chấm sáng
và nền thị trường kế, tiêu sáng được nhận thấy. Khi tiêu sáng vừa chỉ đủ cảm nhận,
độ chiếu sáng của nó được gọi là ngang mức giới hạn của cảm thụ. Khi chấm sáng
này sáng hơn nhiều so với nền, đó là tiêu trên mức. Ngược lại, những tiêu sáng dưới
ngưỡng là tiêu dưới mức. Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng
là test ngưỡng hay test phát hiện (trên ngưỡng).
1.4.2. Các thông số trên thị trường kế Humphrey
Mất định thị (fixation loss): cho biết khả năng định thị của bệnh nhân. Giá trị
càng thấp thì độ tin cậy của test có được càng cao. Để test có giá trị thì giá trị mất
định thị phải nhỏ hơn hoặc bằng 20%.
Âm sai (false negative): ngưỡng đã được xác định nhưng khi kiểm soát lại cho
cường độ ánh sáng lớn hơn trước 9dB bệnh nhân lại khơng đáp ứng. Âm sai càng có
ý nghĩa bệnh lý khi dao động ngắn hạn và độ lệch riêng biệt cũng bất thường.
Dương sai (false positive): máy ghi chỉ số này trong trường hợp bệnh nhân ấn
nút trước khi có chấm sáng xuất hiện, chấm sáng xuất hiện nhưng bệnh nhân không
thấy mà vẫn bấm.
Cặp biểu đồ chuẩn (Standard Plots): gồm biểu đồ trị số chuẩn phía trên bên trái
ghi số ngưỡng bằng dB ở các điểm được khảo sát và biểu đồ sắc độ chuẩn tương
ứng ngay bên phải. Biểu đồ này cho thấy hình ảnh của ám điểm và khuyết thị
trường gần như thị trường kế Goldmann. Mỗi mức thay đổi sắc độ tương ứng với sự
thay đổi nhạy cảm 5dB (theo thang sắc độ dB ở cuối trang in kết quả).
Cặp biểu đồ lệch toàn bộ (Total deviation plots): ở bên trái của biểu đồ trị số
chuẩn.
Biểu đồ độ lệch dạng số ở trên trình bày độ lệch theo đơn vị dB giữa kết quả
ngưỡng đo được của bệnh nhân với dữ liệu của người bình thường theo tuổi tại mỗi
thời điểm thử trong thị trường.


.