.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC VINH QUANG

KHẢO SÁT ẢNH HƢỞNG CỦA KÍCH THƢỚC ĐỒNG TỬ
VÀ MỨC ĐỘ ĐỤC THỂ THỦY TINH LÊN KẾT QUẢ

CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC VINH QUANG

KHẢO SÁT ẢNH HƢỞNG CỦA KÍCH THƢỚC ĐỒNG TỬ

VÀ MỨC ĐỘ ĐỤC THỂ THỦY TINH LÊN KẾT QUẢ

CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC

NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đức Vinh Quang

.


.


I

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ....................................................................... V
DANH MỤC HÌNH .................................................................................... VI
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................VII
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................... VIII
DANH MỤC BẢNG.................................................................................... IX
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..........................................................................4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................5
1.1. Tổng quan về đục thể thủy tinh ................................................................. 5
1.1.1. Giải phẫu học thể thủy tinh bình thƣờng ............................................ 5
1.1.2. Đục thể thủy tinh ................................................................................ 7
1.2. Tổng quan chụp cắt lớp cố kết quang học ............................................... 12
1.2.1. Nguyên tắc hoạt động ....................................................................... 12
1.2.2. Các thế hệ máy chụp cắt lớp quang học ........................................... 16
1.2.3. Các thông số đánh giá trên chụp cắt lớp quang học ......................... 16
1.2.4. Hạn chế của chụp cắt lớp quang học ................................................ 18
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ..................................... 20
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................... 20
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam .................................................................. 21
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........22
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................ 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 22

.



.

II

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 23
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 23
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................... 23
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................................ 24
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 26
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 28
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 29
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 29
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ..............................................................................30
3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu ........................................................................ 30
3.1.1. Phân bố nhóm bệnh nhân theo tuổi................................................... 30
3.1.2. Phân bố nhóm bệnh theo giới ........................................................... 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu .................................................................... 32
3.2.1. Thị lực điều chỉnh tối đa ................................................................... 32
3.2.2. Mức độ đục thể thủy tinh .................................................................. 34
3.2.3. Hình thái đục thể thủy tinh ............................................................... 34
3.3. Các thông số trên kết quả chụp cắt lớp quang học trƣớc và sau khi
giãn

đồng tử ở hai nhóm bệnh nhân ........................................................... 36

3.3.1. Cƣờng độ tín hiệu ............................................................................. 36
3.3.2. Các thơng số về độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ........................ 37
3.3.3. Các thông số về độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ....................... 40
3.4. Tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và các thơng số độ dày lớp sợi

thần kinh và độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ........................................... 47

.


.

III

3.4.1. Tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày lớp sợi thần kinh
võng mạc trung bình quanh gai .................................................................. 47
3.4.2. Tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày trung bình vùng
hồng điểm ................................................................................................. 48
3.4.3. Tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày võng mạc vùng
hoàng điểm trung tâm ................................................................................. 49
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................50
4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ..................................................... 50
4.1.1. Phân bố nhóm bệnh theo tuổi ........................................................... 50
4.1.2. Phân bố nhóm bệnh theo giới ........................................................... 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu .................................................................... 51
4.2.1. Thị lực điều chỉnh tối đa ................................................................... 51
4.2.2. Mức độ đục thể thủy tinh .................................................................. 52
4.2.3. Hình thái đục thể thủy tinh ............................................................... 53
4.3. Ảnh hƣởng của kích thƣớc đồng tử lên kết quả chụp cắt lớp quang học 53
4.3.1. Cƣờng độ tín hiệu ............................................................................. 53
4.3.2. Các thông số về độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ........................ 53
4.3.3. Các thông số về độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ....................... 55
4.4. Ảnh hƣởng của đục thể thủy tinh lên kết quả chụp cắt lớp quang học .... 58
4.4.1. Cƣờng độ tín hiệu ............................................................................. 58
4.4.2. Các thông số về độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc ........................ 58

4.4.3. Các thông số về độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ....................... 60
4.5. Sự tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và các thơng số về độ dày lớp
sợi thần kinh võng mạc và độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ..................... 61
4.6. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 62

.


.

IV

KẾT LUẬN ...................................................................................................63
KIẾN NGHỊ..................................................................................................64
ĐỀ XUẤT......................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

V

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
LOCS III: The Lens Opacities Classification System III – Hệ thống phân loại
đục thể thủy tinh III
OCT: Optical Coherence Tomography – Chụp cắt lớp quang học
RNFL: The retinal nerve fiber layer – Lớp sợi thần kinh võng mạc


.


.

VI

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc bình thƣờng của thể thủy tinh (Thiết đồ đứng ngang). ................7
Hình 1.2: Hệ thống phân loại đục thể thủy tinh III (LOCSIII). ..................................9
Hình 1.3: Các hình thái đục thể thủy tinh. ................................................................11
Hình 1.4: Sơ đồ mơ tả hiện tƣợng giao thoa. ............................................................14
Hình 1.5: Mơ tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh giác mạc hai chiều. ...............15
Hình 1.6: Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm trên OCT ở 9 vùng tƣơng ứng với các
vịng trịn có đƣờng kính 1000µm, 3000µm và 6000µm. ..............................18
Hình 1.7: Hình ảnh OCT gai thị và độ dày RNFL. ...................................................19
Hình 1.8: Hình ảnh OCT võng mạc vùng hồng điểm. ............................................19

.


.

VII

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu. ..............................................................................28

.



.

VIII

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm 1. ...............................................30
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm 2. ...............................................31
Biểu đồ 3.3: Phân bố giới tính ở nhóm 1. .................................................................31
Biểu đồ 3.4: Phân bố giới tính ở nhóm 2. .................................................................32
Biểu đồ 3.5: Phân bố thị lực điều chỉnh tối đa nhóm 1. ............................................33
Biểu đồ 3.6: Phân bố thị lực điều chỉnh tối đa nhóm 2. ............................................33
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phần trăm các hình thái đục thể thủy tinh ở nhóm 1. ...................35
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ phần trăm các hình thái đục thể thủy tinh ở nhóm 2. ...................35
Biểu đồ 3.9: Mối tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày lớp sợi thần kinh
võng mạc. .......................................................................................................48
Biểu đồ 3.10: Mối tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày trung bình vùng
hồng điểm. ....................................................................................................48
Biểu đồ 3.11: Mối tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và độ dày vùng hồng điểm
trung tâm. .......................................................................................................49

.


.

IX

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố cƣờng độ tín hiệu ở 2 nhóm trƣớc và sau khi giãn đồng tử. .......36
Bảng 3.2: Phân bố độ dày RNFL trung bình quanh gai (360°) ở 2 nhóm trƣớc và sau
khi giãn đồng tử..............................................................................................37
Bảng 3.3: Phân bố độ dày RNFL góc mũi, góc thái dƣơng, góc trên và góc dƣới ở 2
nhóm trƣớc và sau khi giãn đồng tử. ..............................................................38
Bảng 3.4: Phân phối độ dày võng mạc vùng hoàng điểm trung tâm ở 2 nhóm trƣớc
và sau khi giãn đồng tử. .................................................................................40
Bảng 3.5: Phân phối độ dày vùng hoàng điểm trên trong, dƣới trong, mũi trong, thái
dƣơng trong ở 2 nhóm trƣớc và sau khi giãn đồng tử. ...................................41
Bảng 3.6: Phân bố độ dày vùng hoàng điểm trên ngoài, dƣới ngoài, mũi ngoài và
thái dƣơng ngồi ở 2 nhóm trƣớc và sau khi giãn đồng tử. ...........................44
Bảng 3.7: Phân phối độ dày võng mạc trung bình vùng hồng điểm ở 2 nhóm trƣớc
và sau khi giãn đồng tử. .................................................................................46
Bảng 3.8: Phân phối thể tích vùng hồng điểm ở 2 nhóm trƣớc và sau khi nhỏ giãn
đồng tử. ...........................................................................................................47

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển vƣợt bậc của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều
phƣơng tiện hỗ trợ cho cơng tác chẩn đốn và chăm sóc điều trị trong y học nói
chung cũng nhƣ chuyên ngành nhãn khoa nói riêng. Có rất nhiều phƣơng tiện để
phát hiện các tổn thƣơng nhãn cầu nhƣ sinh hiển vi, máy chụp cắt lớp vi tính, máy
chụp cộng hƣởng từ, siêu âm và máy Chụp cắt lớp cố kết quang học – Optical
Coherence Tomography (OCT).

Chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) là một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh
khơng tiếp xúc sử dụng sóng ánh sáng và nguyên lý giao thoa kết hợp thấp để đánh
giá sự khác nhau của tia phản xạ từ mô khảo sát [24]. Cơ chế hoạt động của OCT
tƣơng tự nhƣ siêu âm, nhƣng bằng cách sử dụng sóng ánh sáng, kỹ thuật này có thể
đƣợc thực hiện mà không cần tiếp xúc giữa dụng cụ với mắt, do đó giảm thiểu
những khó chịu của bệnh nhân trong những lần thăm khám. Việc sử dụng sóng ánh
sáng giúp OCT đem lại những hình ảnh mơ sinh học cắt ngang có độ phân giải cao
(10 – 15 µm), hơn sấp xỉ 10 lần so với siêu âm B chuẩn hóa [47]. Với độ phân giải
cao, OCT đƣợc sử dụng để tái hiện lại chính xác các cấu trúc rất nhỏ của võng mạc,
các thông số của đầu thị thần kinh, độ dày của hoàng điểm và độ dày của lớp sợi
thần kinh võng mạc (RNFL) [10], [25], [35].
Sự ra đời của máy chụp cắt lớp quang học (OCT) hỗ trợ rất nhiều cho các
bác sĩ nhãn khoa. Với đặc tính khơng xâm lấn, OCT đƣợc sử dụng ở trẻ em, ở ngƣời
dị ứng với chất fluorescein hay indocyanine. Với độ phân giải cao, hình ảnh ghi
nhận đƣợc từ OCT cho phép đánh giá đƣợc những thay đổi rất nhỏ trong các lớp
cấu trúc của võng mạc, hoàng điểm, gai thị. OCT đã đƣợc chứng minh vai trị rất
hữu ích trong phát hiện và tầm sốt nhiều bệnh lý khác nhau của hoàng điểm [36],
bao gồm phù hoàng điểm [21], lỗ hoàng điểm [22], bệnh lý hắc võng mạc trung tâm
thanh dịch [23], thối hóa hồng điểm tuổi già, tân mạch hắc mạc [20] và màng
trƣớc võng mạc. OCT cịn có vai trị trong việc chẩn đốn và phát hiện sớm bệnh lý
glaucoma thông qua đánh giá một cách chi tiết độ dày của lớp sợi thần kinh võng

.


.

2

mạc [43], [44], [45]. Ngồi ra, OCT cịn đƣợc sử dụng để khảo sát một số bệnh lý

khác nhƣ u hắc mạc [41], hố gai thị bẩm sinh [30]…. Nhờ những ƣu điểm đó, chụp
cắt lớp quang học (OCT) dần trở nên phổ biến và trở thành công cụ không thể thiếu
trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị của các bác sĩ nhãn khoa trên thế
giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Tuy nhiên, do OCT sử dụng sóng ánh
sáng nên vẫn cịn một số hạn chế nhất định, liên quan trực tiếp đến tính chính xác,
chất lƣợng và kết quả của hình ảnh OCT, dẫn đến những ảnh hƣởng không nhỏ về
mặt chẩn đốn cũng nhƣ điều trị. Có thể kể đến các yếu tố ảnh hƣởng đến OCT nhƣ:
sụp mi mắt, tƣ thế bệnh nhân không phù hợp, bệnh nhân không định thị đƣợc [29],
tật khúc xạ [50], đục các môi trƣờng trong suốt của mắt nhƣ giác mạc, thủy dịch,
thể thủy tinh, dịch kính [49] , kích thƣớc đồng tử [49], ảnh giả [38]. Trong các yếu
tố kể trên, đục thể thủy tinh đƣợc biết đến là một trong những yếu tố thƣờng gặp
nhất hiện nay do tỉ lệ mắc bênh đục mắc thể thủy tinh rất cao, theo ƣớc tính có
khoảng xấp xỉ 95 triệu ngƣời trên thế giới đang chịu ảnh hƣởng bởi bệnh lý đục thể
thủy tinh, đặc biệt là ở những nƣớc đang phát triển hoặc có thu nhập bình quân thấp
[32]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra nhanh (RAAB) tiến hành năm 2007, đục
thể thủy tinh chiếm 66,1% trong số các nguyên nhân gây mù, tỉ lệ ngƣời mắc đục
thể thủy tinh còn cao. Tùy theo mức độ đục thể thủy tinh là nhiều hay ít, những
bệnh nhân mắc bệnh lý đục thể thủy tinh khi có chỉ định chụp cắt lớp quang học
(OCT) sẽ gặp phải những tác động nhất định của bệnh lên tính chính xác, chất
lƣợng của hình ảnh chụp OCT, thậm chí có thể khơng thực hiện chụp OCT đƣợc
(đối với các trƣờng hợp đục thể thủy tinh độ 4, độ 5), từ đó có thể ảnh hƣởng trực
tiếp đến q trình chẩn đốn và điều trị các bệnh lý liên quan. Bên cạnh đó, kích
thƣớc đồng tử cũng có ảnh hƣởng nhất định trong tính chính xác, chất lƣợng hình
ảnh của OCT. Hiện nay, khi đƣợc chỉ định chụp cắt lớp quang học (OCT), ngƣời
bệnh sẽ đƣợc nhỏ thuốc giãn đồng tử trƣớc khi tiến hành chụp, tuy nhiên một số
trƣờng hợp đồng tử kém đáp ứng với thuốc nhỏ giãn đồng tử nhƣ ở những bệnh
nhân đái tháo đƣờng, bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao, hoặc các trƣờng hợp
mẫn cảm hoặc chống chỉ định với các thành phần của thuốc nhỏ giãn đồng tử sẽ gây

.



.

3

ra những vấn đề nhất định trong thao tác chụp cũng nhƣ chất lƣợng hình ảnh, các
thơng số theo nhƣ khuyến cáo của các nhà sản xuất máy OCT.
Trên cơ sở đó, để hiểu rõ hơn ảnh hƣởng của độ đục thể thủy tinh cũng nhƣ
kích thƣớc đồng tử lên OCT, cũng nhƣ trả lời cho câu hỏi liệu rằng nhỏ giãn đồng
tử trƣớc khi chụp OCT để đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và hoàng
điểm có thực sự cần thiết đối với những bệnh nhân có kèm theo đái tháo đƣờng,
glaucoma hay hội chứng giả tróc bao khơng đáp ứng với giãn đồng tử hay không.
Đục thể thủy tinh là một yếu tố thƣờng gặp nhất ảnh hƣởng đến chất lƣợng hình ảnh
OCT. Tùy theo mức độ đục mà ảnh hƣởng đến kết quả OCT ít hay nhiều. Vậy việc
nhỏ giãn đồng tử trƣớc khi chụp OCT đối với những bệnh nhân đục thể thủy tinh có
làm tăng tính chính xác của kết quả hay khơng. Từ đó, chúng tơi thực hiện đề tài
“Khảo sát ảnh hƣởng của kích thƣớc đồng tử và mức độ đục thể thủy tinh lên
kết quả chụp cắt lớp quang học”.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
-


Khảo sát ảnh hƣởng của kích thƣớc đồng tử và mức độ đục thể thủy tinh lên
kết quả chụp cắt lớp quang học.
Mục tiêu cụ thể

-

Khảo sát ảnh hƣởng của kích thƣớc đồng tử lên kết quả chụp cắt lớp quang
học.

-

Khảo sát ảnh hƣởng của mức độ đục thể thủy tinh lên kết quả chụp cắt lớp
quang học.

-

Khảo sát mối tƣơng quan giữa cƣờng độ tín hiệu và các thơng số độ dày lớp
sợi thần kinh võng mạc và độ dày võng mạc vùng hoàng điểm ghi nhận trên
OCT.

.


.

5

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về đục thể thủy tinh

1.1.1. Giải phẫu học thể thủy tinh bình thƣờng
Thể thủy tinh có nguồn gốc ngoại bì. Thể thủy tinh là một thấu kính trong
suốt hai mặt lồi, mặt sau lồi hơn mặt trƣớc, bán kính độ cong trƣớc khoảng 10 mm,
bán kính độ cong sau 6 mm, đảm nhiệm khoảng +20 D trong tổng công suất khúc
xạ hội tụ của mắt, chỉ số khúc xạ 1,43. Cực trƣớc và cực sau đƣợc nối với nhau bởi
một đƣờng thẳng gọi là trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của thể thủy tinh. Các
đƣờng trên bề mặt nối cực trƣớc với cực sau gọi là kinh tuyến. Thể thủy tinh bình
thƣờng là một cấu trúc khơng có mạch máu và mạch bạch huyết. Nó đƣợc treo ở
trong mắt nhờ dây chằng Zinn xuất phát từ thể mi tới bám vào bao trƣớc và bao sau
của thể thủy tinh [2], [3], [26].
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời. Khi mới sinh nó có đƣờng kính là
6,4mm, độ dày từ cực trƣớc đến cực sau là 3,5mm, nặng khoảng 90 mg. Thể thủy
tinh ở ngƣời lớn có đƣờng kính là 9 mm, độ dài trục trƣớc sau là 5 mm và nặng
khoảng 255 mg. Độ dày của lớp vỏ tăng theo tuổi. Đồng thời, thể thủy tinh còn có
độ cong tăng dần khiến cho tuổi càng cao thì công suất khúc xạ của thể thủy tinh
càng tăng. Chiết suất thể thủy tinh tăng khi tuổi tăng lên [2], [3], [26].
 Tiếp giáp:
Phía trƣớc thể thủy tinh tiếp giáp với mống mắt, trung tâm mặt trƣớc của thể
thủy tinh cách trung tâm mặt sau của giác mạc khoảng 4 mm. Mặt sau thể thủy tinh
tiếp giáp với màng hyaloid, trên một vùng rộng khoảng 5 mm gọi là khoảng Vogt.
Giữa màng dịch kính và thể thủy tinh quanh vùng Vogt có một khoảng dính gọi là
dây chằng Berger – Weigert. Trên 35 tuổi màng hyaloid tách ra khỏi bao sau, tạo
thành khoang trống Berger giữa bao sau và mặt trƣớc màng dịch kính.
 Thể thủy tinh bao gồm:

.


.


6

 Bao:
Bao thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi collagen
loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Bao chứa đựng chất thể thủy tinh và có thể
làm biến đổi hình dạng của nó trong q trình điều tiết. Bao thể thủy tinh dày nhất ở
vùng trƣớc xích đạo của bao trƣớc và mỏng nhất ở vùng trung tâm bao sau.
 Dây chằng Zinn:
Các dây chằng Zinn bám vào bao thể thủy tinh ở xích đạo một cách liên tục,
ở bao trƣớc chúng lấn ra phía trƣớc 1,5 mm và ở bao sau bám ra sau 1,25 mm.
 Biểu mô thể thủy tinh:
Ngay sau bao trƣớc thể thủy tinh là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào
biểu mô này chuyển hố tích cực và có thể thực hiện mọi hoạt động tế bào bình
thƣờng. Các tế bào biểu mơ có tính chất gián phân và hoạt động tổng hợp ADN tiền
gián phân (kỳ nhân đôi hoặc kỳ S) xảy ra mạnh nhất ở một vòng xung quanh mặt
trƣớc của thể thủy tinh gọi là vùng sinh sản. Những tế bào mới sinh di chuyển về
phía xích đạo, ở đây chúng biệt hoá thành các sợi. Khi các tế bào biểu mơ di chuyển
về phía vùng hình cung của thể thủy tinh, chúng bắt đầu q trình biệt hố cuối
cùng thành các sợi thể thủy tinh. Biến đổi hình thái rõ ràng nhất có thể là sự tăng
kích thƣớc tế bào khi các tế bào biểu mô dài ra để tạo thành các tế bào dạng sợi.
Biến đổi này kèm theo sự tăng rất nhiều và khối lƣợng protein tế bào ở các màng
của mỗi tế bào sợi, đồng thời mất đi các quan tử, nhân, ty lạp thể và các ribosome.
 Nhân và vỏ:
Các tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, những sợi mới sinh ra, nhiều lên và
dồn ép các sợi cũ, sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm hơn. Các sợi cũ nhất
đƣợc sinh ra trong thời kỳ phôi và tồn tại ở trung tâm của thể thủy tinh (nhân phôi
và nhân bào thai của thể thủy tinh). Các sợi mới nhất nằm ngoài cùng tạo thành lớp
vỏ thể thủy tinh. Khi khám bằng đèn khe ta thấy rất nhiều vùng quang học khác
nhau do các lớp tế bào biểu mơ có mật độ quang học khác nhau đƣợc sinh ra trong
suốt cuộc đời. Khơng có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ và nhân.


.


.

7

n 1.1: Cấu trúc b n t ường của thể thủy tinh (Thiết đồ đứng ngang).
Nguồn: Nhãn khoa lâm sàng – NXB Y học [3].
1.1.2. Đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh là biểu hiện mất tính trong suốt thƣờng có của thể thủy tinh
tự nhiên. Hiện tƣợng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông
thƣờng, sự lắng đọng bất thƣờng của các protein trong lòng thể thủy tinh hoặc do
kết hợp cả hai yếu tố gây ra. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt nam
cũng nhƣ ở nhiều nƣớc trên thế giới [31].
1.1.2.1. Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
 Đục thể thủy tinh do tuổi già:
Đục thể thủy tinh do tuổi già là một nguyên nhân thƣờng gặp của tổn hại thị
lực ở ngƣời cao tuổi, tăng lên 70% ở ngƣời trên 75 tuổi.
Bệnh sinh là do nhiều yếu tố và chƣa rò ràng. Khi thể thủy tinh già đi nó tăng
trọng lƣợng và độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết. Nhân thể thủy tinh bị ép
vào và cứng lại. Các protein thể thủy tinh trải qua biến đổi hoá học và tụ tập thành
protein trọng lƣợng phân tử cao gây ra những thay đổi đột ngột chiết suất thể thủy
tinh, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt, đồng thời sinh ra sắc tố ngày càng
nhiều. Những biến đổi khác ở thể thủy tinh do tuổi già gồm giảm nồng độ
glutathion và kali, tăng nồng độ natri và canxi và tăng hydrat hố.
Đục thể thủy tinh tuổi già có 3 loại chính: đục nhân thể thủy tinh, đục vỏ thể
thủy tinh và đục dƣới bao sau thể thủy tinh.


.


.

8

 Đục thể thủy tinh do bệnh lý:
Đục thể thủy tinh bệnh lý có thể do rối loạn chuyển hóa (đái tháo đƣờng, hội
chứng Lowe, galactose huyết, hạ calci huyết), do bệnh lý tại mắt, do bệnh toàn thân
(bệnh lý hệ thống, đái tháo đƣờng) hoặc do ngộ độc (thuốc lá, rƣợu, do thuốc) gây
ra.
 Đục thể thủy tinh do chấn thƣơng:
Các nguyên nhân chấn thƣơng gây đục thể thủy tinh thƣờng đƣợc nhắc đến
bao gồm: do tia xạ, do chấn thƣơng đụng giập, do chấn thƣơng xuyên và bỏng.
1.1.2.2. Phân loại đục thể thủy tinh
Có nhiều cách phân loại đục thể thủy tinh tùy theo từng mục đích cụ thể.
Một số tác giả phân loại dựa trên tiến triển của đục (đục bắt đầu, đục tiến triển, đục
hoàn toàn), một số tác giả dựa vào độ cứng của nhân, màu sắc của nhân hoặc vị trí
đục [1]…Mỗi cách phân loại dựa vào một mục đích cần đánh giá khác nhau nhƣ
phân loại theo độ cứng nhân giúp xác định đƣợc kỹ thuật mổ phù hợp hay phân loại
theo mức độ tiến triển trên lâm sàng có thể giúp đánh giá đƣợc hiệu quả của một số
thuốc trong điều trị làm chậm quá trình đục thể thủy tinh. Hiện nay, hệ thống phân
loại đục thể thủy tinh III (LOCS III – The Lens Opacities Classification System III)
đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ là một hệ thống tiêu chuẩn để phân loại các hình thái và
mức độ đục của thể thủy tinh [13]. LOCS III đƣợc phát triển từ nguồn gốc từ hệ
thống phân loại đục thể thủy tinh II (LOCS II), với những cải tiến để khắc phục các
hạn chế của LOCS II. LOCS III bao gồm 3 bộ hình ảnh chuẩn, hệ thống phân loại
này đánh giá 4 đặc tính: độ đục của nhân (NO), màu sắc nhân thể thủy tinh (NC),
đục vỏ thể thủy tinh (C) và đục dƣới bao sau thể thủy tinh (P). Độ đục của nhân và

màu sắc nhân đƣợc phân độ trên thang đo thập phân từ 0,1 đến 6,9, dựa trên bộ 6
hình ảnh chuẩn. Đục vỏ thể thủy tinh và đục dƣới bao sau thể thủy tinh đƣợc phân
độ trên thang đo thập phân từ 0,1 đến 5,9, dựa trên bộ 5 hình ảnh chuẩn của mỗi
hình thái [7].

.


.

9

n 1.2: Hệ thống phân loại đục thể thủy tinh III (LOCSIII).
Nguồn: Clinical Importance of The Lens Opacities Classification System III
(LOCSIII) in Phacoemulsification [7].
1.1.2.3. Lâm sàng bệnh đục thể thủy tinh
 Triệu chứng cơ năng
 Giảm thị lực:
Đục thể thủy tinh dƣới bao sau, dù mức độ nhẹ, cũng có thể gây ra giảm thị
lực trầm trọng; thị lực gần thƣờng giảm khơng tƣơng xứng với thị lực xa, có thể
đồng tử co lại khi điều tiết. Mặt khác đục nhân xơ cứng thƣờng kèm theo thị lực gần
tốt và thị lực xa kém. Những bệnh nhân đục vỏ thể thủy tinh thƣờng duy trì đƣợc thị
lực tốt cho đến khi trục thị giác bị ảnh hƣởng.
 Loá mắt:
Triệu chứng này rõ ràng ở đục thể thủy tinh dƣới bao sau, nhƣng cũng
thƣờng gặp trong đục vỏ thể thủy tinh.
 Cận thị hoá:
Sự phát triển của nhân xơ cứng làm tăng thêm công suất khúc xạ của thể
thủy tinh và thƣờng gây cận thị mức độ nhẹ hoặc trung bình. Hiện tƣợng này không
đặc hiệu cho đục vỏ hoặc đục dƣới bao sau thể thủy tinh.


.


.

10

 Song thị một mắt:
Những biến đổi khu trú của lớp trong nhân thể thủy tinh tạo nên một vùng
gây ra khúc xạ ở trung tâm nhân. Vùng này thấy rõ nhất ở trong ánh hồng của võng
mạc khi soi bóng đồng tử hoặc soi đáy mắt trực tiếp. Loại đục thể thủy tinh này đôi
khi gây ra song thị một mắt không điều chỉnh đƣợc.
 Khám lâm sàng:
Đục thể thủy tinh tồn bộ có thể dễ dàng chẩn đốn với ánh sáng ban ngày,
đèn pin, đèn khe với dấu chứng “đồng tử trắng”. Song để chẩn đốn chính xác đục
thể thủy tinh và các tổn thƣơng khác của nhãn cầu cần khám với đồng tử dãn bằng
máy sinh hiển vi. Khám qua sinh hiển vi giúp đánh giá đƣợc hình thái đục, mức độ
đục của thể thủy tinh, ngồi ra cịn giúp khảo sát đƣợc tình trạng mống mắt, dây
zinn và đáy mắt thông qua sự trợ giúp của kính Volk 90D, đèn soi đáy mắt hình đảo
nhằm tìm ra các tổn thƣơng kèm theo của nhãn cầu [3].
1.1.2.4. Điều trị đục thể thủy tinh
 Điều trị nội khoa:
Dùng thuốc nhỏ mắt trong các trƣờng hợp đục thể thủy tinh khởi phát, đục
thể thủy tinh tiến triển, chờ đến giai đoạn phẫu thuật. Có nhiều thuốc của các hãng
khác nhau nhƣ: Alcon (Catacol, Quinnax), Ciba (Vitriolent), Santen (Kary
Uni)…Song không thuốc nào chứng minh làm tan đƣợc đục thể thủy tinh [3], [6],
[51].
 Điều trị ngoại khoa:
Điều trị triệt để của đục thể thủy tinh là phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đeo

kính ngồi hay thay thể thủy tinh nhân tạo. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh là phẫu
thuật lớn, tinh tế và quan trọng nhất của ngành nhãn khoa. Phẫu thuật đem lại nhiều
hiệu quả, niềm vui, phấn khởi cho cả bệnh nhân, gia đình và xã hội vì sau khi phẫu
thuật bệnh nhân mù có thể lấy lại đƣợc thị lực và trở lại cuộc sống sinh hoạt, lao
động bình thƣờng. Phƣơng pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh ngày nay đã đạt đỉnh
cao của khoa học công nghệ tiên tiến thể kỉ XXI.

.


.

11

 Các phương pháp phẫu thuật:
 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao (ICCE).
 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngồi bao (ECCE).
 Phẫu thuật nhũ tƣơng hóa thể thủy tinh (Phacoemulsification): hiện
nay đƣợc sử dụng rộng rãi trong điều trị đục thể thủy tinh nhờ những
ƣu điểm vƣợt trội nhƣ: đƣờng rạch nhỏ, ít biến chứng, thị lực phục
hồi sớm, ít tốn thuốc men chăm sóc hậu phẫu, không phải nằm bất
động, kiêng cử nhiều [14].

B

A

C

n 1.3: Các


n t ái đục thể thủy tinh.

A. Đục vỏ thể thủy tinh B. Đục dưới bao sau thể thủy tinh C. Đục nhân thể thủy tinh

.


.

12

Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology. 8th [9].
1.2. Tổng quan chụp cắt lớp cố kết quang học
Chụp cắt lớp cố kết quang học là một bƣớc tiến trong chẩn đốn hình
ảnh. Chụp cắt lớp quang học với độ phân giải cao, cùng với tốc độ xử lý của
máy tính cho hình ảnh nhƣ mô sinh thiết nên hầu hết chụp cắt lớp quang học
đƣợc ứng dụng cho những vị trí khơng thể sinh thiết đƣợc [17].
Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và các cộng sự đã nghiên cứu ứng
dụng chụp cắt lớp quang học trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên
nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson [24]. Năm 1990, ứng
dụng đầu tiên mô tả cấu trúc võng mạc [16]. Năm 1995, Carmen Puliafito và
cộng sự (New England Eye Center, Boston) đã thực hiện thành công ứng dụng
này trong khảo sát mô học võng mạc bằng chụp cắt lớp quang học. Nhờ những
kết quả nghiên cứu khích lệ này, Humphrey Instrument, Inc. (một chi nhánh của
Carl Zeiss Inc.) đã thƣơng mại hóa kỹ thuật này và cho ra đời các thế hệ OCT 1
và 2 có độ phân giải tử 12 – 15 µm, và cần phải giãn đồng tử ít nhất 5 mm khi
thực hiện. Thế hệ OCT Stratus 3 chỉ cần giãn đồng tử khoảng 3mm, đồng thời
có độ phân giải cao hơn 8 – 10 µm. Hiện nay, OCT thế hệ 4 HD – OCT (High
Definition Optical Coherence Tomography: chụp cắt lớp quang học độ phân giải

cao) dùng kĩ thuật spectral domain phát triển từ Stratus OCT với tốc độ cao, cho
hình ảnh khơng gian ba chiều, độ phân giải 5 µm [8], [19].
1.2.1. Nguyên tắc hoạt động
OCT từ khi đƣợc mô tả lần đầu tiên năm 1991 đã trở thành một cơng cụ
chẩn đốn đầy tiềm năng bởi những đặc tính giao thoa quang học nổi bật [42].
OCT có thể tạo những hình ảnh cắt lớp ngang cấu trúc mơ học với độ phân giải
cao. OCT đƣợc hoạt động dựa trên nguyên lý giao thoa kế Michelson, có nghĩa
là: khi một tia quang học từ một nguồn sáng hay nguồn laser phát ra một xung
ánh sáng ngắn đi thẳng đến gƣơng, nó sẽ phản xạ một phần. Gƣơng này, cịn gọi
là bộ phận tách tia sáng (Optical Beam Splitter) chia ánh sáng làm hai: một phản
xạ lại, một đƣợc truyền đi tiếp. Tia sáng phản xạ lại sẽ đƣợc tiếp xúc với gƣơng

.


.

13

tham chiếu đƣợc đặt vị trí cho trƣớc, tia này sau đó sẽ đƣợc phản xạ trở lại. Tia
sáng cịn lại thì đi tiếp vào mắt của bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với các cấu trúc
và ở khoảng cách khác nhau của nhãn cầu, lại cho hiện tƣợng phản xạ hay còn
gọi là các echo tƣơng ứng quay trở lại bộ phận tách tia kết hợp với tia phản xạ
cùng tới bộ phận tiếp nhận. Hai tia phản xạ này phụ thuộc vào tần số và biên độ,
sẽ tạo nên giao thoa tùy thuộc vào thời gian và đƣợc đo ở bộ phận tiếp nhận. Đối
với các cấu trúc khác nhau của nhãn cầu, ngƣời ta sẽ điều chỉnh vị trí gƣơng
tham chiếu để hai tia đủ điều kiện giao thoa tại bộ phận tiếp nhận. Vì vậy, giao
thoa kế đo thời gian phản hồi của sóng kết hợp sau giao thoa từ hai tia này và
biểu hiện thành những hình ảnh đƣợc mã hóa trên màn hình [5], [37], [42]. Nhƣ
vậy về cơ bản OCT hoạt động dựa trên nguyên lý đo thời gian và cƣờng độ tia

phản hồi ánh sáng, tƣơng tự nguyên lý của siêu âm A nhƣng khác nhau về nguồn
tia sử dụng: OCT dùng sóng ánh sáng từ nguồn laser Superluminent Diode với
bƣớc sóng 820 – 850 nm cịn siêu âm A dùng sóng siêu âm.
Xét về đặc tính của ánh sáng khi đi qua mơ, sẽ có 3 hiện tƣợng xảy ra đồng thời:
phần phản xạ lại (Reflected hay Scattered), phần đƣợc hấp thu (Absorbed) và
phần đi xun qua mơ (Transmitted). Trong đó phần ánh sáng phản xạ lại là
quan trọng nhất, đƣợc thu nhận tại bộ phận xử lý của máy OCT, từ đó đƣợc mã
hóa thành dạng mã màu sắc hoặc thông số cụ thể. Hiên tƣợng mô hấp thụ ánh
sáng sẽ làm giảm tín hiệu của chính mơ đó và mơ bên dƣới nó. Đây là đặc trƣng
của các mơ có nhiều sắc tố (chromophores) hoặc hemoglobin. Tuy nhiên khả
năng ảnh hƣởng đến các hình ảnh và hiệu ứng quang học chỉ tƣơng đƣơng
khoảng 1/10 so với hiện tƣợng phản xạ lại. Hiện tƣợng ánh sáng đi qua mô làm
tăng quang cho mô bên dƣới. Sự phản xạ ánh sáng là yếu tố quyết định cho đặc
điểm ánh sáng của mơ. Nó phụ thuộc vào chỉ số phản xạ: mơ càng khơng đồng
nhất thì sự phản xạ càng cao, góc tới của tia sáng khác nhau sẽ cho hình ảnh
khác nhau, trong đó mơ vng góc với tia tới sẽ cho phản xạ cao nhất. Vị trí
chuyển giao giữa 2 mơi trƣờng có chiết suất khúc xạ khác nhau thì sẽ có hình
ảnh với độ phản quang cao [11].

.