.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

VÕ ĐỨC HIẾU

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƢ
THEO PHÂN LOẠI CLAVIEN – DINDO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

VÕ ĐỨC HIẾU

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƢ
THEO PHÂN LOẠI CLAVIEN – DINDO

NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS.BS TRẦN THIỆN TRUNG
2. TS.BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Võ Đức Hiếu

.



.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................ v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ........................................................ vi
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Tóm tắt về giải phẫu của dạ dày ................................................................ 3
1.1.1. Hình thể ngồi ..................................................................................... 3
1.1.2. Liên quan của dạ dày .......................................................................... 3
1.1.3. Cấu tạo của dạ dày ............................................................................. 3
1.1.4. Mạch máu của dạ dày ......................................................................... 4
1.1.5. Hạch bạch huyết của dạ dày ............................................................... 5
1.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày .......................................................................... 7
1.2.1. Chẩn đoán ........................................................................................... 7
1.2.2. Phân loại giai đoạn ............................................................................. 8
1.3. Điều trị ung thư dạ dày............................................................................. 11
1.4. Phẫu thuật cắt dạ dày................................................................................ 13
1.4.1. Các thì trong phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày ............................ 13
1.4.2. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày............................................................ 15
1.5. Nhiễm trùng vùng mổ .............................................................................. 16

1.5.1. Định nghĩa ......................................................................................... 16
1.5.2. Dịch tễ học của nhiễm trùng vùng mổ .............................................. 18
1.5.3. Hậu quả của nhiễm trùng vùng mổ ................................................... 18
1.5.4. Phân loại Clavien-Dindo đối với các biến chứng sau phẫu thuật.... 19
1.5.5. Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng vùng mổ ......................................... 21
1.5.6. Vi khuẩn học...................................................................................... 26
.


.

iii

1.5.7. Phòng ngừa nhiễm trùng vùng mổ .................................................... 26
1.6. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày ................................. 28
1.6.1. Một số nghiên cứu ngoài nước.......................................................... 28
1.6.2. Một số nghiên cứu trong nước .......................................................... 32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.................................................... 33
2.1.1. Địa điểm và thời gian thực hiện........................................................ 33
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 33
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 33
2.1.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33
2.1.5. Phương pháp chọn mẫu: ................................................................... 33
2.1.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................... 33
2.2. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 37
3.1. Đặc điểm tuổi, giới ................................................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 38

3.2.2. Đặc điểm dinh dưỡng ........................................................................ 42
3.3. Đặc điểm điều trị phẫu thuật cắt dạ dày ................................................... 45
3.3.1. Vị trí tổn thương ................................................................................ 45
3.3.2. Dạng đại thể ...................................................................................... 45
3.3.3. Giải phẫu bệnh trước mổ .................................................................. 46
3.3.4. Phương pháp phẫu thuật................................................................... 46
3.3.5. Phương pháp phục hồi lưu thông ruột: ............................................ 47
3.3.6. Nạo hạch: .......................................................................................... 48
3.3.7. Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 48
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 49
3.5. Biến chứng phẫu thuật và phân loại Clavien-Dindo ................................ 51
3.6. Những yếu tố ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng hậu phẫu .................. 58
3.7. Giai đoạn ung thư sau mổ ........................................................................ 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 65
.


.

iv

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 65
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ................................................................................ 65
4.1.2. Đặc điểm dinh dưỡng ........................................................................ 66
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 67
4.1.4. Đặc điểm phẫu thuật:........................................................................ 68
4.2. Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật............................................................. 71
4.3. Kết quả điều trị ......................................................................................... 72
4.3.1. Thời gian rút ống thông mũi dạ dày, cho ăn lại đường miệng và rút
ống dẫn lưu bụng ........................................................................................ 72

4.3.2. Thời gian nằm viện............................................................................ 72
4.4. Biến chứng phẫu thuật ............................................................................. 72
4.4.1. Biến chứng chảy máu miệng nối và chảy máu trong ổ bụng: .......... 75
4.4.2. Viêm phúc mạc sau mổ cắt dạ dày: .................................................. 76
4.5. Những yếu tố ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng hậu phẫu .................. 78
4.6. Những điểm hạn chế của nghiên cứu ....................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
ASA

The American Society of Anesthesiologists

AJCC

American Joint Committee on Cancer


BMI

Body Mass Index

BV

Bệnh viện

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ĐHMM

Đường huyết mao mạch

ĐTC

Độ tin cậy

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NNIS

Nosocomical Infections Surveillance

NTVM


Nhiễm trùng vùng mổ

OR

Odd ratio

PTV

Phẫu thuật viên

SD

Standard deviation

SSI

Surgical site infection

GLOBOCAN

Global Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence

CVC

Central venous catheter

.



.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

American Joint Committee on
Cancer

Ủy ban liên hợp chống ung thư Hoa
Kì

Center for Disease Control and
Prevention

Trung tâm kiểm sốt bệnh tật Hoa Kì

Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus

S.aureus kháng Methicillin

Nosocomical Infections Surveillance Kiểm sốt nhiểm khuẩn bệnh viện
Odd ratio

Tỉ số số chênh


Standard deviation

Độ lệch chuẩn

Surgical site infection

Nhiễm trùng vùng mổ

The American Society of
Anesthesiologists

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì

Body mass index

Chỉ số khối của cơ thể

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các chặng hạch trong ung thư dạ dày .......................................... 5
Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư dạ dày theo [51] ............................................. 8
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ ............................ 16
Bảng 1.4: Bảng phân độ Clavien-Dindo các biến chứng của phẫu thuật [23]

......................................................................................................................... 20
Bảng 1.5: Phân loại vết mổ và nguy cơ NTVM [8] ................................... 21
Bảng 1.6: Thang điểm ASA [8].................................................................. 22
Bảng 1.7: Thang điểm SGA (Subjective global assessment) ..................... 25
Bảng 1.8: Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ theo Mangram và
cộng sự [43]. .................................................................................................... 25
Bảng 1.9: Tác nhân thường gặp trong phẫu thuật theo Mangram và cộng sự
[43]. ................................................................................................................. 26
Bảng 1.10: Kết quả sớm sau mổ của phẫu thuật cắt dạ dày có nội soi hỗ trợ
......................................................................................................................... 28
Bảng 1.11: Kết quả sớm sau mổ cắt toàn bộ dạ dày .................................. 30
Bảng 1.12: Các biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày ............................... 31
Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 39
Bảng 3.2: Bệnh kèm theo ........................................................................... 40
Bảng 3.3: Tiền căn phẫu thuật .................................................................... 41
Bảng 3.4: Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ ............................................. 43
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở
......................................................................................................................... 44
.


.

viii

Bảng 3.6: Phân bố vị trí tổn thương ung thư dạ dày .................................. 45
Bảng 3.7: Phân loại tổn thương ung thư dạ dày trên đại thể ...................... 45
Bảng 3.8: Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày ....................... 47
Bảng 3.9: Phương pháp phục hồi lưu thông ruột sau cắt dạ dày................ 47
Bảng 3.10: Kết quả điều trị sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư............. 56

Bảng 3.11: Biến chứng hậu phẫu theo phân loại Clavien-Dindo sau phẫu
thuật cắt dạ dày do ung thư ............................................................................. 57
Bảng 3.12: Những yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm hậu phẫu sau
phẫu thuật cắt dạ dày ....................................................................................... 58
Bảng 3.13: Giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật............................................. 61
Bảng 3.14: Giai đoạn TNM sau phẫu thuật ................................................ 62
Bảng 4.1: Tầm soát ung thư dạ dày ............................................................ 65

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ thể học, mạch máu và bạch huyết của dạ dày [10] ................ 5
Hình 1.2: Phân loại đại thể ung thư dạ dày .................................................. 8
Hình 1.3: Phác đồ điều trị ung thư dạ dày theo hiệp hội ung thư dạ dày
Nhật Bản, tái bản lần thứ 5 (2018) [65],[69] .................................................. 11
Hình 1.4: Các vị trí trocar trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày .................. 15
Hình 1.5: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ [43] ......................................... 16
Hình 1.6: Tầm sốt nguy cơ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng ............... 24
Hình 3.1: Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày.......................................... 46
Hình 3.2: CT-scan bụng chậu cản quang trước phẫu thuật ........................ 52
Hình 3.3: CT-scan bụng chậu cản quang ngày hậu phẫu 18...................... 54
Hình 3.4: CT-scan bụng chậu cản quang ngày hậu phẫu 11...................... 56

.



.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật
cắt dạ dày ......................................................................................................... 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu
thuật cắt dạ dày................................................................................................ 38
Biểu đồ 3.3: Phân loại BMI ........................................................................ 42
Biểu đồ 3.4: Phân loại dinh dưỡng theo SGA ............................................ 43
Biểu đồ 3.5: Thời gian phẫu thuật theo từng phương pháp mổ ................. 49
Biểu đồ 3.6: Thời gian xuất viện hậu phẫu ................................................ 50
Biểu đồ 3.7: Tổng thời gian nằm viện ........................................................ 51
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ dịch rị tiêu hóa ......................................................... 53
Biểu đồ 3.9: Số hạch phẫu tích và số hạch di căn ...................................... 62

.


.

1

MỞ ĐẦU
Ung của thư dạ dày là loại ung thư thường gặp thứ năm trên thế giới với 1,8
triệu ca mắc mới mỗi năm, chiếm 10,2% tổng số ca ung thư mới chẩn đốn và
là loại ung thư có tỷ lệ tử vong đứng thứ ba toàn cầu. Tại Việt Nam, ung thư
dạ dày đứng hàng thứ ba với 17.527 ca mắc mới, chiếm 10,6% trong tổng số

ca ung thư mới được chẩn đoán [58].
Điều trị ung thư dạ dày là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị
và liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó phẫu thuật cắt dạ dày là phương pháp
điều trị triệt căn chính trong ung thư dạ dày. Trong phẫu thuật thì vấn đề tai
biến, biến chứng luôn là mối quan tâm hàng đầu và là mục tiêu chính phải
giảm thiểu bên cạnh mục tiêu kéo dài sự sống còn của bệnh nhân. Những tai
biến biến chứng làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, làm chậm trễ
điều trị hóa trị hỗ trợ sau mổ, góp phần làm tăng nguy cơ tái phát và tiến triển
của ung thư.
Một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt dạ dày là nhiễm
trùng vùng mổ. Nhiễm trùng vùng mổ được phân làm hai loại chính: nhiễm
trùng vết mổ tại vị trí rạch da và nhiễm trùng bên trong tạng, khoang bụng
vùng phẫu thuật. Nhiễm trùng tạng, khoang bụng vùng phẫu thuật bao gồm tụ
dịch, áp xe tồn lưu, xì rị miệng nối (xì rị miệng nối vị tràng, xì rị mỏm tá
tràng, xì rị miệng nối hỗng tràng). Nhiễm trùng vùng mổ làm kéo dài thời
gian nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ
tử vong [38],[42],[53]. Nhiễm trùng vùng mổ chiếm 14-16% tổng số ca nhiễm
trùng bệnh viện và chiếm 38% tổng số ca nhiễm trùng ở bệnh nhân được phẫu
thuật [47]. Hơn nữa, cùng với xu hướng già hóa dân số, số người lớn tuổi
được dự đốn sẽ tăng gấp đơi hiện tại vào năm 2030 [21]. Chính vì vậy việc
nghiên cứu nhiễm trùng vùng mổ là thực sự cần thiết vì nhóm dân số lớn tuổi
thường có nhiều bệnh đồng mắc như đái tháo đường, suy dinh dưỡng, giảm
.


.

2

nồng độ albumin huyết thanh: đây chính là những yếu tố nguy cơ tạo điều

kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của nhiễm trùng vùng mổ [34]. Chính vì vậy
nghiên cứu về nhiễm trùng vùng mổ và các yếu tố nguy cơ sẽ cho phép làm
tốt hơn quy trình phẫu thuật và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, cải thiện chất
lượng sống của bệnh nhân [35]. Hiện tại trên thế giới có nhiều nghiên cứu về
biến chứng nhiễm trùng vùng mổ sau phẫu thuật cắt dạ dày [57]. Tuy nhiên
tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này thực sự được báo cáo
[1],[2],[4],[5],[6],[14].
Vì vậy cần thiết phải có nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng
đến nhiễm trùng vùng mổ sau cắt dạ dày, đặc biệt trên cơ địa người Việt Nam.
Mặt khác, có nhiều nghiên cứu phân loại nhiễm trùng vùng mổ hay những
biến chứng sau mổ, tuy nhiên phân loại Clavien-Dindo cho thấy ưu điểm đơn
giản, hợp lý, dễ hiểu và có thể áp dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm điều
trị.
Nhằm mục đích chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt hơn và giảm nguy cơ tai
biến, biến chứng chu phẫu, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu tỷ lệ biến
chứng nhiễm trùng vùng mổ sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư là bao
nhiêu; và những yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ này? Do đó chúng tơi thực
hiện nghiên cứu khảo sát biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư
theo phân loại Clavien-Dindo với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư theo phân
loại Clavien-Dindo.
2. Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật
cắt dạ dày do ung thư.

.


.

3


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tóm tắt về giải phẫu của dạ dày
1.1.1. Hình thể ngồi

Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn – nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở
trên, môn vị ở dưới. Từ trên xuống dưới bao gồm tâm vị, đáy vị, thân vị, hang
môn vị và môn vị.
1.1.2. Liên quan của dạ dày

Thành trước liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. Phần
thành ngực liên quan với phổi, màng phổi trái, tim và màng ngoài tim qua cơ
hoành trái. Phần thành bụng liên quan với bờ dưới gan, hạ sườn trái và mặt
trên đại tràng ngang.
Thành sau: phần tâm – đáy vị ít di động do có dây chằng vị hồnh gắn vào,
phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối qua đó dạ dày liên quan với
đuôi tụy và các mạch máu rốn lách, thận và thượng thận trái, phần ống môn vị
liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng.
Bờ cong vị nhỏ: chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và hạch bạch huyết.
Bờ cong vị lớn: đoạn đáy vị liên quan với lách, đoạn dây chằng vị lách chứa
nhánh động mạch vị ngắn và đoạn mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong
lớn.
1.1.3. Cấu tạo của dạ dày

Thành dạ dày từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: thanh mạc, dưới thanh mạc,
cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Lớp cơ từ ngoài vào trong gồm tầng dọc,
tầng vòng và tầng chéo.

.



.

4

1.1.4. Mạch máu của dạ dày

Mạch máu nuôi dạ dày rất phong phú, bắt nguồn từ động mạch thân tạng
chia làm 3 nhánh: động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung.
Vòng mạch bờ cong nhỏ được cấu tạo từ bó mạch vị trái bao gồm động
mạch vị trái, tĩnh mạch vị trái đổ về tĩnh mạch cửa và bó mạch vị phải bao
gồm động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan riêng, tĩnh mạch vị phải
đổ về tĩnh mạch cửa.
Vòng mạch bờ cong lớn được cấu tạo từ bó mạch vị mạc nối phải bao gồm
động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch vị tá tràng, tĩnh mạch vị
mạc nối phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên và bó mạch vị mạc nối trái
bao gồm động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách, tĩnh mạch vị
mạc nối trái đổ về tĩnh mạch lách.
Ngồi ra cịn nhánh động mạch vị ngắn và các nhánh động mạch vùng tâm
– đáy vị.

.


.

5

Hình 1.1: Cơ thể học, mạch máu và bạch huyết của dạ dày [10]
(Nguồn: Sobotta anatomy textbook [70])

1.1.5. Hạch bạch huyết của dạ dày

Hạch bạch huyết của dạ dày được hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản phân
loại thành 3 chặng [66]: Chặng thứ nhất bao gồm các nhóm 1 – 6 dọc theo bờ
cong nhỏ và bờ cong lớn; Chặng thứ hai bao gồm các nhóm 7 – 12 dọc theo
động mạch thân tạng và các nhánh; Chặng thứ ba bao gồm các nhóm hạch
cịn lại bao quanh tụy và các hạch ở xa
Bảng 1.1: Các chặng hạch trong ung thư dạ dày
Chặng hạch

Định nghĩa

1

Cạnh phải tâm vị

2

Cạnh trái tâm vị
.


.

6

3a

Góc bờ cong nhỏ gần động mạch vị trái


3b

Góc bờ cong nhỏ gần động mạch vị phải

4sa

Góc bờ cong lớn gần động mạch vị ngắn

4sb

Góc bờ cong lớn gần động mạch vị mạc nối trái

4d

Góc bờ cong lớn gần động mạch vị mạc nối phải

5

Trên môn vị

6

Dưới môn vị

7

Dọc động mạch vị trái

8a


Phía trước trên dọc động mạch gan chung

8p

Phía sau dọc động mạch gan chung

9

Dọc động mạch thân tạng

10

Vùng rốn lách

11p

Phần gần dọc động mạch lách

11d

Phần xa dọc động mạch lách

12a

Dây chằng gan tá tràng dọc động mạch gan

12p

Dây chằng gan tá tràng dọc ống mật chủ


12d

Dây chằng gan tá tràng dọc tĩnh mạch cửa

13

Sau đầu tụy

14v

Dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

14a

Dọc động mạch mạc treo tràng trên
.


.

7

15

Dọc các nhánh mạch máu đại tràng giữa

16a1

Cạnh động mạch chủ bụng dưới trụ hoành


16a2

Cạnh động mạch chủ bụng giữa bờ trên động mạch thân tạng và bờ
dưới tĩnh mạch thận trái

16b1

Cạnh động mạch chủ bụng giữa bờ dưới tĩnh mạch thận trái và bờ
trên động mạch mạc treo tràng dưới

16b2

Cạnh động mạch chủ bụng giữa bờ trên động mạch mạc treo tràng
dưới và chỗ phân nhánh

17

Trước đầu tụy

18

Bờ dưới tụy

19

Bờ dưới cơ hoành dọc động mạch dưới hoành

20

Cạnh thực quản dưới cơ hoành


110

Cạnh thực quản trên cơ hoành

111

Trên cơ hồnh

112

Trung thất sau

1.2. Chẩn đốn ung thƣ dạ dày
1.2.1. Chẩn đoán

Hiện nay, ung thư dạ dày chủ yếu được chẩn đoán bằng nội soi dạ dày - tá
tràng và sinh thiết. Đánh giá giai đoạn của ung thư được dựa vào chụp cắt lớp
vi tính ngực – bụng chậu có cản quang.
Vào khoảng 95% ung thư dạ dày là ung thư biểu mơ tuyến
(Adenocarcinoma). 5% cịn lại gồm: ung thư tế bào gai (Squamous cell
.


.

8

carcinoma), u thần kinh nội tiết (NETs – Neuroendocrine tumors), u mơ đệm
đường tiêu hóa (GISTs – Gastrointestinal stroma tumors) và lymphoma [9].

Những thông tin về mô học của u được ghi nhận theo trình tự sau: vị trí u,
dạng đại thể, kích thước, loại mơ học, mức độ xâm lấn, mối liên hệ giữa ung
thư và mô đệm, dạng thâm nhiễm, xâm nhập mạch bạch huyết, xâm nhập tĩnh
mạch, di căn hạch và diện cắt [66].
Về đại thể, ung thư dạ dày được phân loại theo Borrmann gồm 5 type:
Type 1 thuộc dạng u sùi; Type 2 thuộc dạng loét; Type 3 thuộc dạng loét thâm
nhiễm; Type 4 là dạng thâm nhiễm lan tỏa (linitis plastica); Type 5 không
được phân loại. Trong 5 loại theo Borrmann trên thì dạng u sùi và dạng lt
có bờ rõ ràng, cịn dạng lt thâm nhiễm và dạng thâm nhiễm lan tỏa khơng
có bờ rõ ràng, khó xác định được giới hạn của u trên đại thể.

Hình 1.2: Phân loại đại thể ung thư dạ dày
(Nguồn: Clinical Gastrointestinal Endoscopy [67])
1.2.2. Phân loại giai đoạn

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư dạ dày theo [51]
Đinh nghĩa

Phân loại

U nguyên phát (T - Tumor)
.


.

9

Tx


Khơng đánh giá được

T0

Khơng có bằng chứng u ngun phát

Tis

U trong lớp biểu mô chưa xâm lấn lớp cận niêm

T1a

U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm

T1b

U xâm lấn lớp dưới niêm

T2

U xâm lấn lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc

T4a

U xâm lấn xuyên thanh mạc


T4b

U xâm lấn các cấu trúc lân cận

Hạch vùng (N - Node)
Nx

Không đánh giá được

N0

Hạch vùng chưa bị di căn

N1

Di căn 1 – 2 hạch vùng

N2

Di căn 3 – 6 hạch vùng

N3a

Di căn 7 – 15 hạch vùng

N3b

Di căn >15 hạch vùng

Di căn xa (M - Metastasis)

M0

Không di căn xa

M1

Di căn xa

Giai đoạn

T

Giai đoạn 0

Tis
.

N

M

N0

M0


.

10


Giai đoạn IA

T1

N0

M0

Giai đoạn IB

T2

N0

M0

T1

N1

M0

T3

N0

M0

T2


N1

M0

T1

N2

M0

T4a

N0

M0

T3

N1

M0

T2

N2

M0

T1


N3a

M0

N0

M0

T4a

N1 – 2

M0

T3

N2

M0

T2

N3a

M0

N1 – 2

M0


T4a

N3a

M0

T3

N3a

M0

T2

N3b

M0

T1

N3b

M0

N3a – 3b

M0

N3b


M0

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA T4b

Giai đoạn IIIB T4b

Giai đoạn IIIC T4b
T4a
.


.

11

Giai đoạn IV

T3

N3b

M0

Bất kì T

Bất kì N


M1

1.3. Điều trị ung thƣ dạ dày
Điều trị ung thư nói chung và điều trị ung thư dạ dày nói riêng là điều trị đa
mô thức. Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản đã đề nghị phác đồ điều trị theo
từng giai đoạn như hình 1.3.

Hình 1.3: Phác đồ điều trị ung thư dạ dày theo hiệp hội ung thư dạ dày Nhật
Bản, tái bản lần thứ 5 (2018) [65],[69]
Phương pháp cắt u qua nội soi gồm 2 loại, được chỉ định khi khả năng có di
căn hạch là < 1%:
 Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR): được chỉ định khi u thuộc dạng
biệt hóa, khơng phải dạng lt, giai đoạn T1a và kích thước ≤ 2cm.
.


.

12

 Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): được chỉ định khi u thuộc
dạng biệt hóa, khơng phải dạng loét, giai đoạn T1a và kích thước >
2cm và ≤ 3cm.
Đánh giá triệt căn sau cắt u qua nội soi dạ dày dựa vào 2 yếu tố là lấy bỏ
hoàn toàn khối u và nguy cơ di căn hạch thấp, được phân làm 3 loại:
 eCura - A: khối u không thuộc dạng loét (UL0), cắt trọn khối u (en
bloc resection), bất kì kích thước (kích thước ≤ 3cm nếu khối u thuộc
dạng lt UL1), mơ học dạng biệt hóa chiếm ưu thế, giai đoạn pT1a,
biên phẫu thuật theo chiều ngang và dọc âm tính (HM0 và VM0),

khơng xâm nhập mạch máu, thần kinh (Ly0, V0).
 eCura - B:
o Mô học dạng khơng biệt hóa chiếm ưu thế và khơng thuộc
dạng loét (UL0), cắt trọn khối u (en bloc resection), giai đoạn
pT1a, biên phẫu thuật theo chiều ngang và dọc âm tính (HM0
và VM0), khơng xâm nhập mạch máu, thần kinh (Ly0, V0),
kích thước ≤ 2cm.
o Hoặc giai đoạn pT1b và cắt trọn khối u (en bloc resection), mô
học dạng biệt hóa chiếm ưu thế, biên phẫu thuật theo chiều
ngang và dọc âm tính (HM0 và VM0), khơng xâm nhập mạch
máu, thần kinh (Ly0, V0), kích thước ≤ 3cm.
 eCura - C: khi không thỏa tiêu chuẩn eCura A và eCura B.
Đối với những khối u cT1a không đủ tiêu chuẩn cắt qua nội soi, những
khối u cT1b trở lên và chưa di căn xa, phẫu thuật cắt dạ dày là điều trị tiêu
chuẩn.
Đối với các trường hợp ung thư dạ dày di căn xa, điều trị hóa trị tân hỗ
trợ trước khi phẫu thuật cắt dạ dày. Hiện nay một trong những phác đồ hóa trị
thường được sử dụng là phác đồ DCX phối hợp Docetaxel, Cisplatin và
.


.

13

Capecitabine. Một chu kì của phác đồ DCX kéo dài 3 tuần bao gồm 30 – 40
mg/m2 docetaxel và 60 mg/m2 cisplatin vào ngày thứ nhất sau đó 1000 mg/m2
capecitabine hai lần mỗi ngày từ ngày thứ nhất đến ngày 14. Trong một
nghiên cứu tiến cứu của Maeda [41] ghi nhận 4 trong tổng số 8 bệnh nhân có
đáp ứng một phần và 3 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch. 3

bệnh nhân này đều đạt được diện cắt an tồn khơng có tế bào ung thư (R0) và
không thấy di căn hạch (ypN0).
1.4. Phẫu thuật cắt dạ dày
Phẫu thuật trong ung thư dạ dày được phân làm 2 loại: phẫu thuật triệt căn
và phẫu thuật khơng triệt căn. Trong nhóm phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật cắt
dạ dày tiêu chuẩn được định nghĩa là phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo
hạch D2. Phẫu thuật không triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt dạ dày làm sạch
và nối vị tràng.
Phẫu thuật trong ung thư dạ dày được phân loại: cắt toàn bộ dạ dày, cắt bán
phần xa dạ dày, cắt dạ dày bảo tồn môn vị, cắt bán phần gần dạ dày.
Để đảm bảo nguyên tắc về ung thư, hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản
khuyến cáo biên phẫu thuật khi ung thư được đánh giá giai đoạn từ T2 trở lên,
là ít nhất 3 cm đối với type 1 và 2, và ít nhất 5 cm với type 3 và 4. Đối với
ung thư giai đoạn T1, biên phẫu thuật ít nhất 2 cm được xem là an toàn.
Nạo hạch trong ung thư dạ dày được phân loại thành 3 mức độ: D1, D1+ và
D2 phụ thuộc vào loại phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt bán phần dạ dày.
Nạo hạch D1 và D1+ được chỉ định đối với ung thư được đánh giá là cT1N0.
Nạo hạch D2 được chỉ định đối với ung thư được đánh giá là cT1N+ và cT24.
1.4.1. Các thì trong phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày

_ Quan sát và đánh giá tổn thương và tình trạng ổ bụng, gan, phúc mạc [6].
.