.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG VÂN ANH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
DÂY THANH QUA NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN
Ở BỆNH NHÂN KHÀN TIẾNG TẠI BỆNH VIỆN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
TỪ THÁNG 09/2020 ĐẾN THÁNG 06/2021

NGÀNH: TAI – MŨI – HỌNG
MÃ SỐ: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN TRIỀU VIỆT
PGS. TS. LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Hoàng Vân Anh

.


.

MỤC LỤC

Trang
Danh mục các chữ viết tắt – Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

i

Danh mục các bảng

ii

Danh mục các biểu đồ

iii

Danh mục các hình ảnh


iv

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sơ lược giải phẫu dây thanh – sinh lý thanh quản ............................................... 3
1.2. Vấn đề khàn tiếng................................................................................................. 8
1.3. Soi hoạt nghiệm thanh quản ............................................................................... 10
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................................ 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 23
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................. 32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 33
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33
3.2. Các dấu hiệu đánh giá khi soi hoạt nghiệm thanh quản ..................................... 41
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 52
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 52
4.2. Các dấu hiệu đánh giá khi soi hoạt nghiệm thanh quản ..................................... 57
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh

Chữ

Tiếng việt

viết tắt
BN

Bệnh nhân

DT

Dây thanh

MP

Mặt phẳng

NSHNTQ Nội soi hoạt nghiệm thanh quản
STT
TNH-TQ
High-speed Videoendoscopy
Lamina propria
Voice Handicap Index

.


HSV
LP
VHI

Số thứ tự
Trào ngược họng – thanh quản
Nội soi ghi hình tốc độ cao
Lớp đệm
Chỉ số khuyết tật giọng nói


i.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính trong từng loại tổn thương ...........................................34
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm nghề nghiệp...............................................................35
Bảng 3.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ .....................................................................36
Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian bệnh .....................................................................37
Bảng 3.5. Phân bố theo tổn thương trên dây thanh ...................................................38
Bảng 3.6. Phân bố theo vị trí tổn thương của dây thanh ...........................................40
Bảng 3.7. Phân bố theo các kiểu đóng thanh mơn ....................................................41
Bảng 3.8. Phân bố theo biên độ dây thanh có tổn thương ........................................42
Bảng 3.9. Phân bố theo mức độ giảm biên độ ..........................................................43
Bảng 3.10. Phân bố theo sóng niêm mạc của dây thanh có tổn thương ...................44
Bảng 3.11. Phân bố theo mức độ giảm sóng niêm mạc ............................................45
Bảng 3.12. Phân bố theo đặc điểm bờ dây thanh ......................................................46
Bảng 3.13. Phân bố theo mức độ thô ráp của bờ dây thanh ......................................47
Bảng 3.14. Phân bố theo đặc điểm đồng bộ pha .......................................................48
Bảng 3.15. Phân bố theo sự đóng dọc của dây thanh ................................................49
Bảng 3.16. Các chỉ số hoạt nghiệm của khối u lành tính dây thanh .........................50

Bảng 4.1. Tỉ lệ các tổn thương của các nghiên cứu ..................................................56
Bảng 4.2. Các kiểu đóng thanh mơn trong các nghiên cứu ......................................62
Bảng 4.3. Sự đối xứng pha của các nghiên cứu ........................................................67
Bảng 4.4. Đặc điểm soi hoạt nghiệm của một số tổn thương lành tính ....................70

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ..................................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ...........................................................................34
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo mức độ khàn tiếng ..........................................................37

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cấu trúc mơ học của dây thanh ...................................................................3
Hình 1.2. Chu kỳ hoạt động của dây thanh .................................................................7
Hình 1.3. Các tổn thương lành tính ở dây thanh .........................................................9
Hình 1.4. Phù Reinke ..................................................................................................9
Hình 1.5. Khuyết lõm dây thanh hai bên ..................................................................10
Hình 1.6. Hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm ...........................................................11
Hình 1.7. Các kiểu đóng thanh mơn ..........................................................................16

Hình 1.8. Biên độ rung và các giai đoạn phát âm .....................................................17
Hình 1.9. Sự đối xứng của dây thanh ........................................................................20
Hình 1.10. Vị trí đóng dọc của hai dây thanh ...........................................................20
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu ................................................................................26
Hình 2.2. Phần mềm Video Snapshot .......................................................................27
Hình 3.1. Hạt dây thanh hai bên và đóng thanh mơn dạng đồng hồ cát ...................38
Hình 3.2. Phù Reinke hai bên và đóng thanh mơn kín hồn tồn .............................39
Hình 3.3. Viêm dày dây thanh và kiểu đóng hở mép trước ......................................39
Hình 3.4. Nang dây thanh bên trái ............................................................................39
Hình 3.5. Polyp dây thanh bên phải ..........................................................................39
Hình 3.6. Liệt dây thanh bên phải .............................................................................40
Hình 3.7. Đóng thanh mơn hở sau ............................................................................44
Hình 3.8. Hai dây thanh mất trơn láng trong viêm dày dây thanh ............................44

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giọng nói từ lâu đã trở thành phương thức giao tiếp chủ yếu của con người trong
mọi mặt đời sống. Nhà soạn nhạc, nghệ sĩ dương cầm và vĩ cầm nổi tiếng người Đức,
Richard Strauss, từng ví: “Giọng nói của con người là nhạc cụ đẹp nhất” [65]. Tuy
nhiên, cùng với sự phát triển của xã hội ngày nay, vấn đề khàn tiếng lại xuất hiện
nhiều hơn, tỉ lệ ngày một gia tăng, chiếm từ 29% đến 47% dân số [19]. Mỗi năm, ước
tính số tiền mà một người bệnh phải chi trả dao động từ 577 dến 933 đơ, chi phí điều
trị trực tiếp có thể lên đến 13,5 tỷ đô [13].
Khàn tiếng là triệu chứng liên quan đến trải nghiệm của người bệnh về chất
lượng giọng nói bị thay đổi, gây nhiều cản trở trong sinh hoạt thường ngày. Dù xuất
hiện khá sớm, nhưng đây lại là biểu hiện chung của nhiều loại tổn thương trên dây

thanh, việc chẩn đốn chính xác ngun nhân để đưa ra phương hướng điều trị phù
hợp là vô cùng cần thiết.
Từ lâu, nội soi thanh quản thông thường là công cụ hỗ trợ cho việc chẩn đoán
các bệnh lý thanh quản nói chung cũng như các tổn thương ở dây thanh nói riêng. Dù
vậy, một số thương tổn nhỏ, xuất hiện trong giai đoạn sớm vẫn có thể bị bỏ sót nếu
chỉ đơn thuần dựa vào nội soi [21], [54]. Chính vì vậy, trong bối cảnh y học cá thể
hóa, nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ) ra đời, là một bước tiến trong chẩn
đoán cũng như theo dõi quá trình điều trị. Trên thế giới, hiện đã có nhiều nghiên cứu
cho thấy NSHNTQ có thể chẩn đốn chính xác lên đến 90% nếu đối chiếu với kết
quả giải phẫu bệnh sau mổ khi đánh giá kiểu đóng thanh mơn, tính đối xứng, biên độ
rung và chu kỳ của dây thanh [21], [41], [50], [51].
Cần Thơ – một thành phố lớn nhất vùng Tây Nam Bộ, được mệnh danh là
Tây Đô với bề dày lịch sử hơn 270 năm, đã và đang có những bước tiến vượt bậc,
mạnh mẽ trong mọi lĩnh vực kinh tế, chính trị, văn hóa, và xã hội, nhằm sánh kịp
với thời đại và phù hợp với một kỉ nguyên mới, kỉ nguyên của sự hợp tác và phát
triển, gắn liền với hội nhập quốc tế. Hịa chung với xu thế phát triển đó, Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đang dần tự hoàn thiện mình, khơng ngừng đổi

.


.

mới về kết cấu và cơ sở hạ tầng với mong muốn trở thành đầu tàu trong việc chăm
sóc sức khỏe người dân chủ yếu tại Đồng bằng Sông Cửu Long. Nhận thấy nhu cầu
sử dụng giọng nói trong bối cảnh cơng nghiệp hóa, hiện đại hóa, kéo theo đó là vấn
đề khàn tiếng của người dân ngày càng gia tăng, việc trang bị máy NSHNTQ từ năm
2017 của Bệnh viện đã góp phần hỗ trợ rất nhiều, khơng chỉ giúp cho các bác sĩ trong
việc chẩn đoán và điều trị, mà đó cịn là cột mốc khẳng định sự đi lên trong trình độ
về cập nhật khoa học, kỹ thuật, góp phần vào cơng cuộc nghiên cứu, sáng tạo, tạo

niềm tin to lớn đối với người dân trong và ngoài khu vực. Tuy vậy, hiện nay, tại Cần
Thơ lại chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát các tổn thương của dây thanh dựa vào
NSHNTQ. Nhận thấy đây là vấn đề cấp thiết, cần được nghiên cứu, nhằm đưa ra gợi
ý cho các bác sĩ có thêm nhiều dữ liệu về sự phân bố các tổn thương dây thanh, giúp
xác lập kế hoạch điều trị tốt nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên
cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm
thanh quản ở bệnh nhân khàn tiếng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần
Thơ từ tháng 09/2020 đến tháng 06/2021”, với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân khàn tiếng.
2. Khảo sát về đặc điểm dây thanh dưới nội soi hoạt nghiệm thanh quản.

.


.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu dây thanh – sinh lý thanh quản
1.1.1. Cấu tạo dây thanh
Dây thanh gồm 5 lớp mơ học từ ngồi vào trong: lớp biểu mô; lớp đệm (lamina
propria - LP) được chia làm ba phân lớp (nông, giữa và sâu) và lớp cơ.

Hình 1.1. Cấu trúc mơ học của dây thanh
“Nguồn: Laryngology, 2014” [11]
- Lớp biểu mô: bao gồm tế bào lát tầng khơng có tuyến nhày, giúp cho dây
thanh duy trì hình dạng và rung động dễ dàng trên cơ thanh âm ở phía dưới. Niêm
mạc mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau.
- Lớp đệm: là khung nền giúp hệ thống lơng chuyển rung động theo kiểu sóng
niêm mạc. Lớp đệm có 3 lớp là lớp nơng, lớp giữa và lớp sâu có chức năng khác nhau

do có số lượng sợi chun khác nhau:
+ Lớp nơng: cịn được biết đến là khoảng Reinke, chứa mô sợi lỏng lẻo và
mạng lưới acid hyaluronic, mucopolysaccaride, decorin và các chất nền ngoại bào
khác. Lớp nơng có rất ít sợi tạo keo và sợi đàn hồi, giúp dây thanh rung động dễ dàng.

.


.

Bất kể sự thay đổi thành phần nào của chất nền ngoại bào, sẽ làm mất tính rung động
của dây thanh, được quan sát thấy ở nhiều bệnh lý của dây thanh.
+ Lớp giữa: tương tự lớp nông nhưng thành phần có nhiều collagen và các
sợi đàn hồi xếp theo chiều dọc, nồng độ acid hyaluronic ở lớp này cao có tác dụng
như một vật chống sốc.
+ Lớp sâu: kết hợp với lớp giữa tạo nên là dây chằng thanh âm, đây là lớp
cứng nhất do có nhiều nguyên bào sợi và sợi collagen.
- Lớp cơ: cấu tạo bởi cơ giáp-phễu hay còn gọi là cơ thanh âm [24].
Theo giả thuyết “thân – vỏ” của Hirano, về mặt hình thái, dây thanh gồm ba
phần:
- Lớp vỏ (cover): gồm lớp biểu mô và lớp nông của lớp đệm.
- Lớp chuyển tiếp (transition): chính là dây chằng thanh âm do lớp giữa và
lớp sâu của lớp đệm tạo nên.
- Lớp thân (body): do lớp cơ giáp phễu tạo nên.
Mối quan hệ giữa ba lớp này và nồng độ các chất hóa học là cơ chế cho sự hoạt
động của sóng niêm mạc. Sự rung động của lớp vỏ dây thanh dẫn đến sự đóng mở
nhịp nhàng của các dây thanh, tạo ra các xung khơng khí ngắt qng gọi là âm thanh.
Độ cứng của lớp vỏ sẽ làm giảm độ rung và gây ra khàn tiếng. Bất kỳ thay đổi nào
đối với bất kỳ thành phần nào trong cấu tạo lớp vỏ này đều làm giảm độ mềm dẻo,
do đó làm thay đổi độ rung của dây thanh. Điều quan trọng đối với các bác sĩ phẫu

thuật, cần lưu ý rằng việc vơ ý phạm vào vùng chuyển tiếp trong q trình phẫu thuật
khi cắt bỏ các tổn thương bề mặt của dây thanh có thể dẫn đến sẹo ở biểu mơ đến các
lớp mô sâu hơn và cứng dây thanh. Mặt khác, decorin, được tìm thấy trong lớp bề
mặt của lớp đệm, làm giảm xơ hóa và sẹo sau chấn thương. Do đó, phẫu thuật và tình
trạng viêm giới hạn trong lớp nơng mơ đệm ít có khả năng hình thành sẹo hơn. Phần
thân (dây chằng và cơ thanh âm) của dây thanh liên quan đến sức căng của dây thanh
và điều chỉnh khả năng chống lại luồng khơng khí [24].

.


.

1.1.2. Sinh lý thanh quản
1.1.2.1. Chức năng thanh quản
Chức năng hô hấp: Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên, chức năng
mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh
có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm toan. Khi hít vào, thanh mơn mở tối đa giúp cho khơng khí đi qua dễ dàng.
Chức năng phát âm: có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi
hai dây thanh khép lại gần nhau. Cao độ của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài,
và độ căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc
mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới: Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi
phần phễu nắp thanh môn của cơ phễu chéo, do đó thức ăn khơng xâm nhập được vào
đường thở. Khi cơ chế này bị rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
Chức năng tạo áp lực khi đóng (effort closure): cấu trúc thanh quản góp phần
tạo áp lực trong lồng ngực, là điểm tựa cho các hoạt động gắng sức có sự tham gia
của chi trên. Hai dây thanh khép tránh thốt khí, tạo điểm tựa cố định cho các cơ vai
và cánh tay. Trên lâm sàng, bệnh nhân từng cắt thanh quản hoặc liệt dây thanh có thể
gặp khó khăn trong việc mang vác nặng vì họ khơng thể đóng thanh mơn hiệu quả.

Đóng thanh mơn tạo áp lực trong ổ bụng cũng xảy ra khi sinh con hoặc đi tiêu do các
tạng trong ổ bụng bị nén lại để đạt được áp lực tống xuất [39].
1.1.2.2. Cơ chế phát âm
Sự phát âm là kết quả của hoạt động tương tác có chu kỳ giữa khí thở ra và
những tính chất cơ sinh lý đặc biệt của các nếp thanh âm. Ngay trước khi phát âm,
các nếp gấp thanh quản nhanh chóng mở ra để cho phép hút khơng khí vào. Sau đó,
các nếp gấp thanh quản đóng lại do cơ nhẫn giáp bên co lại. Âm thanh được tạo ra
bởi luồng khơng khí ở phổi khi được thở ra giữa các nếp gấp dây thanh. Các nếp gấp
dây thanh tạo thành hiện tượng rung, được kích hoạt bởi luồng khơng khí thở ra. Việc
tạo ra âm thanh vào thời điểm này là kết quả của chuyển động rung lặp đi lặp lại của
các nếp gấp dây thanh. Tính di động và khả năng biến đổi của các nếp gấp thanh quản

.


.

quyết định mức độ bắt đầu rung động thanh quản. Áp suất khơng khí phía dưới dây
thanh khép tăng lên đến mức độ vượt qua sức cản và tách hai dây thanh, cùng với các
chuyển động của chu kỳ rung dẫn đến phát ra âm thanh. Các nếp gấp dây thanh, với
tất cả phần rung, phải vượt qua mức độ nhất định mới xảy ra hiện tượng phát âm.
Lượng áp suất khơng khí cần thiết để bắt đầu phát âm được gọi là “áp suất ngưỡng
phát âm”. Kích thước và độ căng của các nếp gấp thanh quản kết hợp với đặc tính
đàn hồi của vỏ nếp thanh âm sẽ ảnh hưởng đến áp suất ngưỡng phát âm [39].
Mỗi chu kỳ rung của dây thanh gồm ba pha: khép, phân ly khí động học và bật
lại (Hình 1.5). Khi áp lực hạ thanh môn gia tăng vượt qua sức cản của hai dây thanh
đã đóng vào thởi điểm khởi đầu phát âm, hai dây thanh bị tách ra một phần ở bờ dưới.
Khi kết thúc quá trình tách bờ trên dây thanh, một luồng khí phụt ra. Áp lực trong
thanh môn sinh ra do hiệu ứng Bernoulli làm cho hai dây thanh khép lại, nhanh chóng
bị hút vào với nhau, bờ dưới của dây thanh đóng lại đầu tiên. Hiệu ứng Bernoulli chỉ

ra: Với một thể tích khí hay dịch lưu thơng, tại một điểm thắt sẽ có giảm áp suất và
tăng tốc độ của dịng khí đang lưu thơng đó. Áp dụng hiệu ứng trên vào luồng khí di
chuyển từ phổi đến họng, qua chỗ thắt thanh môn, áp suất giảm và tốc độ lưu thông
tăng, làm giảm áp ở thanh môn, niêm mạc dây thanh bị kéo vào khoảng giữa. Lực hút
của hai dây thanh gia tăng, đến khi áp lực thanh môn đủ để thổi tách hai dây thanh ra
trở lại, và chu kỳ bắt đầu lại [39].
Mỗi chu kỳ ba pha biểu thị sự dịch chuyển sóng niêm mạc đi từ dưới đến bề mặt
của mỗi dây thanh. Thời điểm hai dây thanh tiếp xúc và không tiếp xúc trong một chu
kỳ được chia thành pha đóng và pha mở. Pha đóng diễn ra nhanh hơn pha mở; do đó,
các pha của chu kỳ rung có thể chia thành 4 giai đoạn: đang đóng, đóng, đang mở và
mở [39].

.


.

Hình 1.2. Chu kỳ hoạt động của dây thanh
“Nguồn: Laryngology, 2014” [11]

.


.

1.2. Vấn đề khàn tiếng
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây khàn thường do cơ quan phát âm, đặc biệt là hai dây thanh.
Bên cạnh những tác nhân bên ngoài tác động vào dây thanh, bệnh lý ở dây thanh cịn
do chính quá trình phát âm gây ra. Trong quá trình phát âm, dây thanh rung và va

chạm vào bề mặt bên đối diện, tạo nên áp lực nén lên bề mặt dây thanh. Việc hoạt
động dây thanh quá mức, như la hét, nói nhiều, sẽ làm giảm chức năng thanh âm và
làm căng các cơ thanh âm, và hậu quả cuối cùng là làm chấn thương thanh âm. Khi
phát âm gặp trở ngại do nói khàn, phản ứng bản năng là cố gắng nói to lên, sẽ có kết
quả tạm thời. Tuy nhiên, bên cạnh đó, sẽ có giảm năng suất của tiếng nói, lại lần nữa
được bổ sung bằng sự gắng sức. Như vậy, hình thành một vịng lẩn quẩn của khàn
tiếng. Những người thường bị khàn tiếng do sử dụng giọng nói nhiều có ca sĩ, diễn
viên, phát thanh viên…
Nguyên nhân thứ hai gây ra khàn tiếng là trong bệnh cảnh nhiễm siêu vi cảm
cúm/nhiễm trùng hơ hấp trên.
Ngồi ra, các tổn thương thực thể ở thanh quản cũng gây vấn đề về rối loạn
giọng nói, như u lành tính, u ác tính, viêm nhiễm… [5]
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Nhu cầu sử dụng giọng nói nhiều trong cơng việc và xã hội là một yếu tố nguy
cơ cao và cũng góp phần gây bệnh, như giáo viên, ca sĩ, buôn bán… Một số yếu tố
nguy cơ được xem như có ảnh hưởng tới sự hình thành bệnh như thói quen hút thuốc
lá, uống rượu bia; sống ở môi trường ô nhiễm khói bụi hoặc nhiều tiếng ồn làm gia
tăng sự lạm dụng giọng nói; có tiền căn trào ngược dạ dày thực quản, có nhiễm trùng
hơ hấp trên hay viêm mũi xoang mạn; yếu tố tâm lý cũng được ghi nhận. Một số tác
giả giải thích rằng những người nóng tính và hay nói lớn thì thường dễ bị polyp dây
thanh hơn là những người điềm đạm, nói năng nhỏ nhẹ. Rất nhiều nghiên cứu được
tiến hành để khảo sát các yếu tố này, kết quả nhận được cũng rất khác nhau, vẫn chưa
được chứng minh rõ ràng [5].

.


.

1.2.3. Một số bệnh lý của dây thanh gây ra sự khàn tiếng

Bệnh lý lành tính trên dây thanh bao gồm các bệnh sau: u hạt granuloma, nang
dây thanh, polyp dây thanh, u nhú dây thanh, phù Reinke, hạt dây thanh, u mạch, u
sợi, u sụn, u niêm, u sợi thần kinh…

Hình 1.3. Các tổn thương lành tính ở dây thanh
(a. polyp, b. hạt, c. nang, d. papilloma). “Nguồn: Malik, 2019” [37]

Hình 1.4. Phù Reinke
Phù Reinke một bên (trái) và hai bên (phải). “Nguồn: Tavaluc, 2019” [62]

.


0.

Hình 1.5. Khuyết lõm dây thanh hai bên
“Nguồn: Bailey's Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 2014” [29]
Ngoài các bệnh lý lành tính, cịn có các bệnh lý tiền ung thư, ung thư trên
thanh quản bao gồm: bạch sản dây thanh, ung thư tiền đình thanh quản, ung thư thanh
thất Morgagni, ung thư dây thanh, ung thư hạ thanh môn…
1.3. Soi hoạt nghiệm thanh quản
1.3.1. Định nghĩa và cơ chế hoạt động
Máy soi hoạt nghiệm được xác định là “một công cụ để xác định tốc độ hoạt
động có tính chu kỳ (sự xoay hoặc rung động) làm cho chuyển động xuất hiện chậm
hoặc ngừng lại”.
Kết quả từ soi hoạt nghiệm thanh quản khơng phải là hình ảnh chụp từ chuyển
động chậm, mà là ảnh ảo về chuyển động chậm được tạo bởi một ánh sáng nhấp nháy
chiếu sáng vào các nếp thanh âm ở những thời điểm khác nhau của những chu kỳ
rung động khác nhau. Hình ảo này có thể ghi nhận được vì hình ảnh ln được lưu
giữ lại trên võng mạc 0,2 giây, và chỉ 5 ảnh riêng biệt có thể được xem trên một giây.

Nếu hơn 5 ảnh trên giây hiện diện, người xem sẽ nhận được những hình ảnh được kết
nối và thấy kết quả mang lại như một chuyển động nhịp nhàng; hiện tượng này được
nêu ra trong định luật Talbot [51].
Dùng phép đo hoạt nghiệm để phân tích sự rung động của thanh âm, ánh sáng
cần phát ra ở những thời điểm đặc biệt trong chu kỳ thanh mơn, nếu khơng, hình ảnh

.


1.

chuyển động ghi nhận được sẽ không đầy đủ. Ánh sáng nhấp nháy có thể được dùng
để tạo ra hai hiệu ứng: pha hoạt động và pha ngừng.
- Ở pha hoạt động, ánh sáng sẽ chiếu rọi nhanh hơn hoặc chậm hơn tần số
của rung động, do đó tạo ra ảo tưởng rằng dây thanh đang rung động chậm.
- Ở pha ngừng, ánh sáng rọi ở tỉ lệ khớp với tần số rung động của thanh âm,
do đó tạo ra ảo tưởng các nếp thanh âm đang không chuyển động. Vì mỗi hình ảnh
đều từ một chu kỳ thanh mơn riêng biệt, nên các chu kỳ cần được đều nhau để cho
thấy được chuyển động nhịp nhàng của chu kỳ soi hoạt nghiệm trong suốt pha hoạt
động [51].

Hình 1.6. Hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm
“Nguồn: Laryngeal Evaluation, 2010” [33]
1.3.2. Lịch sử
Năm 1855, sự ra đời của các gương soi thanh quản của Manuel Garcia.
Năm 1874, Oertel tạo ra kính hoạt nghiệm thanh quản. Ông đã làm gián đoạn
nguồn sáng chiếu vào dây thanh âm để quan sát sự rung động của dây thanh. Tuy
nhiên, do những hạn chế trong chiếu sáng, kiểm sốt chính xác tần số nhấp nháy và
chất lượng hình ảnh, các thành viên trong hội đồng khoa học đã không chấp nhận kỹ
thuật này cho đến năm 1895 [51].

Vào đầu những năm 1900, gần 100 năm sau khi Plateau lần đầu tiên đề xuất sử
dụng một tia sáng không liên tục để chiếu vào các vật thể đang chuyển động nhằm
tạo ra những hình ảnh đứng yên phục vụ cho nghiên cứu, Edgerton và các cộng sự đã
sáng chế ra các ống soi hoạt nghiệm thanh quản. Họ sử dụng một máy dao động để
kiểm soát tần số và tốc độ nhấp nháy của ánh sáng. Đây chính là thiết bị soi hoạt

.


2.

nghiệm thanh quản đầu tiên, những thiết bị hiện đại sau này đều chế tạo dựa trên
nguyên tắc của thiết bị này.
Năm 1970, Hirano mô tả về cấu trúc tầng của dây thanh.
JW van den Berg – Đại học Groningen, Rolf Timke – Đại học Hamburg, Hans
von Leden – Đại học California và Elimar Schonharl là những người nghiên cứu về
hoạt nghiệm thanh quản.
Năm 1991, Woo và các đồng nghiệp đã nghiên cứu chứng minh soi hoạt nghiệm
thanh quản đem lại thơng tin quan trọng cho chẩn đốn trong gần 30% trường hợp so
với soi thanh quản thông thường [68].
1.3.3. Cấu tạo
Máy hoạt nghiệm dây thanh gồm 3 phần:
- Phần nội soi có cấu tạo là một máy nội soi.
+ Nguồn ánh sáng hoạt nghiệm, microphone, một máy quay phim, máy
nội soi, và một máy ghi video.
+ Ống nội soi (cứng hoặc mềm): ống nội soi đi vào họng đến vùng thanh
quản, tạo ra hình ảnh tối ưu để đánh giá sự đàn hồi niêm mạc dây thanh vì hình ảnh
phóng đại rõ ràng.
- Phần mềm ghi nhận về âm thanh: trong quá trình đo, các tần số âm thanh
được ghi nhận bởi phần mềm chuyên dụng ghi lại các biểu đồ âm thanh bình thường

cũng như bất thường. Dựa vào các biểu đồ, bác sĩ đánh giá tình trạng bất thường trên
mỗi người bệnh và đưa ra phương án xử trí.
- Phần mềm ghi nhận về hình ảnh.
1.3.4. Ứng dụng
Phép soi hoạt nghiệm dây thanh thường được dùng nhằm đánh giá những kiểu
rung động của nếp thanh âm, tính mềm dẻo của niêm mạc, các cấu trúc lót từng lớp
bên dưới nếp thanh âm, và mặt dưới của bờ dây thanh. Khi thực hiện ở phịng khám,
có thể thỉnh thoảng thay thế cho kỹ thuật soi thanh quản trực tiếp.
Phép soi này đặc biệt có hiệu quả khi đánh giá độ cứng, sẹo hoặc chấn thương
dưới niêm; giúp phát hiện những tổn thương nhỏ của thanh âm; ước lượng độ sâu của

.


3.

mức độ xâm lấn từ u; xác định những khối u hoặc sự kéo căng không đối xứng; hoặc
đánh giá sự phục hồi của hoạt động phát âm sau phẫu thuật thanh âm.
Nhiều bệnh lý giọng nói và bệnh học thanh quản ảnh hưởng đến độ cứng của
phần bao phủ dây thanh, phần giữa hoặc phần thân và hậu quả là, khả năng thanh âm
rung động theo tính chất đặc thù cho bệnh lý đó. Những kiểu rung động sẽ khác đối
với âm cao và thấp cũng như đối với việc phát âm to và nhỏ. Ví dụ, nếp thanh âm sẽ
bị căng giãn ra trong quá trình phát âm có âm độ cao, và làm gia tăng độ cứng của
lớp phủ phía ngồi. Trong q trình phát âm có âm độ thấp, chúng được co lại và
phần bao phủ bị trở nên lỏng lẻo. Những biến thể này dẫn đến nhiều kiểu rung động
khác nhau.
1.3.5. Quy trình soi
Chuẩn bị trước soi:
- Tránh ăn uống 2 giờ trước lịch hẹn nếu có thể.
- Mặc trang phục thoải mái với cổ áo không quá chặt.

- Xịt thuốc tê vùng họng, cảm giác cay nồng, giảm phản xạ nơn ói.
- Thời gian nội soi hoạt nghiệm và khảo sát giọng nói khoảng 30 phút, tùy
vào khả năng hợp tác tốt của bạn.
- Kết thúc quá trình làm nghiệm pháp, hết cảm giác tê cứng họng, bạn có thể
nói hát và ăn uống bình thường.
Soi hoạt nghiệm thanh quản: với ống soi cứng:
- Bệnh nhân ngồi trên ghế ở độ cao thích hợp cho người khám, cúi về phía
trước.
- Xịt tê tại chỗ ở phần sau lưỡi và vùng họng. Micro gắn ở cổ.
- Kéo lưỡi bệnh nhân ra trước và đưa ống nội soi vào, quan sát họng thanh
quản. Điều chỉnh để thấy rõ các mạch máu dưới biểu mô nếp thanh âm.
- Khảo sát rối loạn giọng nói: Bệnh nhân đọc một đoạn văn, hát một bài hát
yêu thích bất kỳ, ghi âm một vài chữ phát âm đặc biệt như /a/, /ê/, /i/, /u/.

.


4.

1.3.6. Các khái niệm cơ bản
Sự đo lường trong phép soi hoạt nghiệm thanh âm bao gồm kiểu đóng, sự điều
chỉnh rung động, sóng niêm mạc, những phân đoạn mỏi thanh âm, mức đóng dọc, sự
đóng pha, tính đối xứng và tính đều đặn.
- Kiểu đóng của thanh âm: được mơ tả theo hình dạng của khoảng hở giữa
thanh mơn khi đóng kín nhất trong q trình soi. Kiểu điển hình là đóng hồn tồn,
hở sau, hở trước, hở trục, hở dạng đồng hồ cát, sự không điều đặn và những biến thể.
+ Với kiểu đóng kín hồn tồn (hình 1.10D), nghĩa là khơng có khoảng hở
giữa các nếp thanh âm, đây là kiểu thường gặp nhất ở nam giới, và xuất hiện ở vài nữ
giới khi phát âm có độ cao và độ lớn trung bình hoặc với độ lớn âm được gia tăng.
+ Khoảng hở sau (hình 1.10C) có thể thay đổi kích thước nhỏ đến lớn, và

độ mở rộng của khoảng hở nên được xem xét. Hở thanh mơn sau là một trong những
kiểu đóng thường gặp nhất ở nữ giới, và nó có thể là một dạng bình thường ở nam
giới. Khe hở được giới hạn điển hình ở khoảng giữa các nếp sụn trong quá trình phát
âm có độ cao, độ lớn trung bình, nhưng có thể mở rộng vào các nếp niêm mạc trong
quá trình phát âm nhỏ.
+ Kiểu đóng khơng hồn tồn (hình 1.10B) xuất hiện khi khe hở mở rộng
ở toàn bộ chiều dài của nếp thanh âm. Đóng khơng hồn tồn thường xuất hiện nhất
trong trường hợp suy giảm vận động nếp thanh âm và rối loạn hoặc không phát âm
được do căng cơ thay đổi ở những bệnh nhân không khép được hoàn toàn các nếp
thanh âm khi phát âm.
+ Khe hở trước (hình 1.10E) là một tình trạng trong đó có sự đóng của sụn
phễu và các nếp sụn nhưng lại có khoảng hở giữa một phần hoặc tồn bộ phần màng
các nếp thanh âm. Các khe hở trước thường xuất hiện như là dạng bình thường ở nam
giới bất kỳ độ tuổi nào và ở nữ giới lớn tuổi. Chúng cũng hiện diện ở những bệnh
nhân có giọng nói bất thường và có thể xuất hiện thiếu hụt mơ ở phần màng của nếp
thanh âm, có thể là kết quả của sẹo, phẫu thuật trước đó, uốn cong, hoặc khiếm khuyết
thần kinh thanh quản trên hoặc rãnh thanh âm. Trường hợp khác, chúng xuất hiện khi
có sự phù nề nếp thanh âm ở phía sau.

.


5.

+ Một khe hở hình trục/hình thoi (hình 1.10A) liên quan đến tình trạng sụn
phễu đóng nhưng tại vị trí đó mặt khác lại do chiều dài của các nếp thanh âm tạo ra.
Cũng như hở trước, hở hình trục xuất hiện bình thường ở nam giới bất kỳ độ tuổi nào
và nữ giới lớn tuổi, chúng cũng xuất hiện khi có sự uốn cong- hậu quả của suy giảm
vận động nếp thanh âm, tổn thương thần kinh thanh quản trên, khe thanh môn hoặc
thiếu hụt mô do tuổi già hoặc phẫu thuật trước đó.

+ Đóng dạng đồng hồ cát (hình 1.10F) thường liên quan đến một dạng khe
hở trước và hở sau và giữa hai khe này, nếp thanh âm đóng kín. Dạng này điển hình
trong những tổn thương hai bên (ví dụ: hạt thanh âm) hoặc một nang hoặc một polyp
và một hạt đối bên; nó có thể cũng xuất hiện với những tổn thương lớn một bên.
+ Đóng khơng đều/bất thường (hình 1.10G) là một dạng liên quan đến
nhiều khe hở hoặc một dạng không được phân loại hồn tồn vào những hình mẫu
nào khác. Dạng đóng không đều thường gặp nhất trong những tổn thương đa thùy
hoặc những tổn thương sần sùi.
+ Các dạng đóng có thể thay đổi ở nhiều lần phát âm (hai hoặc hơn hai
dạng), được gọi là dạng biến thể với nhiều dạng đóng được mơ tả. Kiểu đóng này
được đánh giá khi phát âm với độ cao và độ lớn trung bình. Ở hầu hết người bình
thường, kiểu rung sẽ thay đổi khi âm độ và cường độ thay đổi. Khi gia tăng độ cao
của âm, nếp thanh âm sẽ kéo dài và chỉ bờ trong có liên quan mới rung động. Kiểu
đóng có thể trở nên khơng hồn tồn, biên độ rung và sóng niêm mạc có thể giảm.
- Biên độ rung: nói đến biên độ rung thường liên quan đến sự lệch ngang ra
đường giữa của các nếp thanh âm.
+ Bình thường được xác định vào khoảng 1/3 độ rộng của nếp thanh âm.
+ Biên độ ở nữ thường nhỏ hơn ở nam, thường thay đổi thuận chiều với
độ lớn của âm và thay đổi nghịch chiều với độ cao của âm. Biên độ rung giảm có thể
là kết quả của sự yếu kém của thanh mơn, đóng thanh mơn q chặt hoặc nếp thanh
mơn tăng thể tích hoặc cứng. Biên độ giảm thường gặp trong những tổn thương như
polyp, nang, u nhú, ung thư, phù Reinke’s, sẹo hoặc làm việc quá mức.

.


6.

Hình 1.7. Các kiểu đóng thanh mơn
(A. Hở hình thoi, B. Kín khơng hồn tồn, C. Hở mép sau, D. Kín hồn tồn,

E. Hở mép trước, F. Hở dạng đồng hồ cát, G. Bất thường)
“Nguồn: Kendall, 2010” [33]

.


7.

Hình 1.8. Biên độ rung và các giai đoạn phát âm
(A. biên độ rung; OP. pha mở; oP. pha đang mở; cP. pha đang đóng; CP. pha
đóng; RVF. dây thanh bên phải; LVF. dây thanh bên trái)
“Nguồn: Tsuji, 2014” [64]
- Sóng niêm mạc: sóng niêm mạc được tạo ra do sự chấn động đột ngột theo
chiều dọc của phần bao phủ thân dây thanh. Nó xuất hiện do sự biến đổi pha dọc (sự
chênh lệch về thời gian giữa bờ trên và dưới của nếp dây thanh) xuất hiện như là chức
năng cần thiết cho sự tự dao động của nếp dây thanh. Sóng niêm mạc phát sinh từ bề
mặt dọc phía trong của nếp dây thanh và được quan sát khi nó di chuyển ra phía ngồi
từ rìa nếp dây thanh dọc theo bề mặt phía trên của nếp. Tốc độ của sóng niêm mạc
phụ thuộc vào tổng áp lực cần thiết để tạo ra sự phát âm; bình thường, sóng này di
chuyển vào khoảng phân nửa độ rộng của nếp dây thanh trong suốt q trình phát âm
có độ cao và độ lớn mức trung bình.
+ Sự gia tăng sóng niêm mạc được thấy rõ khi niêm mạc lỏng lẻo một cách
bất thường, như thối hóa dạng polyp hoặc khi có sự gia tăng áp lực khí dưới thanh
mơn. Sóng lớn hơn nửa độ rộng nếp thanh âm được coi là bình thường khi phát âm
lớn, khi đó áp lực khí hạ thanh mơn được gia tăng.

.


8.


+ Sóng niêm mạc giảm đi hoặc thậm chí mất đi khi niêm mạc gia tăng độ
cứng hoặc đó là sự khác biệt nhỏ nhất của cấu trúc dạng lớp của nếp thanh âm; điều
này xuất hiện bình thường với những âm có âm độ cao và khi tuổi già. Trong trường
hợp bệnh lý, giảm hoặc mất sóng niêm mạc được quan sát khi có một số tổn thương,
sẹo, hoặc khe thanh âm. Đóng thanh mơn khơng hồn tồn do tuổi già hoặc suy giảm
vận động có thể dẫn đến giảm biên độ rung và giảm hoặc mất sóng niêm mạc.
- Những phân đoạn mỏi thanh âm: những đoạn mỏi thanh âm bao gồm
những khu vực nếp dây thanh không rung động (ví dụ những đoạn có biên độ ngồi
nhỏ nhất và sóng niêm mạc phủ lên khu vực đó khơng xuất hiện). Chúng được mơ tả
về vị trí và phần trăm bề mặt trên của nếp dây thanh bị ảnh hưởng. Những khu vực
xơ cứng đó thường liên quan đến một tổn thương hoặc một đoạn dây thanh bị sẹo.
- Sự đóng pha: trong suốt q trình phát âm với những âm có độ cao và độ
lớn mức trung bình, các nếp thanh âm điển hình mở (đang mở, đang đóng hoặc mở
hồn tồn) khoảng 2/3 của một chu kỳ rung động và được đóng khít trong khoảng 1/3
thời gian cịn lại của chu kỳ.
+ Thơng số này điển hình được ước lượng bằng việc đếm những “khung”
sử dụng bánh xe quay của một máy ghi hoặc bằng những click của chuột máy tính.
Thời gian đóng hồn tồn thường giảm với những âm có cao độ cao hơn và ở nữ lớn
tuổi.
+ Sự đóng pha là thơng số hữu ích trên một bệnh nhân phát âm nghe rõ cả
tiếng thở nhưng lại có kiểu đóng thanh mơn hồn tồn hoặc trong quá trình kiểu thanh
âm làm việc quá mức khi đó dây thanh chỉ mở một cách sơ sài.
- Tính đối xứng: tính đối xứng liên quan đến mức độ nếp thanh âm này xuất
hiện như là hình ảnh gián tiếp qua gương soi của nếp thanh âm kia trong suốt q
trình rung động.
+ Thơng số này thường được dùng để mơ tả tính đối xứng của thời gian
đang mở, đang đóng và đóng hồn tồn; các nếp dây thanh phải chạm vào và tách
khỏi đường giữa ở cùng thời điểm.


.