.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
(in hoa, Times New Roman, 14)
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ MINH HUẾ
(In hoa, cỡ chữ 16, Times New Roman)

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU CHI DƯỚI TRONG
CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
(In hoa, cỡ chữ 16, Times New Roman)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
14, Times New Roman)

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
(in hoa, Times New Roman, 14)
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
(in hoa, Times New Roman, 14, đậm)

HỒ MINH HUẾ
(In hoa, cỡ chữ 14,

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU CHI DƯỚI TRONG
CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
(In hoa, cỡ chữ 16, Times New Roman

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN
(CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH)
MÃ SỐ: 8720111
(14, Times New
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
es New Roman)

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. TRẦN MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
cơng trình nào.
Người viết


Hồ Minh Huế

.


i.

MỤC LỤC

MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH -VIỆT

.............................. iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Giải phẫu các thành phần trong hố khoeo .................................................. 3
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo do chấn thương .......................... 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong chấn thương động mạch khoeo ....................... 12
1.4. Các phương pháp thăm dò chấn thương động mạch khoeo ..................... 16
1.5. Điều trị...................................................................................................... 23
1.6. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới trong chấn thương động
mạch khoeo ..................................................................................................... 24
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước .............................................. 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28
2.3. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 42
3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 46
3.3. Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật ....................... 49
3.4. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thơng mạch máu.......................... 49
3.5. Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới ................... 50

.


.

i

3.6. Tương quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới và hình
thái tổn thương trong phẫu thuật ..................................................................... 52
3.7. Các đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới liên quan
với kết cuộc đoạn chi ...................................................................................... 54
3.8. Tương quan giữa dòng chảy ở ngoại vi và hình thái tổn thương đứt mạch
trong phẫu thuật............................................................................................... 55
3.9. Tương quan giữa đặc điểm hình ảnh động mạch khoeo ở hai đầu đoạn tắc
và hình thái tổn thương trong phẫu thuật ........................................................ 56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 58
4.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 58
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 64
4.3. Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật ....................... 67

4.4. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thơng dịng máu .......................... 68
4.5. Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo trên CTA .................................. 69
4.6. Tương quan giữa dấu hiệu hình ảnh trên CTA và hình thái tổn thương trong
phẫu thuật. ....................................................................................................... 74
4.7. Tương quan giữa dịng chảy ngoại vi với hình thái tổn thương đứt mạch và
kết cuộc đoạn chi ............................................................................................. 76
4.8. Dấu hiệu phân biệt đứt mạch và đụng dập kèm huyết khối tắc mạch hoàn
toàn .................................................................................................................. 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v.

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH -VIỆT
Viết tắt

Thuật ngữ tiếng Anh

ABI

Ankle- Brachial Index

Thuật ngữ tiếng Việt
Chỉ số huyết áp cổ chân- cánh
tay


Artery cutoff

Cắt cụt động mạch

Beak sign

Dấu hiệu mỏ chim

CA

Conventional anteriography

Chụp động mạch quy ước

CRP

Curved Planar Reformation

CTA

DECT

DE-CTA

DSA

MESS

Computed Tomography

Angiography

Tái tạo mặt phẳng theo đường
cong
Cắt lớp vi tính mạch máu

Distal Runoff

Dịng chảy ngoại vi

Dual- energy Computed

Cắt lớp vi tính hai mức năng

Tomography

lượng

Dual- energy Computed

Cắt lớp vi tính mạch máu hai

Tomography Angiography

mức năng lượng

Digital Subtraction
Angiography

Chụp mạch số hóa xố nền


Mangled Extremity Severity Điểm độ nặng chấn thương
Score

.

phần mềm ở chi


.

MIP

Maximum Intensity Projection

Hướng cường độ tối đa

MPR

Multiplanar Reformation

Tái tạo đa mặt phẳng

MRA

MRI

MSCT

PACS


VRT

Magnetic Resonance
Angiography
Magnetic Resonance

Cộng hưởng từ mạch máu
Cộng hưởng từ

Angiography
Multislice Computed
Tomography

Cắt lớp vi tính đa lát cắt

Picture Archiving and

Hệ thống lưu trữ và truyền hình

Communication System

ảnh

Volume Rendering Technique

Kỹ thuật tạo khối thể tích

.



.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ toàn văn

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTĐM

Chấn thương động mạch

ĐM

Động mạch

HC

Hội chứng


TM

Tĩnh mạch

VT

Vết thương

.


.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng dấu chứng chính (hard signs) trong chấn thương mạch máu.13
Bảng 1.2. Bảng dấu chứng phụ (sofl signs) trong chấn thương mạch máu. ... 13
Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới
so với DSA trong chấn thương động mạch chi dưới. ..................................... 25
Bảng 2.1. Thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới ........... 37
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 42
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ...................................................... 44
Bảng 3.3. Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện Chợ Rẫy ..................... 44
Bảng 3.4. Nguyên nhân tổn thương động mạch khoeo ................................... 45
Bảng 3.5. Phân loại chấn thương động mạch khoeo theo vị trí ...................... 47
Bảng 3.6. Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính........................................... 47
Bảng 3.7. Tổn thương phối hợp trong chấn thương ĐM khoeo ..................... 48
Bảng 3.8. Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật .............. 49
Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu ................ 50

Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh CTA mạch máu chi dưới ............................... 51
Bảng 3.11. Kết quả CTA và hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu
thuật ................................................................................................................. 52
Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán đụng dập động mạch khoeo giữa CTA và
phẫu thuật ........................................................................................................ 53
Bảng 3.13. Sự phù hợp chẩn đoán co mạch giữa CTA và phẫu thuật ............ 54
Bảng 3.14. Tương quan giữa dòng chảy ngoại vi và kết cuộc đoạn chi ......... 54
Bảng 3.15. Tương quan giữa hình ảnh ĐM khoeo ở hai đầu đoạn tắc mạch và
kết cuộc đoạn chi ............................................................................................. 55
Bảng 3.16. Tương quan giữa dòng chảy ngoại vi và hình thái tổn thương đứt
động mạch ....................................................................................................... 56

.


.
ii

Bảng 3.17. Bảng tương quan giữa hình ảnh động mạch khoeo ở hai đầu đoạn
tắc và hình thái tổn thương trong phẫu thuật. ................................................. 57

.


x.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khớp gối nhìn từ trước với động mạch khoeo và các nhánh bên ..... 4
Hình 1.2. Các biến thể thường gặp của động mạch khoeo ............................... 5
Hình 1.3. Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương ...................... 8

Hình 1.4. Cơ chế tổn thương động mạch khoeo do trật khớp gối..................... 9
Hình 1.5. Tắc động mạch khoeo trên chụp động mạch. ................................. 17
Hình 1.6. Chấn thương động mạch khoeo phải trên CTA. ............................. 21
Hình 2.1. Hình minh họa tổn thương động mạch khoeo do chấn thương. ..... 34
Hình 2.2. Hình minh họa cơ chế hình thành rị động- tĩnh mạch và giả phình
động mạch. ...................................................................................................... 35
Hình 2.3. Máy chụp CLVT 128 lát cắt Siemens Somatom Difinition Edge. . 38
Hình 4.1. Thốt mạch thuốc tương phản......................................................... 71
Hình 4.2. Giả phình động mạch khoeo trái. .................................................... 71
Hình 4.3. Hẹp động mạch khoeo phải............................................................. 72
Hình 4.4. Cắt cụt động mạch khoeo trái. ........................................................ 72
Hình 4.5. Co động mạch khoeo trái. ............................................................... 73
Hình 4.6. Hình ảnh cắt cụt động mạch trên CTA của bệnh nhân co thắt động
mạch khoeo phải.............................................................................................. 75
Hình 4.7. CTA của bệnh nhân đứt lìa động mạch khoeo trái và có kết cuộc đoạn
chi. ................................................................................................................... 77
Hình 4.8. CTA của bệnh nhân đứt lìa động mạch khoeo trái. ........................ 79
Hình 4.9. Dấu hiệu mỏ chim. .......................................................................... 80

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ......................................... 43
Biểu đồ 3.3. Tình trạng bệnh nhân khi đến viện Chợ Rẫy.............................. 46

.



.

MỞ ĐẦU
Trong hố khoeo động mạch khoeo nằm sát dưới da và ngay dưới khớp
gối, nên khi chấn thương vùng gối đặc biệt khi có gãy đầu dưới xương đùi, gãy
mâm chày hoặc gãy đầu trên xương cẳng chân hoặc trật khớp gối thường dễ
kèm tổn thương động mạch khoeo. Đây là một dạng tổn thương nặng, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây tắc động mạch cấp, thiếu máu
chi không hồi phục phải cắt cụt chi. Hoặc trầm trọng hơn nữa, có thể đe dọa
tính mạng bệnh nhân.
Hiện nay với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh,
tổn thương động mạch khoeo được phát hiện sớm, giúp ích cho q trình điều
trị và hồi phục của bệnh nhân. Siêu âm Doppler đánh giá tính trạng dịng chảy,
phát hiện các thương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, đồng thời
cũng là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn, khơng nguy hại cho bệnh nhân
và cả bác sĩ siêu âm, có thể làm lại nhiều lần. Tuy nhiên siêu âm cịn phụ thuộc
vào điều kiện máy móc, khả năng của bác sĩ siêu âm và tình trạng bệnh nhân.
Chụp động mạch thể hiện rõ hình ảnh giải phẫu và các tổn thương động mạch.
Trước đây, chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thương
động mạch. Tuy nhiên đây là một phương pháp chẩn đoán xâm lấn, tổn thời
gian và có nguy cơ biến chứng. Chụp cộng hưởng từ với máy có từ trường cao
(1,5 Tesla) với chuỗi xung chụp mạch cũng cho thấy rõ tổn thương động mạch
khoeo nhưng chưa được sử dụng rộng rãi do chỉ một số bệnh viện được trang
bị máy cộng hưởng từ và chỉ thực hiện được khi bệnh nhân khơng có chống chỉ
định với mơi trường từ tính.
Chụp cắt lớp vi tính động mạch (Computed Tomography AngiographyCTA) sau khi ra đời đã nhanh chóng phát triển và trở thành phương pháp hình

.



.

ảnh học thường dùng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tổn thương động mạch
khoeo do chấn thương. CTA có khả năng xác định nhiều tổn thương mạch máu
như tắc nghẽn, giả phình, thốt mạch thuốc tương phản và bóc tách nội mạc.
Bằng cách xác định phạm vi, vị trí, và loại tổn thương, CTA giúp ích cho q
trình xác định phương pháp điều trị thích hợp cho từng chấn thương ở từng
bệnh nhân. Ngoài ra, ở bệnh nhân đa chấn thương, có thể kết hợp chụp sọ, ngực,
bụng vào protocol chụp mạch máu chi dưới. Trên thế giới đã có nhiều nghiên
cứu về hình ảnh CTA trên bệnh nhân chấn thương động mạch khoeo nhưng tại
Việt Nam nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế. Xuất phát từ thực tại đó,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm chụp cắt lớp vi tính
mạch máu chi dưới trong chấn thương động mạch khoeo” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và chụp CLVT mạch
máu chi dưới trên bệnh nhân chấn thương động mạch khoeo.
2. Xác định mối tương quan giữa hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT
mạch máu chi dưới và phẫu thuật trong chấn thương ĐM khoeo.

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu các thành phần trong hố khoeo
1.1.1. Động mạch khoeo
1.1.1.1. Vị trí giải phẫu


Động mạch đùi khi qua lỗ gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo,
tiếp tục chạy xuống dưới và khi tới bờ dưới cơ khoeo chia thành động mạch
chày trước và thân chày-mác. Thân chày-mác sau đó chia thành ĐM chày sau
và ĐM mác. ĐM khoeo liên quan phía sau với diện khoeo xương đùi, bao khớp
gối và cơ khoeo. Phía trước động mạch khoeo liên quan đoạn trên với cơ bán
màng, đoạn dưới với cơ bụng chân, đoạn giữa của động mạch được ngăn cách
với da và mạc bởi mô mỡ, TM khoeo và thần kinh chày; TM khoeo ở sau và
ngoài động mạch, thần kinh chày ở sau và ngoài tĩnh mạch. Đường đi của ĐM
khoeo được xác định bởi đường từ góc trên của trám khoeo đến giữa cẳng chân,
đối diện với lồi củ chày. Lúc đầu động mạch khoeo nằm ở sâu theo trục lớn của
hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng
đứng ở 2/3 dưới. Đường kính động mạch khoeo trung bình ở người Việt Nam
là 4,5-5,5mm [15], [16].
ĐM khoeo cho các nhánh da, các nhánh cơ và các nhánh gối. Các nhánh
da đi xuống giữa các đầu cơ bụng chân và xuyên qua mạc để cấp máu cho da ở
mặt sau bắp chân, một nhánh thường đi theo tĩnh mạch hiển nhỏ. Có hai hoặc
ba nhánh cơ được tách ra từ đoạn trên động mạch khoeo, đi tới cơ khép lớn và
các cơ gấp đùi rồi tiếp nối với nhánh tận cùng của động mạch đùi sâu. Hai động
mạch cơ bụng chân là hai nhánh lớn của động mạch khoeo tách ra ở sau khớp
gối và đi đến cấp máu cho cơ bụng chân. Động mạch khoeo còn cho năm nhánh
gối gồm động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa và các động

.


.

mạch gối dưới trong và ngồi (Hình 1.1). Các nhánh gối này cùng với ĐM gối
xuống của động mạch đùi, nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài, động mạch

quặt ngược chày thuộc động mạch chày trước và nhánh mũ mác của động mạch
chày sau tạo thành mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè ở nơng [15],
[16].

Hình 1.1. Khớp gối nhìn từ trước với động mạch khoeo và các nhánh bên
“Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019” [57]
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối
phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương
động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục [39]. Tuy nhiên
trong một số trường hợp tổn thương ở vị trí thấp thì da và cơ bụng chân vẫn
được cấp máu, cịn nhóm cơ ở sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và
tổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [7].

.


.

Biến thể của động mạch khoeo được phát hiện trong 8% các trường hợp
(Hình 1.2), dạng biến thể hay gặp nhất là ĐM chày trước xuất phát cao (chiếm
5%) [52]. Các dạng biến thể khác có thể thấy bao gồm: ĐM khoeo chia 2 nhánh
với sự giảm sản ĐM chày sau, ĐM khoeo chia 3 nhánh tại hố khoeo [76]. Ý
nghĩa lâm sàng của các biến thể này chủ yếu liên quan việc lập kế hoạch trước
mổ bắc cầu.

Hình 1.2. Các biến thể thường gặp của động mạch khoeo
Hình A, B: Vị trí xuất phát cao của ĐM chày trước trái và phải (mũi tên; tần
suất 5%). Chân đối bên ĐM khoeo phân nhánh bình thường.
Hình C: Chân phải: ĐM khoeo chia 3 nhánh (mũi tên; tần suất <1%); chân
trái: ĐM chày sau xuất phát cao (mũi tên; tần suất khoảng 1%).

Hình D: Chân phải: vị trí xuất phát cao của ĐM mác (mũi tên, tuần xuất
<1%); chân trái: thân chày mác ngắn (mũi tên).
“Nguồn: Leiner T., 2009” [53].

.


.

❖ Về mặt chức năng, ĐM khoeo được chia thành ba đoạn: [52]
1. Đoạn P1 bắt đầu từ lỗ cơ khép đến chỗ chia nhánh gối trên, có nhiệm vụ
tạo tuần hoàn bàng hệ với ĐM đùi sâu khi ĐM đùi nông bị tắc.
2. Đoạn P2 bắt đầu từ ĐM gối lên đến ĐM gối xuống. Đoạn này bị uốn
cong khi gối gấp.
3. Đoạn P3 nằm giữa nhánh ĐM gối xuống và chỗ chia đôi. Đoạn này quan
trọng về mặt chức năng vì khi tắc nghẽn có thể dẫn đến tắc chạc ba và động
mạch bắp chân gần.
1.1.1.2. Cấu tạo thành động mạch

Từ trong ra ngồi, thành động mạch có ba lớp áo đồng tâm: áo trong, áo
giữa và áo ngồi. Bao bọc cả 3 lớp áo trên cịn có một bao tạo bởi mô liên kết
thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch [1].
Lớp áo trong gồm ba lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp nội mô, lớp dưới
nội mô, màng ngăn chun trong. Lớp nội mô là lớp mỏng nhất, hợp thành bởi
những tế bào nội mơ, lót bên trong lịng mạch. Lớp dưới nội mô được cấu tạo
bởi mô liên kết thưa và rải rác có những tế bào cơ trơn. Màng ngăn chun trong
ngăn cách áo trong và áo giữa. Màng ngăn chun trong có những lỗ lủng có kích
thước khác nhau, tạo điều kiện cho các chất qua lại [1].
Áo giữa là phần dày nhất của thành ĐM, cấu tạo từ nhiều lớp tế bào cơ
trơn chạy theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen giữa các tế bào cơ trơn là

những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan.
Ở những động mạch cỡ lớn, còn thấy những mạch của mạch ở lớp áo giữa và
màng ngăn chun ngoài định ranh giới giữa áo giữa và áo ngồi [1].
Áo ngồi là mơ liên kết có nhiều sợi collagen và sợi chun chạy dọc theo
ống mạch. Đối với các ĐM cỡ lớn, còn thấy những mạch của mạch đến nuôi
dưỡng thành mạch, những mạch bạch huyết và dây thần kinh [1].

.


.

1.1.2. Sơ lược hệ tĩnh mạch khoeo

Tĩnh mạch khoeo đi cùng với động mạch khoeo nên khi có chấn thương
động mạch thường kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Tĩnh mạch khoeo do
nhánh của các TM chày trước và TM chày sau hợp thành. Sau đó tĩnh mạch
khoeo đi qua vòng gân cơ khép và đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Ngồi ra tĩnh
mạch khoeo cịn nhận máu từ TM hiển bé và TM khớp gối. Tĩnh mạch khoeo
nằm nông hơn động mạch khoeo trong bậc thang thần kinh mạch máu ở hố
khoeo. Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinh đôi [15], [16].
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo do chấn thương
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
1.2.1.1. Tổn thương động mạch khoeo

Dựa vào cấu tạo giải phẫu của động mạch, tổn thương được chia làm 3
loại: [8]
- Tổn thương nội mạc: xuất hiện khi mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu
ngưng kết tạo cục máu đông làm tắc mạch thứ phát. Lâm sàng biểu hiện triệu
chứng thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian.

- Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc- cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát.
- Tổn thương cả 3 lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.

.


.

Hình 1.3. Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương
Hình A: Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.
Hình B: Dập nát một đoạn dài động mạch.
Hình C: Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.
Hình D: Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối lịng.
Hình E: Co thắt mạch.
“Nguồn: Nguyễn Hữu Ước, 2002” [21]

Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật,
tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (Hình 1.3) [21].
Theo Lê Minh Hồng (2015) hình thái tổn thương ĐM kết hợp gãy xương chi
dưới thường phức tạp hơn tổn thương ĐM do vết thương. Loại gặp nhiều nhất
là đụng dập đoạn động mạch (37,3%) và đứt mất đoạn mạch (25,4%) [8].
1.2.1.2. Tổn thương tĩnh mạch kết hợp

Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh ĐM cùng tên, nên khi chấn thương ĐM
có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Hệ TM nông nằm ngay dưới da do
vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập và hình thành huyết

.



.

khối gây cản trởi máu ngoại vi về trung tâm. Máu bị ứ lại gây phù nề chi, giảm
tưới máu ĐM cho ngoại vi và hội chứng chèn ép khoang cẳng chân [65].
1.2.1.3. Tổn thương xương khớp liên quan

Cơ chế tổn thương ĐM khoeo trong gãy xương, trật khớp vùng gối có
thể trực tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một
lúc hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, trật khớp gây tổn thương
ĐM. Nguyên nhân là ĐM khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay sau
khớp gối, được cố định phía trên bởi vịng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung
cơ dép cho nên khi gãy xương, trật khớp co kéo, giằng xé ĐM (Hình 1.4).

Hình 1.4. Cơ chế tổn thương động mạch khoeo do trật khớp gối.
“Nguồn: Owings J. T., 2005” [59]

Nguyễn Đức Phúc (2004) nhận xét mặc dù trật khớp gối ít gặp nhưng
biến chứng tổn thương mạch máu chiểm tỉ lệ cao (38%) [14]. Theo kết quả
nghiên cứu của Lê Minh Hoàng (2015) trong số 67% động mạch bị tổn thương,
động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%) và liên quan đến gãy 1/3 dưới

.


0.

xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và trật khớp gối [8]. Theo
tác giả Trần Minh Tú (2009), trong chấn thương động mạch chi dưới thì tổn

thương động mạch khoeo có tỉ lệ cao nhất (32,5%) [19].
Harrell D.J và cộng sự (1997) thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xương
đùi, đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và trật
khớp gối có tỉ lệ tổn thương động mạch đùi nơng đoạn dưới và động mạch
khoeo cao gập 3 lần ở các vị trí khác [43]. Một số nghiên cứu khác cũng cho
thấy chấn thương ĐM khoeo thường liên quan đến trật khớp gối và tỉ lệ chấn
thương ĐM khoeo khá cao trong chấn thương động mạch chi dưới, khoảng 30%
[42], [45], [65].
1.2.1.4. Tổn thương phần mềm

Ở những chấn thương gây gãy xương, trật khớp lớn, có thể kèm theo tổn
thương phần mềm, đặc biệt là tình trạng đụng dập cơ, mất da và nhiều dị vật
bẩn trong vết thương. Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéo
dài [51]. Khi phần mềm tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho
việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm
mất tuần hồn phụ.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
1.2.2.1. Thiếu máu ngoại vi

Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là
do hình thành huyết khối gây tắc mạch. Theo thời gian, sự thiếu máu mô nặng
dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi tồn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi tới chỗ
tổn thương động mạch. Tác giả Atteberry và cộng sự (1996) cho rằng giai đoạn
thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6h sau khi bị thương, nếu kịp thời
lập lại lưu thông mạch máu [25]. Nếu xử trí muộn sau 6 - 8 giờ, thiếu máu tiến
triển, phần cơ hạ lưu bị hư hoại khó phục hồi. Và nếu khâu phục hồi mạch máu

.



1.

trong những trường hợp này thì biến chứng suy thận cấp và sốc nhiễm độc dễ
xuất hiện hơn. Thiếu máu chi đến 24h thì tổn thương sẽ khơng hồi phục hoàn
toàn [24], [27]. Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần
mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi nặng hơn.
Ngồi ra tình trạng tồn thân của người bệnh cũng đóng vai trị rất quan
trọng đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi. Theo tác giả
Văn Đình Hoa (2007) giai đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn
thương, tăng tiết catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ
thể gây thiếu oxy mơ trong đó có đoạn chi bị tổn thương [7]. Vì vậy, thiếu máu
tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. Cuối cùng,
phương pháp cầm máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi
không hồi phục.
1.2.2.2. Hội chứng tái tưới máu

Do q trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài cộng với đụng dập phần mềm
lớn tại chi bị chấn thương nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển
hóa từ q trình hủy hoại cơ vân sẽ tràn vào máu đột ngột. Nghiên cứu cho thấy
nếu Kali máu tăng cao trên 7mEq/l sẽ gây ngưng tim đột ngột ở thì tâm trương.
Nồng độ creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trong
thận, tắc và hoại tử ổng thận là hai cơ chế chính gây ra suy thận cấp. Tình trạng
toan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra acid lactic và các
acid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất
khó điều trị [7].
Sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương
cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thốt dịch và protein vào khoảng gian bào.
Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân
ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội chứng chèn ép


.


2.

khoang. Hội chứng chèn ép khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vịng xoắn
bệnh lý rất khó hồi phục.
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong chấn thương động mạch khoeo
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thơng. Ngồi ra cịn do
tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, hoặc có thể do thầy thuốc. Theo tác giả Lê
Minh Hoàng (2015) [8] nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương mạch máu là do
tai nạn giao thông (>50%) [8].
❖ Cơ chế chấn thương: có 2 loại gián tiếp và trực tiếp [21]:
Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,
trật khớp (>90%). Đầu xương, khớp gãy - trật khớp di lệch sẽ chọc vào hoặc
giằng xé gây dập nát hay đứt đoạn ĐM chạy sát xương. Theo cơ chế này ở chi
dưới, vị trí gãy xương, trật khớp vùng quanh gối có tỉ lệ tổn thương ĐM cao
nhất (61%), bao gồm: gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày,
gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối. Do vậy, cần tìm hội chứng
thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có sang chấn ở vùng này.
Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi. Do các vật tù chọc vào
hoặc va đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM đi qua, nhất là những ĐM ở
nơng (như vùng trước trong đùi, khoeo) gây đụng dập nặng phần mềm tại chỗ
trong đó có ĐM. Có thể có hoặc khơng kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
1.3.2.1. Triệu chứng tổn thương động mạch

Bệnh nhân nhập viện cấp cứu trong tình trạng: [2]

- Vết thương hở: các vết thương nằm gần đường đi của mạch máu.

.


3.

- Chấn thương kín: tổn thương mạch máu thường đi kèm với chấn thương
xương khớp.
Bảng 1.1. Bảng liệt kê các “dấu chứng chính” (hard signs) trong chấn
thương mạch máu [67].
“Dấu chứng chính”
1. Máu phun thành tia
2. Máu tụ lan rộng
3. Sờ thấy tiếng rù, hoặc nghe được âm thổi tại chỗ
4. HC thiếu máu cấp- HC tắc mạch cấp (HC 6 P):
• Pallor (tím tái phần hạ lưu)
• Paresthesia (tê dại phần hạ lưu)
• Paralysis (liệt dần phần chi bị thương)
• Pain (đau phần chi bị thương)
• Pulselessness (mất mạch)
• Poikilothermia (biến đổi nhiệt), Perishing cold (chi cực lạnh).
Nếu có các dấu chứng chính này, đưa bệnh nhân lên phịng mổ, hoặc
can thiệp phụ hồi lưu thông ĐM càng sớm càng tốt.

.